för lite utrymme för känslor, för mycket styrande förhållningssätt? (Sokraten ) Heléne Semb

Transkript

1 1 av :10 för lite utrymme för känslor, för mycket styrande förhållningssätt? (Sokraten ) Heléne Semb Under en handledningssession kan en terapeut ta upp att hennes klient inte når tillräcklig snabb förbättring. Handledaren kan föreslå interventioner som terapeuten inte prövat. Förhoppningsvis leder det till att terapin går framåt och klient och terapeut blir nöjda. Det finns dock problem med att handledaren är för snabb med att erbjuda hjälp på detta sätt. Det kan finnas andra problem i behandlingen som inte rör typ av intervention. Risken är att man missar andra väsentliga problem. Klienten kan känna oro, nedstämdhet och kan betrakta sig som otillräcklig. Terapeuten kan också uppleva negativa känslor och uppfatta sig själv som en dålig terapeut. Är handledaren också mån om att vara duktig vill han/hon erbjuda konkret hjälp för att inte se sig som inkompetent och slippa känna obehag. En parallellprocess kan uppstå mellan klient, terapeut och handledare. Terapeuten kanske blir tillfredställd för stunden av att ha fått konkret hjälp men kanske fortsättningsvis kan aktivera föreställningar om otillräcklighet. Ett annat förhållningssätt som handledare kan vara att försöka kartlägga klientens och terapeutens känslor. Relationen mellan terapeut och klient samt terapeut och handledare kan behöva undersökas. Terapeuten kanske har mer hjälp av att försöka acceptera sina känslor utan att snabbt agera. Tillåtas att känna frustration liksom att hjälpa klienten att acceptera en del negativa känslor som inte skall försöka undvikas. En annan strategi från handledaren sida skulle kunna vara en mer upplevelsebaserad intervention som ökar terapeutens medvetenhet om problemen i terapin, t.ex. genomföra ett rollspel. Med detta exempel försöker jag illustrera två problem som kan uppstå i handledning. Det ena är att inte ge tillräcklig uppmärksamhet till terapeuters känslor, vilket ingår i vad vi talar om. Det andra är att handledaren blir för aktiv och direktiv (styrande), vilket ingår i hur vi talar om. Vad vi talar om: För vissa terapeuter kan medvetenhet om egna känslor vara en ny färdighet att lära in. Handledning kan hjälpa terapeuter att identifiera och uppleva känslor. Reilly, C (2000) tar upp att det är en fin balans mellan att identifiera inre kognitiva processer och respektera den rena affektiva responsen. Ställer vi för många frågor kring vad för tankar som rör sig i huvudet på en patient när de visar en känslomässig reaktion, kan patientens känslor stängas av. På samma sätt, tänker jag, kan vi som handledare föreslå flera interventioner om terapeuter uppvisar frustration eller oro. En sådan respons från handledare kan göra att terapeuterna stänger av sina känslor. Follette och Batten (2000) uppmärksammar att det skrivits mycket om betydelsen av emotionella uttryck i psykoterapi men desto mindre i handledning. De menar att terapeuter behöver färdigheter i att observera, uttrycka och framkalla känslor. Arbetar terapeuter utifrån kontextuella terapier (Acceptance Commitment Therapy, Dialektisk Beteendeterapi, Functional Analytic Psychotherapy), bör handledningen hjälpa terapeuter att bli mer accepterande och mindre värderande till de tankar och känslor som dyker upp i terapin eller handledningen. Exempelvis kan man använda sig av mindfulness övningar. Terapeuter kan känna ilska eller attraktion gentemot klienter, vilket kan vara svårt att acceptera. Om terapeuter är medvetna om egna känslor och inte blir för upptagna av att försöka kontrollera dem, kan de ha möjlighet att fokusera på terapin. En förutsättning för att terapeuten skall kunna vara accepterande är att också handledaren kan acceptera negativa känslor utan att direkt försöka kontrollera dem. Arbetar terapeuter med exponering av trauma kan de känna att de skulle vilja bespara patienterna det trauma och smärta de utsatts för. Dessa upplevelser kan exponera terapeuter för en känsla av smärta och sårbarhet som behandlare. Känslorna kan fortplanta sig till handledaren som kan känna sig osäker över hur terapiprocessen skall vägledas. Det kan vara mer fruktbart att handledare uttrycker känslor av t.ex. sorg än att ha en intellektualiserad diskussion om känslors betydelse i handledning. Frågan är om vi handledare är beredda att vara känslomässigt närvarande under handledningen. Då avses inte bara negativa känslor utan också positiva som glädje och lycka.

