Sund och säker operation

Sund och säker operation

Sund och säker operation Ett patientsäkerhetsarbete för att minska vårdskador i samband med operation Katinka Nordgaard SUS Malmö 040336247

Faktorer som påverkar resultatet av operationen Sjukdomen Interventionen Organisationen Patienten Rätt diagnos Bäst teknik / operationsmetod Kliniska riktlinjer, vidareutbildning, kvalitetsäkring ålder, kön, längd, vikt, psykiskt status, civilstånd, bostad, utbildning. Andra sjukdommar: hjärt-, lungsjukdom, DM, Livsstil: tobak, alkohol, övervikt, undernäring och fysisk aktivitet

Samband mellan rökning och operationskomplikationer Mer än 300 studier påvisar att rökning är förknippat med postoperativa komplikationer Den första gjordes 1948 Ingen studie påvisade postoperativ dödlighet

Bästa Evidensbaserad Praktik Inkluderar alla tre delarna Evidens Personalens kompetens Patientens Erfarenheter Förväntningar (Sackett, DL, Strauss SE, Richardson WS et al. Evidence-based medicine. Katinka Nordgaard Churchill Livingstone 2000)

Evidens Cochrane Review: Inklusionskriterier: Randomiserade Kliniska Studier Rökavvänjning > 24 timmar preop. Kort rådgivning eller intensivt program Beteende- och eller medicinskterapi Med eller utan kontakt - ansikte mot ansikte Katinka Nordgaard Thomsen et al Cochrane 2010

Evidens Resultat Komplikationer Sårrelaterade Sekundärt kirurgiska Hjärt- lungproblem Inläggning på IVA Dödlighet Inläggningstid Rökstopp Thomsen et al Cochrane 2010 Cochrane Review: Katinka Nordgaard Operationsdagen 12 månader postop.

Evidens Cochrane Review: 24 studier granskades 8 studier uppfyllde inklusionskriterierna 16 studier gjorde det inte 5 not straight RCTs (Basler + Haddock + Moore + Munday + Rissel) 1 experimental wounds (Sørensen 2003a) 2 only long term FU (Villebro + Sadr Azodi) 1 without complication rates (Myles) 4 no preop (Griebel + Wevers + Simon + Nåsell) 1 only patch without counselling (Warner) 1 other than smokers included (McHugh) 1 commentary (Yang 2003) Katinka Nordgaard Thomsen et al Cochrane 2010

Evidence Cochrane Review: 8 inkluderade studier Intensive programs Katinka Nordgaard Thomsen et al Cochrane 2010 (Contacts / time) Lindström 2008 Q+NRT 4-6 C over 4+4 w 117 ptt Møller 2002 Q+NRT 5-6 C over 6-8 w 120 ptt Kort Intervention Thomsen 2009 Q+NRT 1x45-90m 3-7d preop 130 ptt Wolfenden 2005 C/Q+NRT(d) 1x17m + 1-2w preop 210 ptt Sørensen 2007 C/Q+NRT 1x10/20m + 1 m preop 244 ptt Sørensen 2003 Q+NRT 1x30-45m + 1 m preop 60 ptt Ratner 2004 C+NRT 1x15m 1-3w preop 237 ptt Andrews 2006 Letter+nr 1-2w preop 102 ptt C= kontakt Q= Kvalificerad rådgivning

Evidence Lindström et al. Ann Surg 2008 117 Rökare (> 2 cigaretter/dag) Generell och ortopedisk kirurgi Program 4 veckor preop + 4 veckor postop Kontakt varje vecka besök/telefon+ NRT + COmätning Komplikationer Controll group 41% Intervention group 21% P=0.03 Lindström et al. Ann Surg Katinka 2008 Nordgaard

Evidence Møller A et al Lancet 2002 120 Rökare (daglig rökare) Höft och knäplastiker 6-8 veckors preoperativt rökstopp Besök varje vecka, NRT, COanalys Komplikationer Controll group 52% Intervention group 18% P=0.0003 Ingen effekt av att röka mindre! Katinka Nordgaard Møller A et al. Lancet 2002

