Sokraten 3/99. Functional Analytical Psychotherapy (FAP)

Transkript

1 1 av :58 Sokraten 3/99 B.F Skinner tillhör psykologins giganter men citeras sällan av kognitiva terapeuter. För de flesta av oss tillhör han "motståndarna". Hans betoning av hur mänskligt beteende formas av och ska förstås utifrån yttre händelser står i stark kontrast till kognitiv teori (1). Även inom beteendeterapin har hans synsätt varit omstritt och hans position har försvagats som en följd av den kognitiva revolutionens segertåg. Indirekt har Skinners arbete påverkat beteendeterapin generellt men i mer strikt mening har klinisk tillämpning av hans teorier skett främst genom arbete med barn och med vuxna på institution, dvs i sammanhang där terapeuten har kontroll över omgivningen och de förstärkningsmekanismer som antas forma beteendet (2). Skinner förblev uttalad motståndare till kognitiv psykologi (3). Trots ovanstående framträder i dag en grupp psykoterapeuter som arbetar i Skinners efterföljd och som väcker ökad uppmärksamhet. Den mest kända här i Sverige är Marsha Linehan. Även om titeln på hennes bok (4) kunde få en att tro att hon främst influerats av kognitiv terapi så är det knappast så i realiteten. Att förläggarna inte använt terapiformens egentliga namn (Dialektisk Beteendeterapi, DBT) vittnar antagligen mest om den kognitiva terapins maktställning i USA. Linahans sätt att arbeta visar på starka influenser från den radikala behaviorismen, inkluderande betoning av beteendeanalys och systematiskt arbete med förstärkningsmekanismer. Hon polemiserar även en hel del med mer renodlad kognitiv terapi. DBT är dock inte det enda bidrag som den radikala behaviorismen i dag har att ge psykoterapin. Denna artikel är ett försök att presentera två andra psykoterapimodeller, som utger sig för att bygga på B.F Skinners arbete och som är värda uppmärksamhet. Först några ord om "beteende", för att undvika missförstånd. För en radikal behaviorist är beteende inte enbart yttre, av omgivningen iaktagbara handlingar, utan allt en individ gör. Det innebär att termen inkluderar inre, privata handlingar, såsom att tänka och känna. Functional Analytical Psychotherapy (FAP) Om beteende formas av förstärkningsmekanismer är det en självklarhet att förändringsarbete måste styra dessa mekanismer. Hur kan detta ske i "prat terapi"? Det kan naturligtvis ske i den mån patientens problembeteende faktiskt utspelas i terapisituationen. Detta är den enkla grundtanken i den terapimodell som utvecklats av Robert Kohlenberg och Mavis Tsai (5). Precis som DBT har FAP växt fram ur försök att med beteendeterapi behandla patienter med komplicerade kliniska problem och ur erfarenheten att relationen mellan klient och terapeut är oerhört viktig för utfallet.

