HEART VALVE DISEASE MANAGEMENT

HEART VALVE DISEASE MANAGEMENT HEART VALVE DISEASE CLINICALLY PROVEN, COMPETITIVE PRODUCTS

Vascular Access Division

CARDIAC RHYTHM MANAGEMENT CARDIAC RHYTHM MANAGEMENT

Svenska Marknaden Ca. 6300 pacemaker-implantationer/år 47 implanterande pacemakerkliniker, 40 endast uppföljning 6 företag (SJM, Medtr, Vitatron, Guidant, ELA, Biotronic) 300 ICD-implantationer/år 10 implanterande kliniker 3 företag (SJM, Medtr. Guidant)

MARKNADEN SETT UR KLINISKT PERSPEKTIV Totalt antal implantationer i världen 870,000 patienter Potentiellt antal implantationer i världen 1,350,000 patients Valve Disease 250,000 250,000 550,000 70,000 Bradycardia VT/VF AF Heart Failure 550,000 140,000 200,000 200,000

FOKUS PÅ FÖRMAKSFLIMMER OCH HJÄRTSVIKT Atrial Fibrillation 2-4 miljoner U.S. patienter Drabbar 5% av populationen över 60 Största anledning till stroke Representerar 40% av sjukhusvårdade hjärtarytmier Congestive Heart Failure 4.4 miljoner U.S. patienter Primärdiagnos vid 875,000 sjukhusbesök i U.S.A $40 biljoner i kostnad Kateter ablation Pacing teknologi Stimulerings teknologi

Hjärtat Hålven Lungklaff Hö förmak Tricuspidalisklaff Hö kammare Aorta Lungartär Lungven Aortaklaff Vä förmak Mitralisklaff Vä kammare

Hjärtats anatomi Vänster förmak (left atrium) Höger förmak (right atrium) Klaffplanet Höger kammare (right ventricle) Vänster kammare (left ventricle) Septum Apex (hjärtspets)

Hjärtats retledningssystem Sinusknutan AV-noden Hö resp vä skänkel (Purkinjefibrer) Hiska bunten (Purkinjefibrer)

ARYTMIER

Arytmier Bradykardi Tackykardi

Bradykardi Bradykardi = Onormalt långsam hjärtfrekvens Patienten kan känna sig orkeslös, yr och få svimningsanfall. Åtgärd: Medicinering, Pacemaker

Orsaker till Bradyarytmier Störning i impulsbildningen Sinusarrest Sinusbradykardi Störning i impulsutbredningen S-A-Block A-V-Block His-Block Grenblock

Sjuk sinusknuta Sinus arrest Sinusbradycardi

AV-block II, Mobitz II

Implantation

Vener... V. jugularis externa V. jugularis interna V. Subclavia V. Cephalica

Friläggning av ven

Seldingerteknik

Fluoroskopi

Ventrikulärt Enkammarsystem

Trabekelverk

Pacemaker elektroder: Fixeringsmetoder Passiv fixering Tined tip Passiv fixering Finned tip Activ fixering Skruv-in elektrod

Endokardiell elektrod (1488 T) med aktiv fixering

Tvåkammarsystem

Endokardiell förmakselektrod

Förmak Kammare

Pacemakersystemet

Pacemakersystemet

Att stimulera hjärtat

EKG R P T Q S

Pacemakerpuls Pulsamplitud Volt Pulsbredd ms

Tröskelvärde: Den elektriska signalen måste ha en viss storlek (amplitud) för att hjärtat ska kontraheras (dra ihop sig)

Tröskelutveckling över tid Tröskel (energi) Output Tröskel Implantation 2 veckor 3 månader Tid

Tröskelutveckling över tid Tröskel (energi) AUTOCAPTURE Output Tröskel Implantation 2 veckor 3 månader Tid

Integrity AFx, AutoCapture 4.5 V 4.5 V 4.5 V 4.5 V 4.5 V 4.5 V 4.5 V Tröskelvärde 0.875 0.875 0.875 0.875 1.125 1.250 1.250 1.000 1.000 1.125 1.125 1.250 1.250 1.500 1.500 1.500 1.500

AutoCapture 4.5 V Autocapture säkerhets marginal Standard pulsgenerator Stimulationströskel

AutoCapture

Sensorer

Normal chronotropisk respons Rate min -1 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 Time

Normal chronotropisk respons Rate min -1 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 Time

Chronotropisk incompetens Rate min -1 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 Time

Chronotropisk incompetens Rate min -1 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 Time

Chronotropisk incompetens Rate min -1 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 Time

Aktivitetssensor Accelerometer

Nya indikationer

Förmaksflimmer...

