Vårdprogram. vid barn- och ungdomspsykiatriska

1(13) Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Vård av suicidnära patienter 1.0 Vårdprogram vid barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Vårdprogram 2015-07-01 (HSF) Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Division psykiatri Psykiatriska klinikerna 2017-06-30 Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Framgår av dokumentet. Ansvarig för revidering: Divisionschef Psykiatri Jörgen Striem Hälso- och sjukvårdschef LS-LED15-0995 Vårdprogram Vård av suicidnära patienter vid barn- och ungdomspsykiatrisk kliniken Landstinget Sörmland 2015

2(13) 10 VÅRD AV SUICIDNÄRA PATIENTER VID BARN- OCH UNGDOMSPSYKATRISKA KLINIKEN 10: Innehållsförteckning 10.1 Inledning... 2 10.2 Epidemiologi och suicidriskbedömning... 3 10.3 Behandlingsinsatser för barn och ungdom... 8 10.4 Åtgärder vid suicidförsök och fullbordat suicid... 10 10.5 Dokumentation av ärenden inom BUP... 12 10.6 Samarbetspartners och samverkan... 12 10.7 Kvalitetssäkring och verksamhetsutveckling vid BUP... 13 10.1 Inledning Barn och ungdomspsykiatrin (BUP Södermanland) skall erbjuda god och säker vård till barn och ungdomar med psykisk ohälsa som behöver insatser från specialistnivå och till deras familjer. Centralt för arbetet inom BUP är att barnet ses i sin helhet som person och i ljuset av sitt sammanhang. Familjen är den viktigaste resursen för barnet. Barnomsorg, skola och andra i vardagen spelar en stor roll för hur barnet/ungdomen mår och vilka förutsättningar det har för att kunna följa sin normala utveckling. BUP:s sätt att förstå och bidra med insatser måste belysa individen, familjesystemet och samspelet med nätverk. Patientens och familjens starka sidor, frisk-, risk- och skyddsfaktorer ska vara en del av komplexiteten och uppmärksammas i dagligt patientarbete. Vårdarbetet med suicidnära barn och ungdomar ska följa vetenskap och beprövad erfarenhet och ska samtidigt ge utrymme för att prova och ta till sig den kunskaps- och metodutveckling som sker löpande. BUP är en tvärprofessionell verksamhet där olika perspektiv (medicinskt- /biologiskt, psykologiskt, socialt och omvårdnad) möts för utbyte med patientens bästa för ögonen. Barn- och ungdomspsykiatrin finns på specialistnivå inom Hälso- och sjukvården och måste fokusera sina begränsade resurser på de allvarligare tillstånden. Vårdprogrammet har arbetats fram av Kris och konsultationsteamet på BUP, MSE, i samarbete med Barn och ungdomskliniken (BUK) samt vuxenpsykiatriska kliniken (VUP), båda vid MSE. Andra medarbetare inom BUP:s övriga öppenvårdsteam har fungerat som bollplank under processen. Arbetsgruppen som utarbetat vårdprogrammet för vuxenpsykiatrin har fungerat som remissinstans. Socialstyrelsens riktlinjer för God Vård (SOSFS 2005:12) har fungerat som utgångspunkt. Tidigare fanns lokala riktlinjer, som hade antagits av BUP s MSE ledningsgrupp och använts sedan hösten 2010. Dessa riktlinjer har under hösten 2014 reviderats, gjorts länsövergripande och kompletterats avseende samarbetet med vuxenpsykiatrin. Ovan nämnda enheter ansvarar för sammanställning av feedback och framtida revidering av vårdprogrammet.

