EVIDENSBASERAD PRAKTIK I PRAKTIKEN Lars Oscarsson, Örebro universitet Bakgrund: Evidensbaserad praktik/medicin (EBP/M) = randomiserade effektstudier!! Socialt arbete = jazzmusik och rituella danser - det goda mötet à la 70-tal EBP/M = Forskningen + Praktiken + Klienten/Patienten det goda mötet à la 2000-talet
I EFTERMIDDAG: Evidensbaserad praktik vad är det? Effektstudier och evidensbaserad praktik Från Forskning till Praktik några exempel och konsekvenser för praktiken Att Implementera en Evidensbaserad praktik Varför en evidensbaserad praktik?
EVIDENSBASERAD PRAKTIK vad är det? Evidensbaserad medicin (EBM) är integreringen av bästa forskningsstöd med klinisk expertis och patientvärderingar (Sackett m fl 2000) Evidensbaserad praktik (EBP) är integreringen av bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens värderingar, förväntningar och förutsättningar i övrigt (Oscarsson 2009) Dvs, EBM & EBP bygger på 3 kunskaps- eller informationskällor: Forskningen Praktiken/Praktikern Klienten/Patienten/Brukaren/Kunden
Hur tillämpar man EBM/EBP? Fem + 1 steg: 1. Som praktiker formulerar man en fråga som gäller den aktuella klientens eller patientens problem eller behov. 2. Man söker bästa möjliga stöd (i första hand från forskning) för att besvara frågan. 3. Man granskar stödet kritiskt när det gäller validitet (giltighet), effekt och användbarhet. 4. Man integrerar granskningen med a) den professionella praktiska, kliniska erfarenheten b) klientens/patientens värderingar, förväntningar, fysiska & psykiska tillstånd & förutsättningar i övrigt. 5. Man kommer tillsammans med klienten/patienten fram till lämplig insats, & 6. Man utvärderar sin förmåga att genomföra steg 1-5 för att förbättra processen. (jfr PBL!)
EFFEKTSTUDIER OCH EVIDENSBASERAD PRAKTIK Metoder för att utvärdera insatsers effekter: 1. systematiska metaanalyser 2. dubbel blind RCT RCT = Randomised Controlled Trial, randomiserad kontrollerad studie 3. RCT ------------------------------------- 4. cohortstudier 5. case control studier ( kontrollgruppsstudier ) 6. case seriers (SCD, SSD) 7. Fallstudier
RCT-STUDIER: Intervention Standardisering Population Urval EXPERI- MENT KONTROLL Skillnad? Signifikansnivå Effektstorlek Power TAU Storlek Variation Homogenisering
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK Ex 1: RCT-studier Medan RCT-studier eftersträvar en idealtypisk situation genom: - homogenicering (specifika, likartade klienter) och - standardisering (kontrollerade, likformiga insatser), så är Orsakssamband i verkliga livet om insats A påverkar problem B hos klient C - kontextberoende, dvs: En fråga om Generaliserbarheten: - om och hur resultat från RCT-studier kan tillämpas i det vardagliga behandlingsarbetet praktisk signifikans
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK Ex 2: Metaanalys Från grupp- till individnivå ( deaggregeringsdilemmat ): Relationen Metaanalys enskilda klienter - Behandlingseffekter på grupp- & metanivå måste deaggregeras till enskilda individer/familjer i behandlingspraktiken (jfr homogenisering vid RCT-studier)
METAANALYS: + EXP KNTRL C + Dan - Gustav - - Karin + Jessica A + + B - Kim + Rasmus EXP KNTRL + + + Pelle Disa Munir Lisa Jan Anna - + - Simon Hedvig Arvid Johanna David Tuva + + - - + - EXP KNTRL
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK Ex 3: Specifika & Gemensamma faktorer Förbättringsfaktorer i psykoterapi & psykosocialt arbete behandling, och andra inflytanden
Förbättringsfaktorer: Terapeutisk allians 30 % Utomterapeutiska faktorer 40 % Placebo15 % Specifika faktorer 15 %
Gemensamma interna faktorer: Trygg, professionell behandlingsmiljö Arbets-/terapeutisk allians Trovärdig problemförklaring Hopp & Tillförsikt Frigör klientresurser
Gemensamma externa faktorer: Tillgång till bostad Tillgång till arbete, sysselsättning Tillgång till (fortsatt) socialt stöd Nyckelfrågan: Samspelet mellan specifika och gemensamma faktorer?