Retledningssystemet Sinusknutan AV noden His bunt Purkinjefibrer

AF SUPRESSION

Af Supression Upper Rate Overdrive: 5 DAO Lower Rate Overdrive: 10

AF SUPRESSION MSR DAO Egen, underliggande, frekvens Basfrekvens...One Innovation AFter Another

Patientfall AF Man 48 år, maratonlöpare Känt av hjärtklappning vid ett par tillfällen som i regel uppkommit efter kraftig ansträngning och spontant gått över. Inkommer akut med förmaksflimmer puls 185 slag/min. Patienten elkonverteras och slår om till sinusrytm puls 50. Remitteras för bandspelar-ekg.

Biventrikulär stimulering

Man 77 år Patientfall hjärtsvikt Tidigare 3 hjärtinfarkter och kraftig vänsterkammarsvikt. Optimalt läkemedelsbehandlad. NYHA klass IV. Orkar knappt gå till brevlådan. EKG visar QRS-bredd på 150 ms. EF <25% Implanterar en biventrikulär pacemaker. Patienten är nu i NYHA klass II och tar nu 3 km långa promenader med hunden.

Frontier 3x2 stimulation device

Aescula, Coronary Sinus Lead

Placing the LV-lead... in the posterior vein of LV

Placing the LV-lead... in the left vein of LV

Pre RV LV Bi-V

RV BiV LV

Arytmier Bradykardi Tackykardi

ICD En översikt

Att gå igenom Vad är en ICD? Defibrillering Historik ICD Marknaden Teknik Implantation & Uppföljning Komplikationer - Biverkningar

Vad är en ICD? En implanterbar dosa ansluten till hjärtat via elektroder. ICD:n levererar terapi i form av pacing (eneller tvåkammar), ATP och defibrillering beroende på avkänd frekvens (intervall) Brady Sinus Tach A Tach B Fib Zon Pacing Ingenting/ pacing ATP, typ I 10 J Chock ATP, typ II 20 J Chock Chocker 30-40 J 1200 ms 50 bpm 500 ms 120 bpm 400 ms 150 bpm 300 ms 200 bpm

Uppbyggnad Telemetri Batteri Mikroprocessor Transformator Lågvolts del Högvolts del Kondensator Sensing Pacing, ATP Chock

Defibrillering Sannolikhet, ej riktigt dos-respons samband Elektrisk fältstyrka, ca 4-6 V/cm krävs Kritisk hjärtmuskelmassa måste nås av det elektriska fältet Joule är egentligen ett kasst mått, men väletablerat

Defibrilleringströskel Sannolikhet för framgång Max energi från Defibrillator DFT Säkerhetsmarginal (10 Joule) Energi

Vågform Profile 700 600 V1 Tilt(%) = (V1-V2)/V1 x 100 500 400 Positiv fas Exempel: Tilt = (600-240)/600 x 100 = 60% Volt 300 200 V2 Tilten styrs av: 1) Kondensatorn i ICD:n 2) Chockimpedansen, 3) Pulsvidden 100 Negativ fas 0-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20-100 -200-300 millisekunder Låg procentsats - kort pulsvidd Hög procentats - lång pulsvidd

Historik Dr. Michel Mirowski (1929-1990) - ICD fader VF identifieras som huvudorsak till plötslig hjärtdöd (tidigare AMI) - 1974 Första dosan vägde ca 900 g - 1975 Implantationer i hundar - 1977 Första implantation i människa - 1980 FDA godkännande - 1985

