Handledsfraktur i Skaraborg 2009 Omhändertagandet av kvinnor med risk för osteoporos

Handledsfraktur i Skaraborg 2009 Omhändertagandet av kvinnor med risk för osteoporos FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Katharina Verheijen, ST-läkare Vårdcentralen Oden, Falköping

Rapport 2011:1 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Kristina Boström, distriktsläkare, med.dr FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg

SAMMANFATTNING Bakgrund Handledsfraktur efter lågenergiskada är en vanligt förekommande fraktur hos medelålders kvinnor i Sverige. Den markerar en förhöjd risk för osteoporos (benskörhet) och nya frakturer. Genom identifiering och behandling av patienter med handledsfraktur finns stora möjligheter att förebygga ytterligare frakturer. Detta är primärvårdens uppdrag. Att undersöka hur den offentliga primärvården i Skaraborg klarar detta uppdrag var syftet med studien. Metod Retrospektiv studie av primärvårdsjournaler (ProfDoc Journal III, CompuGroup Medical Sweden) för alla kvinnor 50 år som behandlades för handledsfraktur vid Skaraborgs sjukhus under år 2009. Data angående identifiering, utredning, diagnostik samt behandling vid osteoporos studerades. Resultat Totalt diagnostiserades handledsfraktur hos 403 kvinnor. Hundrasextionio (41,9%) identifierades med diagnos handledsfraktur i den offentliga primärvården. Tjugosju patienter (15,9%) fick utredning för osteoporos och 23 patienter (13,6%) fick behandling med kalcium- och vitamin D3, bisfosfonat eller Evista på grund av benskörhet. Tvåhundratre kvinnor (50,3%) som inte identifierades med handledsfraktur i primärvården hade haft en eller flera kontakter med sin vårdcentral under 2009. Tjugosju av dessa (13,3%) fick bentäthetsmätning och 23 (11,3%) fick behandling. För 31 kvinnor fanns inga kontakter med offentliga primärvården registrerade under 2009. Konklusion Bara 54 patienter (13,4%) med handledsfraktur fick remiss till bentäthetsmätning och 46 (11,4%) behandling. Här finns en betydande potential för förbättring av omhändertagandet av denna patientgrupp för att förebygga nya frakturer. Nyckelord Handledsfraktur, osteoporos, lågenergifraktur, primärvård, retrospektiv studie.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...1 METOD...2 RESULTAT...4 RESULTAT AV JOURNALGENOMGÅNG PATIENTGRUPP 1...5 RESULTAT AV JOURNALGENOMGÅNG PATIENTGRUPP 2...8 DISKUSSION...11 KONKLUSION...13 REFERENSLISTA...14

