Sexuallivet postpartum

Institutionen för kvinnor och barns hälsa Enheten för reproduktiv och perinatal hälsa HK 09, Barnmorskeprogrammet Sexuallivet postpartum Examensarbete i sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa, 7,5 hp (Avancerad nivå), 2011. Författare: Jeanette Wenngren Leg. sjuksköterska, barnmorskestuderande Handledare: Sabine Blix-Lindström RNM, MPH, Med. lic Marie Wenngren Leg sjuksköterska, barnmorskestuderande Examinator: Eva Nissen RNM, PhD, Docent

Department of women s and children s health Division of reproductive and perinatal health HK09, Programme of midwifery Sexual life postpartum Degree project in sexual, reproductive and perinatal health, 7,5 hp (Advanced level), 2011. Authors: Jeanette Wenngren RN, midwifery student Supervisor: Sabine Blix-Lindström RNM, MPH, Med. lic Marie Wenngren RN, midwifery student Examiner: Eva Nissen RNM, PhD, Docent

SEXUALLIVET POSTPARTUM En litteraturstudie Wenngren J & Wenngren M SAMMANFATTNING Bakgrund: Ett barns födelse medför förändringar för ett föräldrapar. Fysiologiska, psykologiska och hormonella faktorer kan påverka sexuallivet postpartum. Sexuallivet är viktigt för ett gott välbefinnande och där barnmorskan har en betydande stödjande roll för nyblivna föräldrapar. Syfte: Att beskriva hur förändringar i samband med barnafödande påverkar sexuallivet postpartum samt barnmorskans stödjande roll. Metod: Litteraturstudie som baserades på åtta vetenskapliga artiklar inom ämnet sexuallivet postpartum och som är publicerade 1986-2005 på svenska eller engelska. Resultat: Det finns ett starkt samband mellan instrumentell förlossning och perineal smärta samt dysparenui postpartum. Trötthet, amning och perineal smärta har en negativ inverkan på kvinnans sexuella lust och samliv. Problemen är ofta övergående men kan kvarstå lång tid efter barnafödande. Trots den höga frekvensen av problem informeras en minoritet av kvinnorna om sexuell hälsa. Antenal information är av vikt för att skapa en realistisk bild inför föräldraskapet. Barnmorskan/vårdpersonal saknar ofta tid och kunskap för att diskutera hur sexualitet förändras postpartum. Slutsats: Resultatet inom detta ämne visar på att barnafödande har en negativ inverkan på sexuallivet postpartum och att barnmorskan kan fylla en viktig funktion för blivande och nyblivna föräldrapar. Sökord: Sexualitet, barnafödande, postpartum, sjuksköterska, sexuell tillfredställelse, barnmorska, sexualliv.

SEXUAL LIFE POSTPARTUM A review Wenngren J & Wenngren M ABSTRACT Background: The birth of a child brings many changes to the parents. Physiological, psychological and hormonal changes can affect the sexual life postpartum. Sexual life is important for a healthy relationship and the midwife has an important role supporting the new parents. Purpose: To study the changes in connection with giving birth and how it affects the sexual life of a couple and also the supporting role of the midwife. Method: Literature is based on eight scientific articles (1986-2005) published in Swedish and English on the subject of the sexual life postpartum. Result: There is a strong connection between assisted vaginal delivery, perineal pain and dysparenui postpartum. Tiredness, breastfeeding and perineal pain has a negative affect on the womans sexual desire and sexual relationship. These problems are often temporary but can prevail a long time after giving birth. Despite a high frequency of problems, only a minority of the women are informed of their sexual health. Antenatal information is therefore crucial to create a realistic picture before parenthood. Midwives and health professionals often lack the time and knowledge to discuss sexual life postpartum. Conclusion: The result of this study and subject shows that giving birth has a negative effect on sexual life postpartum, and that the midwife plays a very important role to intended and new parents. Keywords: sexuality, childbirth, postpartum, nurse, sexual satisfaction, midwife, sexual life.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION 1 BAKGRUND 1 SYFTE 7 FRÅGESTÄLLNING 7 METOD 7 RESULTAT 9 DISKUSSION 14 SLUTSATS 20 FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING 20 REFERENSER 22 BILAGOR 26

INTRODUKTION Ett barns födelse medför många förändringar som kan påverka kvinnans sexualitet. Detta inkluderar ökade krav som resulterar i mindre tid, energi och trötthet. Även det nya fokuset på barnet, psykiska omställningar och förändringar av man och kvinna när de blir föräldrar, läkningsprocessen efter förlossningen, samt hormonella faktorer kan komplicera postpartumperioden (Avery et al. 2000). Behov kan finnas för kvinnan/paret att samtala med sin barnmorska om hur sexuallivet kan påverkas postpartum. Detta kan vara ett ämne som sällan initieras av barnmorskan om inte kvinnan/paret efterfrågar detta. Det sexuella samlivet hos blivande och nyblivna föräldrar är ett viktigt men känsligt ämne som bör belysas för att främja ett gott välbefinnande. Fokus läggs på förändringar i sexuallivet postpartum och barnmorskans stödjande roll. BAKGRUND Sexualitet Att vara gravid och föda barn är en av de största händelserna en människa kan få uppleva. Det är en bekräftelse på sexualiteten mellan man och kvinna, ett socialt och juridiskt ansvar som består resten av livet. Förlossningen kan både binda samman och hota parrelationen (Helström 2005). WHO:s definition av sexualitet lyder; sexualiteten är en integrerad del av personligheten hos varje människa: man, kvinna och barn. Den är ett grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig, som inte kan skiljas från andra livsaspekter. Sexualitet är inte synonymt med samlag, den handlar inte om huruvida vi kan få orgasm eller inte, och är inte heller lika med summan av våra erotiska liv. Sexualitet är mycket mer: den finns i energin som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och närhet: den uttrycks i vad vi känner, hur vi rör oss, hur vi rör vid andra och själv tar emot beröring (smekningar). Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar och gensvar och genom detta vår psykiska och fysiska hälsa (Nordqvist 2002) 1