Historik Första transvenösa systemet - 1988 Medtronic förlorar patentstrid mot CPI - 1988 Ventritex startar kliniska prövningar - 1989 Chock box Terapi i flera zoner Fasta inställningar Multiprogrammerbar Ingen pacing DDD- R pacing Epikardiella patchar Transvenösa elektroder/ hot can Monofasisk chock Bifasisk chock Ingen diagnostik Elektrogram + detaljerad diagnostik Storlek

Historik - Ventritex 1989 240g 145cc 1994 198g 132cc 1996 109g 73cc 1996 Contour 113g 57cc 1997 Ångström MD 90g 44cc

Historik Ventritex 1999 Photon DR 2000 ICD + DR pacemaker

St Jude ICD 2001 Photon µdr/vr ICD + DR/VR pacemaker 37/36 cc, 74/73 g, 12 mm 29 J Longevity 6,1/7,7 years (1 shock/qtr., 25% pacing 2,5V, 0,5 ms 60/min, 500 Ohms) 2002 Atlas DR/VR ICD + DR/VR pacemaker 37/36 cc, 76/75 g, 12 mm 36 J Longevity 5,6/6,9 years (1 shock/qtr., 25% pacing 2,5V, 0,5 ms 60/min, 500 Ohms)

Ventritex Innovationer Bifasisk chock Lagrade elektrogram Automatisk reformering av kondensator Mikroprocessor baserad ICD Flatcap tm kondensatorteknologi

Transvenösa Elektroder High SVC RA/SVC SVC Lead RA RV Lead

Single Pass Lead Proximal Shock Electrode Distal Shock Electrode Hot Can

Riata - Världens tunnaste ICD elektrod 6,7 F Silikonisolerad Dubblerade mångtrådiga ledare 5-trådig inre spole Äkta bipolär Steroidavgivande spets Enkel eller dubbel chockspole Passiv eller aktiv fixering Lumen som kan tryckas ihop

Chockvektorer RV till SVC/Dosa RV till Dosa

Chock- och pacingimpedans Chockimpedans Stora ytor - låg impedans Typiskt 30-100 Ω Pacingimpedans Små ytor - högre impedans Typiskt 200-1200 Ω

Marknadsandelar - Världen År 2001 Biotronik 2% SJM 11% Ela 1% Medtronic 48% Guidant 38%

St. Jude/Ventritex - Sverige 70 60 50 40 30 20 10 Huddinge Karolinska Linköping Uppsala Örebro Lund Sahlgrenska 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Teknik Elektrogram och diagnostik Detektion Klassificering Terapi Återgång Induktion

Sensing & Detektion Den intrakardiella signalen avkänns och intervallen mellan QRS-komplexen mäts. Då amplituden hos komplexen oftast varierar kraftigt mellan sinusrytm och kammarflimmer behövs någon form av automatisk förstärkningskontroll/automatisk sensing

Elektriska signaler Yt-EKG Cellpotential IEGM

Avkänning - sensing Signalfrekvens Amplitud Slew rate

Sensing

Klassificering För varje inkommande R-våg mäts intervallet till föregående R-våg och medelvärdet av de 4 senaste intervallen beräknas Aktuellt intervall och medelvärdet används sedan för att klassificera intervallet 510 490 420 380 Aktuellt intervall: 380 ms Medelvärde: 450 ms

Klassificering Brady Sinus Tach A Tach B Fib Zon 1200 ms 500 ms 400 ms 300 ms Aktuellt Medelvärde Klassificering intervall 290 270 Fib 355 292 Fib 290 600 Ej klass. 452 371 Tach B 490 502 Ej klass. 431 468 Tach A 608 594 Sinus 12

Terapi Bradykardipacing från VVI till DDDR Separat post-chock pacing Antitakykardipacing (ATP) Kardioversion (synkroniserad lågenergi) Defibrillering (osynkroniserad högenergi)

