Tandläkares handläggning av potentiellt maligna slemhinneförändringar

1 Tandläkares handläggning av potentiellt maligna slemhinneförändringar Karl-Johan Sule Henrik Setterberg Handledare Ann Roosaar, Institutionen för parodontologi Mikael Nilsson, Institutionen för klinisk oral fysiologi

2 Sammanfattning Bakgrund: Allmäntandläkare och tandhygienister torde vara de yrkeskategorier med störst möjlighet att upptäcka en oral cancer. Syftet med vår studie är att kartlägga hur väl allmäntandläkare i Folktandvården kan identifiera och hur de väljer att handlägga orala slemhinnelesioner som är benigna eller misstänkt premaligna och maligna. Metod: En webbaserad enkät skickades ut till 642 allmäntandläkare anställda inom Folktandvården i fyra län i Sverige. Deltagarna skulle försöka identifiera fyra slemhinnelesioner (enligt ordning i enkäten: Oral Lichen Planus (OLP), skivepitelcancer, lingua geographica och leukoplaki samt beskriva hur de skulle handlägga patienten.). Resultat: Totala svarsfrekvensen var 48 %. OLP identifierades av 71%. Vanligaste åtgärd: remiss för diagnostik och behandling.. Skivepitelcancer identifierades av 29 %. Vanligaste åtgärd: remiss för diagnostik och behandling.. Lingua geografica identiferades av 76 %. Vanligaste åtgärder: behandla själv eller ingen åtgärd. Leukoplaki identifierades av 11 %: Vanligaste åtgärd: remittera för diagnostik och behandling.. Majoriteten valde den enligt litteraturen lämpligaste handläggningen av de orala slemhinneförändringarna (remiss för potentiellt maligna tillstånd). Majoriteten av deltagarna remitterade till specialisttandvård. Slutsats: Oral lichen planus och lingua geografica var lättast för deltagarna att identifiera. Leukoplaki och skivepitelcancer visade sig vara svårare för deltagarna att identifiera. Tandläkare som hade arbetat 1-5 år och >20 år visade sig överlag vara något bättre på diagnostik än de som arbetat 6-10 år och 11-20 år. Majoriteten valde den lämpligaste handläggningen, enligt litteraturen, av de orala slemhinneförändringarna (remiss för potentiellt maligna tillstånd). Majoriteten av deltagarna remitterade till specialisttandvård.

3 Författarnas bidrag Henrik Setterberg har läst artiklar rörande de orala slemhinnelesioner, som arbetet berör och även skrivit om leukoplaki, lingua geografica och oral cancer. Han har även varit med och utformat enkäten, som examensarbetet grundar sig på. Karl-Johan Sule har läst artiklar rörande de orala slemhinnelesioner, som arbetet berör och även skrivit om oral lichen planus, orala lichenoida lesioner och oral cancer. Han har även varit med och utformat enkäten, som examensarbetet grundar sig på.

4 Introduktion Skivepitelcancer utgör den vanligaste formen av cancer i munhålan (Axéll, 2009). När vi fortsättningsvis skriver om denna cancerform menar vi skivepitelcancer lokaliserat till munslemhinna, munbotten och tunga. Prevalensen ökar med åldern och är vanligare bland män. Etiologin är multifaktoriell, där tobak och alkoholkonsumtion utgör de största riskfaktorerna (Sand, 2002). Munhålan kan även uppvisa premaligna tillstånd, där en ensam cellförändring i skivepitelet, en atypi, övergår till en generell dysplasi av epitelceller, sedan cancer in situ och slutligen malign skivepitelcancer. Oral leukoplaki (OL) och oral lichen planus (OLP) är tillstånd med konstaterad premalign potential (Johnson et al, 1995). I Sverige uppskattas prevalensen av leukoplakier till 2-4 % och för OLP till 1,9 %. Risken för årlig malign cellomvandling är 4 % respektive 0,4 %. Rökning har visat sig ha ett starkt samband med förekomsten av leukoplakier (Roosaar, 2003). En viktig del i prognosen för skivepitelcancer är tidigt fastställande av diagnos (Sand, 2002). Allmäntandläkare och tandhygienister torde vara de yrkeskategorier med störst möjlighet att upptäcka en oral cancer. Rutinmässig undersökning av patientens orala slemhinnor vid varje tandläkarbesök, s.k. opportunistisk screening, bör vara en självklarhet (Reichart, 2001). Syftet med vår studie är att kartlägga hur allmäntandläkare i Folktandvården väljer att handlägga orala slemhinnelesioner som är benigna eller misstänkt premaligna och maligna. Bakgrund Genom en Internetbaserad enkätundersökning har allmäntandläkare inom Folktandvården i Sverige tillfrågats att identifiera och beskriva handläggningen av lingua geographica, oral lichen planus, skivepitelcancer och leukoplaki.

5 Lingua Geografica Etiologin är okänd för denna åkomma. Flertalet av patienterna har dock en trångställdhet i underkäken med en eller flera premolarer eller incisiver som är lingualtippade. Detta kan leda till en ökad irritation på tungan även under vanligt tal. PREVALENS Prevalensen i Sverige är 8,45%. (Axéll T. 1976) En studie från Ungern 1975 på 70 patienter visade att förekomsten av lingua geografica var mer utbredd hos kvinnor från 40 år och uppåt. I 19 fall var patienterna inte medvetna om tillståndet. Hos 2 individer hade tunglesionen varit närvarande sedan födelsen. 2 patienter hade haft lesionen sedan barndomen. En familjär historik gällande lesionen fann man hos 9 patienter. Vid uppföljningskotroller 10 år senare påträffades ingen malignitet hos någon av patienterna (Bánóczy, 1975). En turkisk studie visade att prevalensen av BMG var större hos unga individer, icke-rökare och hos atopiska eller allergiska individer (Miloğlu, 2009). PREMALIGN POTENTIAL Sökningar i pubmed gällande BMG och eventuell premalignitet har inte givit några träffar några resultat. KLINISKT UTSEENDE Initialt ses lesionerna vanligtvis lateralt på tungan och på tungspetsen. Lesionen ökar i storlek gradvis i ett circumferent mönster. De enskilda lesionerna uppvisar ett karakteristiskt utseende. Centralt är lesionen atrofisk och papillae filiforme saknas. I ytterkanten av den erythematösa zonen och gränsen till frisk vävnad finns en förhöjd och distinkt vit linje.