Sexualitet är en väsentlig del i en människas liv och innefattar kön, könsidentiteter och roller, njutning, intimitet, erotik och reproduktion. Sexualitet kan upplevas och uttryckas genom tankar, önskningar, normer, värderingar, fantasier och relationer. Sexualiteten kan omfatta alla dessa dimensioner och påverkas av samspelet mellan biologiska, psykologiska kulturella, sociala och religiösa faktorer. Sexualitet är en viktig del i en människas liv och att kunna tillfredsställa varandra sexuellt leder till harmoni i föräldrarelationen. Att kunna vara man och kvinna för varandra när ett par befinner sig i föräldrarollen upplevs främja den sexuella hälsan (Hulter 2004). Sexuell hälsa Enligt WHO (2002), är definitionen för sexuell hälsa ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande relaterat till sexualitet, det är inte endast frånvaro av sjukdom, dysfunktion eller svaghet. Sexuell hälsa kräver ett positivt och respektfullt närmande till sexualitet och sexuella relationer, liksom möjligheten att få njutbara och säkra sexuella erfarenheter, fria från förtryck, diskriminering och våld. För att sexuell hälsa ska uppnås och behållas, måste alla människors sexuella rättigheter respekteras, skyddas och uppfyllas. Sexuell hälsa efter barnafödande Postpartum innebär en kritisk omställning både för kvinnan, barnet och mannen på ett psykologiskt, känslomässigt och socialt plan. Fokus läggs vanligtvis på graviditeten och förlossningen. Tiden efter barnets födelse ignoreras ofta även om fakta visar på att de största problemen uppstår under denna tid. Det är känt att kvinnor vanligtvis upplever problem postpartum, men det är mindre känt att problemen kan kvarstå under en längre tid. Kvinnan behöver information/ rådgivning om hur barnet ska skötas, information om amning, vad som händer med hennes kropp och detta ska inkludera möjliga komplikationer som kan uppstå, hur sexuallivet kan påverkas, preventivmedel, nutrition, självhjälp, hygien och läkning (WHO 1999). Den fysiska närheten till barnet som sker vid amning kan ge kvinnan full tillfredställelse i behovet av kroppskontakt. För kvinnan kan det vara svårt att kombinera mammarollen med sexuallivet (Helström 2002). 2

När barnet ammas och har kroppskontakt med kvinnan kan mannen uppleva svartsjuka påbarnet. Skuldkänslor över dessa känslor kan uppstå och mannen kan känna utanförskap (Lundberg 2002). Många kvinnor som ammar upplever en erotisk stimulans och kan till och med uppleva orgasm. Detta kan för många kvinnor upplevas skamfyllt (von Sydow 1999). Ett fungerande sexualliv postpartum är relaterat till den sexuella lusten, tillfredställelsen i parförhållandet och återupptagandet av penetrerande samlag (De Judicibus et al. 2002, Barrett et al. 2000). Fysiologiska förändringar efter barnafödande Vagina Det tar mellan sex till åtta veckor för vaginan att återgå till det normala.vaginan kommer dock aldrig att återställas helt till hur det var innan första graviditeten. Orsaken till detta är hormonellt, samt att musklerna i bäckenbotten, stödvävnader och vagina blivit uttänjda och utsatta för hårt tryck under barnets framfödande (Brody 1993). Uterus Uterusinvolution innebär att livmodern kontraherar sig och inom sex till åtta veckor efter förlossningen kommer livmodern återgå till normal storlek. Kontraktionerna förstärks vid amning genom att oxytocin stimuleras att frisättas via sugreflexen. Där moderkakan har suttit finns en såryta som ska läkas. Från detta sår kommer det avslag i form av blodig vätska som ändrar färg med tiden. Under de första dygnen avtar blödningen för att få en mer brunaktig färg och inom åtta veckor har avslaget helt upphört (Nordström 2009). Bristningar/klipp Under förlossningen drabbas många kvinnor av bristningar, epsiotomi (klipp) och perineal smärta, särskilt de kvinnor som genomgått en instrumentell förlossning. Den vanligaste orsaken till dysparenui (smärtsamma samlag) är epsiotomi i samband med förlossningen (von Sydow 1999). Enligt den diagnosskala som används i Sverige indelas bristningar i olika grader. En grad I bristning involverar vagina/perineum. En grad II bristning innebär en djupare skada i vagina/ perineum hud och muskler i perinealvävnaden. 3

III gradens bristning är en bristning i analsfinktern och IV gradens bristning omfattar utöver sfinktermuskeln även analslemhinnan. Orsaker som ökar risken för att bristningar ska uppstå är beroende av vävnadernas egenskaper såsom hållfasthet, tänjbarhet, förmåga till läkning och återhämtning. Ökad risk ses även om man är förstföderska, barnets vikt över 4,0 kg, funduspress, instrumentell förlossning, epsiotomi, utdrivningsskeende över 30 minuter, ödem i perineum och skulderdystoci (Zetterström 2009). Hormonella förändringar efter barnafödande De hormonella förändringarna börjar redan vid implantationen av det befruktade ägget och fortsätter så länge kvinnan ammar (Alder 1989). De kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron sjunker drastiskt i och med när moderkakan lossnar från livmoderväggen (Nordström 2009). Kvinnor som ammar påverkas av de höga halterna av prolaktin som ytterligare undertrycker östrogen- och progesteronproduktionen för att hålla ovarie funktionen nedpressad (Alder 1989). Detta leder till förändringar i kvinnans slemhinnor som kan bli sköra och torra (Nordström 2009). Psykologiska förändringar efter barnafödande Medan de fysiska förändringarna kan resultera i utmaningar i sexuallivet, finns det även psykologiska förändringar som trötthet, kroppsuppfattning och anpassningar i det sociala livet som påverkar familjerollen och kvaliteten i parförhållandet. Detta bidrar till utmaningar en kvinna måste möta i förhållande till sin sexualitet (Alder 1989). Den sexuella lusten har oftast inte infunnit sig förrän en viss tid har passerat och paret behöver tid för att sätta sig in i den nya föräldrarollen (Ryding 2009). Det är inte heller ovanligt att kvinnan känner av psykiska besvär som oftast är övergående (Nordström 2009). Sexualiteten är den mest ömtåliga delen i en relation hos nyblivna föräldrar och majoriteten av paren har sexuella problem direkt efter förlossningen. Efter födseln av det första barnet utvecklar minst en tredjedel av paren allvarliga kvarstående psykosexuella störningar. Sexuell aktivitet kan vara en psykologisk resursfaktor som kan höja parets och individens livskvalitet. Sexuallivet från kvinnans sida är ofta motiverad för omsorg, genom att ge sexuell tillfredsställelse åt sin partner (von Sydow 1999). 4