2 2 av :58 Tre typer av beteende Det terapeutiska arbetet inriktas mot det patientbeteende i session som terapeuten uppfattar som relevant för patientens problem ("clinically relevant behavior", CRB). CRB är av tre huvudtyper. Det är problem beteendet (CRB1), t. ex. att patienten undviker att hävda sin mening av rädsla att bli avvisad. För det andra är det beteende som vore önskvärt och som behöver stärkas (CRB2). För det tredje är det patientens iakttagelse av och kommentarer till sitt CRB1 och CRB2 (CRB3), t. ex. "när du påpekar att jag ofta kommer för sent till tiden här känner jag likadant som när min pappa tittade argt på mig". Fem regler för terapeuten Kohlenberg och Tsai anger fem regler som terapeuten ska följa i sitt arbete. 1. Utveckla en kompetens för att iaktta CRB under session. Detta är det allra viktigaste. Bara att terapeuten faktiskt iakttar CRB när det sker ökar sannolikheten för att terapeuten naturligt ska agera så att det är patienten till hjälp Konstruera en terapeutisk ram som ökar sannolikheten för att CRB ska uppträda. Ge positiv förstärkning till CRB2. Här betonas att förstärkningen ska vara naturlig. "Bra att du står på dig och skäller på mig!" lär knappast vara en kommentar patienten möter i verkliga livet. Positiv förstärkning på CRB2 i form av att patienten hävdar sin uppfattning sker istället om terapeuten faktiskt lyssnar på och tar till sig vad patienten säger. 4. Utveckla en kompetens att iaktta det egna beteende som fungerar som förstärkning för just denna patient. Att iaktta sin eventuellt naturliga tendens att positivt förstärka CRB1 (såsom att belöna patientens undvikande av att tala om vissa saker) eller bestraffa CRB2 (såsom när patienten prövar att hävda sig mot terapeuten) är oerhört viktigt. Redan i bedömningsfasen kan denna iakttagelse innebära att man bör avstå från att behandla denna patient. Under behandlingens gång är denna medvetenhet central vad gäller att välja strategi i olika lägen. 5. Utveckla en kompetens att beskriva samband mellan kontrollerande variabler och patientens relevanta beteende (CRB). Detta kan ske genom att terapeuten beskriver något som skett i relation till patienten. "När jag frågade vad du tänkte om mig då, svarade du genom att prata om din tid i fängelse, som du vet intresserar mig. När jag fortsatte att prata om det så hjälpte jag dig att undvika det frågan egentligen handlade om, nämligen vad du tänkte om mig". Relationer till annan terapi Kohlenberg och Tsai beskriver en rad typiska situationer i FAP. Det är skeenden som för tankarna till psykoanalytisk terapi och arbete med "överföring". Det är samtal kring saker som hänt i anslutning till betalning för sessioner och till tidsramar. De betonar vikten av avbrott i terapi (terapeutens semester) och en rad andra situationer som utlöser CRB. Kohlenberg och Tsai är inte heller omedvetna om likheterna med psykoanalytisk behandling men beskriver också vad de uppfattar som skillnader. De polemiserar en del med kognitiv terapi, som de menar inte fokuserar på vad som sker i session utan utanför den. Trots detta (eller kanske just därför) menar de att FAP på ett bra sätt kan komplettera kognitiv terapi och att i praktiken går dessa terapiformer att integrera trots teoretiska

3 3 av :58 skillnader. De har också inlett forskning kring detta (6). Kohlenberg och Tsai ser relationen till mer klassisk beteendeterapi som relativt okomplicerad. FAP är ibland grundmodell men kan i andra fall vara ett perspektiv som terapeuten lyfter in vid behov. FAP ur ett kognitivt perspektiv Vad kan man som kognitiv terapeut lära av FAP? För varje kognitiv terapeut som tränats i interpersonellt arbete enligt Safran/Segal (7) är de fenomenologiska likheterna stora, trots vitt skilda teorier. Av det skälet uppfattar jag inte mycket som "nytt". Men det faktum att det teoretiska perspektivet är ett annat berikar ändå de fenomen som beskrivs. FAP beskrivs mycket