MIRA-projektet Prioriteringar för framtiden Nationell Stramautbildning på Wiks slott 20140313 Jenny Hellman, Folkhälsomyndigheten 2
MIRA Bakgrund och syfte
Bakgrund MIRA Folkhälsomyndighetens uppdrag: arbeta för att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor och djur Rationell antibiotikaanvändning Behandlingsrekommendationer Övervakning och analys av hur antibiotika används: rätt patient får rätt preparat i rätt tid och med rätt dos
Bakgrund MIRA Stort fokus på det viktiga arbetet med att minska överförskrivningen av antibiotika: Tidigare Stramas långsiktiga mål på 250 recept/1000 invånare och år Regeringens och SKL:s målformulering i patientsäkerhetsöverenskommelsen Från dagens 343 recepet /1000 invånare och år till 250 recept/1000 invånare och år Lika viktigt att kunna utvärdera kvaliteten i antibiotikaförskrivningen och upptäcka eventuell underförskrivning av antibiotika
Recept/1000 invånare och år Antibiotikaförskrivningen har stadigt minskat 1400 1200 1000 800 600 0-4 5-14 15-64 65* - 400 200 0
Recept/1000 invånare och år Antibiotikaförsäljning (J01 exkl metenamin) på recept och per län 600 500 250 recept/tin lagom nivå? 400 300 200 100 0 2000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 7 2014-04-22
Återkommande oro om igas Koppling till minskad antibiotikaanvändning?
Luftvägsantibiotika och igas för länen
Nationella arbetet hittills Försäljningsstatistik (stramas kvalitetsmål, data till ESAC för jämförelse) PPS (Stramas mätning inom slutenvård), PPM (SKLs mätning på sjukhus), PPS på SÄBO (HALT) Vecka 47 studier (enkäter till 140 VC som registrerar infektionsbesök, senaste 2005) PRIS data (SWEDRES) Komplikationer från slutenvårdsregistret (SWEDRES, LV workshopar)
Allvarliga infektioner att följa Diagnos Komplikation ICD-kod Tonsillit Peritonsillit J369 Tonsillit Halsabscess J390 Tonsillit Reumatisk feber I00 I01 Tonsillit Post-streptokock glomerulonefrit N00 Tonsillit Invasiv Grp A Streptokock infektion A400 Otit Mastoidit H700 Sinuit Sinus cavernosus trombos G089 I676 I636 Sinuit Orbita abscess H050 Sinuit Hjärnabscess G06 UVI Njurabscess N151 UVI Pyelonefrit N109
Mål med MIRA- projektet: Att ta fram ett förslag på vilka mått och indikatorer som behövs för att myndigheten ska kunna mäta, analysera och följa antibiotikaförskrivningens kvalité avseende eventuell över- och underförskrivning Delmål: Nulägesanalys Beskriva önskat läge Sammanställa konkreta förslag på MIRA Ta fram ett förslag på arbetsprocess; hur skulle indikatorerna och måtten kunna tas fram Projektgruppen: Bo Aronsson, Otto Cars, Mats Hedlin, Jenny Hellman (projektledare), Christer Norman, Gunilla Skoog, Anders Ternhag
MIRA- tidslinje maj jun jul aug sep okt 15nov dec-jan feb-2014 Planering Nulägesanalys Frågeformulär Stramagrupper, experter och ESAC Litteraturgenomgång Önskeläge Stramagrupper, experter, ESAC SMI: Bearbetning av inkommet material Expertmöte 12 sep Prioritering, hjälp med metoder Stramarådet 24sep: prioritering, hjälp med metoder Remissrunda: berörda myndigheten och organisationer, LOK, Stramagrupper, experter Rapport 15 nov- Internt dokument för myndigheten, Till grund för VP 2014 Handlingsplan Aktiviteter enligt handlingsplan
Indikatorer och studier har kategoriserats kvalité 3 Klass 3: indikator mäter antibiotikaförbrukningen på ett mycket bra sätt och inkluderar ytterligare parametrar som symtom, diagnostik, följa patienter i vårdkedjan Underbygger diagnos och motiverar insatt behandling i förhållande till nationella rekommendationer 2 Klass 2: indikatorer krävs diagnoskopplad förskrivningsstatistik 1 Klass 1: enkla mått och metoder men som projektgruppen väljer att behålla då de idag kan tas fram i samtliga landsting och på nationell nivå- tex Försäljningsstatistik Underförskrivning Rationell förskrivning Överförskrivning