3(13) 10.2 Epidemilogi och suicidriskbedömning 10.2.1 Allmän statistik Under de senaste femton åren har antalet självmord i Sverige minskat med cirka 20 procent, detsamma gäller större delen av EU. Trenden gäller dock inte ungdomar och unga vuxna i åldern 15-20 år där antalet fullbordade suicid legat på samma nivå under en längre tid. År 2005 suiciderade 1219 personer i Sverige (säkra suicid), 835 män och 384 kvinnor. Av dessa 1219 var 104 ungdomar/vuxna i åldrarna 15-24 år, 68 pojkar/unga män och 36 flickor/unga kvinnor (NASP). Det har visat sig svårt att hitta statistik kring BUP:s målgrupp, 0-17 år. Den statistik som finns är framförallt baserad på vuxna och också på vuxnas problematik. När det gäller barn- /ungdomar under 18 år är fullbordad suicid mycket ovanligt. Cirka 40-50 ungdomar under 20 år tar sitt liv i Sverige varje år, av dem är cirka 5 under 15 år. Det brukar, om man räknar med säkra suicider, dvs. i de fall där man är övertygad om att barnet/ungdomen medvetet tagit sitt liv, gälla ett barn per år (NASP). Svårigheter finns också i att bedöma orsaker till varför ett barn/ungdom försökt att ta sitt liv. Processen fram till att ett barn/ungdom försöker att ta sitt liv kan se mycket annorlunda ut jämfört med vuxnas. Det är inte sällan som vi ser barn/ungdomar i ett suicidalt utagerande och/eller göra direkta suicidförsök till följd av anpassningssårigheter. 10.2.2 Självmord och suicidnära beteende hos barn och ungdomar Självmord, eller suicid som det också kallas definieras här, definieras utifrån Beskows (2000) definition på självmord. Beskow skriver att självmord är en medveten, uppsåtlig, självförvållad livshotande handling som leder till döden. Med suicidnära menas barn och ungdomar som nyligen (under det senaste året) gjort suicidförsök, har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden. Vårdprogrammet inkluderar också barn och ungdomar som, utan att ha allvarliga suicidtankar, på grund av omständigheter i övrigt bedöms vara i farozonen för suicid. Centralt för detta vårdprogram är att bedömningen och/eller tolkningen av en incident eller ett så kallat suicidalt utagerande hos ett barn/ungdom varierar från individ och familj men också från en professionell till en annan. I en familj samt, t.ex. av en skolkurator, bedöms ett barns- /ungdoms SMS-meddelande om att hon inte vill leva längre som att barnet/ungdomen är suicidnära och att en suicidriskbedömning måste göras. Modern eller kuratorn kontaktar BUP via telefon eller remiss med en önskan om en suicidriskbedömning. Samma beteende hos samma barn/ungdom skulle kanske bedömas annorlunda av BUP, i alla fall så skulle inte fokus och förhållningssättet till barnet/ungdomen i fråga från början vara att hon avser att begå självmord. Troligare är att BUP skulle tolka beteendet som att barnet/ungdomen mår dåligt just nu och/eller har gjort det under en längre tid men saknar verktygen för att uttrycka detta på ett annat sätt. Hur professionella bedömer och bemöter barns/ungdomars så kallat suicidalt utagerande beteende i samband med att de mår dåligt har betydelse för vilka insatser de gör och insatser-

4(13) na har sedan också stor betydelse för den bild barnet/ungdomen och hans eller hennes familj får av det som hänt och hur de ser på barnet/ungdomen som person. Vår ambition med detta vårdprogram är att kunna erbjuda rätt insatser idag åt barn och ungdomar som bedöms av dem själva, närstående eller professionella som suicidnära, för att förhindra framtida faktiska suicid. 