konkret, inte minst vad gäller hur terapeuten ska försöka bete sig, och jag tror det kan vara till stor hjälp i det vardagliga arbetet. Att psykoterapeutiska fenomen kan beskrivas utifrån olika teorier och samtidigt vara så lätta att känna igen är en viktig iakttagelse. Den tiden är förbi (om den någonsin fanns) när man enkelt kan säga att beteendeterapi är en sak, kognitiv terapi en annan och psykoanalytisk terapi en tredje. Därmed vill jag inte ha sagt att allt är "samma sak". Det finns stora skillnader i olika terapeuters sätt att arbeta och en del av dessa skillnader är sannolikt väsentliga. Men skillnaderna är mer komplicerade än våra schablonartade indelningar. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) Om FAP beskrivs utifrån klassisk operant psykologi bygger ACT, utvecklat av Steven Hayes och medarbetare, tvärtom på förändring av denna teori (eller vidareutveckling, om man så vill). Eftersom Hayes så starkt betonar att denna terapiform utvecklats ur fynd man gjort i grundforskning av mänskligt beteende kräver en presentation av ACT en viss genomgång av denna. Beteendeanalytiker har i praktiken utgått från en kontinuitet mellan djur och människors beteende. Detta synsätt har fått stöd i olika laboratorieexperiment och har också lett till en rad framgångsrika behandlingstekniker. Trots att man samtidigt gjort fynd som talar mot denna kontinuitet är det inte förrän på senare år detta hamnat i fokus (8). Upprepade studier talar för att det mänskliga språket inte fungerar såsom andra stimuli. För att analysera "verbalt beteende" måste teorin vidareutvecklas. Ett enkelt exempel illustrerar ; Språket och stimulusekvivalens Det är lätt att lära en hund "förstå" ordet kaka. Man säger ordet kaka samtidigt (eller strax innan) man ger hunden en kaka. Efter att ha upprepat detta ett antal gånger räcker det att man säger ordet och hunden beter sig som om den förväntade sig en kaka. Detta är klassisk betingning. Om man istället ger kakan först och därefter säger ordet kaka kan man upprepa detta hur många gånger som helst, hunden kommer aldrig att reagera på ordet. Relationen mellan kakan och ordet kaka fungerar bara i den riktning som hunden direkt lärt sig genom betingning. Hunden har aldrig förstått ordet kaka, även om det kan se ut så. En människa kan, så fort hon har språklig förmåga, först få kakan och därefter instruktionen "det där är en kaka" och snabbt reagera på ordet i sig. Detta vardagliga exempel motsvaras av iakttagelser i laboratorieexperiment. Om en människa får instruktionen; "När du ser X1, välj Y1, inte Y2 eller Y3"(som också presenteras) så kommer hon att välja X1 istället för X2 eller X3 när hon visas Y1 trots att detta aldrig tränats (symmetri). Relationen X1 till Y1 har tränats men Y1 till X1 är härled och uppstår samtidigt som den första relationen lärs in. Om individen därefter instrueras "När du ser Y1, välj Z1, inte Z2 eller Z3" kommer hon även vid presentation av Z1 att välja X1 framför X2 eller X3 trots att detta ej heller tränats (transitivitet). När dessa två fenomen föreligger kallas det stimulusekvivalens. Stimulusekvivalens har visats i en rad studier med olika typer av stimuli men man har aldrig kunnat visa denna funktion hos djur,

4 4 av :58 inklusive delfiner(9). Människan kan detta åtminstone från månaders ålder. Om en människan av någon anledning saknar språklig funktion saknas också denna inlärningsförmåga. Språkets välsignelse och förbannelse Steven Hayes menar att stimulusekvivalens ligger till grund för den oerhört rika symboliseringsförmåga som finns i det mänskliga språket. En människa bygger successivt upp mycket komplicerade stimulusrelationer, beroende av en i många avseenden godtycklig historia. En central funktion av detta är att inre fenomen (t.ex. ett minne eller en känsla) utlöser reaktioner som är identiska eller i varje fall liknar den reaktion som de yttre fenomen den står i relation till skulle ha