INLEDNING Handledsfraktur är en vanligt förekommande fraktur i den svenska befolkningen. Hälften uppstår vid lågenergiskador (trauman) hos personer i medelåldern med nedsatt bentäthet [1-2]. Framför allt drabbas postmenopausala kvinnor efter 50 års ålder [2-3]. Kvinnor har en högre risk därför att de har tunnare skelett än män och har snabb benförlust i samband med klimakteriet. Dessutom har de längre medellivslängd. Studier har visat att de som drabbas av en handledsfraktur efter ett lågenergitrauma har en förhöjd risk att få benskörhet (osteoporos) och att senare drabbas av andra frakturer, bland annat i höftleder och ryggkotor [3, 5-6]. Risken för nya frakturer kan vara 2-4 gånger större [3]. Eftersom handledsfrakturen inträffar cirka 10-15 år före de andra frakturerna, innebär det att det finns tid och möjligheter för läkare att göra förebyggande insatser [1, 3, 7]. Patienter med osteoporosfrakturer visar sig dock vara en underbehandlad grupp vad avser läkemedelsbehandling och andra åtgärder för att förebygga nya frakturer [1, 8]. Detta har nyligen även beskrivits i Öppna jämförelser där 9-19% av kvinnor > 50 år i Sverige uppgavs få adekvat behandling [9]. I Sverige inträffar varje år cirka 70 000 frakturer som har samband med osteoporos [6, 8, 10]. Risken för att en svensk 50-årig kvinna någon gång under resten av livet ska drabbas av en osteoporosrelaterad handledsfraktur är 22%, höftfraktur 23%, kotfraktur 19% och överarmsfraktur 13% [8]. Risken för en medelålders kvinna att någon gång under resten av livet drabbas av en eller flera osteoporosfrakturer är omkring 50% [8]; i 65-70 års ålder har cirka 25% av kvinnorna redan fått en fraktur. Risken för osteoporosrelaterade frakturer varierar mellan världens länder, och även inom Europa, där Sverige och Norge har den högsta frekvensen [8]. Benskörhet (eller osteoporos) beror på att benvävnaden dels har minskat i kvantitet, dels fått en försämrad mikrostruktur. Detta leder till en generellt minskad hållfasthet. Frakturrisken vid osteoporos beror på den totala nedgången i bentäthet, det vill säga den nedgång som beror på åldern och den eventuellt ökade nedgången jämfört med jämnåriga. För att diagnostisera osteoporos mäter man bentätheten med DXA-metoden (Dual energy X-ray absortiometry). Definitionen av osteoporos (WHO) utgår från mätning med DXA av bentätheten i höft, ländrygg eller underarm. Enligt WHO är bentätheten normal när mätvärdet (DXA höft och ländrygg) ligger högst 1 standardavvikelse under medelvärdet för unga vuxna i samma population. Minskad bentäthet eller osteopeni betyder att mätvärdet ligger mellan 1 och 2,5 standardavvikelser under medelvärdet och vid osteoporos ligger mätvärdet mer än 2,5 standardavvikelser under medelvärdet. Manifest osteoporos definieras som ett mätvärde som ligger mer än 2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma population samt förekomst av minst en fraktur orsakad av lågenergivåld [8]. Var tredje kvinna i åldern 70-79 år i Sverige konstateras ha osteoporos vid bentäthetsmätning i höften [8] medan 30-40% av patienter med lågenergifraktur har manifest osteoporos [10]. Osteoporosutredning, diagnostik och behandling är primärvårdens uppdrag [11]. Enligt det regionala vårdprogrammet i Västra Götalandsregionen bör i första 1

hand kvinnor med hög risk för framtida frakturer utredas och behandlas [11]. Högst risk har patienter med osteoporos vid bentäthetsmätning och tidigare fraktur (handled, överarm, kota, bäcken eller höft), långtidsbehandling med perorala kortikosteroider eller ärftlighet för osteoporos. Läkemedelsbehandlingen vid osteoporos (kalk- och D-vitamintillskott samt bisfosfonater) syftar i första hand till att minska risken för frakturer. Behandling sätts dock ofta in först efter den andra eller tredje frakturen [1, 3-5]. Eftersom frakturer i höft och ryggrad resulterar i långdragna rehabili-teringsprocesser och i mycket smärta för patienterna är förebyggande åtgärder viktiga både samhällsekonomiskt [2, 8] och för patienternas livskvalitet [1-2]. Socialstyrelsen har i nuläget inga målnivåer för behandling. Dock siktar man i framtiden mot att 60-70% av dessa riskpatienter i framtiden bör ha osteoporosförebyggande behandling [9]. Viktigt är dock att förebygga nya frakturer redan efter att den första frakturen, ofta en handledsfraktur, har inträffat. Identifiering av de kvinnor som drabbas av handledsfraktur ger stora möjligheter att upptäcka och behandla osteoporos tidigt [1-2]. Samarbete mellan primärvården och ortopedkliniken är nödvändigt för att kunna identifiera de kvinnor som ska prioriteras för utredning och behandling av osteoporos [1]. Norrlands universitetssjukhus i Umeå och primärvården försökte identifiera de brottsbenägna patienterna och sätta in adekvat behandling för att förhindra framtida frakturer genom att skapa en fungerande vårdkedja [13]. Studien visade att 32 % av alla patienter 40 år eller äldre med handledsfraktur hade osteoporos och att 37 % av alla frakturer hos personer äldre än 50 år var återfallsfrakturer [13]. För att stävja återfall behövs ett multidisciplinärt samarbete och en väl fungerande vårdkedja. Allmänläkare behöver en signal, ett meddelande från ortopedkliniken om att patienten har behandlats för en lågenergifraktur. Eftersom allmänläkarna har den samlade bilden av patienten, kan de ta ställning till vidare utredning eller behandling [13]. I Skaraborg startade omhändertagandet av patienter med lågenergifrakturer identifierade vid ortopedklinikerna på liknande sätt som i Norrland [11]. Hur denna handläggning fungerar idag är dock oklart. Det är därför av intresse att studera hur patienter med handledsfrakturer utreds och behandlas i Skaraborg idag genom att undersöka hur många kvinnor 50 år och äldre med handledsfraktur som identifierades i primärvården under 2009 samt hur stor andel av dessa som har fått utredning och behandling för osteoporos. METOD I primärvården Skaraborg finns på alla offentligt drivna vårdcentraler samma elektroniska journalsystem (ProfDoc Journal III). Regelbundet hämtas avidentifierade (semikrypterade) data från journalerna till en central databas (Skaraborg Primary Care Database, SPCD). Informationen omfattar bland annat läkemedelsförskrivning, diagnoser, laboratorieanalyser, remisstext och fritext ur journalanteckningarna. Skaraborgs sjukhus (SkaS) använder Melior som elektroniskt journalsystem (Siemens Healthcare). Till en fil med data från 2