2 2 av :10 Handledning enligt Folettes och Battens synsätt innebär inte enbart en ökad medvetenhet om egna känslor utan innefattar också sätt att hantera egna känslor (både vad och hur vi talar om). Ett sätt att hantera förvirrande eller störande känslor kan vara att teoretisera och kanske säga att klienten projicerar. Safran och Muran (2001) varnar för risken att hamna i reifikation. Reifikation liknar begreppet intellektualisera. Det fyller en funktion så att terapeuten kan uppleva en känsla av kontroll och minska sin ångest men det förflyttar terapeutens fokus från den omedelbara perceptuella/upplevelse nivån, till en konceptuell nivå. Terapeuten befinner sig inte här och nu i relationen. Handledningen kan minska risken för reifikation genom att fokusera på fenomenologiska data, vad som verkligen är istället för koncept om vad som är. Rigazio-Digilio m.fl.(1999) presenterar en struktur för olika fokus i handledning. Deras föreställning är att denna struktur kan tillämpas inom olika psykoterapiskolor. Strukturen innefattar fyra olika kognitiva orienteringar( se figur 1): somato/sensorisk, konkret/ situationell, formell/reflekterande samt dialektisk/systemisk. Somato/sensorisk orientering innebär fokus på omedelbara upplevelser, känslor och fysiska reaktioner. Inom konkret/situations orienteringen uppmärksammas beskrivningar av konkreta situationer. Formell/reflekterande orientering innebär frågor kring teman och mönster som går igen. Den fjärde orienteringen, system/dialektisk, fokuserar på livs regler och system perspektiv. Författarna menar att individer, familjer och system som har tillgång till flera av dessa orienteringar, har en större bredd av kognitiva, beteende och affektiva alternativ för att hantera situationer och utveckling. En ökad förmåga att röra sig inom flera olika orienteringar kan utifrån detta resonemang skapa utveckling hos klienter, terapeuter och handledare. Dessa fyra orienteringar förs tillsammans med fyra olika fokus; klient, terapeut, terapeutisk relation och handledningsrelation, till en matris. En fråga från handledaren utifrån somato/sensorisk orientering med fokus på terapeuten kan vara: Vilka känslor erfar du när klienten inte gör sina hemuppgifter? Exempel på en fråga utifrån system/dialektisk orientering med fokus på handlednings relation kan vara: Vad är det för regler som styr vårt arbete just nu? klient terapeut terapeutisk relation handlednings relation somato/sensorisk konkret/ situationell formell/ reflekterande systemisk/ dialektisk Figur 1 Matrisen kan under handledningen finnas på blädderblock för att påminna terapeuter och handledare att växla mellan olika fokus. Hur vi talar om: Under handledning utvecklar terapeuter olika färdigheter. Det kan t.ex. innebära att lära sig olika typer av interventioner vid ångest. Skall det ske en mer integrerad utveckling bör inlärningen också vara