utlöst om de inträffat. Detta är för människan både en välsignelse och en förbannelse. När det blev möjligt för en människa att i sitt eget inre få en bild av ett farligt vilddjur (utan att något finns i närheten) blev det också möjligt att förbereda sig genom att ta med ett vapen. I samma ögonblick uppstod också risken att paralyseras av skräck för en fara som inte är aktuell. Inre undvikande som patologins kärna Att undvikande av inre fenomen, som minnen, känslor och tankar, spelar en central roll i många psykiatriska tillstånd är allt fler forskare överens om (10). Hayes ser detta som en följd dels av språkets funktion och dels av att detta ofta uppmuntras av människans sociala kontext (11). Språket kastar hela tiden en oerhörd mängd möjligt lidande över människan och som följd av att dessa stimuli är mer eller mindre sammanlänkade med de yttre händelser de talar om väcks negativ affekt. Det ligger därmed nära till hands att försöka undvika inre erfarenheter såsom man försöker undvika yttre händelse, kopplade till negativ affekt. Detta uppmuntras dessutom av kulturella regler. Försök att undvika inre erfarenheter utvecklas dock lätt till onda cirklar. Om man tycker sig ha anledning att vara rädd för att bli rädd så är det ju extra farligt att bli rädd (även om det bara är lite...). Om jag säger till dig som läser detta just nu att du får tänka på vad du vill utom att tänka på en kamel, vad tänker du på då? Människans förmåga att styra sina inre erfarenheter är begränsad och om vi ser skäl att försöka oss på detta hamnar vi lätt i en hopplös kamp. En kreativ hopplöshet Människor söker oftast psykoterapi för att bli av med inre obehag, såsom oro och nedstämdhet. Acceptance and Commitment Therapy är i första hand en behandlingsmodell för patienter som försökt detta ett tag, oftast med professionell hjälp, utan att lyckas. Första steget i behandlingskontakten blir då att påvisa denna strategi och föreslå patienten att den faktiskt är hopplös. Hayes talar om att skapa en kreativ hopplöshet (12). Detta sker genom att terapeuten aktivt försöker förklara och illustrera det dilemma patienten är i genom sina försök att åstadkomma vad som inte går att åstadkomma (nämligen att kontrollera sina inre erfarenheter) och hur detta i själva verket ökar på problemen. Svårigheten för terapeuten är att samtidigt som hon/han har som mål att upphäva en del av språkets naturliga funktioner så är språket det medel genom vilket detta ska ske (eftersom psykoterapi är en form av samtal). Terapeuten använder sig därför av olika typer av metaforer och försöker dessutom att på olika sätt bryta mot regler för språkets användning och på det viset erbjuda en annan kontext än den som vanligtvis uppfattas som logisk. Delar av det Hayes beskriver är ganska provocerande såsom att säga till patienten "Tro inte att du förstår vad jag säger. Om du tror att du förstår vad jag säger försäkrar jag dig att vad jag än menar så inte är det det". Hayes betonar att detta förhållningssätt bara är möjligt med en terapeut som förmår kommunicera empati till sin patient. Han menar också att ofta blir denna "hopplöshet" i själva verket hoppingivande eftersom patientens erfarenhet faktiskt motsvarar det som sägs och att han/hon ofta anar att terapeuten har något i bakfickan. Accepterande som behandlingsstrategi

5 5 av :58 Steven Hayes menar att den kontext som etablerats kring inre erfarenheter är problemet. Det viktigaste i denna för patienten destruktiva kontext är att känslor, tankar och minnen uppfattas som styrande. "Jag kan inte gå ut för att jag har ångest". "Om jag bara kunde bli av med tankarna på att jag ska strypa mina barn så kunde jag ha dem själv men nu kan jag inte". Istället för att försöka hjälpa patienten att bli av med dessa obehagliga ting (och därmed bejaka patientens strategi) föreslår terapeuten; "Kan du tänka dig att gå ut och ha ångest?" På olika sätt uppmuntrar terapeuten sin patient