ortopedkliniken vid SkaS (kvinna 50 år med handledsfraktur diagnostiserad under år 2009, personnummer och frakturdatum) kopplades data från SPCD. Handledsfraktur definierades som S52.50 (distal radiusfraktur) och S52.60 (distal radius- och ulnafraktur) enligt ICD-10 diagnoskoder (svensk version av International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision). Ur SPCD extraherades de patienter som identifierades i primärvården med handledsfraktur under samma tidsperiod. Diagnoskod S52.5 (distal radiusfraktur enligt ICD-10 för primärvården) samt T02-P (fraktur enligt ICD-10 för primärvården) har använts. Retrospektiv genomgång av journalerna från 1 januari 2009 till 31 juli 2010 gjordes; typ av kontakt vid diagnos, eventuell information om fraktur i patienternas journal från sjuksköterskor, läkare eller sjukgymnaster/arbetsterapeuter, samt remissvar från ortopedklinik, röntgen eller arbets-terapeut angående fraktur noterades. Regelbundna kontakter (mer än 3 per år) på grund av andra sjukdomar och uppgifter om tidigare fraktur eller om patienten tidigare fått diagnos osteo-poros (M80- eller M81- enligt ICD-10 för primärvården) registrerades också. I journalen söktes remiss till bentäthetsmätning under den studerade perioden samt information i fritext om eventuella utredningar för osteoporos. Slutligen noterades resultat av DEXA-mätning samt behandling med kalcium- och D-vitamintillskott (FASS ATC-kod A12AX), bisfos-fonater (FASS ATC-kod M05BA) eller Evista (FASS ATC-kod G03XC01). Informationen noterades i ett protokoll (bilaga 1). De som inte identifierats med fraktur i SPCD men som har haft en eller flera kontakter med primärvården under år 2009, oavsett orsak till denna kontakt, undersöktes med en retrospektiv genomgång av journalen. Typ av kontakt samt kontaktorsak noterades samt information från sjuksköterskas, läkares och sjukgymnasts/arbetsterapeuts journalanteckningar. Om patienten hade flera kontakter, registrerades den kontakt som bedömdes ha störst chans att identifiera patienter med handledsfraktur eller den som innehöll information om fraktur i fritext. Om denna information saknades, registrerades den mest frekventa kontakttypen. Vidare söktes efter remissvar från ortopedklinik, röntgen och arbetsterapeut samt remiss till bentäthets-mätning. Resultat av DXA-mätningen samt eventuell behandling med kalcium- och D- vitamintillskott, bisfosfonater eller Evista noterades också. Informationen ur dessa journaler fördes in i ett separat protokoll (bilaga 2). Alla uppgifter registrerades manuellt i statistikprogrammet Epi Info Version 6 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA, http:wwwn.cdc.gov/epiinfo). Statistiska beräkningar utfördes därefter i statistikpaketet SPSS (IBM Corp, http://www.spss.com, version 18.0 för PC). Deskriptiv statistik användes och för att beräkna statistisk skillnad i medelvärden användes t-test (T-test av medelvärde, Independent Samples t-test i SPSS, chi2-test). Signifikansnivån sattes till p < 0,05. Deskriptiv statistik användes och för att beräkna statistisk skillnad i medelvärden användes t-test (T-test av medelvärde, Independent Samples t-test i SPSS, chi2-test). Signifikansnivån sattes till p < 0,05. 3

