Tuberkulos och lite annat aktuellt kring hälsoundersökningar Per Hagstam och Anna Karlsson Smittskydd Skåne 2014-05-15 1
Hälsoundersökningen Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hälsoundersökning av asylsökande m.fl, SOSFS 2011:11 Hälsoundersökningen ska utmynna i en medicinsk bedömning av 1. behov av vård som inte kan anstå 2. behov av åtgärder enl smittskyddslagen Hälsosamtal fysiskt och psykiskt hälsotillstånd Vaccinationsstatus Provtagning enligt konsensus bland smittskyddsläkarföreningen samt barn- och skolläkarföreningarna Ev kroppsundersökning 2
3
4
5
6
Rubella i Europa 2013-14 7
8
Polio 2014 416 fall rapporterade 2013 (223 fall 2012) Enligt WHO endast tre endemiska länder: Nigeria, Pakistan och Afghanistan Ökad spridning till flera ickeendemiska länder, Syrien, Irak, Somalia, Etiopien, Kamerun, Ekvatorialguinea April 2014: WHO deklarerar polio som internationellt hot mot folkhälsan www.polioeradication.org 9
Polio Poliovirus typ 1-3, enterovirus Virus utsöndras med avföringen Oftast smitta av kontaminerat vatten, även personkontakt De flesta smittade får inga symtom Mild influensaliknande sjukdom Förlamningssymtom utvecklas hos ca 0,5% av infekterade (extremiteter, andningsmuskulatur) Inkubationstid 7-14 dagar 10
Polio i Syrien I oktober rapporteras barn med förlamningssymtom(afp) i östra Syrien, alla < 2 år. Poliovirus typ 1 konstaterat hos flera av fallen 39 bekräftade fall t o m april 2014 Syrien inte haft inhemsk polio sedan 1995 Vaccinationstäckning för tre doser OPV > 95% fram till 2010, sjunkit till 52% bland barn 12-23 mån under 2012 Vaccinationskampanjer pågår i landet, täckning nu uppe i 75-85%(?) Fortfarande stort antal ovaccinerade barn i belägrade områden WHO uppmanar till stärkta insatser i länder som tar emot flyktingar från Syrien 11
12
13
Tuberkulos 14
15
Tuberkulos- hur vanligt är det? Ca 1/3 av jordens befolkning infekterad 9 miljoner insjuknar årligen i TB 2 miljoner dödsfall årligen Flest sjukdomsfall i Afrika och Asien Sverige: ca 600 fall årligen -ca 85% utlandsfödda -viss ökning på senare år 16
Tuberkulosincidensen bland svenskfödda i Sverige 1920-2008 700 600 Antal fall per 100,000 500 400 300 200 100 0 1920 1922 1924 1926 1928 1930 1932 1934 1936 1938 1940 1942 1944 1946 1948 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 År 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 17 Källa: Niclas Winquist, Smittskydd Skåne 2010
TB-fall i Sverige per ursprung och år Källa: FoHM 18
Tuberkulos i Sverige 2013 - ursprung Källa: FoHM 19
Tuberkulos i Sverige 2013 (n=655) Källa: FoHM 20
Tuberkulos i Sverige 2013 utlandsfödda per ankomstår och ursprung Källa: FoHM 21
Rubrik Smittskydd Skåne Namn 22
Antal fall per ålder Smittskydd Skåne 23
Antal fall i Skåne per ursprung Smittskydd Skåne 24
Smittskydd Skåne 25
26
Tuberkulos -var sitter det? Lungtuberkulos vanligast Lymkörtlar Skelett/leder Mag/tarmkanal Urogenitalt CNS/hjärnhinneinflammation Spridd (miliar) TB 27
Hur smittar tuberkulos? Droppsmitta smittsam person hostar upp slem med bakterier - mikrodroppar sprids i rummet - inhaleras Endast lungtuberkulos kan smitta (förr: opastöriserad mjölk också smittväg) 28