Omvårdnadsaspekter Kvinnor/par med sexuella problem är en grupp som många gånger känner skam. Eftersom sexuallivet är privat är det sällan som de sexuella svårigheterna lyfts fram av kvinnan/ paret och eventuella tidigare erfarenheter av professionellt sexologiskt stöd är inget som de talar öppet om. Denna grupp är en tyst grupp som behöver hjälp med att föra sin talan. När professionellt stöd och råd ges i sexologisk rådgivning är grunderna för detta; kommunikationsförmåga, kunskap om vilka utredningar och behandlingsmöjligheter som finns att tillgå, vårdpersonalen ska kunna visa hänsyn, vara lyhörd och ha en egen god självuppfattning (Hulter 2004). När par är oförmögna att lösa problem själva är rådgivning eller psykoterapi att rekommendera, inte minst för intresse för det nyfödda barnet. Barnet kan påverkas negativt av att dennes föräldrar lever i en olycklig relation och att det kan leda till skilsmässa (von Sydow 1999). PLISSIT modellen PLISSIT modellen kan vara ett stöd och fungera som ett hjälpmedel för barnmorskan i det sexuella samtalet, där P står för lyssnande hållning, LI för sexual upplysning, SS för sexualrådgivning och IT står för sexterapi. PLISSIT modellen utvecklades som kommunikationsredskap för att vårdpersonalen i sin professionella roll skulle kunna identifiera och utvärdera patienternas sexualitet och sexuella hälsa. Det är logiskt att anta att så länge inte vårdpersonalen tar upp ämnet kring sexualitet, kan de inte heller identifiera/nå eller råda kvinnor som är i behov av hjälp. När vårdpersonalen inte känner genans i frågor som står i relation till sexualitet kan detta leda till en tillåtelse till att kvinnorna inte känner sig generade. PLISSIT modellen kan vara en okomplicerad metod att använda sig av när sexuell information ska ges av vårdpersonalen (Taylor & Davis 2006). Barmorskans roll Att främja hälsan hos kvinnan och hennes barn och se familjens behov utifrån erfarenhet och vetenskap, är ett av barnmorskans uppdrag. Barnmorskans arbete bör ske genom ett förhållningssätt som är etiskt, holistiskt och hälsofrämjande, samt bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. 5

Arbetet ska utföras i enlighet med gällande författningar och riktlinjer. Barnmorskans fokus ligger inom den normala reproduktiva hälsan och postpartum omvårdnad (Berglund et al. 2008). Mödravården i Sverige har sedan lång tid tillbaka en tradition när det gäller upplysningsarbete rörande sexual- och samlevnadsfrågor. Syftet med detta är att stödja den enskilde individen i att främja en positiv syn på sexualitet. Utöver detta arbete har även mödrahälsovården ett mål att nå hela befolkningen för en god och reproduktiv hälsa (Andersson-Ellström & Krååk 2008). Inom mödravården är ett viktigt tema relationsfrågor, både individuellt och i föräldragrupp. Faktorer som kan leda till en sämre sexuell och reproduktiv hälsa bör uppmärksammas av mödravården. Barnmorskan bör vara lyhörd inför kvinnans/parets tidigare erfarenheter eftersom detta kan påverka deras attityder inför förlossningen och föräldraskapet. Om så behövs bör enskilt stöd erbjudas från mödravården (Collberg et al. 2008). De blivande föräldrarna ställer andra krav idag på barnafödande och förlossningssätt än vad de gjorde förr i tiden, vilket kan relateras till den ökade frekvensen av kejsarsnitt. Antenatal information bör beröra möjliga fördelar respektive nackdelar med olika förlossningssätt (Buhling 2006). Det sista besöket på mödravården är postpartum samtalet, som avslutar relationen barnmorska kvinna och inträffar normalt i Sverige tolv veckor efter barnafödelse (Strevens 2008). Återupptagandet av sexuallivet efter förlossningen anser vissa kvinnor bör vänta tills efterkontrollen på mödravården är utförd (von Sydow 1999). Hälsa är en känsla av sammanhang som innefattar begriplighet, meningsfullhet och hanterbarhet (Antonovsky 1991). Detta är en viktig grund för att åstadkomma och bygga upp en trygg relation till andra individer, speciellt för den professionella vårdpersonalen. Vårdandet är en naturlig och nödvändig del i livet och bör utgå från kvinnan själv samt inkludera även man och barn (Berg 2004). Att bli föräldrar är både en unik och utmanande upplevelse. Förändringar i sexuallivet är vanligt postpartum, men trots detta, är det ett område som saknar professionellt stöd av vårdpersonal. Det finns olika faktorer som kan påverka livskvalite och den sexuella hälsan för båda föräldrarna. 6

SYFTE Att beskriva hur förändringar i samband med barnafödande påverkar sexuallivet postpartum samt barnmorskans stödjande roll. FRÅGESTÄLLNING Vilka faktorer påverkar sexuallivet postpartum? Hur kan barnmorskan stödja och stärka par i sexuallivet postpartum? METOD Den valda metoden är en litteraturstudie. Denna metod innefattar identifiering av ett forskningsproblem samt, att utveckla och förfina den forskning som gjorts i ämnet och att åskådliggöra eventuell vidare forskning (Polit et al. 2001). Metodbeskrivning Studien är baserad på vetenskapliga artiklar med kvantitativ och kvalitativ ansats och arbetsprocessen har skett enligt Willman & Stoltz (2002), vilket innebär att den inhämtade evidensbaserade kunskapen bygger på beprövad kunskap och vetenskapliga artiklar. Processen i föreliggande arbete har skett i flera faser genom att systematiskt finna, identifiera, kvalitativt granska och använda forskningsresultat som är av bästa evidens inom det aktuella området. Tillvägagångssätt vid sökning av litteratur och granskning av artiklar Litteratursökningen genomfördes enligt nedan. Identifiering av ämne Ämnet som skulle beskrivas, sexuallivet postpartum, identifierades i det första steget. Datainsamling Sökningen för framtagande av vetenskapliga artiklar gjordes i databasen Pub Med och gällde till och med november 2010. I framtagandet av artiklar gjordes ingen begränsning beträffande år. 7