RESULTAT Under perioden 1 januari 2009 till 31 december 2009 vårdades 403 kvinnor i åldern 50 år och äldre (69,9 ± 11,2) boende i Skaraborg på grund av handledsfraktur vid SkaS. Hundrasextionio kvinnor (41,9%) återfanns i SPCD med diagnos handledsfraktur (n = 115) eller fraktur (n = 54), (patientgrupp 1, figur 1). Medelåldern i grupp 1 var 71,4 ± 11,1 år, och skiljde sig inte i ålder från de ursprungliga 403. För 10 patienter i patientgrupp 1 kunde inte uppföljning göras eftersom sex av dem flyttade till privata vårdgivare och fyra av dem avled under år 2009. Av de 234 kvinnor som inte identifierades med handledsfraktur eller fraktur i primärvården hittades 203 kvinnor i SPCD som under år 2009 varit på besök på en eller flera vårdcentraler, (patientgrupp 2, figur 1). Medelåldern var 69,3 ± 11,1 år och skiljde sig inte heller från åldern från de ursprungliga 403. För 14 patienter i patientgrupp 2 kunde inte uppföljning göras eftersom fyra av dem flyttade till privata vårdgivare och tio av dem avled under år 2009. För 31 kvinnor fanns inga kontakter med offentliga vårdcentraler i primärvården registrerade (figur 1). 4

Figur 1. Kvinnor diagnostiserade med handledsfraktur vid Skaraborgs sjukhus 2009 och dokumentation av utredning och behandling för osteoporos i den offentliga primärvården i Skaraborg Resultat av journalgenomgång patientgrupp 1 I denna patientgrupp återfanns diagnos handledsfraktur eller fraktur i SPCD vid kontakter med olika typer av vårdgivare under besök på vårdcentral (tabell 1). Informationen om frakturen fanns i epikriser eller remissvar eller i fritext i journalen hos 127 patienter (75,2%) (figur 2). I patientgrupp 1 hade 128 patienter även regelbundna kontakter med sin vårdcentral på grund av andra kroniska sjukdomar. 5

Trettiosju kvinnor (21,9%) hade tidigare haft en eller flera frakturer. Tjugofyra (14,2%) hade redan en diagnostiserad osteoporos och behandlades med kalcium- och D-vitamintillskott (n = 7), med bisfosfonat (n = 1), med både kalcium- och D-vitamintillskott och bisfosfonat (n = 10), en kvinna behandlades med kalcium- och D-vitamintillskott samt Evista (figur 3). Tjugosju patienter (16%) remitterades till bentäthetsmätning som visade osteoporos hos 13 av dem (8 var kända sedan tidigare), osteopeni hos 10 och ett normalt resultat hos 3. En patient avbokade tiden för undersökningen själv och önskade ingen vidare utredning och behandling. Efter bentäthetsmätningen fick tjugotre patienter behandling för osteoporos: i form av kalcium- och D-vitamintillskott (n = 9), bisfosfonat (n = 1), kombination av bisfosfonat och kalcium- och D- vitamintillskott (n = 12), eller en kombination av Evista och kalcium- och D- vitamintillskott (n = 1). Av de 23 behandlade patienterna hade 5 redan haft behandling sedan mer än 1 år (figur 3). Tabell 1. Typ av kontakt och vårdgivare som registrerade diagnos handledsfraktur eller fraktur första gången för patienter i grupp 1 i Skaraborg Primary Care Database 2009 Typ av kontakt Antal Summa Arbetsterapeut - mottagning 56 Arbetsterapeut - patientrelaterat arbete 11 Sjukgymnast - mottagning 5 72 Läkare - hembesök särskilt boende 7 Läkare - konsult hemsjukvård/särskilt boende 5 Läkare - mottagning akut 41 Läkare - mottagning planerat 19 Läkare - patientrelaterat arbete 23 Läkare - telefonkontakt patient 1 96 Sjuksköterska - mottagning 1 1 Totalt 169 169 6