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK Ex 4: Sammanhangets betydelse Den utvidgade behandlingskontexten - vad har lett fram till, - vad sker parallellt med, och - vad kommer efter insatsen?
Den utvidgade behandlingskontexten : Växande problem Initierande systemet Utlösande händelse U t b u d Motivation för förändring Insikt om behov av hjälp Tillgänglighet Terapeutisk Allians Andra insatser Behandlingssystemet Tryck från omgivningen Alternativa handlingar Stöd från omgivningen Alternativ självbild Förändringssystemet Inspirerad av Orford et al. 2006 Specifik Behandling Positiva livsalternativ
P.g.a. faktorer som Intern resp. Extern validitet Deaggregeringsdilemmat Specifika resp. Gemensamma faktorer Kontextens betydelse måste forskningen kompletteras med de två kunskapskällorna - Klienten/Patienten & - Praktikern/praktiken
Klientens/Patientens uppfattning om sig själv och sin situation Internt (personliga resurser): Vad ser klienten/patienten som sitt/sina problem? Vilka resurser anser klienten/patienten att han/hon har? Vilka vägar framåt och vilka mål ser klienten/patienten? Externt (socio-ekonomiska resurser): Tillgång till bostad? Tillgång till arbete, sysselsättning? Tillgång till socialt stöd?
Praktikern Vad behöver praktikern ha för kompetens? Professionell Teoretisk & praktisk om målgruppen samtalsmetodik praktisk avseende olika insatser, metoder söka, värdera & dokumentera relevant information Personlig livserfarenhet & mognad empatisk förmåga flexibilitet förmåga att reflektera Beprövad erfarenhet professionsburen kommunicerad/dokumenterad kritiskt granskad normativ
Varför är beprövad erfarenhet viktig? Intern resp extern validitet Deaggregeringsdilemmat Specifika resp. Gemensamma faktorer Dvs: teoretisk, teknisk kompetens räcker inte!
Praktikerkompetens Metodkompetens + Relationsförmåga + Empati + Reflexivitet!
ATT IMPLEMENTERA EN EVIDENS- BASERAD PRAKTIK Att förena de tre kunskapskällorna Forskningen Praktikern/Praktiken Klienten/Patienten i ett organisatoriskt sammanhang Några nyckelfrågor: Forskningens giltighet (validitet) & tillämpbarhet? Interaktionen mellan metodspecifika och gemensamma faktorer? Deaggregeringsdilemmat Finns Pelle i höstacken? Vilka resurser/vilken kompetens finns var och när?
Varför dessa frågor? Heterogena klient-/patientgrupper och komplexa problem Terapeutiska agenten? Oklara samband/kausalitet Insatsens effektstorlek & integritet? Sammanhangets betydelse
Slutsats: En evidensbaserad praktik kräver en kombination av forskningsstöd professionellt förhållningssätt organisatoriskt utrymme & resurser
Forskningsstöd: - riktlinjer - kunskapssammanställningar (SBU, Sos, m fl) - artiklar - läroböcker OBS! Måste översättas till den egna praktiken & klienten/patienten jfr. deaggregeringsdilemmat & den utvidgade behandlingskontexten
Ett professionellt förhållningssätt: - Att så långt möjligt ha en vetenskapligt och professionellt förankrad uppfattning om orsakerna till och lämpliga insatser för klientens/patientens problem eller behov. - Att beakta klientens/patientens egen uppfattning om orsakerna till och möjliga sätt att möta sina problem eller behov. - Att så långt möjligt välja och föreslå insatser som är evidensbaserade. - Att så långt möjligt ta ansvar för och följa upp insatsernas effekter på klientens/patientens livssituation.