Rökstopp 6-8 v Interventionsgruppen fick tobaksavvänjning inklusive NRT - majoriteten slutade att röka Kontrollgruppen fick endast ett första samtal - majoriteten fortsatte att röka Sårrelaterade komplikationer 5 % i interventionsgruppen 31 % i kontrollgruppen Hjärt- lungrelaterade komplikationer 2 % i interventionsgruppen 12 % i kontrollgruppen Sekundär kirurgi 4 % i interventionsgruppen 5 % i kontrollgruppen Komplikationer totalt 18 % i interventionsgruppen 52 % i kontrollgruppen Vårdtiden I genomsnitt 2 dagar längre för Katinka rökarna Nordgaard Vårdtid på IVA förekom ffa i kontrollgruppen Möller et al 2002

Thomsen et al Cochrane 2010 Evidence Postoperativa komplikationer Alla komplikationer Kort rådgivning inkl. Q RR = 0.96 (0.74 1.25) Intensivt program = Gold Standard Programs (GSP) RR = 0.42 (0.27 0.65) RR = Risk Ratio logaritmisk skala utgår från 1. 1= signifikans Katinka Nordgaard

Evidence Postoperativa komplikationer Sår komplikationer Kort intervention incl. Q RR = 0.99 (0.70 1.40) Intensive programs = Gold Standard Programs (GSP) RR = 0.31 (0.16 0.62) Thomsen et al Cochrane 2010 Katinka Nordgaard

Evidence % 100 Antal rökstopp 80 60 Without Int. Intervention * 100 80 60 40 20 40 20 * 0 Rökfritt 6-8 veckor, höfter och knäop Møller Lancet 2002 Katinka Nordgaard 0 Rökfritt 4+4 weeks, galla, bråck,höft och knä op, Lindström Ann Surg 2008

Evidens Nåsell et al JBJS 2010 Akuta operationer postop intensivt program rökstopp 6 veckor minskar komplikationsrisken efter ankelfrakturer signifikant Nåsell et al JBJS 2010 Katinka Nordgaard

Evidence Konklusion Bäst resultat 1. Rökstopp 6-8 veckor före operationen (Möller et al 2002) 2. Rökuppehåll 4 veckor preop + 4 veckor postoperativt (Lindström et al. Ann Surg 2008) 3. Rökstopp operations dagen + 6-8 veckor postoperativt (Nåsell et al JBJS 2010) Katinka Nordgaard

Bäst Evidensbaserade Praktik Innehåller alla tre delarna Evidens Personalens kompetens Patientens Erfarenheter Förväntningar (Sackett, DL, Strauss SE, Richardson WS et al. Evidence-based medicine. Katinka Nordgaard Churchill Livingstone 2000)

Personalens kompetens Utbildning Kompetensutveckling Kvalitetssäkring Katinka Nordgaard

http://www.skane.se/sus/nbl/rokfrioperation Katinka Nordgaard

Best EB Practice Innehåller de tre delarna Evidens Personalens kompetens Patientens Erfarenheter Förväntningar (Sackett, DL, Strauss SE, Richardson WS et al. Evidence-based medicine. Katinka Nordgaard Churchill Livingstone 2000)

Patientens Erfarenheter Förväntningar Patient attityd Förväntningar Vi är rädda att patienterna inte är motiverade för ett rökstopp. Fakta 80% vill ha hjälp från sjukhuset före operationen, med att förändra sina levnadsvanor tobak, alkohol och övervikt. Boel T et al. Ugeskr Laeger 2004 Katinka Nordgaard

Patientens Erfarenheter Förväntningar Patient preferences Förväntningar Vi är rädda för att kränka integriteten när vi rekommenderar rökfrihet i samband med operation! Fakta Alla patienterna vill få erbjudandet att förändra rökvanorna före operationen. De som slutat Rökare Møller, Villebro Ugeskr Laeger 2004 Katinka Nordgaard

Varför är det olämpligt att röka vid operation Rökning ger syrgasbrist Syrgasbristen leder till dålig sårläkning ökad infektionsrisk längre vårdtider