Figur 2. Informationskälla för frakturdiagnos hos patienter med registrerad diagnos i Skaraborg Primary Care Database 2009 7

Figur 3. Förekomst av osteoporos, tidigare frakturer och utredning av patienter med diagnos handledsfraktur i SPCD 2009 Resultat av journalgenomgång patientgrupp 2 I patientgrupp 2 fanns 203 kvinnor som under år 2009 hade en eller fler kontakter med primärvården. Några av dem (n = 35) hade besökt två eller tre olika vårdcentraler. Totalt registrerades 1816 kontakter för dem i SPCD under 2009. Eftersom data samlades in per vårdcentral och per patient och det inte gick att selektera bort en vårdcentral för patienter som har sökt på flera vårdcentraler, blir det 238 patienter (kontakter/besök) i patientgrupp 2. Majoriteten av de kontakter som registrerades var läkarkontakter (72%) medan 34 (14,3%) patienter hade kontakt med arbetsterapeut och sjukgymnast och 17 (7,1%) patienter hade kontakt med sjuksköterska (tabell 2). Orsaken till kontakten var hos 115 (48%) patienter inte relaterad till frakturen (tabell 3) och mer än hälften i patientgrupp 2 (n = 139) besökte vårdcentralen regelbundet på grund av kroniska sjukdomar. För 97 patienter fanns information om handledsfraktur i läkarens anteckningar, för 51 i sjuksköterskans och för 59 i sjukgymnastens eller arbetsterapeutens anteckningar (figur 4). Information om handledsfraktur i epikriser/remissvar 8

fanns hos 75 patienter (36,9%): röntgensvar fanns hos 34 patienter (14,3%), epikris från ortopedkliniken hos 44 patienter (18,5%) och remissvar från arbetsterapeuten efter behandling hos 18 patienter (7,6 %) (figur 4). I patientgrupp 2 har 30 patienter behandlats för en eller flera frakturer tidigare. Det fanns även 27 patienter vilka hade fått diagnos osteoporos för mer än ett år sedan (figur 5). Av patienterna med osteoporos hade 18 redan fått behandling för detta, 17 med bisfosfonat samt kalcium- och D-vitamintillskott och en patient med Evista tillsammans med kalcium- och D-vitamintillskott (figur 5). Tjugosju av patienterna i grupp 2 hade fått utredning med remiss till bentäthetsmätning, med resultatet osteoporos (n = 8), osteopeni (n = 17) och normalfynd (n = 2). Tjugotre fick be-handling, 12 med kalcium- och D- vitamintillskott och 11 med bisfosfonat samt kalcium- och D-vitamintillskott. Fem patienter hade redan diagnostiserad osteoporos och tre av de behandlade patienterna hade sedan tidigare fått behandling (figur 5). Tabell 2. Typ av kontakt och vårdgivare som registrerade kontakt för patienter i grupp 2 i SPCD 2009 Typ av kontakt Antal Summa Fotvård - mottagning 1 1 Kurator - mottagning 1 1 Läkare - brevkontakt patient 1 Läkare - hembesök särskilt boende 5 Läkare - konsult hemsjukvård/särskilt boende 9 Läkare - mottagning akut 46 Läkare - mottagning planerat 58 Läkare - patientrelaterat arbete 39 Läkare - telefonkontakt hemsjukvård/särskilt boende 2 Läkare - telefonkontakt patient 11 171 Sjukgymnast - mottagning 7 Arbetsterapeut - mottagning 27 34 Sjuksköterska - mottagning 13 Sjuksköterska - telefonkontakt patient 11 Distriktssjuksköterska - mottagning 6 30 Vårdcentralens chef - patientrelaterat arbete 1 1 Totalt 238 238 9

Tabell 3. Kontaktorsak registrerad i SPCD för patienter i grupp 2 under år 2009 Kontaktorsak Antal Annan sjukdom än fraktur 95 Receptförskrivning 15 Ryggvärk eller ryggbesvär 1 Smärta 4 Frakturrelaterat 123 Totalt 238 Figur 4. Informationskälla för frakturdiagnos hos patienter (patientgrupp 2) med registrerade kontakter i SPCD 2009 10