Mycket få erfarenheter av att mäta underförskrivning av antibiotika MIRA Stort fokus på indikatorer och studier som mäter underförskrivning Patienter som inte söker sjukvård inkluderas inte i begreppet underbehandling 15 2014-04-22
Prioriterade MIRA
Prioriterade klass 1 MIRA Enklare mått Källor för klass 1: Apotekens försäljningsstatistik och Socialstyrelsens patientregister Indikator nummer Indikator Kategori 1:1 Antibiotikaförsäljning (J01 exkl metenamin) mätt i DDD/1000 invånare och dag Ö 1:2 Antibiotikaförsäljning (J01 exkl metenamin) mätt i recept/1000 invånare och år Ö 1:3 Andelen penicillin V av totala försäljningen av luftvägsantibiotika på recept till barn 0-6år 1:4 Andelen kinolon av totala försäljningen av urinvägsantibiotika på recept till kvinnor 18-79år R R 1:5 Incidens av utvalda komplikationsdiagnoser mätt i antal fall/1000 invånare och år U 1:6 Antal individer som får minst ett antibiotikarecept (J01 exkl metenamin)/1000 invånare och år Ö *utvalda diagnoser= peritonsillit, halsabscess, reumatisk feber, Poststreptokock glomerulonefrit, invasiv grupp A streptokock infektion, mastoidit, sinus cavernosus trombos, orbita abscess, njurabscess, hjärnabscess, pyelonefrit
Andel PcV av antibiotika som ofta används mot luftvägsinfektioner, barn 0-6 år, riket och per län, försålt på recept Källa: Concise, ehälsomyndigheten Värmland Västmanland Jönköping Kalmar Västernorrland Jämtland Dalarna Örebro Gävleborg Blekinge Östergötland Norrbotten Västerbotten Skåne Västra Götaland Södermanland Riket Halland Gotland Uppsala Stockholm Kronoberg 2013 2012 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Andelen PcV har under 2013 ökat eller ligger kvar på samma nivå i 13 av 21 län, jämfört med 2012 Under 2013 låg andelen pcv på riksnivå kvar på samma nivå som 2012 Förbrukningen av samtliga så kallade luftvägsantibiotika minskade till barn 0-6 år i denna jämförelse Störst procentuell minskning ses för makrolider * (33%) och penicillin V (21%) 18 2014-04-22
Andel ciprofloxacin och norfloxacin av antibiotika som ofta används mot urinvägsinfektion, kvinnor 18-79 år, per län och för riket, försålt på recept Kalmar Värmland Västra Götaland Gotland Jämtland Dalarna Östergötland Uppsala Stockholm Blekinge Riket Jönköping Skåne Norrbotten Södermanland Västmanland Gävleborg Örebro Halland Västerbotten Kronoberg Västernorrland 2013 2012 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% Under 2013 minskade andelen kinoloner till kvinnor 18-79 år i samtliga län utom ett jämfört med 2012 På riksnivå låg andelen kinoloner på 13% under 2013, vilket är något lägre jämfört med 2012 19 2014-04-22
Prioriterade MIRA- klass 2 Generell matris som ska appliceras för diagnosgrupperna LVI, UVI och HMI Samt för specifika diagnoser (akut mediaotit, rinosinuit, övre luftvägsinfektion, faryngotonsillit, samhällsförvärvad pneumoni, sporadisk nedre UVI, impetigo, erysipelas, sårinfektioner) Nr klass 2 indikatorer Förslag på generell uppbyggnad för klass 2 indikatorer Exempel på applicering för LVI 2:1 Antal diagnoser inom hel diagnosgrupp/1000 listade 2:2 Antal diagnoser inom hel diagnosgrupp som antibiotikabehandlas/1000 listade Alla luftvägsdiagnoser/1000 listade Antal luftvägsinfektionsdiagnoser som antibiotikabehandlas/1000 listade 2:3 Antal specifika diagnoser/1000 listade Antal AMO diagnoser (patienter 1-12år)/1000 listade (patienter 1-12år) 2:4 Andel antibiotikabehandlade av specifik diagnos 2:5 Andel förstahandsval antibiotika av alla antibiotika per specifikdiagnos Specifika åldrar eller könsindelning beroende på diagnos Andel antibiotikabehandlade (J01 exkl metenamin) AMO diagnoser (patienter 1-12år) av alla AMO diagnoser (patienter 1-12år) Andel antibiotikabehandlade (J01 exkl metenamin) AMO diagnoser (patienter 1-12år) som behandlas med förstahandsantibiotika (pcv (J01CE02)) 20 2014-04-22
