CSOT THE CHILDREN S SIZE-ORDERING TASK 3

CSOT The Children s Size-Ordering Task Ett verbalt och spatialt arbetsminnestest för barn Anneli Sandqvist Wiklund, 2012 Vetenskapligt arbete, Specialistordningen för psykologer Klinisk psykologi med inriktning Neuropsykologi Handledare docent Lisa Thorell Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Solna

CSOT THE CHILDREN S SIZE-ORDERING TASK 3 SAMMANFATTNING 3 INTRODUKTION Arbetsminne en central exekutiv funktion 3 4 Arbetsminne, ADHD och könsskillnader 5 Existerande neuropsykologiska arbetsminnestest för barn 6 CSOT Children s Size Ordering Task 7 Syfte med den aktuella studien 8 METOD Deltagare 8 8 Procedur och mätinstrument 9 Statistiska analyser 11 RESULTAT 11 DISKUSSION 13 TACKORD 17 REFERENSER 18 APPENDIX 1: Instruktioner och resultatblankett för CSOT 24 2

CSOT The Children s Size-Ordering Task Ett verbalt och spatialt arbetsminnestest för barn Anneli Sandqvist Wiklund, 2012 Handledare docent Lisa Thorell, KI Syfte: Studien undersöker om arbetsminnestestet Children s Size-Ordering Task (CSOT) är kliniskt tillämpbart och hur det diskriminerar mellan barn med ADHD och kontroller. Metod: 141 barn med ADHD i åldern 4-13 år och matchade kontroller testades med CSOT och ytterligare två arbetsminnestest för att undersöka grupp- och könsskillnader, samt samband mellan testen. Resultat: Barn med ADHD presterade signifikant sämre än kontrollgruppen på CSOT i samtliga åldersgrupper. Skillnaderna kvarstod vid kontroll för intelligens. Barnen med ADHD presterade även signifikant sämre än kontrollerna på de två andra arbetsminnestesten. Signifikanta samband fanns mellan CSOT och både det verbala och spatiala arbetsminnestestet. Det fanns inga signifikanta könskillnader för CSOT. Pojkar med ADHD presterade dock signifikant sämre än flickor med ADHD avseende arbetsminnetestet Sifferrepetition baklänges. Slutsats: CSOT diskriminerar mellan barn med och utan ADHD, samt uppvisar god validitet. CSOT kan rekommenderas som ett lättsamt och snabbt administrerat arbetsminnestest att använda för neuropsykologisk bedömning av barn vid exempelvis utredning av ADHD. De signifikanta könsskillnader som återfanns hos barn med ADHD utifrån verbalt arbetsminne är ett område för framtida studier. Nyckelord: arbetsminne, ADHD, könsskillnader Introduktion Exekutiva funktioner, vilket även benämns som exekutiv kontroll eller kognitiv kontroll (Nigg, 2006) innefattar flerdimensionella förmågor som är nödvändiga för att nå ett mål. Däri ingår impulskontroll, strategisk planering av aktivitet, upprätthållande av mental representation av uppgiften, samt flexibilitet och reglering av aktiviteter som svar på omgivningens krav (Barkley, 1997; Pennington & Ozonoff, 1996; Welsh & Pennington, 1988). Miyake och kollegor (2000) studerade och fann tre grundkomponenter av exekutiva funktioner. Dessa var flexibilitet ( mental set shifting ), arbetsminne ( updating and monitoring of working memory representations ) och impulskontroll ( inhibition of prepotens responses ). Studien urskiljde någon form av enig och delad komponent hos dessa samtidigt tydligt åtskiljbara exekutiva grundkomponenter. Då målrelaterat och annan för uppgiften relevant information aktiverar delar av arbetsminnet, föreslogs att arbetsminne möjligen innefattar en gemensam bas för dessa tre exekutiva funktioner. Nigg (2006) påtalade att olika former av kognitiva funktioner är intimt förbundna med varandra, samtidigt som det kan vara relevant att urskilja dessa komponenter vid forskning och klinisk verksamhet. Funktionsnedsättning av arbetsminnet återfinns bland annat hos barn med Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) (se meta-analyser; Martinussen, Hayden, Hogg-Johnsson & Tannock, 2005; Willcutt, 3