Sökord som var relevanta för att inhämta vetenskapliga artiklar framtogs. Dessa sökord var; sexuality, postpartum, nurse, childbirth, sexual satisfaction, sexual life, midwife. Därefter kunde artiklar framtas som motsvarade syftet. Den första sökningen gav ett stort utbud av artiklar, dock berörde ett fåtal av dessa artiklar inte ämnet som skulle beskriva förändringar i sexuallivet postpartum samt barnmorskans stödjande roll (tabell 1). Därefter kompletterades sökningen med ytterligare sökord, varvid antalet artiklar kunde reduceras. Där titlarna tycktes beröra ämnet lästes abstrakt och därefter lästes ett antal artiklar som gick att läsa i fulltext. Utifrån de fem utvalda artiklarnas referenslistor kunde ytterligare tre artiklar framtas. Författarna har inte uteslutit vetenskapliga artiklar på grund av resultat. Artiklarna som ingick i studien redovisas med en artikelmatris. Tabell 1 Datainsamling (Forsberg& Wengström 2003) Databas Sökord Träffar Granskade Använda PubMed Sexuality postpartum AND nurse 148 9 4 Sexual satisfaction AND childbirth 36 9 1 Sexual life midwife 54 2 0 Andra källor Related articles 7 3 Inklusionskriterier och exklusionskriterier I den första sökningen framkom 148 artiklar. På grund av det stora antalet artiklar som framkom, begränsades sökningen med inklusionskriterier. Inklusionskriterierna för artiklarna var att de skulle vara vetenskapliga och skrivna på svenska eller engelska, samt kunna besvara frågeställningarna. Definitionen av postpartumtidens längd är 40 dagar. Förändringar som kan uppstå i sexuallivet postpartum uppstår dock vanligtvis senare och därför inkluderades även de artiklar som sträckte sig över dessa 40 dagar. Den artikel som sträckte sig längst varade upp till 18 månader post partum. Titlar och abstrakt lästes igenom och därefter kunde ytterligare exkluderingar ske. De artiklar som inte gick att få fram i fulltext exkluderades också. Artiklarna har lästs och granskats av båda författarna, oberoende av varandra. 8

Detta urval resulterade i åtta relevanta artiklar som bedömdes ligga till grund för detta arbete (se bilaga artikelmatris). Analysförfarande Analysen av de vetenskapliga artiklarna utfördes i flera stadier. Författerna läste artiklarna flera gånger var för sig och återkommande teman kunde identifieras. Därefter diskuterade författarna tillsammans de teman som framkommit och dessa rubricerades. En uppdelning av temana gjordes mellan författarna och ytterligare granskningar av artiklarna skedde oberoende av varandra. Härifrån kunde sedan resultatet utarbetas. Resultatet bands till bakgrunden i resultatdiskussionen. Slutsatser sammanställdes utifrån de vetenskapliga artiklarna och bands samman till syftet. Etiska överväganden Inga etiska överväganden föreligger i detta arbete. Helsingforsdeklarationen är följd. Av de åtta vetenskapliga artiklarna som granskats har samtliga erhållit godkänt etiskt tillstånd. RESULTAT Faktorer som trötthet, perineal smärta och dysparenui (smärtsamma samlag) kan uppstå i samband med ett barns födelse. Detta kan resultera i nedsatt sexuell lust och tillfredsställelse i sexuallivet, vilket kan leda till bristande hälsa postpartum (Barrett et al. 2000, Glazener 1997, Thompson et al. 2002). Amning är givande och meningsfullt, men kan ha en motsatt effekt på kvinnans sexualitet (Avery et al. 2000). Att bli gravid och att få barn innebär för många par ett långvarigt avbrott i det sexuella samlivet (Barrett et al. 2000, Glazener 1997). Det första samlaget efter förlossningen används ofta som en parameter när sexuallivet undersöks postpartum (Glazener 1997). När artiklarna granskades resulterade det i flera återkommande teman om förändringar som påverkar sexuallivet postpartum. Dessa återkommande teman rubriceras enligt nedan: Perineal smärta -Dysparenui 9

- Instrumentell förlossning Trötthet Amning Barnmorskans roll Perineal smärta Ett vanligt postpartum problem är att kvinnor upplever perineal smärta (Thompson et al. 2002, Glazener 1997, Schytt et al. 2004). Perineal smärta är en frekvent orsak till att sexuallivet förändras efter förlossningen och detta kan medföra sexuella problem. En vecka postpartum upplevde hälften av kvinnorna smärta i perineum och efter två månader hade fortfarande hälften av dessa kvinnor besvär. Graden av smärta under det första samlaget postpartum och dess påverkan på sexuallivet visar att det är en signifikant skillnad beroende på förlossningssätt. De kvinnor som upplevt en spontan vaginal förlossning utan bristning eller en bristning av grad I uppgav mindre smärta vid samlag jämfört med de kvinnor som genomgått en instrumentell förlossning med förlossningstång eller sugklocka. Oavsett förlossningssätt hade förstföderskor jämfört med omföderskor en tredubbelt förhöjd risk att drabbas av smärta i perineum två månader efter förlossningen (Thompson et al 2002). De kvinnor som däremot genomgått kejsarsnitt rapporterade en låg frekvens av perineal smärta. Ett stort antal kvinnor som erhöll behandling mot perineal smärta uppgav att detta innebar en signifikant hög sjukdomskänsla. Upplevelser av smärta eller obehag vid samlag uppmuntrar sannolikt inte kvinnor till att längta efter samlag och upplevelsen av sexuell upphetsning reduceras (Glazener 1997). Dysparenui Dysparenui, smärtsamma samlag, är ofta ett problem som kan uppstå efter barnafödande. Detta problem kan kvarstå under många månader och därmed orsaka problem i sexuallivet. Efter åtta till tio veckor postpartum uppgav nästan hälften av kvinnorna att de drabbats av dysparenui (Barrett et al. 2000). Även här kunde ett tydligt samband ses till förlossningssätt. Kvinnor som förlöst med sugklocka eller förlossningstång resulterade i en ökad frekvens av dysparenui och mer sexuella problem postpartum jämfört med spontana vaginala förlossningar (Glazener 1997, Thompson et al. 2002). 10