Källor- MIRA klass 2 Kortsiktigt - PRIS (Folkhälsomyndigheten avtal med PRIS-databasen (Primärvårdens register för Infektioner i Sverige) för 2014 och löpande 12 månader Långsiktigt -Infektionsverktyget (utveckla och införa Infektionsverktyget för öppenvård + skapa en nationell plattform (måste inkludera de patienter som inte får AB) -NPR (samarbete med SKL) -NPÖ- bygga nationellt system (möjligt?, rimligt?) 21 2014-04-22
Källor- MIRA klass 2 - Landsting: - PRIS - Journalgranskning- pv-kvalité (SFAM) - 3 landsting har automatiserade system för uttag av diagnoskopplade data och 9 landsting har angett att de är under utveckling 22 2014-04-22
10 diagnoser stod för 90% av all antibiotikarecept 2012 (källa PRIS) Diagnose % of total antibiotic prescribing Prescriptions/1000 listed patients Cystitis 22 32 Tonsillitis 17 25 Acute otitis media 12 18 Skin infection 7 10 Sinusitis 6 10 Pneumonia 6 10 Acute bronchitis 6 9 Upper respiratory tract infection 6 Lyme disease 5 7 Impetigo 2 4 9 23 2014-04-22
Prioriterade MIRA- klass 3 Fortsättning på klass 2- Indikatorer för specifika diagnosgrupper Symtom, diagnostik och tidsaspekter Underbygger diagnos och motiverar insatt behandling i förhållande till nationella rekommendationer Indikator nummer Indikator 3:1 Andel patienter med specifik diagnos som antibiotikabehandlas och där behandling är indicerad i enlighet med behandlingsrekommendationer (regnbågshäftet) utav samtliga patienter med specifik diagnos (oavsett journalförda symtom) som antibiotikabehandlas Exempel Andelen antibiotikabehandlade (J01 exkl metenamin) patienter 1-12år med AMO som uppfyller kriterierna för antibiotikabehandling enligt behandlingsrekommendationer, säker AMO* utan komplicerande faktorer**, utav samtliga antibiotikabehandlade (J01 exkl metenmain) patienter 1-12 år med diagnosen AMO 3:2 Andel patienter med specifik diagnos som antibiotikabehandlas med förstahandsantibiotika och där behandling är indicerad i enlighet med behandlingsrekommendationer (regnbågshäftet) utav samtliga patienter med specifik diagnos som antibiotikabehandlas Andel patienter 1-12år med säker AMO* utan komplicerande faktorer** (enligt behandlingsrekommendationer i regnbågsbroschyren) som behandlas med förstahandsantibiotika (pcv i 5 dagar) utav samtliga patienter 1-12 år med säker AMO* utan komplicerade faktorer som antibiotikabehandlas (J01 exkl metenamin) *Säker AOM= Purulent sekretion och /eller perforerad/chagrinerad trumhinna, eller buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna **Svår värk trots adekvat analgetikabehandling, infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling, missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra, tillstånd efter skall- elller ansiktsfraktur, Chochleaimplatat, känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr), känd sensorineural hörselnedsättning 24 2014-04-22
Klass 3- Fokus underbehandling Finns det tecken på underbehandling med antibiotika vid infektioner i primärvård? Och som följd då en eventuellt ökad förekomst av allvarliga infektioner?