Kolmonooxid Kolmonoxiden ger en hypoxi som ökar antalet röda blodkroppar och kärlendotelets permeabilitet, vilket leder till ökad viskositet och trombocytaggregation Katinka Nordgaard

Syrgasspänning i vävnad: Rökning sänker syrgasspänningen med 22-48% vilket leder till en kronisk syrebrist i perifera vävnad. Detta har i sin tur associerats en ökad infektionsrisk. Vid lambåer och fullhudstransplantat har rökare trefaldigt ökad risk för sårkomplikationer. Vid mastektomi ökar risken för randnekros fem gånger. Katinka Nordgaard

Nikotinets kärlpåverkan Nikotin orsakar en reducerad genomblödning i perifervävnad på grund av vasospasm

Koagulationsfaktorer Fibrinogen nivån är högre hos rökare Risken för aggregation av trombocyter Rökning ökar risken för tromboser Katinka Nordgaard 2014-05-06 Hans Gilljam 28

Benläkning: Revaskualiseringen av ett bengraft påverkas negativt av nikotin vilket leder till upp emot 70 % förlängd läkningstid. Dessutom har man rapporterat en fyrdubblad risk för pseudoartros i anslutning till vissa ingrepp. Katinka Nordgaard

Immunförsvar: De vita blodkropparna har en sämre funktion hos rökare Sårläkning: Rökare har en sänkt produktion av kollagen Katinka Nordgaard

Nekros hos 936 bröstrekonstruktioner efter op för bröstcancer m transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) Chang et al. Plastic & Reconstructive Surgery: June 2000. Vol 105 - Issue 7 - pp 2374-2380 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 p=0.005 0 Katinka Nordgaard Hans Gilljam Aldrig rökare Rökare 2014-05-06 31

Rökare löper tre gånger större risk för anastomosläckage efter colorektal kirurgi. Nästan dubbelt så hög risk för recidivbråck efter ljumskbråcks operation. Osteoporos: Rökning ger en signifikant minskning av bentätheten vilket i sin tur ökar frakturrisken.

Förväntning kadligt med rökstopp före operation? Hosta och slemproduktion kan öka efter rökstopp pga att flimmerhårs funktionen återvänder. Fakta I studier har rökstopp veckorna innan operation inte gett någon signifikant ökning av antalet komplikationer. Därför ska rädsla för lungproblem inte hindra läkare från att bestämt råda patienten till rökstopp, oavsett den förväntade tiden innan operation. Det finns inga bevis för att kortvarigt rökstopp försämrar det postoperativa resultatet. Fördelarna vid rökstopp när man ser till sårläkning är överväldigande. (Moores LK, 2000, Warner MA et al, 1989) (Warner DO, 2005)

Evidence Konklusion Bäst resultat 1. Rökstopp 6-8 veckor före operationen (Möller et al 2002) 2. 4 veckor preop + 4 veckor postop (Lindström et al. Ann Surg 2008) 3. Rökstopp operations dagen + 6-8 veckor post op (Nåsell et al JBJS 2010) Avvänjningsstöd i samband med operation är möjligt och framgångsrikt Katinka Nordgaard

Vad känner du till om rökning och hur det kan påverka operationsresultatet?

Mottagning Rökfri operation Patientcentrerat Alla patienter rings samma vecka som läkarbesöket, informativ kallelse Kostnadsfria besök och NRT Evidensbaserad patientutbildning före och efter operationen Fotograf Sue Harden, SUS

Framgångsfaktorer från rökfri operation personalutbildning och återkoppling ingen remisshantering snabb handläggning ringer och bokar patienterna skriver i Melior under aktuell mottagning kostnadsfritt besök och NRT