6 Under följande dagar regenererar epitelet den centrala delen av lesionen och lesionen återfår ett normalt utseende. De tidigare tydliga gränserna mellan frisk och sjuk vävnad blir gradvis mindre distinkta. Då liknande lesioner förekommer i munbotten, vestibulärt och ventrala delen av tungan kallas de för stomatitis areata migrans. Lesionerna ändrar form och storlek dagligen. HISTOPATOLOGI En yttre zon av subcorneala abscesser skiljer det normala från det atrofiska epitelet. Den underliggande bindväven innehåller infiltrat av kroniskt inflammatoriska celler och en ökning i storlek och antal av vaskulära strukturer. DIAGNOSTIK Utförs kliniskt, biopsi ej nödvändig. BEHANDLING Då inga symptom föreligger krävs ingen behandling. Vid subjektiva besvär kan lesionen fås att reduceras genom lokalbehandling med en lösning innehållande 7g salicylsyra upplöst i 100 ml 70% alkohol. Denna lösning penslas på randzonen under 10 sekunder varefter patienten får skölja med vatten. Detta upprepas 3-4 ggr dagligen i maximalt 4 dagar. Upplever patienten en försämring pga. lösningens etsande egenskap skall behandlingen avbrytas. Bäst resultat erhålles då tungan inte är fissurerad (Axell, 2000) Leukoplaki Leukoplaki är den vanligaste orala lesionen, som är potentiellt premalign, malign eller precancerös (Axell T, 1994).

7 PREVALENS Prevalensen för oral leukoplaki i en svensk population är 1,9%-3,6% med en klar predominans hos män (Axell, T 1976) ( Salonen, 1990). PREMALIGN POTENTIAL I en uppföljningsstudie av en sjukhusbaserad population av 166 patienter med oral leukoplaki visade det sig att den årliga maligna transformationshastigheten var 2,9 %. Parametrar som associerades med en ökad risk för malign transformation var kvinnligt kön, avsaknad av rökvanor hos kvinnor och non-homogenous klinisk aspekt. Det fanns ingen oral lokalisation för OL associerad till en ökad risk för malignitet (Schepman et al 1998). Å andra sidan kom H. Schell och A. Schönberger 1986 fram till att 4 % av leukoplakier lokaliserade i buccal mucosa var precancerösa eller cancerösa medan 68% av leukoplakierna i munbotten var precancerösa eller cancerösa. Studien gjordes på 547 patienter (Schell. H, 1987). Ann Roosaar et al. visade i deras långtidsuppföljande studie att OL hade försvunnit hos 29 individer utav totalt 67 som ingick i studien. Det var framförallt hos icke-rökare och hos rökare, som hade slutat röka för över 1 år sedan, som OL visade sig försvinna. En man och 2 kvinnor utvecklade oral cancer (Roosaar, 2007). KLINISKT UTSEENDE Lesionerna kan variera från att vara platta, släta och med aningen translucenta områden till tjocka, fasta, grova ytor, och fissurer, upphöjda plaque. Lesionen är vanligen lokaliserad oralt i den buccala mucosan, munbotten, laterala sidorna om tungan eller de maxillära och mandibulära alveolaråsarna. Leukoplakier förekommer hos icke-rökare, men lesionens uppkomst anses framförallt vara relaterad till använding av tobak som antingen röks eller inte.

8 HISTOPATOLOGI De vanligaste epiteliala förändringarna är förtjockning av keratinlagret (hyperortokeratos) och en ökning av tjockleken hos spinousa lagret. Hyperortokeratos är det vanligaste mikroskopiska fyndet hos leukoplaki lesioner och förekommer hos många benigna, premaligna och maligna epiteliala lesioner. Lesionen är vit eftersom skiktat skivepitel är avaskulär vävnad och keratinet och keratinocyterna bidrar till lesionens färg. Förtjockningar av epitellager samt hyperortokeratos bidrar till att underliggande blodkärl inte lyser igenom. DIAGNOSTIK Det krävs biopsitagning för att ställa diagnos. Vid små lesioner gör man en excisionsbiopsi och vid större gör man en incsisionsbiopsi. Vävnadsprovet skickas till patolog för PAD, patologisk anatomisk diagnos. Leukoplaki definieras enligt WHO som en vit fläck som inte kan skrapas av från slemhinnan och som inte kan diagnostiseras som någon annan sjukdom eller lesion. Indelningen brukar vara idiopatisk och tobaksinducerad leukoplaki. Tobaksinducerad leukoplaki ses hos tobaksrökare. Varför tobaksröken framkallar vita förändringar är inte känt. Det finns vitaktiga rökningsorsakade förändringar som inte är leukoplakier ex.vis Smoker s palate. ( Axéll T. 2009) BEHANDLING Är lesionen benign försöker man åtgärda det som irriterar slemhinnan och orsakar lesionen. Vid premaligna förändringar inom lesionen såsom moderat till grav dysplasi eller att den helt enkelt är malign, så tas hela lesionen bort kirugiskt (Sapp et al, 2004).