Smärtsamma samlag som fortfarande existerade efter sex månader postpartum kunde dock ingen koppling till förlossningssätt ses. Däremot fanns ett starkt samband och förhöjd risk att drabbas av dysparenui om kvinnan ammar sex månader efter förlossningen eller om hon tidigare upplevt dysparenui. Om kvinnan haft en tidigare erfarenhet av dysparenui var risken fyra gånger högre att drabbas (Barrett et al. 2000, Glazener 1997). Detta problem var mer frekvent och intensivt bland förstföderskor jämfört med omföderskor. Kvinnorna som led av dysparenui angav att de inte kunde genomföra ett samlag och åsidosatte detta på grund av smärtorna. Bland de kvinnor som faktiskt hade återupptagit samlivet visade resultatet på att förstföderskorna hade mer eller mindre besvär under samlagstillfället (Schytt et al. 2004). Smärtsamma samlag och nedsatt sexuell lust har rapporterats hos upp till hälften av kvinnorna direkt efter barnafödandet och har sin topp vid tre månader post partum (Glazener 1997). Riskfaktorn för dysparenui postpartum relaterades även till bristningens omfattning. En grad II till grad IV bristning innebar en förhöjd risk att drabbas av smärta vid samlag (Barrett et al. 2000, Glazener 1997). Två femtedelar av kvinnorna som genomgått epsiotomi drabbades av dysparenui postpartum (Glazener 1997). Instrumentell förlossning Forskning visar på att det finns en association mellan perineal smärta och perineal skada efter instrumentell förlossning (Glazener 1997). Kvinnor som genomgått instrumentell förlossning uppgav oftare sexuella problem och perineal smärta jämfört med de som haft en spontan vaginal förlossning, även efter justering av variablerna paritet, förlossningens duration och perinealt trauma (Thompson et al. 2002). Efter instrumentell förlossning ökade perineal smärta signifikant efter åtta till tolv veckor postpartum (Glazener 1997, Barrett et al. 2000). En ökning av smärta upp till sex månader efter instrumentell förlossning var inte ovanligt och om sexuella problem uppstod skedde detta vanligtvis mellan nio till sexton veckor postpartum. Det var ingen skillnad om förlossningstång och sugklocka användes. Den ökade risken av perineal smärta och sexuella problem var signifikant lika. Förstföderskor som förlösts instrumentellt var signifikant lika omföderskor i upplevelsen av perinealt trauma efter epsiotomi och bristningar som behövde sutureras (Thompson et al. 2002). Majoriteten av de kvinnor som hade blivit suturerade var mindre intresserade av att återuppta samlivet. Kvinnor som genomgått en vaginal förlossning utan ingrepp var mer benägna att ha återupptagit 11

sexuallivet vid tiden för postpartum återbesöket än de kvinnor som hade förlösts genom andra metoder (Rowland et al. 2005). De kvinnor som genomgått instrumentell förlossning återupptog samlivet senare jämfört med de kejsarsnittade kvinnorna (Glazener 1997). I Barrett et al (2000) studie visade resultat på att kejsarsnittade kvinnor var mindre benägna att ange dysparenui jämfört med de som fött spontant vaginalt. Trötthet Trötthet är ett vanligt förekommande symtom och orsakar de flesta problemen hos kvinnor postpartum (Schytt et al. 2004, Alder et al. 1986, Avery et al. 2000, Glazener 1997). Detta leder till minskad sexuell lust och har en negativ inverkan på kvinnans sexuella funktion (Alder et al. 1986, Avery et al. 2000, Glazener 1997, De Judicibus & McCabe 2002). Majoriteten av kvinnorna som inte hade återupptagit sexuallivet under de första åtta veckorna postpartum associerade detta till trötthet (Glazener 1997). Efter tolv veckor var trötthet orsak till minskad sexuell aktivitet (De Judicibus & McCabe 2002) och efter sex månader hade fortfarande detta problem förhindrat sexuellt återupptagande (Barrett et al. 2000, De Judicibus & McCabe 2002). Vid tolv till arton månader postpartum uppgav hälften av kvinnorna att det berodde på trötthet eller minskat sexuellt intresse.trötthet kan förväntas och svara för känslor av nedsatt sexuell lust, eftersom amning kan vara påfrestande för kvinnan då amning kräver tid och hon kan inte delegera uppgiften åt någon annan (Glazener 1997). Amning Ammande kvinnor är signifikant mer benägna att uppge minskad sexuell lust och sexuell aktivitet än kvinnor som inte ammar (Alder et al. 1986, Avery et al. 2000, Glazener 1997). Den reducerade sexuella lusten vid amning är oftast kortvarig och övergående, men likväl uppgav över var femte kvinna ointresse för samlag två till arton månader efter barnets födelse (Glazener 1997). Kvinnor som ammade återupptog sexuallivet senare än icke ammande kvinnor.ointresse, trötthet, rädsla för samlagssmärtor, avhållsamhet enligt läkare eller att paret hade uppfattat det som om att de måste vänta i sex veckor innan de kunde återuppta samlivet, var orsaker till att sexuell aktivitet åsidosattes (Rowland et al. 2005). Lägre nivåer av androsteron och testosteron har påvisats hos ammande kvinnor som uppgav ett reducerat sexuellt intresse jämfört med icke ammande kvinnor (Alder et al. 1986). 12

Mer än hälften av kvinnorna som ammade upplevde torra, sköra slemhinnor och nedsatt vaginal lubrikation postpartum. För en del kvinnor uppstod en njutbar känsla när barnet sög på bröstet (Alder et al. 1986, Avery et al. 2000). Detta ledde till en naturlig tillfredställelse hos modern, med en upplevelse som stärkte känslor av ömhet till barnet och främjde mor-barn interaktionen. Fri amning kan vara ansträngande för modern, men tillfredsställelsen av att amma och vara nära sitt barn uppvägde ofta dessa känslor (Alder et al. 1986). Kvinnorna uppgav att det var lika lätt som komplicerat att ha en sexuell relation med fadern efter barnets födelse. Närmare hälften av dessa kvinnor upplevde att amning störde deras relation (Alder et al. 1986, Avery et al. 2000). En tredjedel av kvinnorna hade svårigheter med att brösten hade en dubbel funktion för sexuell stimulans och för amning. När kvinnor hade samlag initierades utdrivningsrelfexen och bröstmjölk läckte ut från brösten i samband med orgasm. Detta upplevdes som avtändande för närmre hälften av kvinnorna (Avery et al. 2000). Barnmorskans roll Fokus läggs oftast på barnet postpartum, medan ett relativt litet intresse visas för modern. Det är känt att kvinnor vanligtvis upplever problem i sexuallivet direkt efter barnafödandet, men inte att problemen består en lång tid efter den postnatala tidens slut. Personal bör därför få utbildning i att identifiera problem och att vara kompetenta att kunna hantera problem öppet och med sympati.även att förbereda kvinnor antenatalt för tiden efter barnets födelse (Glazener 1997). Sexualitet varierar från kvinna till kvinna, men sexualiteten är en stor del av kvinnans identitet och vårdpersonal måste inta en aktiv roll för att bygga upp en dialog om detta ämne både innan och efter ett barns födelse (Barrett et al. 2000). Att informera nyblivna föräldrar om amning, sexualitet samt förändringar i den sexuella lusten som kan uppstå och är att förvänta under denna unika tid i livet är av största vikt (Avery et al. 2000, De Judicibus & MaCabe 2002, Rowland et al. 2005). Detta kan hjälpa paren att undvika konflikter i deras relation (De Judicibus & MaCabe 2002). Kvinnor uppgav att de inte kände sig bekväma med att ta upp och samtala om sexualitet. Sjukvårdspersonal själva bör vara de som tar initiativet och börjar diskutera detta ämne både 13