Delmål Skapa ett nationellt system för att; Kontinuerligt övervaka förekomst av ovanliga men allvarliga infektioner Studera användning av antibiotika vid primärvårdsinfektioner och dess påverkan på förekomst av allvarliga infektioner
Projekt i VAL-databasen En retrospektiv kohortstudie (registerstudie) Data från SLLs VAL-databas (vårdanalysdatabasen); Anonymiserad, Alla invånare i SLL, Besök i primär-, specialist- och sjukhusvård, Diagnoser utifrån ICD-10, Uthämtade recept (nationella receptregistret) Syfte: 1) Studera epidemiologin för de allvarliga infektionerna mastoidit, peritonsillit och etmoidit 2) Studera användning av antibiotika vid akut media otit, akut faryngotonsillit och akut sinuit och dess påverkan på förekomst av mastoidit, peritonsillit och etmoidit Möjliga utfall: A: Primärinfektion+ AB---------------------- Komplikation B: Primärinfektion+ AB----------------------------------------- C: ------------------------------------------------- Komplikation D: Primärinfektion ej AB----------------------Komplikation E: Primärinfektion ej AB---------------------------------------
Ex för Otit; < 1år, 1-12 år och >12 år Obs! För att klassas som ny mastoidit ska det ha gått minst 1 år mellan mastoiditdiagnosen VC besök ex Otit Sjukhus: komplikation ex mastoidit Född:19710101, Max 30 dagar Anonymiserat ID Olika dataregister, NPÖ? Antibiotika? Samma dag som diagnos Andra sjukdomar????? Symtom? Andra läkemedel? Definiera olika studiegrupper för olika diagnoser? Ålder, kön, tidsfönster
Ökar risken att drabbas av en allvarlig infektion om patienten inte får antibiotika för primärvårdsinfektion?
Resultat VAL-databasen Under perioden 2006- nov 2013 fanns 278 mastoiditfall, 10325 peritonsillitfall och 860 etmoiditfall inom SLL En svag trend uppåt sågs för komplikationerna mastoidit och etmoidit de senaste 3-4år Gällande antibiotikabehandling fanns det ingen signifikant riskökning för utveckling av mastoidit eller peritonsililt efter obehandlad akut media otit eller akut faryngotonsillit En svag riskökning av etmoidit fanns efter obehandlad akut sinuit 30 2014-04-22
Källa: Övervakning av komplikationer som eventuell följd av underbehandling (klass 3) Kortsiktigt Samarbete med VAL-databasen Långsiktigt Påbörjat projekt för att skapa ett nationellt system: Ett projekt där data från NPÖ (nationell patient översikt) utnyttjas ( nationell VAL-databas ) avidentifierade uppgifter från olika vårdsystem följa individer genom vårdkedjan Möjligheter med fritextsökning av journaler 31 2014-04-22
Källa för klass 3 Slutsats kring nationellt system där data från NPÖ utnyttjas: Detta skulle kunna utvecklas till en motsvarande VAL-databasen på nationell nivå Möjliggör incidensmätning av primärvårdsinfektioner och antibiotika (klass 2), allvarliga infektioner (likt Socialstyrelsens patientregister), samt Klass 3! Symtom kan tas fram genom fritextsökning av journaler Projektgruppen föreslår att vi bör satsa på att utveckla detta som ett nationellt verktyg för indikator 1:5, samtliga klass 2 indikatorer samt indikator 3:3 och 3:4 Informationsmöte Möjligt JA Realistiskt? rimligt? Prisvärd? 32 2014-04-22
Generella kommentarer från MIRA-rapporten Att utveckla metoder för automatisk datafångst och framförallt metoder för att mäta klass 3 indikatorer bör prioriteras Ta fram förslag för att få synergi med andra nationella projekt; Tex SKL (Sveriges kommuner och landsting)-projektet Nationellt primärvårdsregister (NPR) och Socialstyrelsens Öppna Jämförelser Diagnoskopplad förskrivningsdata är idag möjligt genom automatiska uttag från journalsystem i 3 landsting och under utveckling i 9 landsting Obs, diagnosglidningar samt att många besök saknar idag diagnos i journalen Det är mycket svårt att fånga uppgifter om behandlingstid och dos i dagens register och med befintliga metoder Önskeläge; se dosering och behandlingstid kopplat till diagnos Det är svårt att fånga symtom genom automatiska datauttag (vissa klass 3) Detta gör att man idag måste göra journalgenomgångar för att få uppgifter på klass 3-nivån Önskeläge: om vi hade standardiserade mallar i journalen för vissa diagnoser så skulle dessa uppgifter vara lättare att ta fram 33 2014-04-22
Tack! jennyhellman@folkhalsomyndighetense 34 2014-04-22