IMPLEMENTERING vad är det? Implementera : förverkliga, genomföra (SAO) här: införa nya arbetssätt eller metoder (EBP) 1. på organisationsnivå 2. på golvet i den dagliga verksamheten 3. i huvudet på personalen Genomgående tema: Forskning Praktik Copyright Lars Oscarsson 2010
Organisationsnivån: Stödjande policy för EBP/M Utrymme för Reflektion för Verksamhetsutveckling Mötet med klienten/patienten en öppen process Utbud av och valfrihet bland insatser Insatsen ett medel att nå ett mål inte ett mål i sig
Organisationsnivån forts: Öppenhet väga forskning, praktisk erfarenhet & klient- /patientperspektiv mot lagstiftning & tillgängliga resurser Förmåga att komplettera, omfördela & omorganisera resurser Stabilitet och kontinuitet Förbättringskunskap
Förbättringskunskap: Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar, etik Förbättringskunskap System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättring av stöd, vård och behandling + Förbättring av processer och system i socialtjänsten Ökat värde för dem verksamheten är till för (efter Batalden & Stoltz, 1993, i Socialstyrelsen 2006)
På golvet i den dagliga verksamheten: RCT-studier är viktiga men en pusselbit Praktikrelevant forskning sök effekter, sök vad som ger dem i praktiken Utbildning i Evidensbaserad praktik inte bara i evidensbaserade metoder Bygga beprövad erfarenhet : - professionsburen - kommunicerad/dokumenterad - kritiskt granskad - normativ
Evidensbaserat klient-/patientarbete i praktiken ett ex: Utgångspunkt EBM/P & Professionellt förhållningssätt Steg 1: Vad är problemet? Din resp. klientens uppfattning? Steg 2: Precisera och bekräfta problemet Dokumentera! Steg 3: Sök bästa externa stöd granska kritiskt! Steg 4: Jämför stödet med egna professionella erfarenheter, klientens värderingar & förutsättningar
Ett ex - forts: Steg 5: Utifrån steg 1 4 - formulera en problem & insatshypotes Dokumentera! Steg 6: Formulera effektkriterier/framgångsmått Dokumentera! Steg 7: Bekräfta att insatserna genomförts som var tänkt Dokumentera! Steg 8: Mät effekten/framgången Dokumentera! Steg 9: Utvärdera resultatet & processen Dokumentera!
Evidensbaserat klientarbete i praktiken en skiss: (ex omsorgssvikt gruppstöd; aggressivitet självkontrollträning) copyright: Lars Oscarsson 2010 T1 Vad är problemet? Precisera problemet! Sök externt stöd för insats Professionella erfarenheter Integrera steg 1-4 1 2 3 4 5 Din resp. klientens uppfattning Dokumentera en Baslinje Granska kritiskt! Klientens värderingar & förväntningar Problem- och insatshypotes Dokumentera! T2 Framgångskriterier jfr. T1 Genomför insatsen Följ upp framgångskriterierna! Jämför med T1! 6 7 8 9..TID Dokumentera! Dokumentera! Dokumentera! Utvärdera Dokumentera!
I huvudet på personalen: Vilja Kunna Förstå personalen måste Vilja ha en förändring (jfr gräsrotsbyråkraters /läkares självständighet) Kunna = tidsmässiga, tekniska & kompetensmässiga resurser/förutsättningar Förstå = känna till och förstå innebörden av det nya arbetssättet/metoden, och varför!
GENERELLA FAKTORER AV BETYDELSE VID IMPLEMENTERING interna fördelar/vinster med arbetssättet/metoden förenlig/anpassningsbar med befintligt arbetssätt svårighetsgrad Lätt att pröva/testa Synbar för omgivningen Externa fördelar/vinster (efter Roger 1995)
VARFÖR EN EVIDENSBASERAD PRAKTIK? Ökat klient-/patientinflytande - klientens/patientens värderingar förväntningar förutsättningar Plattform för professionell kompetens - forskningstillämpning & metodutveckling Underlag för politiska prioriteringar - vilka insatser ger vilka effekter för vilka klienter/patienter? Verksamhetsintegritet - vad vi kan och vad vi inte kan
NÅGRA HÅLLPUNKTER: utgå från den egna praktiken utgå från konkreta, lokala utvecklingsbehov börja med en klientgrupp, verksamhet, etc utgå från vad som är lokalt realistiskt uppfinn inte hjulet på nytt!
Fyra nyckelord: Dokumentation Systematik Jämförbarhet Realism! TACK! Copyright: Lars Oscarsson
Referenser: Alexanderson, K (2006) Vilja, Kunna, Förstå. Om implementering av systematisk dokumentation för verksamhetsutveckling I socialtjänsten. Örebro Studies in Social Work, Örebro universitet. Oscarsson, L (2009) Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten en introduktion för praktiker, chefer, politiker och studenter. Stockholm, SKLKommentus. Orford et al. 2006 The Clients perspective on change during treatment for an alcohol problem: qualitative analysis of follow-up interviews in the UK Alcohol Treatment Trial; Addiction 101, 60-80. Rogers, E. M. (1995) Diffusion of Innovations. New York, Free Press Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (2000) Evidence-based Medicine. How to Practise and Teach EBM. Edinburgh, Churchill Livingstone. Socialstyrelsen (2006) God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.