Doyle, Nigg, Faraone & Pennington, 2005), vilket är ett väl utforskat område där dock mycket återstår att upptäcka. McInerney, Hrabok och Kerns (2005) utformade Children s Size-Ordering Task (CSOT) i avsikt att skapa ett spatialt laddat arbetsminnestest för barn. Detta test har använts i en större svensk studie som undersökte utvecklingsvägar till ADHD utifrån tre rådande teorier (Sjöwall, Roth, Lindqvist & Thorell, 2012). Under datainsamlingen väcktes intresse för att närmare undersöka CSOT i och med ett påtagligt negativt exekutivt utfall för barn med ADHD i den kliniska testsituationen. Den aktuella studien undersöker huruvida CSOT kan rekommenderas, som ett till det normerade testbatteriet kompletterande test, vid neuropsykologisk bedömning av arbetsminnesfunktion hos barn med exempelvis ADHD som frågeställning. Arbetsminne en central exekutiv funktion Barnets kognitiva förmågor, inlärning och begåvning är tätt sammanbundna med arbetsminneskapacitet (Barkley, 2006; Conway, Kane, Bunting, Hambrick, Wilhelm & Engle, 2005; Pickering & Gathercole, 2004; Klingberg, 2011; Tillman, Nyberg & Bohlin, 2008). Arbetsminnesförmågan utvecklas successivt under barndomen och ungdomsåren, med en linjärt ökande utveckling av kvalitativ kapacitet från ungefär sex års ålder (Fry & Hale, 1996). Problem med arbetsminnet kan innebära att personen tappar instruktionen under en uppgift och får svårt att fullfölja den planerade aktiviteten, som konsekvens av att personen inte förmår att bibehålla och uppdatera information. Arbetsminne innebär ett temporärt kvarvarande av information i minnet som förmodas nödvändig för samtidig komplex kognitiv aktivitet. Det antas bestå av olika komponenter som samverkar med olika delar av långtidsminnet (Baddeley, 2003, 2007; Engle & Kane, 2004; Nyberg, 2002) och kan ses som en form av korttidsminne. Men då en mer passiv förvaring av information enbart omfattar aktivering av korttidsminnet, omfattar arbetsminnet en arbetande och exekutiv aspekt (Kane & Engle, 2002). Strauss och kollegor (2006) påtalade att olika konstrukt såsom uppmärksamhet ( attention ) och den exekutiva funktionen arbetsminne delvis överlappar varandra. En av de mest erkända och väl validerade teorierna om arbetsminne utformades av Baddeley och Hitch (1974), vilka introducerade en arbetsminnesmodell som komprimerade multipla funktioner till ett dynamiskt system. En viktig konsekvens av denna teori var ökad möjlighet att förstå hur en skada på ett system kan lämna andra arbetsminnessystem fria att användas för arbetsminneskrävande uppgifter (Nyberg, 2002). Baddeleys modell inkluderar ett system som kontrollerar uppmärksamhet i form av den centrala exekutiven ( central executive ) och två informationsspecifika slavsystem i form av den fonologiska loopen ( phonological loop ) och det visuo-spatiala klotterblocket ( visuo-spatial scetchpad ). Den episodiska bufferten ( episodic buffer ) tillkom i ett senare skede och ses som en komponent för generell integrering av information (Baddeley, 2003, 2007). Engle och Kane (2004) utvecklade en teori innebär att arbetsminnet består av korttidsminnesförvaring och exekutiv arbetsminneskomponent. Engle (2010) menade att alltför lite studier har undersökt hur väl psykometriska redskap mäter domänspecifika arbetsminneskomponenter såsom den fonologiska loopen. Han framhöll att det är domängenerella aspekter av arbetsminnet 4