Nikotinläkemedel och operation NRT ökar inte frekvensen av hjärtkomplikationer hos kranskärlssjuka rökare. Risken för hjärt- kärlproblem minskar t o m om NRT får rökaren att dra ner på cigarettkonsumtionen inför operation. (Benowitz NL, 1997) Rökstopp minskar dramatiskt risken för sårinfektioner postoperativt, antingen man använder NRT eller inte. (Sörensen LT et al, 2003) Tillgänglig vetenskaplig kunskap visar inga skadliga effekter av NRT hos kirurgpatienter. Särskilt när man jämför med konsekvenserna av fortsatt rökning. (Warner DO, 2005)

Slutsatser Patientens ökade medvetenhet om sin hälsa inför en planerad operation är ett gyllene tillfälle att motivera till rökstopp. (Myles PS, 2004; Warner DO, 2005) Resultaten talar för att program för preoperativ rökavvänjning är bra för att åstadkomma förändringar i rökningsmönster preoperativt och för att reducera antalet komplikationer. Det verkar dock ha betydelse hur länge innan operationen som rökstoppet startar. Alla rökare som ska opereras ska rådas att sluta röka och erbjudas hjälp att göra det. (The Cochrane Collaboration. Interventions for preoperative smoking cessation (Review), 2006) Katinka Nordgaard

Händer det att du dricker alkohol?

Personer med hög konsumtion av alkohol som ska genomgå en operation har en ökad risk att få komplikationer under operationen och i efterförloppet.

- Kardiopulmonella komplikationer - Blödningar - Postoperativa infektioner - Sämre ben- och sårläkningsförmåga Tonnesen H et al, Br J Anaesth.2009 Mar;102(3): 297-306

Förslag till flödesschema för arbetet med nykter och rökfri operation Opererande Primärvård kliniker Första besök för åkomma som kan leda till operation Sedvanlig utredning Kort information om ökad risk för operationskompli -kationer vid rökning och aktuellt riskbruk av alkohol, samt nyttan vid rökfri och nykter operation Återkoppling/ uppföljning av utredningen Ställningstagande till remiss till opererande enhet Bedömning av patientens levnadsvanor Vid behov -erbjud remiss för tobaksavvänjning i PV -erbjud rådgivande samtal om alkohol Ställningstagande till operation Planeras till operation Vid behov -erbjud remiss till Hälsoenhet på sjukhuset för Gold Standard Program -rådgivande samtal om alkohol -evt remiss till beroendeklinik Enkla råd om alkohol Enkla råd om tobak Rådgivande samtal om alkohol Initierar kontakt för kvalificerad rådgivning om tobak

Exempel på träningseffekter - Ökad blodvolym - Ökat antal röda, syretransporterande blodkroppar - Vidgade artärer - Sänkt blodtryck - Sänkt vilopuls - Ökad slagvolym - Ökad hjärtmuskelmassa - Ökat antal kapillärer - Ökat antal mitokondrier (vilket förbättrar musklernas effektivitet) - Ökad insulinkänslighet (jämnare blodsockernivå) - Förändring i blodfetternas sammansättning (högre nivåer av HDL-kolesterol och lägre LDL)

Fysisk aktivitet inför operation - Kortare vårdtid - Snabbare återhämtning - Minskad risk för postoperativa komplikationer - Lägre kostnader - Bra komplement vid rökavvänjning Valkenet K, van de Port IG, Dronkers JJ. The effects of preoperative exercise therapy on postoperative outcome: a systematic review. Clin Rehabil. 2011 Feb;25(2):99-111. Hulzebos EH, Smit Y, Helders PP. Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov. Ussher MH, Taylor A, Faulkner G. Exercise inetrventions Katinka Nordgaard for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan.

Övervikt och operation Sjuklig fetma innebär en avsevärt högre risk (13,6% vs 6,9 %) för postoperativa komplikationer från hjärta, lungor, njurar och sår, vilka var direkt kopplat till ökade kostnader, samt högre dödligheten än hos normalviktiga i samband med ryggkirurgi. (Kalanithi, 2012)

Undernäring och undervikt kan hänga ihop med ohälsosamma matvanor och innebära en betydande riskfaktor för postoperativ sjuklig- och dödlighet, inte minst vid frakturkirurgi särskilt höftfraktur. (Braga, 2002, von Friesendorff, 2008)