att i stunden acceptera den inre erfarenhet som föreligger och att göra det som fungerar. Det är viktigt att betona att det är erfarenheten i nuet som ska accepteras, inte att "det alltid ska vara så". Accepterande är inte resignation. Den inre erfarenheten ska accepteras som det den är (en känsla, en obehaglig tanke, ett smärtsamt minne) men inte få fungera som det den säger sig vara (en bestämmande verklighet). En stor del av det terapeutiska arbetet är att ge patienten erfarenheten av att tankar är just tankar, känslor är just känslor, minnen är just minnen. Här finns stora likheter med det som inom DBT kallas "mindfullness training". Genom upplevelseinriktade övningar (delvis lånade från andra terapiskolor) och en rad olika metaforer försöker terapeuten hjälpa patienten till erfarenheten av att vara någon som har, inte är sina tankar och känslor (13). Om man inte längre måste kontrollera sina tankar och känslor uppstår en ökad frihet. Följande är ett exempel på en metafor terapeuten kan använda för att uppmuntra patienten till att vara villig att ha negativa känslor snarare än att försöka kontrollera dem; En metafor om villighet "Man skulle kunna säga att det finns två skalor, som det finns på stereoapparater du vet, som anger volym och balans. Ofta är de som pelare som slår upp och ner eller en visare som pendlar fram och tillbaka. En av de här registrerar rädsla (eller den negativa affekt som är aktuell för patienten). Din situation är att du kommer hit därför att rädslan är hög och du önskar kunna skruva ner på "rädsleknappen". Du har kämpat med det men hur du än gör så slår pelaren upp till max. Det verkar inte gå att skruva ner. Men nu är det så att det finns en skala och en knapp till. Vi kan kalla den "villighetsknappen". Skalan mäter hur villig du är att känna det du känner, att "ha det du har" i ett givet ögonblick. När rädslan är hög, låt oss säga tio, och du försöker få bort den, kontrollera den, så är villighetsskan på 0. Du vill absolut inte känna det du känner dvs du är rädd för att vara rädd.. Men är man rädd för att vara rädd samtidigt som man ofta är rädd så hamnar man i en ond cirkel som bara ökar rädslan. Alternativet är att inrikta sig på villighetsknappen istället för rädsleknappen. Den är nämligen mycket enklare att kontrollera. En viktig del av det du och jag behöver arbeta med är att du ska kunna skruva upp din villighetsknapp. Om du gör det kan jag lova en sak när det gäller rädsleskalan; den kommer att gå ner...(paus)...och sen kommer den att gå upp. Sen kommer den att gå ner igen och ibland går den upp. Det är rädslans naturliga förlopp. En sak är dock säker, som du redan vet; om du vill veta säkert vad rädsleskalan ska visa så bara skruva ner villighetskanppen och du kan vara säker på att så fort rädslan kommer så låser den sig i "maxläge". Om du däremot inriktar dig på att skruva upp villighetsknappen så kommer rädslan vara fri att variera. Ibland är den hög, ibland låg och du undviker en hopplös kamp som du ändå inte kan vinna". Att välja handling Om man kan ha det man har och inte ser sina obehagliga känslor och tankar som det styrande så öppnas vägen till handling. För att denna handling ska vara genuin från patientens sida ägnas tid åt arbete med vilka värderingar och mål som är viktiga för just honom/henne. Om patienten kan hjälpas att handla i riktning mot det han/hon vill uppnå oavsett vilka tankar och känslor som väcks tänker man sig tre konstruktiva konsekvenser. För det första kommer patienten med all sannolikhet i kontakt med en del positiv förstärkning som har uteblivit p.g.a. patientens tidigare undvikande. För det andra kommer patienten att göra nya erfarenheter av sina inre upplevelser och öka sin kompetens att handha detta. För det tredje kommer negativ affekt att avta, på sikt, såsom vid annan exponering. Hela behandlingsmodellen kan sammanfattas; Börja där du är (Acceptance) och gå dit du vill (Commitment)!