Figur 5. Förekomst av osteoporos, tidigare frakturer och utredning av patienter (patientgrupp 2) med registerade kontakter i SPCD 2009 DISKUSSION Sammanfattningsvis visar studien att 403 handledsfrakturer behandlades på Skaraborgs sjukhus under år 2009 hos kvinnor 50 år. Trehundrasjuttiotvå kvinnor har haft kontakt med primärvården (oavsett orsak till kontakt) under samma tidsperiod. Av dem har totalt 56 kvinnor fått utredning för osteoporos och 46 har fått behandling med kalcium- och D-vitamintillskott, bisfosfonat eller Evista. Detta är en anmärkningsvärt låg andel med tanke på att osteoporos ökar risken för nya frakturer, vilket medför lidande för patienten samt kostnader för samhället. Dock visar Öppna jämförelser 2010 [9] att motsvarande andel i Sverige varierar mellan 9 och 19%. 11

Studier i bl.a. Kanada, USA och Korea visar också liknande resultat [14-21]. I en retrospektiv kohortstudie från Minnesota [14] har man undersökt osteoporosutredning och -behandling hos kvinnor 45 år med handledsfraktur efter lågenergiskada. Den studien visade att 83% träffade en läkare inom ett år efter frakturen men bara 17% fick utredning och behandling för osteoporos. En liknande studie från Edmonton, Kanada [16], på 112 patienter 40 år med handledsfraktur visade att 44 patienter redan hade haft en osteoporosrelaterad fraktur och ytterligare 24 patienter hade fått utredning för osteoporos. Totalt fick 42 patienter (38%) behandling för osteoporos. En annan kanadensisk studie [17] visade mindre än 20% utredning och behandling av osteoporos efter en lågenergifraktur under ett års uppföljning. I alla studierna påpekas att osteoporos och osteoporosrelaterad fraktur hos äldre är ett viktigt men föga erkänt problem i sjukvården och att det behövs större insatser för att förbättra omhändertagandet för att förebygga nya frakturer. I Sverige belystes problemet hösten 2010 [21] då bristen i svensk sjukvård vad gäller behandling av kvinnor med osteoporos efter ben-skörhetsfraktur påpekades. Statistik ur Läkemedelsregistret visar att endast 23% av kvinnor 55 år löser ut läkemedel mot benskörhet efter lågenergifraktur. Enligt Läkemedelsverkets beräkningar borde cirka. 70% av alla som har haft en osteoporosrelaterad fraktur och som har låg bentäthet behandlas. Rapporten visar också betydande skillnader mellan landstingen med resultat från 17,6% till 30,5%. Att resultaten ser ut som de gör kan ha flera orsaker. För att kunna behandla en patient efter lågenerigfraktur måste patienten identifieras som en riskpatient. Detta kräver information om patienternas fraktur. Epikriser/remissvar från ortopedkliniken borde leda till bättre identifiering av dessa patienter. I denna undersökning fanns epikriser hos fler patienter i grupp 1 än i grupp 2 vilket ledde till bättre identifiering av patienter. Då alla patienterna i grupp 1 har fått diagnos handledsfraktur eller fraktur registrerat i journalen är det enklare att identifiera dessa patienter än de patienter i grupp 2 som inte fått diagnosen registrerad utan den står i fritext. Antalet behandlade patienter i grupp 1 skiljde sig däremot inte signifikant från antalet i grupp 2 (p = 0,5). Enbart mer information leder inte till fler utredningar och behandlingar. Det krävs bra rutiner för att ta hand om patienter med lågenergifrakturer såsom bättre samarbete mellan ortopedklinikerna och primärvården samt bättre information till patienterna [1, 22-24]. Resultatet från denna studie visar dock att även patienter som identifierades med handleds-fraktur inte alltid blev utredda och behandlade för osteoporos. Vad det beror på kan denna studie inte svara på, men dålig kännedom om risken vid osteoporos samt konsekvenserna för patienternas framtida välmående kan vara en orsak. Att äldre kvinnor också är en lågprioriterad grupp i vården kan vara en annan. Men det behöver inte alltid vara fallet. Ofta har patienter i hög ålder andra kroniska sjukdomar som behandlas med flera läkemedel. Då kan man behöva prioritera mellan behandlingar för att patienterna inte ska ha för många läkemedel. I denna studie har inte undersökts varför en patient inte blev utredd och behandlad vilket möjligtvis kan ha varit ett aktivt val. 12