antenatalt och postnatalt (Avery et al. 2000, Barrett et al. 2000). Få kvinnor uppgav att de erhöll information från vårdpersonal om möjliga komplikationer som kunde uppstå i den sexuella funktionen postpartum (Glazener 1997, Barrett et al. 2000, Rowland et al. 2005) därför blev de nyblivna föräldrarna överraskade när problem uppstod (Schytt et al. 2005). Huvudämnet som kvinnor ville tala om var främst smärta vid samlag. Av de kvinnor som fick konsultation, blev alla inte hjälpta. En majoritet av kvinnorna bad inte om hjälp trots att de kännde att de var i behov av rådgivning (Glazener 1997, Barret et al. 2000, Rowland et al. 2005). Mödrar uppmuntras till att amma. Barnmorskor bör kunna sätta sig in i och förstå vidden av problem som en ammande kvinna kan uppleva i sin sexualitet (Avery et al. 2000, Barrett et al. 2000). Samhällets tryck och partnerns attityd kan påverka kvinnan i sin amning och sexualitet. Kvinnan bör ha samlag först när hon känner sig redo, råd för att reducera perinal smärta och förslag för att uppnå effektiv vaginal lubrikation när hon ammar (Avery et al. 2000). Även att information ges om att använda glidmedel eller östrogenpreparat för torra slemhinnor i slidan (Avery et al. 2000, Barrett et al. 2000). Kvinnan bör få det bekräftat att det är normalt det hon känner. Barnmorskor bör informera föräldrapar att erotiska känslor vid amning förekommer och är normalt, samt att läckande bröstmjölk vid orgasm är vanligt (Avery et al. 2000). Vårdpersonal menar att bristfällig vetenskaplig kunskap om postpartum sexualitet leder till svårigheter att ge en god omvårdnad av kvinnorna i form av rådgivning och behandling (Schytt et al. 2005). DISKUSSION Metoddiskussion En litteraturstudies styrka innebär att det valda ämnet relateras till aktuell vetenskaplig forskning vilket ska resultera i bästa evidens (Forsberg & Wengström 2003). Det visade sig att sexuallivet postpartum var omfattande och innehöll fler teman än det som berörts i denna studie. De teman som är redovisade, var de som förekom mest frekvent i de artiklar som granskades. Därför är det möjligt att studien inte har varit helt heltäckande. Begreppen inom sexualitet beträffande perineal smärta och dysparenui var svåra att särskilja. Männen var under reprersenterade beträffande deras åsikt om sexualitet postpartum. Det hade varit intressant om samkönade realtioner hade inkluderats i artiklarna och om detta eventuellt i så fall kunde ha givit ett annat utfall. 14

Förstföderskor var överrepresenterade i artiklarna och den etniska bakgrunden borde ha belysts för att få en mer kulturell bild beträffande amning. En stor andel av artiklarna var äldre och gick inte att få fram i fulltext. Det kan vara möjligt att de artiklar som inte fanns i fulltext skulle kunna ha haft relevans för föreliggande arbete. De flesta studier kom från västvärlden som USA, Canada, Skottland, England och Australien. Endast ett fåtal av de svenska artiklarna var av relevans, men resultatet kan mycket väl gälla även för kvinnor i Sverige. Det framkom att sexualitet postpartum var ett väl undersökt område, men att det var mindre forskat om barnmorskans roll. Flertal studier tog upp det som ett ämne som var väl värt att forska vidare inom. Inga begränsningar gjordes beträffande årsspannet vid sökförfarandet av artiklar eftersom relevant forskning inom området barnmorskans roll postpartum var begränsad. Resultaten i de äldre artiklarna kanske inte är helt aktuella i dagens förlossningsvård, och det kan hända att sexualiteten har förändrats under tidens gång, men trots allt så råder det stor brist på aktuella artiklar kring barnmorskan stödjande roll.styrkan i studien är att den inkluderat de mest förekommande förändringarna i sexuallivet postpartum. Barnmorskans stödjande roll gav dock inte förväntat resultat i antal evidensbaserade artiklar. En enkätstudie vore av intresse för att klarlägga kunskapsläget inom barnmorskans roll bättre. Resultatdiskussion Fysiologiska, psykologiska och hormonella faktorer påverkar sexuallivet efter barnafödande och det är uppenbart från dessa åtta valda artiklar att en signifikant stor del av kvinnorna upplevde minskad sexuell lust och minskad sexuell aktivitet postpartum. Perineal smärta, dysparenui och instrumentell förlossning Det är uppenbart att det finns ett samband mellan instrumentell förlossning, större bristningar och epsiotomi vilket kan relateras till ökad perineal smärta samt sexuella problem postpartum (Glazener 1997, Thompson et al. 2002) vilket även Barrett et al. (2000) bekräftar. Trots att dysparenui är en komplikation av epsiotomi (von Sydow 1999) kan det tyckas anmärkningsvärt att detta inte har uppmärksammats mer. I Glazeners (1997) studie visar resultat på att perineal skada kan undvikas genom att minska de operativa ingreppen med sugklocka, förlossningstång och epsiotomi. Detta kan även sättas i samband med att majoriteten av kvinnorna undviker samlag när detta är relaterat till smärta och ömhet i ärret efter epsiotomi (Alder 1989) och att det sexuella samlivet postpartum därigenom blir 15