10.2.3 Den suicidala processen hos barn och ungdomar Den suicidala processen, enligt Beskow, används ibland, och framför allt i samband med vuxna, för att beskriva utvecklingen från den första allvarliga suicidtanken över eventuella suicidmeddelanden och suicidförsök till fullbordat suicid (se bilaga 1). Processen har vanligtvis utvecklats över en lång tid och är oftast inte beroende av enstaka händelser, utan av en rad samverkande faktorer såsom familj, nätverk, skola, inre psykiska svårigheter, missbruk, sociala och kulturella missförhållanden. Enstaka händelser är ofta en utlösande faktor till ett suicidförsök. Det är viktigt att urskilja vad som är den utlösande respektive bakomliggande faktorn till ett suicidalt beteende. Det som utlöser kan många gånger verka trivialt för omgivningen. Det kan dock finnas bakomliggande orsaker som är djupare, omedvetna motiv eller bristande resurser inombords eller i omgivningen när det gäller att handskas med motgångar. Det är vanligt att endast en liten del av det som pågår inom personen kommer till omgivningens kännedom. Det kan vara svårt att upptäcka hur allvarlig risken är eftersom ungdomen på ytan kan verka helt normal, deltar i skolarbete och nöjen etc. Samtidigt kan suicidmöjligheten finnas som en utväg och risken kan variera kraftigt med varierande intensitet. Långa perioder kan suicidtankarna vara borta för att återkomma i en krissituation. En suicidhandling kan vara överlagd och planerad men också oplanerad och impulsiv. 10.2.4 Den kognitiva processen hos barn och ungdomar Den suicidala processen kan gälla även ungdomar, även om det oftast handlar om mera impulsartade handlingar utifrån en svår livssituation. Viss depressivitet kan förekomma men påfallande ofta finns en neuropsykiatrisk problematik som resulterat i utanförskap och bristande tillhörighet. Det är viktigt att uppmärksamma skillnaderna mellan den vanligtvis längre och mer komplexa process som leder till ett suicidalt utagerande hos den vuxne och den vanligtvis kortare och impulsstyrda processen som förekommer hos barn/ungdomar. Ett barn/ungdom funderar och kanske också uttrycker tankar för familj eller professionella personer på att utsätta sig själv för fysiska risker, dricka alkohol eller prova droger. Ett annat barn/ungdom utsätter sig faktiskt för skada och risk t.ex. genom att skära eller rispa sig, vistas nära eller på en tågstation. Yttranden hos dessa barn/ungdomar, för att förklara sina tankar och beteende, formuleras ofta i ord som Jag vill inte leva eller Jag vill ta självmord. I flertalet av dessa fall blir den kognitiva processen bakom den suicidala processen särskilt intressant. Ofta har ungdomen fastnat i ett perfektionistiskt livsperspektiv där brist på lycka blir olycka. Ord som jag vill dö eller jag vill ta självmord ligger närmare än Jag har svårt att orka leva som det ser ut nu, jag behöver hjälp. Beskow (2009) menar bl.a. att tänka på död och suicid i plågsamma stunder är normalt och funktionellt. Williams et al. (2005) samt Williams et al. (2006) fortsätter och skriver att normal suicidalitet kan övergå i livsfarlig psykopatologi om dess funktion som varningsklocka inte leder till någon lösning. Mekanismer som vidmakthåller och förstärker ångest- och depressionstillstånd är minskad problemlösningsförmåga, generaliserande och ältande (Williams et al., 2005, 2006).

5(13) Om omgivningen (oftast familj men även professionella) generaliserar och/eller ältar det barnet/ungdomen uttryckt eller gjort finns risken att man psykopatologiserar, i alltför hög utsträckning, en normal suicidalitet hos barnet/ungdomen och missar budskapet som barnet- /ungdomen uttrycker. Det är naturligtvis inte normalt att ett barn/ungdom intoxikerar sig eller på annat sätt utsätter sig för stor fara men den kanske största faran uppstår när omgivningen enbart fokuserar på orden som uttryckts eller på handlingen som begåtts och missar det kommunikativa budskapet som barnet/ungdomen uttrycker i sina tankar och handlingar. Vi bör alltså utifrån den kognitiva processen, språket, dess makt över tanken och handlingen, försöka bidra till en mera varaktig förändring, få barnet/ungdomen att uttrycka orden jag önskar en förändring, jag vill leva etc., i de fall där suicidtankar och suicidalt utagerande ständigt dyker upp som alternativ vid svår stress. 