Studien har begränsats till kvinnor 50 år. Kvinnor som kommit i klimakteriet före 50 finns inte med. Män har inte heller varit med i undersökningen eftersom en handledsfraktur hos män inte anses ha lika stor prediktiv betydelse som hos kvinnor [6]. Information från sjukhusets databas gjorde ingen skillnad mellan låg- och högenergiskador. Dock tyder genomgången av epikriserna och röntgenremisserna på att en majoritet var lågenergiskador. Data från privata vårdgivare var inte tillgängliga för undersökning genom SPCD och därför saknas information för tio patienter om hur deras vidare utredning samt behandling såg ut. Resultaten av studien visar att omhändertagandet av kvinnor med handledsfraktur avseende osteoporosutredning och behandling inte är optimalt. Det finns möjligheter att förbättra samarbetet mellan primärvården och ortopedklinikerna [12]. En kanadensisk [22] och en svensk studie [23] visade att remissrutiner till osteoporosteam eller allmänläkare ledde till förbättrad utredning och behandling av patienterna. Även en studie från Umeå [13] visade förbättringar i omhändertagandet av patienter genom ett förbättrat remissflöde mellan ortopedklinikerna och primärvården. En annan möjlighet till att förbättra omhändertagandet av patienter med lågenergiskador kan vara att informera patienterna om risken för osteoporos och nya frakturer så att de kan uppmana läkare att göra de nödvändiga utredningarna och påbörja behandlingen. En studie från Schweiz [24] visade att fler patienter än tidigare med lågenergifraktur fick utredning och behandling för osteoporos efter information om osteoporosrisken genom ett multidisciplinärt utbildningsprogram (sjukgymnast, livsstil, näring,...). KONKLUSION Bara 54 kvinnor (13,4%) av totalt 403 som drabbades av en handledsfraktur under 2009 i Skaraborg fick remiss till bentäthetsmätning och 46 (11,4%) fick behandling med kalcium- och D-vitamintillskott, bisfosfonater eller Evista för osteoporos. Ett förbättringsarbete med ökad kommunikation mellan ortopedklinikerna och primärvården borde startas med uppföljning av omhändertagandet. Dessutom behövs extra insatser med information om riktlinjerna avseende behandling av denna patientgrupp i framtiden, något som egentligen är primärvårdens uppdrag. 13

REFERENSLISTA 1. Bogoch ER, Elliot-Gibson V, Escott BG et al. The osteoporosis needs of patients with wrist fracture. J Orthop Trauma. 2008; 22:73-78 2. Bergström U, Björnstig U, Stenlund H et al. Fracture mechanisms and fracture pattern in men and women aged 50 years and older: a study of a 12-year population-based injury register, Umeå, Sweden. Osteoporos Int. 2008; 19:1267-1273 3. Cuddihy MT, Gabriel SE, Crowson CS et al. Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 1999; 9(6):469-475 4. Löfman O. Epidemiologin för frakturer. Läkartidningen 2006 ;40(103):2956-2958 5. Mallmin H, Ljunghall S, Persson I et al. Fracture of the distal forearm as a forecaster of subsequent hip fracture: a population based cohort study with 24 years of follow-up. Calcif Tissue Int 1993; 52:269-272 6. Gay JD. Radial fracture as an indicator of osteoporosis: a 10-year follow-up study. Can Med Assoc J 1974; 111:156-157 7. Gunnes M, Mellström D, Johnell O. How well can a previous fracture indicate a new fracture? Acta Ortop Scand 1998; 69(5):508-512 8. SBU:s slutsatser och sammanfattning: Osteoporos Prevention, diagnostik och behandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2003. Rapport 165/1+2. 9. Öppna Jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelse mellan landsting 2010. Kapitel 48: Läkemedel mot benskörhet efter fraktur, s 27. Sveriges kommuner och Landsting och Socialstyrelsen. Art nr 2010-11-9 10. Västra Götalandsregionen. Regionalt vårdprogram Osteoporos. Mariestad: Regiontryckeriet, 2005 11. Woltman K, den Hoed PT. Osteoporosis in patients with low-energy fracture: 3 years of screening in an osteoporosis outpatient clinic. Journal of Trauma 2010; 20(20):1-5 12. Åstrand J. Screening för osteoporos kräver samarbete. Läkartidningen 2006; 40(103): 2986 13. Bergström U, Svensson O, Bläckberg Å et al. Lyckat samarbete mellan ortopeden och öppenvården. Läkartidningen 2006; 103(40):3002-3003 14