påverkat. Därför är det logiskt att anta att när alternativa förlossningssätt diskuteras är det av vikt att den sexuella funktionen tas upp som en viktig faktor i samtalet (Buhling 2006). I Glazeners (1997) studie sågs även sambandet mellan användandet av effektiv sutureringsteknik i relation till att det kan minska de problem som upplevs i sexuallivet postpartum (Glazener 1997). Kvinnor som uppger att de lider av dysparenui kan inte tänka sig att genomföra ett samlag efter två månader postpartum enligt Schytt et al (2004). En spekulation angående detta kan bero på att kvinnor ofta förväntar sig att många fysiska besvär är en naturlig del och en konsekvens av graviditeten och barnafödandet. Postpartum problem som perineal smärta kan för kvinnan ses som ett mindre problem jämfört med graviditeten och förlossningen i sig självt och accepterar i och med detta. Att förstföderskor är mer benägna att uppge perineala smärtor och problem i sexuallivet efter förlossningen jämfört med omföderskor (Thompson et al. 2002) kan diskuteras. En anledning till detta kan vara att dessa kvinnor har orealistiska förväntningar på återhämtningen postpartum. Trots att dysparenui nämns som en fysiologisk orsak kan det utvecklas till en psykologisk faktor. Genom att en kvinna förväntar sig smärta vid samlag kan detta leda till en ond cirkel med mindre sexuell upphetsning, vilket leder till vaginal torrhet och obehag vid samlag (De Judicibus & McCabe 2002). Att kejsarsnitt undviker perineal skada (Buhling 2006) är en viktig aspekt som bör tas i beaktning när val av förlossningssätt sker. En intressant iakttagelse är att kvinnor som genomgått kejsarsnitt också drabbas av dysparenui som leder till förändringar i sexuallivet efter förlossningen (Thompson et al. 2002 ) och att sexuell hälsa värderas lägre bland de kvinnor som är kejsarsnittade eller instrumentellt förlösta än de som haft en spontan vaginal förlossning (Lydon-Rochelle 2001). Att elektiva kejsarsnitt efterfrågas av kvinnorna (Barrett et al. 2000) kan därför relateras till rädsla för dysparenui postpartum och att kejsarsnitt därmed är att föredra. Detta kan jämföras med kvinnor som genomgått kejsarsnitt, vilka upplever en stark sjukdomskänsla (Thompson et al. 2002). Om detta kan relateras till att kvinnorna i större omfattning är i behov av sjukhusvård postpartum kan endast spekuleras i. Trötthet Det har bekräftats i flera studier att trötthet spelar en betydande roll som orsak till nedsatt sexuell lust och visat ointresse för samlag postpartum (Glazener 1997, Alder et al. 1986, Avery et al. 2000, De Judicibus & McCabe 2002). Detta samband ses även i Schytt et al 16

(2004) där resultatet visar att två tredjedelar av kvinnorna led av trötthet fyra till åtta veckor efter förlossningen. En infallsvinkel är att trötthet kan tyckas vara ett mindre problem, men ändå visar det sig att detta vanliga problem (Schytt et al. 2004) är det som orsakar flest problem i svenska kvinnors uppskattade hälsa. Det fortsatte att vara det även ett år efter barnets födelse. I en studie av Forster et al (1994) ses en koppling mellan amning och trötthet. Två veckor efter sista amningstillfället upplevs en minskad trötthet, samt en ökning av sexuell aktivitet efter tre till fyra veckor. Det är logiskt att anta att avslutad amning leder till minskad trötthet och att kvinnor därigenom blir mer aktiva både sexuellt och mentalt efter det. Därmot ses inte någon skillnad mellan först- och omföderskor beträffande upplevd trötthet (Schytt et al. 2004), vilket även bekräftas i studier av (Glazener 1997, Brown & Lumley 1998). Rimligtvis skulle det var mer tröttande att ha fler barn, men varför det inte är någon skilland kan det endast spekuleras i. Kvinnor som lever i en bra parrelation är mer benägna att anpassa sig i föräldrarollen, samt upplever mindre trötthet (De Judicibus & McCabe 2002). Det är möjligt att anta att dessa par troligtvis är mer jämställda i sin parrelationen. Amning Många kvinnor väljer att amma sina barn, men att amma kan starkt påverka det nyblivna föräldraparets sexualliv postpartum (Rowland et al. 2005). De analyserade studier som berörde amning visar alla på att kvinnor som ammar upplever minskad sexuell lust jämfört med kvinnor som inte ammar (Alder et al. 1986, Avery et al. 2000, Forster et al. 1994, Glazener 1997). Det framkommer även att ammande kvinnor återupptar sexuallivet senare än kvinnor som inte ammar. Många kvinnor upplever likartade hormonella besvär under amningsperioden, men det slår olika på olika kvinnor (Rowland et al. 2005). Att amningen har en negativ inverkan på den sexuella lusten har förklarats av låga nivåer av androsteron och testosteron. En parallell kan dras till att de kvinnor som uppger ett kraftigt ointresse för sexuell aktivitet har de lägsta nivåerna av hormonerna (Alder et al. 1986). Ett flertal studier visar även på att höga prolaktinnivåer, som underhålls genom barnets sugande på kvinnans bröst, gör så att att östrogen produktionen undertrycks, vilket leder till vaginal torrhet, reducerad vaginal lubrikation och nedsatt sexuell stimulans (De Judicibus & MaCabe 2002, Rowland et al. 2005, Glazener 1997, Forster et al. 1994, Alder et al. 1986). Uppenbart är att vaginal torrhet är kraftigt försämrad hos merparten av kvinnor under amningsperioden (Avery et al. 2000). Detta ämne borde belysas mer för att hjälpa kvinnorna till självhjälp postpartum. 17

En del studier drog slutsatser om att amning var associerat till dysparenui och att detta kunde bidra till ett senare återupptagande av sexuallivet postparttum (Barrett et al. 2000, Glazener 1997, Alder et al. 1986). Det mesta tyder på att förklaringen är hormonell, men det kan spekuleras i om det är hela förklaringen till dysparenui. Det ses ett samband med en snabbare återgång till samlag vid en högre ålder hos mödrarna, samt paritet, men även hos yngre förstföderskor (Rowland et al. 2005). Dessa resultat kan tyckas vara motsägesefulla. Att det kan uppstå en konflikt mellan identiteten av den ammande kvinnan och kvinnan som en sexuell individ diskuteras av Alder et al (1986). Detta upplevs dock inte som något större problem av kvinnorna i Averys et al studie (2000). Detta skulle kunna tänkas vara ett problem i dagens sexobjektifierade samhälle och att kvinnan kan ha svårt att hantera att brösten utsätts för dubbla syften. Männens åsikter efterfrågas sällan och det kan tyckas anmärkningsvärt, men de män som tillfrågades i Averys et al studie (2000), upplever att när kvinnorna ammar är de mer sexuellt åtråvärda och att de inte har något problem med att brösten används i två syften. Att kvinnor upplever upphetsning i samband med barnets sugande på bröstet är normalt förekommande. Detta upplevdes dock inte hos majoriteten av kvinnorna i en studie av Avery et al. (2000) men fler än vad kvinnorna i Alders et al. studie (1986) gjorde. Detta är motsägelsefullt då majoriteten av kvinnorna enligt Ahlborg (2004) uppgav att amning upplevdes som en erotisk upplevelse. Det är även möjligt att amning ersätter sexuell tillfredställelse för en del kvinnor, vilket i sin tur kan utveckla skuldkänslor och leda till nedsatt funktion i sexuallivet i parrelationen postpartum (De Judicibus & McCabe 2002). Därför är det viktigt att ha en diskussion om vilka förändringar som kan uppstå i amningsperioden så att konflikter par emellan undviks. Barnmorskan och omvårdnadsaspekter Eftersom barnmorskor har ett ansvar att undervisa blivande och nyblivna föräldrapar, har de genom detta en stor möjlighet att ge information om förändringar som kan uppstå i sexualiteten postpartum. Detta kan leda till att föräldraparet kan tala mer öppet och få en bättre förståelse för varandras sexualitet (Convery & Spatz 2009). När barnmorskorna tar initiativ och samtalar om ämnet sexualitet efter barnafödande i Olsson et al. studie (2009) uttrycker de att det är en fördel om kvinnorna själva tar initiativet till ämnet och att det är viktigt att inte pressa kvinnorna att samtala kring ämnet om de inte vill. 18