10.2.5 Att möta suicidnära barn och ungdomar Vår målsättning bör vara att möta suicidnära ungdomar utifrån ett helhetsperspektiv, att beakta såväl existentiella som psykologiska och medicinska sammanhang. Vi måste bereda vägen för lösningar som ser till långsiktighet och autonomi och se upp med de komplikationer som följer med mer traditionella och institutionella strategier. Ett riskperspektiv får inte förhindra möjligheten att nå den kognitiva processen. Att förmedla hopp, kompetensförklara föräldrar, fokusera på det som fungerar, att använda ett salutogent perspektiv, arbeta i och med krisen, komma in snabbt och med rätt insatser samt ta hjälp av både det privata och professionella nätverket kring en patient är saker vi tror starkt på vid arbetet med suicidnära patienter. Det är viktigt att insatsen sker snabbt och kopplas till en aktiv uppföljning. Att vara två behandlare i mötet med ungdom och förälder är att föredra. Detta beroende på att två ser och hör mer än en, man har någon att diskutera sin bedömning och diagnos med, och man är inte ensam i ärendet vilket gör att besök inte måste tas av någon annan eller skjutas upp om en behandlare är sjuk el dyl., liksom det är viktigt att föräldern är med i hela processen. Föräldrar och behöver mötas tillsammans och var för sig, varefter sammanfattning sker gemensamt. Enskilt samtal med barnet/ungdomen är viktigt särskilt i de fall kommunikationen stannat av eller låst sig helt mellan förälder och barn/ungdom. Barnet/ungdomen behöver få sätta ord på sina känslor utan att behöva tänka på hur dessa ord kommer att ta emot av mamma eller pappa. Anderson (2002) skriver att terapeutens främsta intresse och intention är att genom dialog skapa förutsättningar för handlingsförmåga, frihet och möjligheter, unika för klienten och hans eller hennes situation, och där klienten har deltagit i uppfinnandet och betonandet. Det är alltså utifrån mötet, den allians som skapats via dialogen mellan terapeut och patient och patientens familj, som en adekvat bedömning görs. Utan ett möte mellan dessa två parter kan inte en adekvat bedömning göras av patientens tillstånd. Nedan rubriker är ett försök att strukturera upp och tydliggöra det arbete som görs i samband med ett möte med en suicidnära patient. Våra möten med suicidnära barn och ungdomar delar vi upp, för tydlighetens skull, i detta vårdprogram, i tre olika typer av möten:

6(13) Det vanliga mötet Detta möte kommer till stånd då förälder, lärare, skolsköterska eller annan person, professionell eller privat, uppfattar att ett barn/ungdom uttryckt eller betett sig på ett oroande sätt. Ofta är det en impulshandling i samband med en kris som gett upphov till att barnet/ungdomen blivit aktuell hos BUP. Vanligt är att barnet eller ungdomen t.ex. uttryckt suicidtankar på nätet eller via sms. till kompisar men kanske också till andra människor. Barnet/ungdomen har en hyggligt fungerande vardag, föräldrar som kan vara ett stöd och det är möjligt för oss att nå och också förändra den kognitiva processen, dvs. barnet/ungdomen kan uttrycka att han eller hon vill ha ett bättre liv. Det svårare mötet Detta möte kommer ibland till stånd på samma sätt som ovan nämnda möte. Oftare är det dock ett barn/ungdom som är känt inom skolan, habiliteringen, socialtjänsten eller BUP. Detta barn/ungdom har ofta ett neuropsykiatriskt funktionshinder, t.ex. Asperger, ADHD etc. Det kan då vara svårt att nå och modifiera den kognitiva processen. Ytterligare försvårande omständigheter kan vara om det finns brister i omvårdnaden av barnet. I dessa fall krävs sociala åtgärder utöver de rent barnpsykiatriska. Det ovanliga mötet Detta möte uppstår då vi träffar barn/ungdomar som lider av en primär depressiv alternativt psykotisk problematik. Barnet/ungdomen kan komma till BUP både planerat men också akut. Processen som lett till att barnet/ungdomen kommer till BUP:s kännedom är ofta lång men inte alltid uppenbar för omgivningen. Den kognitiva processen kan kanske nås, men inte just nu gå att modifiera till ett mera godartat perspektiv; barnet/ungdomen vidhåller sin suicidavsikt. Riktad medicinsk behandling krävs, i vissa fall även slutenvård, och behovet av att stärka det yttre skyddet för barnet/ungdomen kommer i första hand. 10.2.6 Suicidriskbedömning hos barn och ungdom Varje suicidriskbedömning måste ses som en färskvara med mycket begränsat bäst före datum. Påfrestande händelser föregår ofta ett suicid eller suicidförsök. Även en anhopning av mindre påfrestningar kan upplevas övermäktigt. Hos en skör ungdom kan gräl med föräldrar, en separation från pojkvän eller flickvän, ett misslyckande, ett avslöjande av en brottslig handling utlösa ett suicidförsök. Suicidriskbedömning handlar om riskvärdering utifrån anamnes och klinisk bedömning, ibland med skattningsskalor, just en bedömning i ett utifrånperspektiv. Bedömning i ett utifrånperspektiv skall omfatta livssituation (yttre- och inre omständigheter), eventuell patologi (diagnos), anamnes och riskvärdering. En bedömning utifrån ett utifrånperspektiv innefattar både risk- och skyddsfaktorer (se bilaga 1). Bedömning utifrån ett inifrånperspektiv handlar om att nå den kognitiva processen, tankemönstret, med möjlighet att modifiera den här och nu. Bedömningen formar sig då i bästa fall till en desarmeringsinsats där man tillsammans modifierar den kognitiva processen, vänder suicidtanken till en förändringsmöjlighet. I samtalsöppningen bör kontaktskapande ges högsta prioritet, mötet, möjligheten att nå det innersta, den kognitiva processen. Först därefter när faran är över, när den kognitiva processen förhoppningsvis modifierats (se figur 1 nedan), kan en strukturerad riskbedömning

7(13) och skattningsskalor bli neutrala instrument. Att inleda ett samtal med problemfokus kan förstärka problemen och hindra fortsatt rörelse. Figur 1. Förändring av den kognitiva processen. Barnett/ungdomen har initialt (grå punkt) ett flertal alternativa lösningar för att hantera yttre och inre stressorer men efter tid minskar alternativen pga. livsomständigheter (förlust, trauma etc.) och barnets/ungdomens tankemönster begränsas för att till slut resultera i ett mycket snävt och rigid tankemönster (röd punkt). Ett möte (blå punkt) förändrar den kognitiva processen hos barnet/ungdomen och fler alternativ för att klara sin livssituation uppstår. Att med patienten och nätverkets medverkan etablera ett inifrånskydd istället för ett passivt, tillfälligt, utifrånskydd. Riskvärdering bör då komma först i slutet av samtalet för att inte störa eller hindra den primära målsättningen. I detta vårdprogram lyfter vi inte fram skattningsskalor i någon större utsträckning då dessa används väldigt begränsat, t.ex. i det svåra mötet eller i det ovanliga mötet (se ovan exempel på möten). Att skattningsskalor inte nämns i någon större utsträckning när det gäller barn och ungdomar betyder alltså inte att de inte är applicerbara vid möten med suicidnära barn och ungdomar. Det innebär snarare att vi önskar lyfta fram även innifrånperspektivet och mötet, och för genomförandets skull hellre använda orden samskapande möte med suicidnära ungdom. I vissa fall bör dock skattningsskalor användas, framför allt vid de möten som i detta vårdprogram ovan kallades för svåra och/eller ovanliga möten. De skattningsskalor som då finns tillgängliga och kan användas är t.ex. Beskows suicidstege (se bilaga 2). Scale for Suicide Ideation, SSI (bilaga 5) passar att använda i möten med en människa som ännu inte gjort ett suicidförsök. Den innehåller 21 punkter indelade i fem avsnitt; patientens attityd till att leva eller dö, karaktären av självmordstankarna, karaktären av tänkt försök samt bakgrundsfaktorer. Maxpoäng är 38. Högre totalvärden innebär högre risk, men skalan är knappast tillräckligt validerad för att man ska kunna ange gränser för olika grader av intention. För att värdera ett aktuellt suicidförsök rekommenderas Becks Suicidal Intent Scale, SIS (bilaga 6), som är tänkt att användas för att värdera allvaret i ett suicidförsök. Den är uppdelad i två underavdelningar: objektiva omständigheter samt egen beskrivning. Sammanlagt ingår 15 punkter, vilket inte är fler än att detta instrument är användbart i den kliniska intervjun. Maxpoäng är 30. Högre värden vid skattning enligt SIS innebär allvarligare risk, även om man bör vara försiktig med att ange särskilt värde för hög eller låg risk.

8(13) 10.3 Behandlingsinsatser för barn och ungdomar 10.3.1 Översikt över behandlingsinsatserna Behandlingen skall vara grundad på tillgängliga evidensbaserade metoder som minskar suicidalitet och bakomliggande psykisk ohälsa och kunna erbjudas individer, familjer och nätverk. Samtalet, tala samman, det språkliga samskapandet ska vara det centrala i det krismöte som oftast benämns bedömning. Målen med samtalet är att återuppväcka hoppet, hoppet om framtid, bättre liv, sammanhang och någon form av gemenskap. Språkets möjligheter är tankens möjlighet, ordet formar framtiden på gott och ont, en framtid som också frodas i ett sammanhang som måste inkluderas. Just nätverket, familjen, har en nyckelroll; hur man som kontextbärare i kommunikation och språkbruk möter ungdomen. Hur man i fortsättningen kan mötas och stödjas i krisen och nyttja nätverkets bärkraft. Nätverksmöte, familjeterapi med möjlighet/krav på också kompletterande enskilda samtal, samarbete och samverkan med skola, socialtjänst och andra berörda parter är alla viktiga inslag i de behandlingsinsatser som används i möten med suicidnära barn/ungdomar. Det är också viktigt att komma ihåg att bedömning och behandling sker samtidigt. De är inte separata möten som kräver olika förhållningssätt eller bemötande (se figur 3). Målet är att skapa ett möte, en kontakt, mellan närvarande personer i rummet. Figur 3. Bedömning och behandling Den akuta behandlingsinsatsens främsta mål är att skydda patienten mot fortsatt suicidalt beteende. Den akuta behandlingsinsatsen ska sedan ligga till grund för en mer långsiktig vårdplan vars målsättning är att: förhindra upprepning av suicidhandlingar och framtida suicid utreda och behandla eventuella bakomliggande psykiatriska diagnoser hjälpa patienten och dennes familj att utifrån givna förutsättningar fungera så bra som möjligt 10.3.2 Handläggning av suicidnära barn och ungdomar inom BUP Suicidnära barn och ungdomar kommer till barn- och ungdomspsykiatrins kännedom antingen genom att: Det finns en tidigare behandlingskontakt inom öppen eller sluten vård. Ungdomen och/eller föräldrar/anhöriga söker på eget initiativ. Skola, socialförvaltning eller liknande institutioner begär en suicidriskbedömning i samråd med föräldrar. Efter tablettintoxikation eller annan misstänkt suicidal handling. Under dagtid kl. 08:00 16:00 har BUP ansvar för såväl akuta som planerade bedömningar av suicidnära barn och ungdomar.

9(13) Under jourtid kl. 16:00 08:00 vardagar samt alla helgdagar bedrivs all akut verksamhet inom barn- och ungdomspsykiatrin i Södermanland av jourverksamheterna på Vuxenpsykiatriska klinikerna i Eskilstuna respektive Nyköping. I de fall då vuxenpsykiatrins jour gjort bedömningen att sluten psykiatrisk vård krävts för ett barn/ungdom som aktualiserats efter kl. 16.00 en vardag eller på en helg så görs suicidriskbedömningen nästföljande dag av bedömningsteamet inom BUP. Suicidriskbedömning görs också av bedömningsteamet efter inkommen remiss från Barn och ungdomskliniken i samband med suicidhandlingar. 10.3.3 Handläggning av barnpsykiatriska suicidriskärenden inom vuxenpsykiatrin. När suicidnära barn och ungdomar blir aktuella på jourtid på en vuxenpsykiatrisk mottagning finns både skillnader och likheter med vuxenmötet att beakta. Likheter är att LPT gäller för barn såväl som vuxna och att rutiner vid drogpåverkan, visitation vid inläggning liksom transportrutiner mellan vårdenheter hanteras på samma sätt som för vuxna även om en viss skillnad kan vara att föräldrarna aktivt medverkar när det gäller barn och ungdomar. En skillnad är att den barnpsykiatriska patienten vanligtvis inte är sjuk i mera patologisk mening; oftast handlar det om stress utifrån social problematik, relationsproblem och naturligtvis en egen sårbarhet, ofta utifrån en neuropsykiatrisk problematik. Det är ofta alltså mera godartade tillstånd där föräldrar vanligtvis kan sörja för det skydd som kan krävas vid suicidrisk, skydd som kan utövas i hemmet. Det vanliga är således att barnet/ungdomen åtföljs av förälder eller annan vuxen som också deltar i samtal och involveras i behandling, även om det skulle utmynna i slutenvård. Som framgått ovan skall barn och föräldrar träffas tillsammans och var för sig. Vid pågående BUPärenden öppnas BUP-journalen. Dokumentation i BUP-journalen och bevakning till BUPhandläggare. Dessa ärenden kräver alltid konsultation av bakjour, och ska alltså sedan hänvisas till uppföljning av barnpsykiatrisk specialist snarast möjligt. I de fall det krävs slutenvård bör denna, då det gäller en patient 16 år eller äldre, åtminstone kunna påbörjas på den lokala vuxenpsykiatriska enheten för att påföljande vardag kunna fångas upp av barnpsykiatrisk specialist för vidare åtgärd. Vid barn yngre än 16 år finns större skäl att hänvisa till BUP i Västerås eller Linköping för slutenvård, även om det fortfarande är angeläget med ett lokalt barnpsykiatriskt engagemang. Vid all slutenvård ska förälder eller motsvarande finnas på plats i vården och biträda vid exempelvis övervakning även om ansvaret då måste ligga på personal.

10(13) 10.4 Åtgärder vid suicidförsök och fullbordat suicid 10.4.1 Suicidförsök inom öppenvård Suicidförsök inom öppenvården uppmärksammas vanligen genom akutremiss från barnklinikens heldygnsvård till chefen för mottagningsenheten, och jourteamet möter i dessa fall patienten och förälder/familjen på barnkliniken för en snar bedömning. På motsvarande sätt möter jourteamet upp på vår egen mottagning då förälder larmat om suicidförsök. Bedöms suicidförsöket vara en följd av försummelse från verksamhetens sida gäller avvikelserapport och Lex Maria anmälan. 10.4.2 Suicid inom öppenvård Vårdenhetschefen meddelas så snart någon får vetskap om att en patient vid enheten tagit sitt liv. Polis och anhöriga har då ofta redan kännedom om händelsen. Vårdenhetschefen har därefter ansvar för att: De som varit ansvariga för och delaktiga i patientens aktuella behandling informeras och ges tillfälle att snarast samlas och prata om händelsen. Vårdenhetschefen bedömer vilket behov av ytterligare stöd/insatser aktuell personal behöver för att bäst hantera krisen. Anhöriga kontaktas snarast för att erbjudas samtal om det inträffade, antingen genom hembesök eller på mottagningen. Kontakt kan tas av vårdenhetschef eller ansvarig behandlare. All kontakt med anhöriga ska dokumenteras i patientens journal. Minst två ur personalen träffar de anhöriga vid nätverkssamtal, i första hand de som varit delaktiga i patientens behandling. Anhöriga erbjuds fortsatt krisstöd, antingen inom den egna enheten eller vid annan enhet inom eller utom kliniken i enlighet med de anhörigas önskemål. Uppföljningssamtal med berörd personal äger rum inom de närmaste dagarna efter beskedet och att en retrospektiv genomgång görs inom två tre månader därefter. Avvikelserapport upprättas snarast och skickas till verksamhetschef. 10.4.3 Verksamhetschefens ansvar vid fullbordat suicid Vid ett fullbordat suicid har verksamhetschefen har ansvar för att: Handlägga en avvikelserapport. Informera chefsläkare, som är ansvarig för Lex Maria anmälningar i Sörmland. Göra anmälan enligt Lex Maria. Anmälan ska ske inom två månader efter händelsen. Informera anhöriga och berörd personal om Lex Maria anmälan. Ta ställning till vilken typ av intern utredning som ska göras. Vidtagna åtgärder dokumenteras i SysteamCross samt i avvikelsesystemet. Rekvirera kopia av obduktion från Rättsmedicinalverket. Ansvara för att Socialstyrelsens beslut enligt Lex Maria återförs i dialog med de anhöriga och berörd personal, var för sig.

11(13) 10.4.4 Uppföljande åtgärder efter fullbordat suicid Avvikelserapport Alla suicidförsök (med aktiva suicidala handlingar) som görs av patient som är inneliggande på psykiatrisk vårdavdelning eller som har behandlingskontakt med öppenvårdsmottagning ska avvikelserapporteras på sedvanligt sätt, av kontaktpersonen eller av behandlingsansvarig. Om ett suicidförsök bedöms vara relaterat till brister i samband med undersökning, vård eller behandling ska även en anmälan enligt Lex Maria göras (se punkt 4.3.2 nedan). Lex Maria Alla självmord, som skett under pågående vårdkontakt eller inom fyra veckor efter avslutad vård och som kommit till vårdgivarens kännedom, ska rapporteras till Socialstyrelsen (Lex Maria SOSFS 2005:28). Författningen trädde i kraft den 1 februari 2006. Läkare, som konstaterar dödsfall orsakat av suicid, ska anmäla detta till sin verksamhetschef, som i sin tur rapporterar till chefsläkare. Chefsläkaren upprättar anmälan enligt Lex Maria. Även suicidförsök som bedöms vara relaterade till brister i vården ska anmälas enligt Lex Maria (punkt 4.4.1 ovan). Händelseanalys Ibland görs även en systematisk händelseanalys vid suicid i vården. Syftet med en händelseanalys är att undersöka eventuella systemfel och att förbättra vården med en konstruktiv, kritisk utvärdering av hur vården och behandlingen har fungerat och vilka lärdomar som kan dras. Verksamhetschefen avgör om en händelseanalys, förutom en Lex Maria anmälan, också ska göras. Anmälningsskyldighet till socialtjänsten Anmälningsskyldighet till socialtjänsten föreligger om en ungdom till exempel kommer till en akutmottagning efter att ha gjort ett suicidförsök genom att ha intagit stora mängder alkohol, tabletter eller droger. Anmälningsplikt föreligger också om misstanke finns om brister i hemsituationen så att ungdomen inte får det omhändertagande eller skydd som den behöver. En anmälan till socialtjänsten ska även göras om misstanke finns att barn kan fara illa om en vuxen med barn vårdas för suicidrisk, efter ett suicidförsök eller om ett fullbordat suicid skett.

12(13) 10.5 Dokumentation av ärenden inom BUP Alla möten och besök, besök av patient och hans eller hennes familj med behandlare och professionella möten som t.ex. behandlingskonferenser, skall journalföras. Varje besök av patient skall resultera i en suicidriskbedömning, diagnos och vårdplan. Alla möten som berör patient skall dokumenteras utifrån vad som diskuterats och beslutats och alla journalförda besök skall, förutom en bedömning och en diagnos, innehålla en sammanfattning av patientens suicidrisk och en behandlingsplan med åtgärder (KVÅ koder). Vid nybesök skall även en C-GAS skattning göras. I samband med dokumentation av suicidriskbedömningar menar Socialstyrelsen (art.nr. 2010-3-4) att den skall ske på ett likartat sätt och enligt en viss struktur/ordning, att den dokumenteras i journalen och att den upprepas regelbundet så länge självmordsrisk föreligger. I suicidriskbedömningen ingår att dokumentera: psykiatrisk diagnos och aktuell behandling om patienten har självmordstankar och vari dessa i så fall består, hur ofta de förekommer samt när de förekom senast riskfaktorer, bland annat om patienten tidigare gjort självmordsförsök och när det i så fall senast ägde rum samt en sammanfattande suicidriskbedömning inklusive uppgifter om vilka åtgärder som vidtagits i de fall det bedöms föreligga en risk för självmord Minneslistor över statistiska riskfaktorer för självmord och olika skattningsskalor avseende självmordsrisk kan vara ett bra stöd vid suicidriskbedömning. Värdering av självmordsrisk är dock alltid en klinisk bedömning. 10.6 Samarbetspartners och samverkan De vårdgrannar som oftast är aktuella när det gäller suicidnära barn och ungdomar är framförallt habiliteringsverksamheten för barn och ungdomar, primärvården, barn- och ungdomsmedicin, skola, socialförvaltning och vuxenpsykiatrin.

13(13) 10.7 Kvalitetssäkring och verksamhetsutveckling vid BUP För att säkra kvalitén på den vård som BUP ger suicidnära barn och ungdomar skall vårdprogrammet kontinuerligt utvärderas. Uppföljning av vårdprogrammet sker utifrån två perspektiv: Patientnivå Varje möte med patienten Vårdplanering Behandlingskonferens Verksamhetsnivå Uppföljning av antal satta diagnoser och vilka (patientregistret, Melior) Uppföljning av satta diagnoser kopplat till insatser, behandlingstider mm. Systematiskt insamlande av återkoppling från enheter och personal. Utvecklingen går framåt inom alla områden även så inom området suicid. Vi måste vara uppdaterade kring den senaste forskningen inom området och ge tid och möjlighet för att revidera våra riktlinjer.