Terapi - Smärta Ibland känner patienten av sin VT innan terapi ges ATP känns ej, eller upplevs som om hjärtat slår lite fortare Ett äkta VF innebär medvetslöshet inom några få sekunder Chocker under 100 V (ca 0,5-1J) upplevs, men anses ofta uthärdliga Alla chocker över 100 V anses mycket obehagliga. Spelar ingen roll om det är 2 eller 30 J, det känns som en hästspark i bröstet Kortvarig smärta, men många muskelgrupper involveras Personlig upplevelse - Rädsla

Terapi - ATP - Burst 5 x Burst 5 stimuli i varje Adaptiv 80 %

Terapi - ATP- Scan 5 x Burst 5 stimuli i varje Adaptiv 80 % Scan decrement 10 ms

Terapi - ATP- Ramp 5 x Burst 5 stimuli i varje Adaptiv 80 % Ramp decrement 10 ms

Terapi - ATP - Ramp/Scan 5 x Burst 5 stimuli i varje Adaptiv 80 % Ramp decrement 10 ms Scan decrement 10 ms

Terapi - Shock 300 V - 800 V (5-40 Joule) Monofasisk Bifasisk Polaritet hos RV

Redetektion Efter varje avgiven terapi utvärderar dosan effektiviteten hos den avgivna terapin Om ej effektiv - högre terapinivå Effektiv - avsluta episod

Återgång 5 sinusintervall i en följd avslutar en episod

Elektrogram & Diagnostik

Elektrogram & Diagnostik

Elektrogram

Induktion Burst (50 Hz pulståg) Shock -on- T NIPS DC

Teknik - Diskriminatorer Då detektionen görs med hjälp av kammarfrekvens behövs en metod för att särskilja kammararytmier (maligna) från förmaksarytmier, som också kan ge en hög hjärtfrekvens Med hjälp av diskriminatorer kan ev. förmakstakykardier särskiljas från kammartakykardier

SVT Diskriminatorer Diskriminatorer är bara aktiva i Takykardizonerna Tach A Tach B Fib Zon för diskriminering

Sudden Onset Används för att skilja sinustakykardier från ventrikulära takykardier Teori: sinustakykardier startar långsamt, ventrikulära startar snabbt

Sudden Onset 610 590 600 570 510 490 450 435 428 410 398 325 328 395 8 7 6 5 4 3 2 1 0 450-428 = 022 510-428 = 082 600-428 = 172 610-428 = 182 200 > 182 = SVT

Interval Stability Används för att skilja stabila takykardier från de som varierar i intervallängd (förmaksflimmer) Teori: Kammartakykardier går med ett stabilt intervall, förmaksflimmer har varierande intervallängd

Interval Stability 860 540 365 383 378 366 377 380 370 360 380 387 387 376 370 370 383 näst längsta 365 näst kortaste Differens: : 383-365 = 18 < 50 Stabil : VT

Terapisekvens Detektion Fib zon Tach zon Diagnos Ja EHR aktiverad? Fib Terapi Nej SVT indikerat? Nej Redetektion Ja Nej Sinus? Ja Inhibera diagnos Diagnos VT Terapi Avsluta episod Redetektion

Implantation I Placera elektroder, när läget ser bra ut, anslut PSA Impedans ca 400 900 Ω Capture < 1.0 V @ 0.5 ms R- vågsamplitud > 5 mv

Anslut dosa Implantation II Kontrollera och verifiera mätvärden från PSA

Inducera VF Implantation III Låt dosan defibrillera - 10 J under max energi Hämta resultatet från dosan Kontrollera detektion Vid framgång - upprepa Vid misslyckande - fundera

Implantation IV När två konsekutiva framgångar har erhållits 10 J under max. energi - OK Stäng dosficka Gör utskrift av slutliga inställningar

Uppföljning Kontrollera pacing parametrar Episoder? - Adekvat terapi Elektrogram Diagnostik Obehag från dosa? Övriga hjärtbesvär

Komplikationer Inadekvat terapi Patienten har fått chocker utan att ha haft kammararytmier - förmaksflimmer Patienten har fått chocker trots en vältolererad VT

Kirurgiska Komplikationer blödningar - pneumothorax erosion - fibrotisk inväxt vätskeansamling Infektioner Elektrodproblem