9 Erythroplaki Oral erythroplaki har sedan länge ansetts vara den orala slemhinnelesion med störst potential för malign transformation. Därför väljer vi att göra en liten presentation av den i arbetet. PREVALENS Lesionen är ganska sällsynt (Axéll, 2009). PREMALIGN POTENTIAL Leukoplaki och erythroplaki är de vanligaste precursorlesionerna till oral skivepitelscarcinom (SCC squamos cell carcinoma. Alla dysplastiska lesioner blir dock inte maligna och nondysplastiska lesioner kan i sin tur övergå till cancer. Spontan regression av dysplastiska lesioner har rapporterats, speciellt i samband med upphörande av vanor associerade med ökad cancerrisk, såsom rökning och förändring av individens matvanor (FWWOM-EPI). KLINISKT UTSEENDE Definition: En brännande yta som inte kan karakteriseras kliniskt eller patologiskt som någon annan definierbar sjukdom. Det ska tilläggas att lesionen är platt och har en slät eller granulär yta. Erythroplakier verkar vara relativt ovanliga som enskilda lesioner, utan påträffas som mixade röd-vita lesioner, alltså erythroleukoplakier. Vanligaste lokalisationerna är kind och munbotten. DIAGNOSTIK En sammansättning av olika cytologiska abnormaliteter och strukturella störningar omfattar det histopatologiska kriteriet för en diagnos av epitelial dysplasi (Barnes L, 2005). Dysplastiska lesioner graderas som mild, moderat eller grav beroende på omfattningen av summan av histomorphologiska abnornmaliteter noterade i vävnadssketioner. Diagnosen carcinoma-in-situ (in-situ: på plats) ställs när dysplastiska kännetecken involverar alla ytepeitelslager. En diagnos av

10 SCC görs när det finns bevis för att bon av epiteliala celler har isolerat epiteliala stromala gränsytor och invaderat det underliggande lamina propria och djupare submucosa (Pindborg, 1997). BEHANDLING Det finns inga studier som styrker kirugiskt avlägsnande av dysplastiska lesioner i förebyggande syfte (FWWOM-EPI). Det finns inga bevis för någon effektiv non-kirurgisk behandling för att förebygga progress av dysplastiska lesioner till SCC (Lodi, 2004). Oral Lichen Planus (OLP) Oral lichen planus är en inflammatorisk sjukdom som drabbar de orala slemhinnorna. Förloppet är kroniskt med inslag av akuta och symtomfria perioder. PREVALENS Prevalensen är ungefär 2 % i Sverige (Axell, 1976) och drabbar patienter i 30-60 årsåldern, företrädelsevis kvinnor. PREMALIGN POTENTIAL Vad gäller risken för OLP att utvecklas till skivepitelcancer uppskattas till den till 0,2 % - 0,5 % per år. Studier inom detta område visar dock tvetydiga resultat (FWWOM-OLP). En orsak till detta är avsaknaden av globalt accepterade diagnoskriterier för OLP (van der Meij et al, 1999; Gandolfo et al, 2004). Detta kan leda till att OLP förväxlas med andra orala lichenoida lesioner (se nedan) såsom lichenoida kontaktreaktioner (LCR), läkemedelsinducerade lichenoida reaktioner och graft vs host sjukdom vilka kliniskt och histopatologiskt kan vara svåra att särskilja från OLP. Uppföljningstiden i studier av malign omvandling är också en viktig faktor. En kort uppföljningstid kan medföra att underdiagnostisering sker (Gonzales-Moles et al, 2008). Det har dock visats i studier med

11 uppföljningstider på 30 år att utvecklingen i stort sett är benign (Roosaar et al, 2006). Även om det i dagsläget råder oenighet om OLP maligna potential rekommenderas regelbunden uppföljning av drabbade patienter åtminstone en gång om året. KLINISKT UTSEENDE OLP kan förekomma i flera varianter, oftast bilateralt med symmetrisk utbredning. Efter kliniskt utseende kan man dela in varianterna i retikulär, papillär, plackartad (vilken kan vara svår att särskilja kliniskt från leukoplaki), erosiv, ulcerös och bullös (den sistnämnda är mycket ovanlig). Varianterna kan förekomma samtidigt i enskild eller sammansatt form hos samma patient. DIAGNOSTIK Vid svårställd diagnos eller atypiskt kliniskt utseende är biopsi indicerat för att utesluta malignitet eller dysplasi. BEHANDLING Förstahandsval vid behandling av OLP är topikala kortikosteroider, eventuellt med topikal antimykotika. Evidens för rekommenderad dosering eller administrationssätt saknas i dagsläget. Systemiska kortikosteroider är förstahandsval endast vid svårartade och omfattande OLP och då andra områden utanför munhålan är involverade (vaginal Lichen Planus) där topikal behandling inte visat sig effektiv (FWWOM-OLP). Oral Lichenoid Lesions - Oral Lichenoid Contact Lesions (OLL-OLCL) Vid lichenoida kontaktreaktioner ses lesionen i direkt kontakt med den orsakande faktorn, vanligtvis en amalgamfyllning.

12 PREVALENS Osäker då lesionen är identisk med OLP i sitt kliniska utseende. PREMALIGN POTENTIAL I sällsynta fall kan OLCL vara premaligna. KLINISKT UTSEENDE Då OLP och OLCL liknar varandra histologiskt är lesionens läge troligtvis av större vikt för särskilja dem åt än en biopsi. Det senare rekommenderas dock för att utesluta dysplasi eller malignitet då lesionen uppvisar atypiskt kliniskt utseende. DIAGNOSTIK Ett diagnostiskt hjälpmedel kan i vissa fall vara pricktest på hud för att utesluta allergi mot fyllningsmaterial. Dock råder osäkerhet vad gäller vilka material som ska testas, hur lång tid exponeringen skall vara för att säkert kunna ställa diagnos (kontroller dag 3, 7, 14 men även längre rekommenderas för att utesluta fördröjda reaktioner) och om slutsatser kan dras mellan en hudreaktion och en slemhinnereaktion. BEHANDLING Behandling av OLCL består i att fyllningsmaterial som står i direkt kontakt med lesionen och som misstänks orsaka den avlägsnas, byts ut eller täcks över. Lesionen brukar då försvinna efter några månader (FWWOM-OLP).