6 6 av :58 ACT ur ett kognitivt perspektiv Vid första påseende kan skillnaderna mellan ACT och kognitiv terapi tyckas stora. Den teoretiska utgångspunkten är en annan. Betoningen av att "tankar är bara tankar" står i kontrast till den kognitiva terapins strategi att förändra tankar. Steven Hayes diskuterar relationen mellan sin egen terapiform och kognitiv terapi (14). Han menar att trots skillnader finns också mycket som överlappar. Om man tittar på den kognitiva terapins utveckling på senare år blir också de gemensamma dragen tydligare. En faktor som har betydelse är affektpsykologins påverkan på den kognitiva terapin, liksom på andra terapiskolor (15). En annan intressant utveckling är vad flera ledande kognitiva terapeuter och forskare, såsom Adrian Wells (16) och John Teasdale (17), sammanfattar under begreppet "metakognition" d.v.s. "vad man tänker om det man tänker". Båda författarna menar att den attityd vi intar till de inre fenomenen i sig har stor betydelse för utveckling av kliniska tillstånd. Detta har stora likheter med vad Hayes benämner "kontext" och de terapeutiska strategier man föreslår är närmast identiska, exempelvis träning i "mindfullness". Särskilt Teasdale betonar vikten av att inte bara förstå att "tankar bara är tankar" utan att uppleva detta samtidigt som man tänker. Han menar att man i terapin ofta har skäl att betona övning, i motsats till diskussion. Detta är inte bara likt vad som hävdas i ACT utan knyter också an till ett konstruktivistiskt synsätt. Inom den kogntitiva terapin har detta ofta avhandlats under rubriken "decentrering", se exempelvis Safran/Segal (7). Decentrering är i terapin inte något som ska förstås, det ska erfaras. Min egen erfarenhet av att integrera delar av ACT (främst accepterande strategier) inom ramen för kognitiva terapier är positiv. Det faller smidigt in tillsammans med klassiska kognitiva tekniker (sokratisk frågeteknik, fenomennära kartläggning av patientens inre föreställningar, hemuppgifter etc) och tycks vara patienterna till hjälp. Författaren är intresserad av dialog angående ovanstående, enklast via niklas.torneke@telia.com 1. Hayes, S. C (1995). Why cognitions are not causes. The Behavior Therapist 18: Hayes, S. C, Follette, W. C, Follette,V. F (1995). Behavior Therapy: a Contextual Approach. I Gurman, A. S och Messer, S. B (Ed); Essential Psychotherapies: Theory and Practice (s ) New York: Guilford Press 3. Skinner, B. F. (1989) The Behavior of the Listener. I S. C Hayes (Ed), Rule-goverened behavior: Cognition, contingencies and instructional control (s.85 96) New York: Plenum 4. Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, Guilford Press. 5. Kohlenberg, R. J. & Tsai, M. (1989) Functional Analytic Psychotherapy. I N. Jacobson (Ed) Psychotherapists in clinical practice; Cognitive and behavioral perspectives. (s. 388

7 7 av :58 443). New York: Guilford Press. 6. Kohlenberg, R. J. & Tsai, M. (1994) Improving Cognitive Therapy for Depression with Funcional Analytic Psychotherapy: Theory and Case Study. The Behavior Analyst 17: Safran, J.& Segal, Z. (1990) Interpersonal Process in Cogntive Therapy. New York: Basic Books. 8. Hayes, S. C & Hayes, L. J (1992). Verbal Relations and the Evolution of Behavior Analysis. American Psychologist 47; Hayes, S. C (1989) Nonhumans have not yet shown stimulus equivalence. Journal of The Experimental Analysis of Behavior, 51; Hayes, S. C, Wilson, K, Gifford; E, Follette, V, Strosahl, K (1996) Experiental Avoidance and Behavioral Dirorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical psychology 64: Hayes, S. C & Gifford, E. V(1997) The Trouble with Language: Experiental Avoidance, Rules and the Nature of Verbal Events. Psychological Science 8: Hayes, S. C & Wilson, K. G (1994) Acceptance and Commitment Therapy: Altering the Verbal Support for Experiental Avoidance. The Behavior Analyst 17, Hayes, S. C, Batten, S. Gifford, E. Wilson, K. Afairi, N. & McCurry, S. (1999) Acceptance and Commitment Therapy. Opubliserad manual, Context Press 14. Hayes, S. C & Hayes, L. J (1992) Some Clinical Implications of Contextualistic Behaviorism: The Example of Cognition. Behavior Therapy 23, Törneke, N (1997) Emotionsforskning och kognitiv psykoterapi. Sokraten 1/97 s Wells, A (1999) A Metacognitive Model and Therapy for Generalised Anxiety Disorder. Clinical Psychology and Psychotherapy 6, Teasdale, J. D (1999) Metacognition, Mindfullness and the Modification of Mood

8 8 av :58 Disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy 6, Webbsokraten..