Ingen infektion (70%) Exponering för tbcbakterier Tidig utveckling (5%) Infektion (30%) Sen utveckling (5%) Latent infektion (95%) Fortsatt latent infektion (95%) Källa: Hopewell P. C. Ur Textbook of Respiratory Medicine 1994 29
Tuberkulosens -dtabell (Wallgren: a -metable of tuberculosis 1948) Exposition Inkubationstid 3-8 v Primär TB Primärkomplex, feber, erythema nodosum Pos PPD Efter veckormånader Miliar TB, meningit pleurit Efter år Postprimär lung TB Led/skelett TB Urogenital TB efter Wallgren A, Tubercle, 1948;29, 245-51 30
Hur konstaterar man tuberkulossmitta? Tuberkulintest (PPD) IGRA-tester (Quantiferon,T Spot TB) Lung röntgen 31
IGRA-tester (Interferon Gamma Release Assay) Blodprov Mäter immunsvar mot specifika M tuberculosis antigen(esat-6, CFP 10, TB 7.7) Ingen reaktivitet mot BCG och de flesta miljömykobakterier Viss risk för boostereffekt av tidigare PPD falskt pos IGRA - T SPOT-TB (Oxford Immunotec) - QuantiFERON (Cellestis) 32
Latent tuberkulos (LTBI) - vad är det? Testresultat(pos PPD o/e IGRA) tydande på infektion med m. tuberculosis men inga tecken på aktiv TB Anamnesuppgifter: kontakt med tuberkulossjuk, invandrad från högincidensland etc I vissa fall ges behandling av LTBI beroende på ålder och riskfaktorer för progress till aktiv TB INH i 6-9 mån vanligaste behandlingen 33
LTBI riskfaktorer för att utveckla aktiv TB (estimerad risk relaterat till person utan riskfaktor) Hög risk AIDS 110-170 HIV 50-110 Transplantation (immunosuppression) 20-74 Silikos 30 Njursvikt (hemodialys) 10-25 Nysmitta TB (< 2 år) 15 Rtg förändringar tydande på gammal TB 6-19 Behandling med TNF-alfa hämmar 1,7-9 Medelhög risk Steroidbehandling 4,9 Diabetes mellitus 2-3,6 Ålder < 5 år vid infektion 2,2-5 Undervikt (BMI<20) 2-3 Rökning 2-3 Låg risk Inga kända riskfaktorer, normal lung rtg 1 Landry, Menzies. Int.J.Tuberc.Lung.Dis 2008;12, 1352-64 34
Ålder och risk för sjukdomsprogress efter TB-smitta Ålder miliartb/ meningit Lung TB Ingen sjukdom kommentar <1 år 10-20% 30-40% 50% Hög morbiditet o mortalitet 1-2 år 2-5% 10-20% 75-80% 2-5 år 0,5% 5% 95% 5-10 år <0,5% 2% 98% safe school years >10 år <0,5% 10-20% 80-90% Lung TB av vuxen typ Efter Marais et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8:392-402 35
Diagnostik av aktiv tuberkulos Klinisk undersökning Röntgen Mikrobiologisk diagnostik - mikroskopi, PCR, odling - sputum(svårt hos barn), VSK, BAL, punktat(lymfkörtel etc), pleuravätska, likvor mm 36
Behandling av aktiv tuberkulos- 6 månader vid fullt känslig TB Intensivfas Uppföljningsfas 2 mån 4 mån INH INH RMP RMP PZ EMB 37
Tuberkulosbehandling- förstahands läkemedel Rifampicin, RMP (Rimactan, Rifadin) Isoniazid, INH (Tibinide) Pyrazinamid, PZ Ethambutol, EMB (Myambutol) Kombinationstabletter: Rimstar, Rimcure, Rimactazid. 38
Smittspårning omgivningsundersökning kring TB-patient Hitta personer i patientens omgivning som kan ha smittats - särskilt de med hög risk att insjukna Identifiera smittkällan Indexpatientens kontakter kartlägges Bedömning av index smittsamhet Ringar på vattnet principen närmaste och mest utsatta först Barn < 5 år och personer med riskfaktorer prioriteras 39