3 3 av :10 upplevelsebaserad samt bidra till en ökad medvetenhet. Blir handledaren för styrande kan det ske på bekostnad av just ökad medvetenhet samt inlärning via direkta erfarenheter. Handledning är en komplex situation med tre olika meningsskapande system: klientens, terapeutens och handledarens. Under handledning kan dessa tre system behövas synliggöras. Vi riskerar att i handledningssituationer inte se att vi utgår från olika konstruktioner. Ronen och Rosenbaum (1998) föreslår tre olika typer av interventioner för att synliggöra föreställningar. En av interventioner består av skrivande, exempelvis hur terapeuten föreställer sig en idealterapeut samt användande av Situationsschema för handledare, terapeut, klient. De två andra metoderna är metaforer och visualisering. Dessa mer icke-direktiva metoder kan möjliggöra ökad medvetenhet samt upplevelsebaserade erfarenheter. När terapeuter arbetar schemafokuserat kan handledningssessioner användas primärt till att förbättra den terapeutiska relationen genom att undersöka terapeutens och klientens känslor gentemot varandra. Handledaren hjälper också terapeuten att identifiera vems schema som är aktiverat, terapeutens eller klientens. I denna form av handledning kan terapeuters medvetenhet om sina egna känslor och scheman medvetandegöras. Inlärningen blir också erfarenhetsbaserad genom rollspel Greenwald och Young (1998). För att utvecklas som terapeut måste inlärningen vara upplevelsebaserad. Samma princip som för klienter som inte förändras utan nya upplevelser. Mycket av vår förståelse av den interpersonella världen är på en kropps upplevelse nivå därför är det centralt att göra denna kropps upplevelse tillgänglig för att förändring skall vara möjlig. Vi kan t.ex. inte lära oss åka skidor utan att just pröva att åka skidor. Enligt Safran och Muran (2001) kan terapeuters interpersonella beteende fungera som en kraftfull metod till förändring. Klienter beter sig utifrån sina relations scheman, vilket andra inklusive terapeuter, kan respondera på ett komplementärt sätt. Är terapeuter medvetna om egna känslor och handlingsbenägenheter finns det möjlighet att inte ytterligare bekräfta klienters förväntningar på själv-andra interaktioner (agera komplementärt). Terapeuter kan metakommunicera vad som utspelar sig i den terapeutiska relationen och kan hjälpa klienten att utveckla nya interpersonella beteenden. För att öka terapeuters möjlighet till självmedvetenhet föreslår Safran och Muran (2001) mindfulness övningar samt medvetenhets orienterade rollspel. De menar också att det är viktigt att låta terapeuter upptäcka egna unika lösningar. Sammanfattningsvis menar de att terapeutiska färdigheter inte bara består av tekniska färdigheter. Terapier är komplexa och kräver inre och interpersonella färdigheter vilket förutsätter en förmåga hos terapeuter till självutforskande, affektiv självspegling samt affektreglering. Att undersöka egna känslor är en svår färdighet att utveckla. Därför menar de att handledning skall vara upplevelse orienterad för att främja dessa förmågor. Diskussion: Det finns inte mycket litteratur om handledning inom kognitiv psykoterapin. Den allt större betoning på affekter i psykoterapi förefaller dock genomsyra de senare artiklar som berör handledning. Tillsammans med utrymme för affekter betonas också fokus på ökad medvetenhet och upplevelseinriktad handledning som ett medel för utveckling. Vad vi talar om och hur vi talar om går in i varandra och det ter sig naturligt att sammanföra vad och hur. Ett sätt att utveckla terapeuters färdigheter i att identifiera känslor och skapa mer upplevelse erfarenheter är att ha en struktur under handledningssessionerna i vilken bl.a. känslor ingår. Ett ytterligare sätt är att använda upplevelsebaserade interventioner under handledningssessioner. Då skulle man kunna kombinera bredden i kognitiv psykoterapi av kognitiva, affektiva och beteendeinterventioner tillsammans med fokus och arbete med terapeuters och handledares känslomässiga reaktioner. En grundläggande förutsättning är att det finns en ömsesidig överenskommelse mellan handledare och handledda. Var fokus bör ligga ser olika ut beroende på i vilken fas handledningen befinner sig i. En annan aspekt är var i sin terapeutiska utveckling man befinner sig. Handledning i början på en terapiutbildning ser annorlunda ut i förhållande till senare utveckling. I terapier och handledning kan vi ibland vara för åtgärdsinriktade. Vi kan ha svårt att stå ut med vissa

4 4 av :10 känslor och kan istället försöka undvika och kontrollera negativa känslor genom olika strategier. Ett annat problem är att vi kan tendera att bli värderande till vår egen och andras prestation. Det vore önskvärt om handledning kunde balansera mellan acceptans och förändring, precis som i psykoterapi. De flesta kognitiva psykoterapeuter har väl odlat förändringssidan men kanske mindre utvecklat sin förmåga till acceptans. Heléne Semb Leg psykolog Leg psykoterapeut semb@chello.se Referenser: Folette, V. M. & Batten S.V. (2000) The Role of Emotion in Psychotherapy Supervision: A Contextual Behavioral Analysis. Cognitive and Behavioral Practice 7, Greenwald, M., Young, J. (1998) Schema-Focused Therapy: An Integrative Approach to Psychotherapy Supervision. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, Volume 12, Number 2, Reilly, C. E. (2000) The Role of Emotion in Cognitive Therapy, Cognitive Therapist, and Supervision. Cognitive and Behavioral Practice 7, Rigazio-Diglio, S. A., Daniels, T.G, Allen E. I. (1997) Systemic Cognitive-Development Supervision: A Development-Integrative Approach to Psychotherapy Supervision. Watkins C. E. Handbook of Psychotherapy Supervision, 14, Ronen, T. & Rosenbaum, M. (1998) Beyond Direct Verbal Instructions in Cognitive Behavioral Supervision. Cognitive and Behavioral Practice 5, Safran, J.D & Muran, J.C. (2001) A Relational Approach to Training and Supervision in Cognitive Psychotherapy. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, Volume 15, Number 1, 3-15.

5 5 av :10