Detta är intressant när de flesta kvinnor känner sig obekväma med att ta egna initiativ till att inleda samtal om sexualitet (Barrett et al. 2000). Att ha otillräckligt med tid för samtal, samt kunskap om sexuella problem försvårar det hela och barnmorskor uppger att de skulle känna sig som bättre rådgivare om de hade haft det (Olsson et al. 2009, Kline et al. 1998, Schytt et al. 2005, Glazener 1997). Här kan PLISSIT modellen (Taylor & Davis 2006) vara ett använbart diskussions material som underlättar det sexuella samtalet för barnmorskan. Som forskningen visar resultat på, betonas här även hur viktigt det är att barnmorskor informerar och tar upp och bekräftar kvinnans problem. Ett dilemma som vårdpersonalen upplever till skillnad från kvinnorna är den prenatala informationen. Vanligtvis är gravida kvinnor upptagna med att fokusera på graviditeten och förestående förlossning och är därför mindre motiverade att ta till sig information om hur postpartum sexualitet kan förändras efter barnafödandet. Detta menar Kline et al (1998) att det leder till frustration bland vårdpersonalen. Flertalet mödrar som föder barn och får problem i sexuallivet uppsöker inte sjukvård (Glazener 1997). En infallsvinkel om detta kan vara att kvinnorna upplever ämnet sexualitet som genant eller att problemen är av mindre betydelse och att de ska gå över av sig självt. Med hänsyn till att hälsa involveras av begreppen begriplighet och hanterbarhet Antonovsky (1991) och hur stort problemet sexuell hälsa är för kvinnor postpartum (Lydon- Rochelle et al. 2001, Glazener 1997, Barrett et al. 2000) är en reflektion att vårdpersonal bör förbättra informationen till kvinnor om hur sexuallivet kan påverkas efter de fött barn. Detta kan sättas i relation till Ahlborg (2004), som ser samband mellan sexualiteten och den allmänna hälsan, vilket kan påverka känslor av ökat välbefinnande (Ahlborg 2004). Att sexualiteten i sig inte är det viktigaste för nyblivna föräldrapar, utan vikten läggs istället på den känslomässiga bekräftelsen från sin partner (Ahlborg 2004) diskuteras även av von Sydow (1999). Även att det manliga intresset för sexualitet minskar, men inte till samma nivåer som hos kvinnor. Att kvinnans intresse för sexuell aktivitet signifikant minskar kan ställas i relation till att majoriteten av kvinnorna i Averys et al. studie (2000) ansåg det som viktigt eller extremt viktigt att sexuallivet snarast skulle återgå till det normala. Detta kan jämföras med den svenska studien av Schytt et al (2005) där många föräldrapar inte ens återupptog det sexuella samlivet ett år efter förlossningen. En tanke är om detta kan relateras till hur parrelationen varit innan barnets födelse eller om det är kulturellt betingat. I de utländska studierna avslutas normalt kontakten mellan mödrahälsovården och kvinnan, efter 19

cirka åtta veckor, genom att efterkontrollen sker vid denna tidpunkt (Thompson et al. 2002, Glazener 1997, Barrett et al. 2000). Detta kan tyckas anmärkningsvärt när forskningen visar på att kvinnan kan uppleva problem med dysparenui betydligt längre tid än så (Lydon- Rochelle et al. 2001). Att vårdpersonalen tar upp frågan om preventivmedel vid efterkontrollen är ytterligare en reflektion eftersom det inte är många kvinnor som har återupptagit sexuallivet vid denna tidpunkt efter förlossningen. Många postpartum problem håller i sig över månader eller år, även efter att det inte längre är ett fysiskt problem. I dessa fall behövs en närmre insyn av den psykologiska situationen och av parförhållandet (von Sydov 1999). Forskning gör gällande att barnmorskan har en betydande roll att informera om hormonella förändringar som uppstår vid barnafödande och att det kan var en fördel att använda glidmedel vid samlag, samt att förspel är av betydelse för lubrikationen, men även att alternativa samlagsställningar kan underlätta vid samlagssmärta (Avery et al. 2000). Dessa diskussioner runt postpartums problematik är av stor betydelse, samt även att barnmorskan och paret har en öppen kommunikation så att en tillåtande diskussion om sexualitet kan föras. SLUTSATS De genomgångna artiklarna bekräftar att barnafödande skapar problem i sexuallivet. Det finns starka samband mellan instrumentell förlossning och perineal smärta samt dysparenui postpartum. Den sexuella lusten och den sexuella aktiviteten påverkas av perineal smärta, amning och trötthet. Barnmorskor har en viktig roll i att förbereda och adekvat informera föräldrar ante- samt postnatalt inför de sexuella förändringar som kan förväntas postpartum. Detta för att inte skapa orealistiska förväntningar hos de blivande föräldraparen. Att det råder brist på tid och kunskap hos barnmorskorna i kommunikationen om sexuella förändringar är ett vanligt förekommmande problem. FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING Studierna angående förändringar i sexuallivet postpartum visar på att fortsatta studier bör fokusera på en bättre förståelse för vad sexuella förändringar postpartum kan leda till i parförhållandet, beröra prenatal information och partners upplevelse. Förståelse över den psykologiska aspekten behöver även ses över utan att bortse från de gynekologiska aspekterna. Likväl verkar det råda en brist på kunskap inom barnmorskans stödjande roll beträffande sexualitet efter barnafödande. Detta är ett område som bör studeras mer. 20

Förstföderskor var mer benägna att uppge postpartum smärtor jämfört med omföderskor och om de har orealistiska förväntningar på återhämtningen efter förlossningen, bör även detta uppmärksammas mer. Studierna inom detta område visar resultat på att barnafödande har en negativ inverkan på sexuallivet postpartum. Därför är det av värde att definiera vad som är normal sexualitet postpartum. 21