13 Oral Lichenoid Lesions - Oral Lichenoid Drug Reactions (OLL-OLDR) PREVALENS Orala lichenoida läkemedelsinducerade reaktioner är ovanliga. Fallrapporter och vissa studier har identifierat ACE-hämmare, NSAID, penicillamin (som används vid behandling av reumatoid artri), hypoglykemiska medel och guld som orsakande faktorer. PREMALIGN POTENTIAL I dagläget finns inga evidensbaserade studier gjorda på OLDR. KLINISKT UTSEENDE Histologiskt och kliniskt är OLL-OLDR identiska med andra OLL. DIAGNOSTIK Diagnostik av OLDR kan vara svårt av flera skäl. Dels saknas särskilda kliniska och histopatologiska kännetecken som särskiljer OLDR från OLP eller andra OLL. Vidare kan utsättning eller utbyte av läkemedlet ifråga i diagnostiskt syfte vara riskfyllt för patientens hälsa, då effekten kanske inte ses kliniskt förrän efter flera månader. Oral Lichenoid Lesions - Graft versus Host Disease) (OLL-GVHD) GVHD är en vanlig komplikation vid allogen stamcells- eller benmärgstransplantationer. Immunceller i benmärgstransplantatet betraktar värden som främmande och uppbådar ett reaktivt svar mot denna. GVHD delas in i akut och kronisk, där akut inträffar inom 100 dagar efter transplantation, och kronisk mer än 100 dagar efter. Akut GVHD drabbar framförallt huden, levern och mag-tarmkanalen inkl. munhålan. Kronisk

14 GVHD drabbar oftast fler organ och involvering av munhåla och salivkörtlar är vanligare. PREVALENS Beroende på om transplantatet härrör från perifera stamceller eller benmärgen, är incidensen 70 % respektive 53 %. Incidensen överlag, oavsett ursprung för transplantatet, är 85 % (FWWOM-OLP). KLINISKT UTSEENDE Histologiskt och kliniskt är OLL-GVHD identiska med andra OLL. DIAGNOSTIK Biopsi rekommenderas antingen då symtom från andra organ saknas eller för att utesluta malignitet vid atypiskt kliniskt utseende. BEHANDLING Förstahandsbehandling för OLL-GVHD är topikala kortikosteroider med ev. antimykotika, utöver systemisk behandling, eller för enskilda lesioner. Andrahandsbehandling är topikala calcineurinhämmare, utöver systemisk behandling eller för enskilda lesioner. Flera studier har visat att patienter med OLL-GVHD löper ökad risk för att drabbas både av oral skivepitelcancer och, till följd av ev. immunosupprimerande terapi, opportunistiska orala infektioner. Patienterna bör därför följas upp regelbundet under lång tid (FWWOM-OLP). Skivepitelcancer Etiologin är multifaktoriell, där tobak och alkoholkonsumtion utgör de största riskfaktorerna. 90 % av all oral cancer utgörs av oral skivepitelcancer. En annan oberoende riskfaktor som upptäckts på senare år

15 är infektion av humant papillomvirus (HPV). Det är genotyperna HPV-16 och HPV- 18 är som associeras till skivepitecancer. PREVALENS Från 1960 till 1989 fann man 6563 fall av oral cancer där läppcancer och cancer i pharynx var exkluderade, vilket var 0,7% av alla diagnostiserade maligna tumörer i Sverige. Könsfördelningen är 0,8% av alla män och 0,6% av alla kvinnor (Östman et al. 1995). KLINISKT UTSEENDE Lesionen kan yttra sig som ett sår med indurerade kanter, vilket är ett klassiskt utseende. Dock kan cancern även yttra sig som en rodnad eller ett sår som inte har läkt inom två veckor (Axéll, 2009). Fördelningen av den orala lokalisationen är 49 % gom, kind, alveolar mucosa och gingiva, 39% tunga och 12% munbotten, (Östman et al. 1995). Prognosen försämras generellt ju längre distalt tumören sitter (Johnson, 1996). DIAGNOSTIK Biopsi på specialistklinik rekommenderas vid malignitetsmisstanke (Axéll, 2009). BEHANDLING Behandlingen beror av tumörens storlek. Strålningsterapi eller kirurgi vid små tumörer. Stora tumörer behandlar man kirurgiskt och i kombination med strålnings- eller kemoterapi. Om tumören går in i benet är kirurgi mer effektiv än strålningsterapi, även för små tumörer (Biglioli F, 2009).

16 Material och metod En webbaserad enkät skickades ut till tandläkare anställda hos Folktandvården i följande län: Blekinge, Jämtland, Västernorrland och Västra Götaland. Urvalet var ej randomiserat. Ursprungligen skulle enkäten skickas ut till samtliga län i Sverige men p g a samarbetssvårigheter med vissa län och problem med att få tillgång till anställdas mejladresser hos andra län blev urvalet som ovanstående. Vid uteblivet svar skickades en påminnelse och vid ett ytterligare uteblivande skickades en andra och sista uppmaning att deltaga i enkäten. Enkäten bestod av 15 frågor, av vilka de tre första var frågor om kön, antal yrkesverksamma år och antal tandläkare på kliniken. Vidare följde fyra bilder på varsin slemhinnelesion med tre tillhörande frågor. Se även bilaga. 1. Vad ser du på bilden? Diagnos? Deltagaren fick sedan skriva sitt svar med fri text. 2. Hur handlägger du patienten? Deltagaren fick här välja mellan fem alternativ där det sista skulle besvaras med fri text: 3. Vid remiss, till vem remitterar du? Deltagaren fick här välja mellan tre alternativ där det sista skulle besvaras med fri text: För att kunna kvantifiera svaren skrivna med fri text inordnades dem i ett antal svarskategorier. Svaren på frågan Vad ser du på bilden? Diagnos? inordnades i följande kategorier: Rätt svar, Leukoplaki (L), Cancer (C), Irritationshyperplasi (IHP), Svamp (S), Papillom (P), Lichen (L), Annat (A) och Vet ej. Svaren på frågan Hur handlägger du patienten? som bestod av fri text (de som ifyllt På annat sätt (beskriv) inordnades i följande kategorier om de inte kunde inkluderas i de ikryssbara (se ovan): Behandla själv, remiss om ej bra (BSR), Avvakta, följ upp, remiss om ej bra(afr), och Avvakta, och följ upp (AF). Vad gäller frågan Vid remiss, till vem remitterar du? inordnades svaren med fri text i kategorin Sjukhustandvård, om de inte kunde införlivas i de

17 ikryssbara alternativen. Efter diskussion med handledarna bestämdes att enkätfrågorna angående kön och klinikens storlek inte var av intresse för studien, därför har dessa resultat inte redovisats. Resultat Totala svarsfrekvensen på enkäten var 48 %. Detta innebär ett totalt bortfall på 52 % (se Tabell 1). Totalt antal enkäter Besvarade enkäter Svar: 1 5 år Svar: 6 10 år Svar: 11 20 år Svar:>20 år Ej svar Västra Götaland 467 217 52 18 38 103 6 Västernorrland 79 36 10 0 3 20 3 Jämtland 43 21 6 2 2 11 0 Blekinge 53 36 11 4 3 15 3 Totalt: 642 310 79 24 46 149 12 Procent: 100% 48% 26% 8% 15% 48% 4% Tabell 1 visar antal utskickade och antal besvarade enkäter från de olika länen. Svar: 1-5 år, Svar: 6-10 år, osv. visar svarsfrekvensen för tandläkare som arbetat i 1-5 år, 6-10 år, osv. Figur 1-4 visar överskådligt resultaten från diagnosfrågorna fördelade över yrkesårskategorierna samt allihopa sammantagna. Gruppen Annat består av de kategorier i Tabell 2-3 som inte utgör korrekt diagnos eller bortfall.

18 ORAL LICHEN PLANUS (OLP) OLP identifierades av 71 %. Bortfallet var 18 %. Högst andel rätta svar hade tandläkare som arbetat i mer än 20 år. Vad gällde handläggningen var den vanligaste åtgärden totalt sett att remittera för diagnos och behandling. Näst vanligaste åtgärden var att behandla själv. De tandläkare som arbetat mer än 20 år var mest benägna att behandla själva (för detaljerad info, se Bilaga 2). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 5 år 6 10 år 11 20 år > 20 år Alla Bortfall Annat OLP Figur 1. Oral Lichen Planus (OLP): svarsfördelning (%)

19 SKIVEPITELCANCER Skivepitelcancer identifierades av 29 %. Det totala bortfallet var 26 %. Högst andel rätta svar kom från tandläkare som varit verksamma i 1-5 år. De vanligaste diagnoserna förutom den rätta var leukoplaki och irritationshyperplasi. Vad gällde handläggningen, så valde majoriteten att remittera för diagnos och behandling. Näst vanligaste åtgärden var att diagnostisera själv och remittera för behandling och efter denna att behandla själv, följa upp och remittera om det ej blivit bättre. Bortfallet var 6 %. De tandläkare som arbetat 1-5 år och mer än 20 år var mest benägna till att remittera. Näst vanligaste åtgärden var att diagnostisera själv och remittera för behandling (för detaljerad info, se Bilaga 2). Figur 2. Skivepitelcancer (SC): svarsfördelning (%)

20 LINGUA GEOGRAFICA Lingua geographica identifierades av 76 %. Bortfallet var 18 %. Högst andel deltagare som satt rätt diagnos var tandläkare som varit verksamma i över 20 år och därefter de som arbetat 1-5 år. Majoriteten valde att behandla själv, alternativt att inte behandla alls. Tandläkare som arbetat 6-10 år var något mer benägna till att remittera för diagnos och behandling än övriga (för detaljerad info, se Bilaga 3). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 5 år 6 10 år 11 20 år > 20 år Alla Bortfall Annat LG Figur 3. Lingua geographica (LG): svarsfördelning (%)

21 LEUKOPLAKI Leukoplaki identifierades av 11 %. Bortfallet var 33 %. Högst andel rätta svar kom från tandläkare som arbetat i 6-10 år. Det vanligaste svaret var Vet Ej, därefter Papillom och Irritationshyperplasi. Vad gäller handläggningen valde majoriteten att remittera. Näst vanligast åtgärden var att diagnostisera själv och remittera för behandling. Bortfallet var 7 %. Tandläkare som arbetat 6-10 år var något mer benägna till att remittera för diagnos och behandling än övriga (för detaljerad info, se Bilaga 3). Figur 4. Leukoplaki (LEU): svarsfördelning (%)

22 REMISSINSTANS Genomgående för samtliga diagnoser var att en klar majoritet av deltagarna remitterade till specialisttandvård. Vid oral lichen planus remitterade 74 %, vid skivepitelcancer remitterade 86 %, vid lingua geografica remitterade 35 % och vid leukoplaki remitterade 81 % av samtliga tillfrågade till specialisttandvård (se Bilaga 4). För att få reda på hur varje grupp remitterade enskilt, var god se Bilaga 4. Diskussion Vi kan endast spekulera i varför mer än hälften av de tillfrågade inte valde att delta i enkäten eller varför vissa av deltagarna valde att inte svara på en del frågor. En aspekt som kan spela in är den ekonomiska. Tandläkare har inkomstkrav att tillgodose för kliniken. Det innebär att tidsboken för det mesta är uppbokad för diverse behandlingar och undersökningar. Slemhinnelesioner är något som många är osäkra på. Tidspress, inkomstkrav och osäkerhet är faktorer som gör att tandläkaren förmodligen hellre remitterar än behandlar själv, och som i slutänden kanske resulterar i okunskap och/eller ointresse. I enkätundersökningen var (skivepitelcancer undantaget) leukoplaki och oral lichen planus de enda diagnoserna med premalign potential. Dessa bör (som beskrivits tidigare) handläggas med provtagning och eventuell uppföljning hos specialist (vid malignitet). Lingua geographica är, enligt texten ovan, ofarlig och fordrar inte handläggning hos specialist. Vad gäller förmågan att kunna identifiera cancer och leukoplaki är resultaten nedslående. Vidare uppvisar diagnosfrågorna på dessa två de största bortfallen, vilket är olyckligt. Däremot valde majoriteten av deltagarna rätt handläggning av dessa maligna/premaligna förändringar, vilket får tolkas som betryggande. Det skall tilläggas att deltagarna endast fick bilder till förfogande. Eventuella symptom som känselbortfall, sveda och irritation var information som ej delgavs dem vilket kanske annars hade underlättat diagnostiken.