såsom uppmärksamhetskontroll ( attention control ) som har studerats och där väl validerade och reliabla mått har utvecklats. Arbetsminnesuppgifter som ställer krav på integrering är förknippade med ökad aktivitet i frontala regioner (Nyberg, 2002). Dessa beskrivs ofta synonymt med prefrontala funktioner, men aktiveringen involverar därutöver mer komplexa neuronala nätverk (Fuster, 2003; Miyake et al., 2000). Baddeleys teori har studerats utifrån strukturella aspekter och den fonologiska loopen som arbetar med talbaserad information medieras av vänsterfrontala (uppdatering) och parietala regioner (lagring), samt cerebellum (inre tal). Det visuo-spatiala klotterblocket innehåller representationer av visuo-spatial information om vart det senast sågs och var det var lokaliserat, samt medieras nästan uteslutande av höger hemisfär. Områden som aktiveras för uppdatering (frontalt) och lagring (posterior) är liknande som för den fonologiska loopen. Visuell information i de ventrala delarna av temporal- och frontalloberna och spatial information medieras av de parietala och dorsala frontala regionerna (Baddeley, 2003, 2007; Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2009; Klingberg, 2006; Nyberg, 2002). Den centrala exekutiven förefaller aktiveras beroende på hur höga kraven på belastning är och att vissa situationer kräver mer uppmärksamhetskontroll, exempelvis när två uppgifter utförs samtidigt. Att bibehålla information innebär ett enkelt krav. Men ju mer samordning desto högre krav ställs på den centrala exekutiven, där de spatiala uppgifterna kräver mer än de verbala (Baddeley, 2003, 2007; Nyberg, 2002). Uppdelningen av verbalt och spatialt arbetsminne ter sig relevant i och med att de aktiverar olika strukturer i hjärnan. Det finns begränsat antal studier gällande visuo-spatialt arbetsminne, även om antalet ökar (Barkely, 1997; Nigg 2006). Utifrån studier om ADHD förefaller det som att nedsatt verbalt arbetsminne inte är lika starkt nedsatt som visuospatialt arbetsminne (Martinussen et al., 2005). En nyligen publicerade studie (Holmes, Gathercole, Place, Alloway, Elliott & Hilton, 2010) visade dock att kopplingen mellan ADHD och olika arbetsminnesförmågor kanske är mer komplext än man tidigare har trott. Man fann att enskilda mått för visuo-spatialt arbetsminne väl predicerade ADHD tillhörighet (84.3%), men förmådde inte lika starkt exkludera ADHD grupptillhörighet (58%). Medan verbalt arbetsminne uppvisade lägre inkluderingsförmåga (77%) och något högre exkluderingskapacitet (62%). Detta är i linje med tidigare resultat som tyder på att det finns någon form av enhetlig bas som är gemensamt för spatialt och verbalt processande (Engle & Kane, 2004). Engle (2010) studerade nyligen tre spatiala och tre verbala test för arbetsminneskapacitet ( complex span task ) och fann en mycket hög korrelation dem emellan. Arbetsminne, ADHD och könsskillnader I sin hybridmodell beskriver Barkley (1997) ADHD utifrån ett dysexekutivt fungerande där primära svårigheter med inhibition ger sekundära effekter på arbetsminne, planering och självreglering. Arbetsminne har visat sig vara en av de mest centrala bristerna vid ADHD (Barkely, 1997, 2006; Castellanos & Tannock, 2002; Martinussen et al., 2005; Nigg, 2006; Wilcutt, et al., 2005). Avseende könsskillnader i arbetsminne så har relativt få tidigare studier undersökt detta. Neurologiska-, neurokognitiva- och beteendestudier indikerar att pojkar och flickors hjärna mognar olika (Mahone & Wodka, 2008). Samtidigt framhålls inte ADHD längre som en könsspecifik manlig företeelse, trots att prevalensen är högre bland 5

pojkar och att beskrivningen av diagnosen kritiserats för att ha manliga kriterier (Biederman, Kwon, Aleardi, Chouinard, Marino, Cole, Mick & Faraone, 2005; Rucklidge, 2010; Staller & Faraone, 2006). Tidigare studier som studerade könsskillnader avseende neuropsykologiska funktioner såsom arbetsminne har funnit få signifikanta skillnader mellan pojkar och flickor (O Brien, Dowell, Mostofsky, Denckla & Mahone, 2010; Rucklidge, 2010). Både flickor och pojkar med diagnostiserad ADHD uppvisar signifikant nedsatt förmåga vid neuropsykologisk testning jämfört med matchade kontroller. Det är ett resultat som kvarstår när man följer deltagarna upp i tonåren och vuxen ålder (Biederman, Petty, Doyle, Spenser, Henderson, Marion & Faraone, 2008; Seidman, Biederman, Monuteaux, Valera, Doyle & Faraone, 2005). De könsskillnader som man har funnit avser främst skillnader i vilken typ av ADHD som är vanligast hos pojkar och flickor. Här har man kunnat se att flickor är överrepresenterade i gruppen primärt ouppmärksam subtyp utifrån såväl diagnos som föräldraskattning (Hinshaw, Owens, Sami & Fargeon, 2006; Rucklidge, 2010). En nyligen publicerad metaanalys av continuous performance test (CPT) som avser mäta uppmärksamhet, arbetsminne och impulskontroll, indikerade att pojkar med ADHD presterade sämre än flickor på detta test, men endast utifrån ADHD pojkarnas högre frekvens av impulsiva svarsmönster (Hansson & Fine, 2012). Existerande neuropsykologiska arbetsminnestest för barn Neuropsykologiska test som avser bedöma arbetsminnesfunktion innehåller ofta någon form av uppmärksamhetskomponent eller ytterligare exekutiva funktioner. Få neuropsykologiska test på dagens svenska marknad utger sig för att avgränsat fånga arbetsminne i och med att det är svårt att särskilja renodlade arbetsminneskomponenter från uppmärksamhet och/eller andra exekutiva funktioner (Strauss, et al., 2006). Miyake och kollegor (2000) konstaterade att testen ofta är komplexa och att det vanligtvis finns flera orsaker till ett dåligt testresultat. Behov finns att i klinisk verksamhet ha tillgång till mer sensitiva neuropsykologiska test då ett omfattande och vagt diskriminerande testbatteri tar mycket tid i anspråk (Frazier, Demaree & Youngstrom, 2004) och ofta brister i ekologisk validitet (Chan, Shum, Toulopoulou & Chen, 2007). Dessutom har flera tidigare studier visat att omkring en fjärdedel av barn med ADHD inte uppvisar tydliga nedsättningar i exekutiva funktioner vid neuropsykologisk testning (Bitsakou, Psychogiou, Thompson & Sounouga- Barke, 2008; Nigg, Willcutt, Doyle & Sonuga-Barke, 2005; Sounouga-Barke, Dalen & Remington, 2003; Wåhlstedt, Thorell & Bohlin, 2009). Antagandet är att det finns andra vägar till ADHD utöver de funktioner som testen avser mäta. Därför är det inte nödvändigtvis så att barn med ADHD brister i exekutiva funktioner. Det torde dessutom vara viktigt att kunna använda tester som fokuserar specifikt på enskilda funktioner såsom arbetsminne med tanke på att vissa funktioner har en extra stark relation till problem i vardagen. Brister i arbetsminne, framför allt verbalt arbetsminne, har till exempel visat sig vara tydligare kopplat till dåliga prestationer i skolan jämfört med andra exekutiva funktioner såsom impulskontroll (Diamantopoulou, Rydell, Thorell & Bohlin, 2007; Monette, Bigras, & Guay, 2011; Thorell, 2007). Vid testning av mindre barn är det angeläget med kunskap om hur exekutiva funktioner utvecklas över barndomsåren. Bristande impulskontroll hos mindre barn predicerar brister i mer komplexa exekutiva funktioner, såsom arbetsminne, ju äldre barnen blir (Brocki, Eninger, Thorell & Bohlin, 2010). 6

Vanliga test vid bedömning av arbetsminne i kliniska sammanhang är deltest som ingår i testbatterier såsom Weschlers (2002; 2003; 2008) skalor WPPSI-III, WISC-IV och WAIS-IV, samt den nya versionen av NEPSY-II (Korkman, Kirk & Kemp, 2007; 2011). Deltestet Sifferrepetition baklänges i WISC-IV och WAIS-IV anses mäta verbalt arbetsminne (Rosenthal, Riccio, Gsanger & Jarratt, 2006), till skillnad från Sifferrepetition framlänges som anses mäta verbalt korttidsminne. I den fjärde versionen ingår deltestet Bokstavs-sifferserier som ett mått på arbetsminne. I NEPSY-II finns deltestet Ordlista interferens som avser mäta verbalt arbetsminne i åldern 7-16 år. Därutöver finns bredare minnestest såsom deltesten Minne för Ansikte (skilja på och känna igen ansikten), Berättelse (verbalt minne) och Figurer (visuo-spatialt minne), vilka mäter omedelbart minne och fördröjt minne. Vanligtvis används vid bedömning av ADHD datoriserade test för uppmärksamhet i form av CPT med visuell komponent eller auditivt tillägg. Förutom uppmärksamhetsproblematik avser CPT fånga arbetsminne, motorik och impulskontroll. Studier indikerar att Delis-Kaplan Executive System (D-KEFS; Delis, Kaplan & Kramer, 2001) varken tillräckligt sensitivt eller specifikt förmår klassificera barn med ADHD (Wodka, Loftis, Mostofsky, Phrame, Larson, Denckla & Mahone, 2007; Wodka, Mostofsky, Phrame, Larson, Loftis, Denckla & Mahone, 2008). D-KEFS bör utforskas mer enligt Strauss och kollegor (2006) som påtalar att testets normativa data för barn under 16 år baseras på uppskattad data, vilket användaren bör vara medveten om. Testbatteriet utgår inte från någon enhetligt teoretisk bas för de exekutiva funktioner som enskilda test avser mäta. Det kan vara ett problem att använda enskilda test så flexibelt som testkonstruktörerna avsåg i och med att testbatteriet normerades i sin helhet (Strauss, et al., 2006). I övrigt är verbala uppmärksamhets-, arbetsminnes- och exekutiva neuropsykologiska test överrepresenterade, jämfört med spatiala mått även om de senare blir allt fler till antal. CSOT Children s Size Ordering Task McInerney, Hrabok och Kerns (2005) utformade CSOT som ett kort och relativt roligt arbetsminnestest som utvecklingsmässigt även var lämpligt för mindre barn utan kunskap om alfabetet eller siffror. Då det stora flertalet arbetsminnestest för barn har verbal laddning var konstruktörernas syfte med CSOT att skapa ett icke-verbalt arbetsminnestest. CSOT administreras genom att ett antal, för barn välbekanta, ord läses upp och barnet instrueras att återupprepa orden i storleksordning från det minsta till den största. Svårighetsgraden ökar genom att listan med ord successivt blir allt längre. McInernerys grundantagande innebär kategorisering av CSOT som ett icke-verbalt arbetsminnestest. Detta baserades på Baddeleys arbetsminnesteori att inre manipulation av visuella bilder aktiverar det visuo-spatiala klotterblocket som är ett subsystem till den centrala exekutiven. McInerney påtalade samtidigt att testet kan ha såväl verbal som ickeverbal laddning, i och med att testet administreras genom verbal kommunikation och samtidigt förutsätter en inre visualisering och manipulering av det sagda. McInerney och kollegor (2005) presenterade två studier där CSOT sammantaget testades med 50 barn med ADHD och 50 matchade kontroller i åldern 6-13 år. Resultaten visade att prestationen med CSOT korrelerade signifikant med ålder. Viss instabilitet i data förekom dock på grund av liten gruppstorlek (5-13 barn i varje åldersgrupp). Hypotesen att barn med ADHD presterar sämre än kontroller bekräftades, med ett undantag för gruppen åttaåringar där ingen signifikant gruppskillnad kunde påvisas. Den slutsats som McInerney och kollegor 7

drog var att resultaten överensstämmer med tidigare forskning att barn med ADHD uppvisar nedsatt arbetsminneskapacitet. Jämförelser genomfördes med andra arbetsminnestest (Sentence span mesure, Swanson, Cochran & Ewers, 1989; Sifferrepetition baklänges, Weschlerskalorna, 1990; Children s paced auditory serial addition Task (ChiPASAT), Johnsson, Roethig-Johnston & Middleton, 1988). Sammantaget fanns CSOT vara ett test med både hög validitet och reliabilitet. McInerney rekommenderade ytterligare studier angående testets psykometriska egenskaper såsom grad av verbal och spatial laddning, samt prestationer i andra åldersgrupper och andra kliniska populationer. Syfte med den aktuella studien Vid kliniska psykologbedömningar av arbetsminnesfunktion hos mindre barn behövs test som går snabbt och är enkelt att administrera, samt kan uppskattas av barn som genomgår utredning och bedömning. CSOT har utifrån vår kännedom inte översatts eller testats under svenska förhållanden. Det primära syftet med denna studie är att undersöka hur svenska barn med och utan ADHD i åldersgruppen 4-13 år presterar i CSOT för att undersöka om testet kan rekommenderas för svenska kliniska sammanhang vid testning avseende arbetsminnesfunktion hos barn. Fyra frågeställningar testas: Den första frågeställningen är huruvida barn med diagnosen ADHD presterar sämre på CSOT jämfört med matchade kontroller, samt om denna skillnad kvarstår efter kontroll för intelligens. Den andra frågeställningen är huruvida CSOT kan diskriminera mellan barn med ADHD och kontroller i hela ålderspannet (4-13 år). Den tredje frågeställningen är huruvida arbetsminnesmått som testas för i CSOT är starkast relaterat till verbalt eller spatialt test. Slutligen, den fjärde frågeställningen var huruvida det finns könsskillnader avseende arbetsminnesprestationen hos barn med ADHD. Metod Deltagare Studien inkluderade 141 barn i åldern 4-13 år med diagnostiserad ADHD (77 pojkar och 64 flickor), samt en kontrollgrupp på 141 barn (77 pojkar och 64 flickor) som matchades utifrån kön och ålder (+/- 6 månader) till den kliniska gruppen. Den kliniska gruppen rekryterades via Stockholm ADHD Center och två barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar. I och med att ett syfte med studien var att studera könsskillnader rekryterades ett ungefär lika stort antal flickor och pojkar till studien. De kliniska barnen var sedan tidigare utredda och diagnostiserade med ADHD enligt formella DSM-IV kriterier (APA, 1994) av en psykiater. I studien kontrollerades även ADHD-barnens diagnostiska status med ADHD Rating Scale IV (DuPaul, Power, Anastopoulos & Reid, 1998) utifrån föräldra- och lärarskattningar. Symtom som skattades som 2 eller 3 i en 4 gradig skala av förälder och lärare, bedömdes fylla studiens krav på ADHD symtom. Samtliga föräldrar skattade att barnet under de senaste 6 månaderna hade ADHD symtom i enlighet med diagnoskriterierna (APA, 1994). Subtyper av ADHD har inte analyserats i denna studie på grund av att tidigare studier har funnit att dessa subtyper är instabila över tid (Nigg, Tannock & Rodhe, 2010; Valo & Tannock, 2010). Enligt föräldra- och lärarskattningar uppfyllde 53% av barnen även kriterierna för trotssyndrom eller uppförandestörning. I de komorbida diagnoserna ingick dessutom tvångssyndrom (1 %) 8

och Tourettes syndrom (4 %). Barn med IK under 70 exkluderades från studien. Alla barn som hade farmakologisk behandling för ADHD ombads avstå från att ta medicin 24 timmar innan testning. Föräldrar till 2 av barnen var inte villiga att enligt begäran avstå från barnens medicinering inför testning. Föräldrar till 10 av barnen som hade samtyckt till att avstå från medicineringen glömde bort detta, trots påminnelse enligt överenskommelse dagen innan testningen. När dessa 12 ADHD barn som medicinerades med metylfenidat dagen då de testades, exkluderades från studien förändrade detta inte resultaten. Kontrollgruppen rekryterades från skolor i området Stockholm-Uppsala. Föräldrarna kontaktades och informerades via mail och skriftligt samtycke inhämtades om de valde att låta sitt barn delta i studien. Studien har genomgått etisk prövning av den lokala etiska kommittén. Skolorna valdes så att familjer med olika socioekonomisk bakgrund representerades i studien. Exklusionskriterier för barn i kontrollgruppen var a) allvarliga psykiska eller somatiska symtom rapporterade av föräldrar b) resultat över den 75:e percentilen för antingen ouppmärksamhet eller hyperaktivitet i ADHD Rating Scale IV (DuPaul, et al, 1998). Barn med ADHD och kontroller skiljde sig inte