14. Cuddihy MT, Gabriel SE, Crowson CS et al. Osteoporosis intervention following distal forearm fractures: a missed opportunity? Arch Intern Med. 2002; 162(4): 421-426 15. Castel H, Bonneh DY, Sherf M et al. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low impact fractures. Osteoporos Int 2001; 12:559-564 16. Khan SA, de Geus C, Holroyd B et al. Osteoporosis follow-up after wrist fractures following minor trauma. Arch Intern Med. 2001; 161(10):1309-1312 17. Hajcsar E, Hawker G, Bogoch R. Investigation and treatment of osteoporosis in patients with fragility fractures. CMAJ 2000 Oct 3;163(7):819-822 18. Torgerson D, Dolan P. Prescribing by general practitioners after an osteoporotic fracture. Ann Rheum Dis 1998; 57:378-379 19. Hooven F, Gehlbach S, Pekow P et al. Follow-up treatement for osteoporosis after fracture. Osteoporos Int 2005;1 6:296-301 20. Gong HS, Oh WS, Chung MS et al. Patients with wrist fractures are less likely to be evaluated and managed for osteoporosis. J Bone Joint Surg Am 2009; 91:2376-2380 21. Bäck M. Bensköra kvinnor får inte medicin mot fraktur. Reumatikervärlden 2010; 5:11 22. Hawker G, Ridout R, Ricupero M et al. The impact of a simple fracture clinic intervention in improving the diagnosis and treatement of osteoporosis in fragility fracture patients. Osteoporos Int 2003; 14:171-178 23. Åstrand J, Torngren KG, Tägil M. One fracture is enough! Experience with a prospective and consecutive osteoporosis screening program with 239 fracture patients. Acta Orthopaedica 2006; 77(1): 3-8 24. Chevalley T, Hoffmeyer P, Bonjour JP, Rizolli R. An Osteoporosis Clinical Pathway for the Medical Management of Patients with Low- Trauma Fracture. Osteoporos Int 2002; 13:450-455 15

Bilaga 1 Protokoll 1 Löpnummer Ålder Diagnos Kontakttyp vid diagnos Kroniska sjukdomar 1. ja 2. nej Tidigare fraktur 1. ja 2. nej Känd osteoporos 1. ja 2. nej Epikris ortopedklinik 1. ja 2. nej Röntgensvar 1. ja 2. nej Epikris Sgymn/arbetsterapeut 1. ja 2. nej Bentäthetsmätning 1. ja 2. nej Datum bentäthetsmätning Resultat bentäthetsmätning Behandling med A12AX 1. ja 2. nej M05BA 1. ja 2. nej Annat 1. ja 2. nej Notering

Bilaga 2 Protokoll 2 Löpnummer Ålder Kontakttyp Kontaktdatum Kontaktorsak 1. ja 2. nej 3. ja 4. nej 5. ja (1 = annan sjukdom, 2 = recept, 3 = ryggbesvär, 4 = smärta, 5 = frakturrelaterat) Kroniska sjukdomar 1. ja 2. nej Tidigare fraktur 1. ja 2. nej Känd osteoporos 1. ja 2. nej Epikris ortopedklinik 1. ja 2. nej Röntgensvar 1. ja 2. nej Info i ssk journal om fraktur 1. ja 2. nej Info i SGymn-/AT-journal om fraktur 1. ja 2. nej Info i Läk journal om fraktur 1. ja 2. nej Bentäthetsmätning 1. ja 2. nej Datum bentäthetsmätning Resultat bentäthetsmätning Behandling med A12AX 1. ja 2. nej M05BA 1. ja 2. nej Annat 1. ja 2. nej Notering

FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg