FEM TEXTER OM HEMUPPGIFTER

presenterar FEM TEXTER OM HEMUPPGIFTER Ett häfte till dig som arbetar med kognitiv beteendeterapi Av: Niklas Laninge

INNEHÅLL 3. Hemuppgifter en given väg till förändring 7. Problem är regel snarare än undantag 11. De bästa sätten att mäta följsamhet till hemuppgifter 17. Så ökar du patientens följsamhet till hemuppgifter 22. Vanligaste hemuppgifterna 26. Efterord Häftet är skapat av Niklas Laninge från Hoa s Tool Shop, ett företag som gör applikationen Livvy. Appen av patienter som går i kognitiv beteendeterapi och är ett stöd i deras arbete med hemuppgifter. Läs mer på Livvy.com

HEMUPPGIFTER EN GIVEN VÄG TILL FÖRÄNDRING Sammanställning av en meta-analys om hemuppgifter i psykologisk behandling.

4 Så gott som alla former av kognitiv beteendeterapi använder sig av hemuppgifter. Faktum är att momentet är så vanligt att forskarna Thase och Callan hade följande att säga om hemuppgifter: We therefore suggest that clinicians who do not regularly utilize homework assignments should: 1) consider the possibility that they are not providing the most effective form of therapy for their patients and 2) should reconsider the appropriateness of calling themselves cognitive-behavior therapists! Definitionerna för hemuppgifter är många, men sammanfattningsvis kan man säga att de handlar om all aktivitet som sker utanför terapirummet som syftar till att öka de effekter man vill uppnå med behandlingen. Eller som Beck uttryckte det: Homework assignments are broadly defined as planned therapeutic activities that are discussed with therapists and completed by clients between scheduled sessions

5 Med hemuppgifter kan man med andra ord öka behandlingens omfattning från en timme i veckan till hela 168 timmar. Tre vanliga argument till varför man som psykolog ska arbeta med hemuppgifter är:»» Effektivisera behandlingen genom att utnyttja tiden mellan sessionerna i terapeutiskt syfte»» Öka antalet aktiviteter som leder till att målen med behandlingen lättare uppfylls»» Skapa förutsättningar att angripa problem bundna till specifika situationer eller tidpunkter utanför terapirummet Nikolaos Kazantzis är ett av de största namnen när det kommer till forskning på hemuppgifter. I en av hans studier konstaterar han att hemuppgifter används av så gott som alla terapeuter som arbetar med KBT. Kazantzis har också kunnat visa i en meta-analys från 2010 (46 studier, totalt 1072 deltagare) att 62 procent av patienter som gått i terapi som innehöll hemuppgifter blev friska, jämfört med 38 procent av de som gått i liknande behandling som inte

6 innehöll hemuppgifter. Att hemuppgifter är en central del av kognitiv beteendeterapi är svårt att ifrågasätta. Däremot så är det inte alltid det lättaste att få patienter att utföra hemuppgifter. I kommande inlägg ska vi fördjupa oss i just följsamhet och hur man kan mäta det. Här ser du ett exempel på hur det är att arbete med hemuppgiften aktivitetsregistrering i vår applikation Livvy.nytänkande eller han ifrågasätter så bra och är så noga med detaljer. Vi är snabba på att beskriva folk utifrån deras egenskaper. Även om vi tror att vi är specifika så är det väldigt svårt för andra att förstå vad personer som är inspirerande, öppna och ifrågasättande egentligen gör. Referenser Kazantzis, N., Whittington, C., & Dattilio, F. (2010). Meta- Analysis of Homework Effects in Cognitive and Behavioral Therapy: A Replication and Extension. Clinical Psychology: Science and Practice, 17(2), 144 156.

HEMUPPGIFTER DÄR PROBLEM ÄR REGEL SNARARE ÄN UNDANTAG Hemuppgifter är viktigt men utmaningarna är många och problem vanligt

8 I artikeln Problems With Homework in Cbt: Rare Exception or Rather Frequent? från 2004 undersöker forskarna Helbig och Fehm vanliga problem och utmaningar som psykologer stöter på kopplat till just hemuppgifter. Tidigare studier har bland annat konstaterat att hela 60 procent av tillfrågade psykologer uppger att deras patienter modifierar de hemuppgifter psykologen gett dem. Hela 53 procent av de tillfrågade psykologerna uppgav att de stötte på problem med hemuppgifter. De vanligaste problemen var:»» Patienten tvivlar på sin förmåga att utföra hemuppgiften (57 % av fallen)»» Patienten oroar sig över att uppgiften är för svår (19 %)»» Patienten vägrade göra hemuppgifter (6,3 %) Vanligtvis brukade psykologerna besvara sådana problem genom att koppla hemuppgifterna till behandlingens mål samt i vissa fall revidera uppgiften genom att förenkla den.

9 Att just inte ha kopplat uppgifterna till behandlingsmål är en vanlig miss som många psykologer gör (Dattilio, 2011). Ibland förstår helt enkelt inte patienten varför psykologen ber hen att göra uppgiften. Här behöver psykologen hjälpa patienten att analysera sitt problem och eventuellt revidera hemuppgiften så att den känns meningsfull för patienten. Mer patientspecifika hinder kan vara:»» Att patienten har låg tilltro till behandlingen, kanske som en följd av tidigare erfarenheter av behandling.»» Att patienten är regelstyrd, det vill säga att hen gör hemuppgifter bara för att. Här finns det en risk att lärdomar inte generaliseras till resten av livet utan att de bara är något som skedde i terapin.»» Att patienten inte ser några framsteg, det vill säga att det finns en brist på feedback och förstärkning. Du som arbetar som psykolog eller som haft patienter under din utbildning känner givetvis till alla dessa problem. Vi tycker dock att det är bra att lyfta upp hur pass vanliga

10 de är så att man som psykolog inte låter sig nedslås när problem med hemuppgifter dyker upp. Forskningen kring följdsamhet kring hemuppgifter är otroligt intressant. I nästa kapitel ska vi förkovra oss i hur man mäter följsamhet i studier. Kapitlet är nördigt men förhoppningsvis lärorikt. Referens Helbig, S., & Fehm, L. (2004). Problems With Homework in Cbt: Rare Exception or Rather Frequent? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 32(3), 291 301. Dattilio, F. M., Kazantzis, N., Shinkfield, G., & Carr, A. G. (2011). A survey of homework use, experience of barriers to homework, and attitudes about the barriers to homework among couples and family therapists. Journal of Marital and Family Therapy, 37(2), 121 36.

DE BÄSTA SÄTTEN ATT MÄTA FÖLJSAMHET TILL HEMUPPGIFTER Ett kapitel för dig som är intresserad av forskning kring hemuppgifter

12 Ok, här kommer ett nördigt och mer forskningsinriktat kapitel. Tidigare så har vi ju skrivit om hur viktigt det är med hemuppgifter samt om hur vanligt det är att stöta på problem när man som psykolog delar ut hemuppgifter. Under hösten 2014 kommer vi att utvärdera vår app Livvy för att se huruvida patienter som använder Livvy gör fler hemuppgifter, och blir friskare snabbare. När man dyker in i just följsamhetsforskning märker man hur många olika sätt det finns att mäta följsamhet på. Som tur är finns det en artikel som heter The relationship between homework compliance and therapy outcomes: An updated meta-analysis och som går igenom vilka metoder som är bäst. Studien har utvärderat 23 studier som totalt inkluderat 2183 pateinter. Fråga patient eller terapeut Det kan vara bra att använda både patienten och behandlaren som källa. Studier som mätte på detta vis uppvisade en högre effekt vad gäller följsamhet till hemuppgifter och behandlingsutfall än studier som använde oberoende observatörer. Det bör dock poängteras att den överlägset vanligaste källan är att fråga behandlaren. Elva studier av

13 23 använde behandlaren som källa jämfört med två som använde patienten. Fråga ofta eller vid avslutad behandling Att be patienten eller behandlaren att skatta följsamhet efter avslutad behandling hörde ihop med en högre korrelation mellan behandlingsutfall och följsamhet än de studier som mätte följsamhet kontinuerligt. Det är lätt att föreställa sig varför det såg ut så. Patienter som blivit friska tror säkert att de var mer följsamma än vad de egentligen var. Behandlarna kan säkert hamna i samma tankefälla, de som blev friska kanske antas ha följt behandlingen bättre. Eftersom vårt minne är högst påverkbart är det alltid en bra idé att mäta följsamhet vid varje session. Allt som krävs är att patienten eller psykologen svarar på en kort enkät om hur väl patienten utfört de senaste hemuppgifterna. Dikotom- eller likertskala, det är frågan Det visar sig att studier som mäter följsamhet på en likertskala ( skatta mellan 1 till 7 hur väl. ) uppvisar en högre

14 effektstorlek beträffande följsamhet till hemuppgifter och behandlingsutfall. Alltså när man jämförde med studier som mätte följsamhet utifrån hur många procent av en hemuppgift som patienten klarat av. Detta talar alltså för att man ska använda likertskala eftersom mätinstrumentet fångar in även de försök patienter gjort med att klara av hemuppgifterna. Att mäta mer diktomt, så som vid klarade/klarade inte, ger således patienten mindre credd för dennes ansträngningar. När man mäter hemuppgifter vill man både fånga in kvaliteten och kvantiteten, följande mått gör just detta (Cammin-Nowak et al., 2013): 1. Behandlaren skattar hur mycket av hemuppgifter som patienten utfört genom att markera: 0=utförde inte alls, 1=utförde mindre än vad som var planerat, 2=utförde hemuppgiften som planerat eller 3=utförde mer än planerat. 2. Kvalitet skattas sedan utifrån: 0=otillräckligt, 1=tillräcklig, 2=bra eller 3=helt perfekt

15 Sherlock Holmes-metoden Slutligen så tänkte vi presentera ett krångligt men lite finurligt sätt att mäta följsamhet på. Istället för att förlita sig på behandlaren och patientens svar så lät en studie dels en oberoende bedömare uppge hur följsam patienten varit. I denna studie så bestod en del av hemuppgifterna att patienterna skulle läsa olika texter till nästa behandlingtillfälle. Patienten fick sedan lämna in materialet. Det patienterna inte kände till var att forskarna bakom studien hade limmat fast vissa sidor så att de således kunde se om patienten läst dem. En rätt sneaky lösning eller hur? Värt att notera är att metoden är väldigt ovanligt.

16 Referenser Cammin-Nowak, S., Helbig-Lang, S., Lang, T., Gloster, A. T., Fehm, L., Gerlach, A. L., Wittchen, H. U. (2013). Specificity of Homework Compliance Effects on Treatment Outcome in CBT: Evidence from a Controlled Trial on Panic Disorder and Agoraphobia. Journal of Clinical Psychology, 69(6), 616 629. Mausbach, B. T., Moore, R., Roesch, S., Cardenas, V., & Patterson, T. L. (2010). The relationship between homework compliance and therapy outcomes: An updated metaanalysis. Cognitive Therapy and Research, 34(5), 429 438.

SÅ ÖKAR DU PATIENTENS FÖLJSAMHET TILL HEMUPPGIFTER Ett par snabba tips på hur du kan få dina patienter att göra sina hemuppgifter

18 I tidigare kapitel har vi etablerat att problem med hemuppgifter i mångt och mycket är en regel än ett undantag i kognitiv beteendeterapi. Som vi också kunnat konstatera så är behandlingar som innehåller hemuppgifter effektivare än liknande behandlingar som saknar hemuppgifter. Alltså: hemuppgifter, viktigt men svårt att få till. Som tur är finns det en artikel som heter Guidelines for enhancing homework compliance skriven av Tompkins. Och vet du vad som är ännu bättre? Vi har sammanfattat det viktigaste här nedan! Säkerställ att patienten förstått varför hemuppgiften är viktig En hemuppgift ska inte kännas som att den är tagen ur luften. Patienten måste vara väl införstodd i varför du som psykolog vill att hen ska utföra den. Så här kan du säkerställa det: 1. Summera vad ni talat om under sessionen. 2. Visa hur det ni avhandlat i denna session hänger ihop med sådant ni talat om i tidigare sessioner.

19 Genom att göra detta ökar du känslan av kontinuitet genom behandlingen. 3. Visa nu hur sessionssummeringen hänger ihop med veckans hemuppgift. Säg att ni pratat om patientens svårighet att käsloreglera. Då kan det ju vara passande att kartlägga i vilka situationer som patientens blir arg. Hemuppgiften situationsanalys känns förhoppningsvis mer begriplig för patienten. 4. Visa nu hur hemuppgiften ligger i linje med de behandlingsmål du och patienten satt upp. 5. Avsluta med att be patienten förklara varför hen ska utföra hemuppgiften. Fråga gärna om hur patienten tror att hemuppgiften kan hjälpa denne. Dela bara ut görbara hemuppgifter Det kan te sig som självklart, men en görbar hemuppgift är konkret och specifik och tar patientens nuvarande förmåga i aktning. Det är alltid lättare att utföra en konkret uppgift snarare än en vag. Tompkins ger följande exemel:

20 Sit down at your desk at 9 am Monday through Friday and write on your dissertation for 10 minutes each day; use pencil and paper, and disconnect the telephone before beginning to write; and, after you have written for 10 minutes, reward yourself by reading the sports section of the morning newspaper. In contrast, a vague assignment might read, Write on your dissertation sometime during the coming week. Se alltid till att ha med en back up-plan Lägg några minuter på att överväga eventuella hinder och skapa en plan för hur patienten övervinner dem. Att planera och tänka ut lösningar ökar sannolikheterna för att patienten ska utföra hemuppgiften. Fråga gärna patienten om denne ser några hinder och fråga också om hen har testat att göra något liknande tidigare. Var vaksam om patienten svarar för självsäkert så som det blir inga problem eller jag kommer att kunna hantera hinder som dyker upp. Träna på hemuppgiften i sessionen Detta är något du främst behöver göra om:

21»» Om patienten saknar nödvändiga färdigheter och kunskap för att klara av hemuppgiften.»» När patienten ska göra något för allra första gången»» När patienten ska utföra en hemuppgift samtidigt som den upplever en stark känsla. Gick det för fort? Tycker då att du ska kolla in Tompkins artikel, den innehåller massa tydliga exempel. Bör gå att ladda ner här.

VANLIGASTE HEMUPPGIFTERNA INOM KBT Det finns många sätt att aktivera patienten mellan sessionerna, här är de vanligaste

23 Hur man som psykolog använder sig av hemuppgifter är förstås i mångt och mycket en personlig preferens. Vi har tidigare konstaterat att de som arbetar med kognitiv beteendeterapi så gott som alltid använder sig av hemuppgifter. Däremot så finns det en variation i vilka hemuppgifter som används och för vilken typ av problematik de anävnds. Forskarna Nikolaos Kazantzis och Frank Dattilio (ofta omnämnda i våra texter) lät 827 psykologer svara på en enkät om hemuppgifter. Resultatet finns att hitta i artikeln Definitions of Homework, Types of Homework, and Ratings of the Importance of Homework Among Psychologists With Cognitive Behavior Therapy and Psychoanalytic Theoretical Orientations (behändigt namn va?). Vi tog oss friheten att sammanställa några av resultaten här nedan: Av de svarande så arbetade 41 procent med kognitiv beteendeterapi och 25 procent arbetade psykodynamiska, dessa två var de två stora grupperna. Majoriteten av de tillfrågade ansåg att hemuppgifter var något viktigt:

24 It was also noteworthy that the entire sample agreed that assigning homework is somewhat characteristic of enhanced client-therapist communication and represents a component of treatment manuals De minst vanliga hemupggifterna var monitorering av fysiologiska förändringar, mäta behandlingsutfall kontinuerligt samt testa och validera tankar och antaganden. Läsuppgifter, registrera beteenden, testa tankar och ta sig an nya beteenden var de mest populära hemuppgifterna för de som arbetade med KBT. Vad beträffar problematik så höll båda grupperna med om att hemuppgifter är mindre viktigt när man arbetar med utvecklingsrelaterade sjukdomar, psykos eller kognitiva problem. De var också överens om att hemuppgifter är viktigt när man arbetar med beroendeproblem och uppmärksamhetssvårigheter. De som arbetade med KBT ansåg dock att hemuppgifter var viktigt att använda sig av när man arbetar med ångest, humör- och relationsproblem.

25 Trots vissa skillnader så visar ändå ovannämnda studie att hemuppgifter är en viktig del i en behandling. Sen att olika psykologer använder dem på olika vis och vid olika typer av problem är en annan diskussion. Referens Kazantzis, N., & Dattilio, F. M. (2010). Definitions of Homework, Types of Homework, and Ratings of the Importance of Homework Among Psychologists With Cognitive Behavior Therapy and Psychoanalytic Theoretical Orientations, 66(7), 758 773.

EFTERORD Tack för att du laddat hem vår korta e-bok! Hoppas att du haft användning av innehållet. Om du letar efter texter om hemuppgifter som riktar sig till personer som går i KBTbehandling så kan du besöka vår hemsida. Vi har tagit fram en mobilapplikation som du kan använda med dina patienter. Appen hjälper dem hålla koll på sina hemuppgifter. Vill du börja använda den så är det bara att besöka vår sajt. Tusen tack! Niklas Laninge & Team Hoa s Tool Shop

Tack! Hör gärna av dig! www.livvy.com niklas@hoastoolshop.com 0707 51 45 45