23 OLP var betydligt lättare att identifiera. Det har tidigare beskrivits en rådande osäkerhet i litteraturen om graden av malign potential hos OLP. Även om nästan två femtedelar av urvalet valde att remittera, beslöt sig en femtedel likväl att behandla själva, vilket kanske speglar denna osäkerhet. Vidare kan anledning till att så många kände igen OLP vara att OLL-CL är kända i litteraturen och kanske även ute på fältet då de är förknippade med amalgamfyllningar. Vidare är de lätta att upptäcka man behöver bara titta på och kring tänderna, vilket kanske många kliniker företrädelsevis gör. Lingua geographica var även den lätt att känna igen för majoriteten av urvalet. Majoriteten valde att behandla själva eller inte göra något alls, i enlighet med gängse praxis. Varför denna förändring var en av de lättare att känna igen är svårt att besvara. Man kan spekulera i om dess typiska utseende och lokalisation kan vara en orsak. Vad gäller betydelsen av antal år i yrket är det svårt att dra några slutsatser p.g.a. det stora bortfallet. Vi kan därför endast spekulera i varför de som arbetat 1-5 år och >20 år tillhörde de starkaste grupperna. Vad gäller de förstnämnda kan en betydelsefull faktor vara att de har en stor del aktuell kunskap kvar från sin utbildning. Vad gäller de sistnämnda kan den långa erfarenheten vara av betydelse, men detta borde även gälla för de som varit aktiva i yrket 11-20 år och dessa presterade generellt sämre. En annan faktor kan vara att de som arbetat >20 år är mer benägna att vidareutbilda sig. Om man spekulerar vidare vad gäller utbildning är det möjligt att utbildningsplanen vad gäller oral medicin förändrats genom åren. Ämnesområdet har utvecklats vilket kan betyda att kunskapen och kompetensen rörande slemhinnelesioner är bättre för de som tog examen relativt nyligen

24 Slutsats Oral lichen planus och lingua geografica var lättast för deltagarna att identifiera. Leukoplaki och skivepitelcancer visade sig vara svårare för deltagarna att identifiera. De sistnämnda är potentiellt premalign respektive malign vilket betyder att en tidig diagnostik är av större vikt än vid de förstnämnda lesionerna. Tandläkare som hade arbetat 1-5 år och >20 år visade sig överlag vara något bättre på diagnostik än de som arbetat 6-10 år och 11-20 år. Majoriteten valde den lämpligaste handläggningen, enligt litteraturen, av de orala slemhinneförändringarna (remiss för potentiellt maligna tillstånd). Majoriteten av deltagarna remitterade till specialisttandvård.

25 Referenser Assimakopoulos D, Patrikakos G, Fotika C, Elisaf M. Benign migratory glossitis or geographic tongue: an enigmatic oral lesion. Am J Med. 2002; 113:751-755. Axell T, A prevalence study of oral mucosal lesions in an adult Swedish population. Odontol. Revy Suppl. 1976;(36):1-103. Axell T, Pindborg et al. An International Collaborative Group on Oral White Lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18-21, 1994. International Collaborative Group on Oral White Lesions. J Oral Pathol Med. 1996; (2):49-54. Bánóczy J, Szabó L, Csiba, A. Migratory glossitis. A clinical-histologic review of seventy cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975; (1):113-21. Barnes L, Eveson J.W, Reichart P and D. Sidransky, World helth Organization classification of tumors. Pathology & genetics. Head and neck tumors. International Agency for Research on Cancer (IARC), IARC Press, Lyon France, 2005. Biglioli F. Surgical therapy of oral cancer. Minerva Stomatol. 2009; (4):157-80. Gandolfo S, Richiardi L, Carrozzo M et al. Risk of oral squamos cell carcinoma in 402 patients with oral lichen planus: a follow-up study in an Italian population. Oral Oncology. 2004; (40): 77-83. Gonzalez-Moles MA, Scully C, Gil-Montoya JA. Oral lichen planus: controversies surrounding malignant transformation. Oral Diseases. 2008; (14): 229-243. van der Meij EH, Reibel J, Slootweg PJ, van der Wal JE, de Jong WF, van der Waal I. Interobserver and intraobserver variability in the histologic assessment of oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1999; (28): 274-277.

26 Van der Meij EH, Schepman KP, Smeele LE, van der Wal JE, Bezemer PD, van der Waal I. A review of the recent literature regarding malignant transformation of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; (88): 307-310. Lodi G, Sardella A, Bez C, Demarosi F, Carrassi A et al. Interventions for treating oral leukoplakia, Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CDD001829 Lozada-Nur F. Oral lichen planus and oral cancer: is there enough epidemiologic evidence? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; (89): 265-266. Miller C.S, Johnstone B. Human papillomavirus as a risk factor for oral squamous cell carcinoma: a meta-analysis, 1982 1997, Oral Surg Oral Med Oral Radiol Endod. 2001; (91): 622 635. Pindborg J.J, Reichart P, Smith C.J and van der Waal, I. Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. Springer-Verlag, Berlin, 1997. Recommendations from the Fourth World workshop on Oral Medicine: Oral lichen planus and oral lichenoid lesions: diagnostic and therapeutic considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; (103): Suppl: S25.e1-12. (förkortning i text: FWWOM-OLP) Recommendations from the Fourth World Workshop on Oral Medicine Management of oral epithelial dysplasia: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; (103): Suppl: S19.e1-12. (förkortning i text: FWWOM-EPI) Reichart P. Identification of risk groups for oral precancer and cancer and preventive measures. Clin Oral Invest. 2001; (5): 207-213. Johnson NW, Warnakulasuriy S, M Tavassoli. Hereditary and environmental risk factors; clinical and laboratory risk markers for head and neck, especially oral, cancer and precancer. European Journal of Cancer Prevention, 1996; (5): 5-17.

27 Roosaar A, Yin L, Sandborgh-Englund G, Nyrén O, Axéll T. On the natural course of oral lichen in a Swedish population-based sample. J Oral Pathol Med. 2006; (35): 257-61. Roosaar A, Yin L, Johansson A.L.V., Sandborgh-Englund G, Nyrén O, Axéll T, A long-term follow-up study on the natural course of oral leukoplakia in a Swedish population-based sample. J Oral Pathol Med. 2007; (2):78-82. Salonen Lars, Axéll Tony, Helldén Leif. Occurrence of oral mucosal lesions, the influence of tobacco habits and an estimate of treatment time in an adult Swedish population. J Oral Pathol Med. 1990; (4):170-6. Sapp J. Philip, Lewis R. Eversole, George P.Wysocki. Contemporary oral and maxillofacial pathology. 2 nd ed. 174-175, 375-376. Mosby, 2004. Schepman K.P et al. Malignant transformation of oral leukoplakia: a followup study of hospital-based population of 166 patients with oral leukoplakia from The Netherlands. Oral Oncol. 1998; (4): 270-5. H. Schell och A. Schönberger, Distribution Patterns of Benign and Precancerous Leukoplakias and Cancers of the Oral Cavity. Z Hautkr. 1987; (10): 798-804. van der Wal N, van der Kwast WA, van Dijk E, van der Waal I. Geographic stomatitis and psoriasis. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988; (17): 106-109. Östman J, Anneroth G, Gustafsson H and Tavelin B, Malignant Oral Tumours in Sweden 1960~1989-an Epidemiological Study. Eur J Cancer B Oral Oncol. 1995; (2):106-12. Özkan Miloğlu DDS, Mustafa Göregen, H. Murat Akgül and Hamit Acemoğlu. The prevalence and risk factors associated with benign migratory glossitis lesions in 7619 Turkish dental outpatients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009; (2): 29-33 Bokkapitel Axéll T. Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom, Klinisk diagnostik och behandling, Författaren och Gothia förlag 2009

28 Axell T, Munslemhinneförändringar, klinik och behandling. Gothia, Växjö : Grafiska punkten. 2000 Sapp J. Philip, Lewis R. Eversole, George P.Wysocki. Contemporary oral and maxillofacial pathology. 2 nd ed. 174-175, 375-376. Mosby, 2004. Tidsskriftsartikel Sand L. Tobaks- och alkoholvanor i relation till cancerutveckling i munhålan. Tandläkartidningen. 2007; (8): 40-43.

29 Bilagor Nedan följer enkäten i sin helhet så som den presenterades för deltagarna (se Bilaga 1 (I-V). Premaligna tillstånd i munhålan Alla svar behandlas konfidentiellt och resultaten sammanställs på gruppnivå - enskilda individers svar kan inte identifieras. Ange kön: Man Kvinna Ange antal yrkesverksamma år: 1-5 6-10 11-20 >20 Ange antal tandläkare på kliniken: 1-2 3-5 6-10 >10 Bilaga 1 (I)

30 Vad ser du på bilden? Diagnos? Ge förslag på diagnos i rutan nedan. Hur handlägger du patienten? Ange om du behandlar patienten helt själv, om du ställer diagnos (inklusive ev provtagning/biopsi) men remitterar för behandling eller om du remitterar för att få hjälp med både diagnos och behandling. Behandlar själv Diagnostiserar och remitterar för behandling Skickar remiss utan provtagning Ingen åtgärd På annat sätt (beskriv) Vid remiss, till vem remitterar du? Specialisttandvården Specialistsjukvården Annan instans (beskriv) Bilaga 1 (II)

31 Vad ser du på bilden? Diagnos? Ge förslag på diagnos i rutan nedan. Hur handlägger du patienten? Ange om du behandlar patienten helt själv, om du ställer diagnos (inklusive ev provtagning/biopsi) men remitterar för behandling eller om du remitterar för att få hjälp med både diagnos och behandling. Behandlar själv På annat sätt (beskriv) Diagnostiserar och remitterar för behandling Skickar remiss utan provtagning Ingen åtgärd Vid remiss, till vem remitterar du? Specialisttandvården Specialistsjukvården Annan instans (beskriv) Bilaga 1 (III)

32 Vad ser du på bilden? Diagnos? Ge förslag på diagnos i rutan nedan. Hur handlägger du patienten? Ange om du behandlar patienten helt själv, om du ställer diagnos (inklusive ev provtagning/biopsi) men remitterar för behandling eller om du remitterar för att få hjälp med både diagnos och behandling. Behandlar själv På annat sätt (beskriv) Diagnostiserar och remitterar för behandling Skickar remiss utan provtagning Ingen åtgärd Vid remiss, till vem remitterar du? Specialisttandvården Specialistsjukvården Annan instans (beskriv) Bilaga 1 (IV)

33 Vad ser du på bilden? Diagnos? Ge förslag på diagnos i rutan nedan. Hur handlägger du patienten? Ange om du behandlar patienten helt själv, om du ställer diagnos (inklusive ev provtagning/biopsi) men remitterar för behandling eller om du remitterar för att få hjälp med både diagnos och behandling. Behandlar själv På annat sätt (beskriv) Diagnostiserar och remitterar för behandling Skickar remiss utan provtagning Ingen åtgärd Vid remiss, till vem remitterar du? Specialisttandvården Specialistsjukvården Annan instans (beskriv) Bilaga 1 (V)

34 Bilaga 2. Vad ser du på bilden? Diagnos? Antal år i yrket (antal deltagare i urvalet) 1-5 år(79) % 6-10 år(24) % 11-20 år(46) % >20 år(149) % Totalt: 298 % Oral Lichen Planus Rätt 53 67 17 71 31 67 111 74 212 71 LEU 11 14 3 13 4 9 7 5 25 8 IHP 1 1 4 3 5 2 Annat 1 1 1 1 2 1 Bortfall 13 16 4 17 11 24 27 18 55 18 BS 11 14 2 8 6 13 38 26 57 19 DR 12 15 2 8 11 24 21 14 46 15 R 31 39 14 58 17 37 53 36 115 39 IA 5 6 1 4 2 4 6 4 14 5 BSR 2 3 1 4 6 4 9 3 AFR 3 4 3 7 2 1 8 3 AF 2 3 2 8 2 4 15 10 21 7 Bortfall 6 8 2 8 5 11 6 4 19 6 Antal år i yrket (antal deltagare i urvalet) 1-5 år(79) % 6-10 år(24) % 11-20 år(46) % >20 år(149) % Totalt: 298 % Skivepitelcancer Rätt 30 38 7 29 6 13 43 29 86 29 LEU 19 24 6 25 9 20 39 26 73 24 IHP 5 6 2 8 8 17 25 17 40 13 L 1 4 1 2 2 1 4 1 S 3 7 3 2 6 2 Annat 1 4 2 4 2 1 5 2 Vet ej 1 1 1 4 3 2 5 2 Bortfall 22 28 6 25 17 37 32 21 77 26 BS 2 3 1 4 2 4 4 3 9 3 DR 5 6 3 13 6 13 18 12 32 11 R 61 77 15 63 32 70 113 76 221 74 IA 1 1 1 0 BSR 2 3 2 4 8 5 12 4 AFR 1 1 1 0 AF 1 1 1 0 Bortfall 8 10 3 13 4 4 3 19 6 Förkortningar: Leukoplaki (LEU), Cancer (C) Irritationshyperplasi (IHP), Lichen (L) Svamp(S), Papillom (P) Behandla själv (BS), Diagnos själv, remiss för behandling (DR), Remiss för diagnostik, och behandling (R), Ingen åtgärd (IÅ), Behandla själv, remiss om ej bra (BSR), Avvakta, följ upp, remiss om ej bra(afr), Avvakta, följ upp (AF).

35 Bilaga 3. Vad ser du på bilden? Diagnos? Antal år i yrket (antal deltagare i urvalet) 1-5 år(79) % 6-10 år(24) % 11-20 år(46) % >20 år(149) % Totalt: 298 % Lingua geographica Rätt 59 75 17 71 30 65 120 81 226 76 LEU 1 1 1 0 S 2 3 3 7 2 1 7 2 IHP Lichen 2 3 2 4 1 Annat 1 1 1 0 Vet ej 2 8 1 1 3 1 Bortfall 14 18 5 21 12 26 24 16 55 18 BS 31 39 7 29 13 28 57 38 108 36 DR 2 4 5 3 7 2 R 12 15 4 17 5 11 22 15 43 14 IA 24 30 5 21 18 39 39 26 86 29 BSR 1 1 1 2 4 3 6 2 AFR 3 4 2 8 1 2 3 2 9 3 AF 2 3 8 5 10 3 Bortfall 6 8 3 13 6 13 10 7 25 8 Antal år i yrket (antal deltagare i urvalet) 1-5 år(79) % 6-10 år(24) % 11-20 år(46) % >20 år(149) % Totalt: 298 % Leukoplaki Rätt 9 11 3 13 5 11 15 10 32 11 IHP 5 6 1 4 2 4 21 14 29 10 L 1 1 1 4 3 7 3 2 8 3 Cancer 9 11 1 4 4 9 9 6 23 8 P 10 13 3 13 4 9 16 11 33 11 S 1 1 1 4 1 2 9 6 12 4 Vet ej 13 16 5 21 8 17 23 15 49 16 Annat 2 3 1 2 8 5 11 4 Bortfall 29 37 9 38 18 39 41 28 97 33 0 BS 2 3 1 2 6 4 9 3 DR 8 10 5 11 15 10 28 9 R 62 78 20 83 35 76 113 76 230 77 IA 1 1 1 0 BSR 1 4 2 1 3 1 AFR 1 1 2 1 3 1 AF Bortfall 3 4 3 13 5 11 10 7 21 7 Förkortningar: Leukoplaki (LEU), Cancer (C) Irritationshyperplasi (IHP), Lichen (L) Svamp(S), Papillom (P) Behandla själv (BS), Diagnos själv, remiss för behandling (DR),

36 Remiss för diagnostik, och behandling (R), Ingen åtgärd (IÅ), Behandla själv, remiss om ej bra (BSR), Avvakta, följ upp, remiss om ej bra(afr), Avvakta, följ upp (AF). Bilaga 4. Till vem remitterar du? 1-5 år (79) % 6-10 år (24) % 11-20 år (46) % >20 år (149) % Totalt % Oral Lichen Planus Specialisttandvård 54 68 20 83 34 74 113 76 221 74 Specialistvård 4 5 1 2 3 2 8 3 Sjukhustandvård Bortfall 21 27 4 17 10 22 33 22 68 23 Skivepitelcancer Specialisttandvård 64 81 21 88 35 76 136 91 256 86 Specialistvård 4 5 2 4 4 3 10 3 Sjukhustandvård 2 1 2 1 Bortfall 11 14 3 13 6 13 7 5 27 9 Lingua geographica Specialisttandvård 27 34 9 38 16 35 53 36 105 35 Specialistvård 2 3 3 2 5 2 Sjukhustandvård Bortfall 50 63 15 63 30 65 94 63 189 63 Leukoplaki Specialisttandvård 59 75 20 83 37 80 126 85 242 81 Specialistvård 7 9 1 2 3 2 11 4 Sjukhustandvård Bortfall 13 16 4 17 7 15 20 13 44 15