signifikant åt utifrån förälders utbildningsnivå, t =-.25, ns, födelseland för förälder eller barn, alla χ 2 3.49, ns, eller förälders ålder, båda t 1.87, ns. Procedur och mätinstrument Neuropsykologisk testning genomfördes inom ramen för en större svensk ADHD-studie (Sjöwall, Roth, Lindqvist, & Thorell, 2012) som inkluderade ett testbatteri med tio deltest där barnen vid ett tillfälle testades i en och en halv till två timmars tid tillsammans med testledaren. Då fyra ADHD barn inte genomförde samtliga deltest finns ett bortfall i ADHDgruppen. Barnet fick som tack för sitt arbete välja en present värd ca 50 kronor. Förälder och lärare fick välja mellan biobiljett eller liknande som tack för ifylld skattningsskala. Kontrollerna och de kliniska barnen testades i skolan, förutom ett mindre antal (36 st) av de kliniska barnen som testades vid aktuell barn- och ungdomspsykiatriska mottagning eller vid Karolinska Institutet. Neuropsykologiska mått i denna studie The Children s Size-Ordering Task (CSOT) (Appendix 1, svensk version) administrerades genom att barnet presenterades för en lista med vanliga objekt (t.ex. penna, berg, tåg) som lästes upp med en hastighet av ett objekt per sekund. Barnet instruerades att upprepa objekten högt för testledaren i storleksordning från den minsta till den största. Minst två övningsomgångar genomfördes tills barnet utförde övningen enligt instruktionen. Därefter administrerades 12 ordinarie testomgångar. Testet startades med två objekt per omgång för att därefter öka successivt i svårighetsgrad och maximalt bestod det av sju objekt per omgång. Alla testomgångar administrerades med alla barn, oavsett barnets prestation. Det slutliga mått som erhölls efter genomförd testning var det totala antal korrekta ordpar som barnet rapporterade vid samtliga testomgångar. Poängsättning: Barnet får 1 poäng för varje antal ordpar som barnet säger i korrekt storleksordning (från det minsta till det största), oavsett var i sekvensen barnet säger paret. Det maximala antal ordpar som går att bilda är alltid ett mindre än antal ord i den aktuella omgången. Korrekt ordning återfinns på Appendix 1, resultatblankett, kursivt inom parentes 9

under den lista (med fet text) som uppläses för barnet, samt se exempel på hur testet poängsätts i Tabell 1. Övriga neuropsykologiska mått var ett verbalt arbetsminnesmått i form av Sifferrepetition baklänges från den tredje versionen av Weschler Intelligence Scales for Children (WISC-III; Wechsler, 1991). Som mått på spatialt arbetsminne användes Hitta telefonen vilket är en uppgift som liknar den spatiala arbetsminnesuppgift som ingår i Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB; Owen, Downes, Sahakian, Polkey & Robbins, 1990). I vår version (Sjöwall et al., 2012) visades telefoner på dataskärmen och varje telefon ringde en gång. Uppgiften var att minnas vilken telefon som hade ringt för att undvika att välja den telefonen fler gånger och måttet på spatialt arbetsminne var antal gånger som barnet valde en telefon som redan hade ringt. Utöver dessa arbetsminnestest användes deltestet Blockmönster från WISC-III (Wechsler, 1991) som kontrollvariabel för intelligens. Testet innebär att testpersonen får lägga kuber i mönster på tid efter förlaga. Det skulle ha varit önskvärt att ha kunnat inkludera en mer heltäckande testning av intelligens. Dock bör det påpekas att tidigare studier har visat att deltestet Blockmönster har ett mycket högt samband (r =.93) med total IK (Groth-Marnat, 1997). Tabell 1. Exempel på CSOT poängsättning av fiktivt svar från testperson, att jämföra med resultatblankett (Appendix 1) för administrering och poängsättning. Försök Försök (Rätt svar) Fiktivt svar från testperson Förklaring till poängsättning 3. 2 Sax-Ring-Tåg-Giraff (Ring-Sax-Giraff-Tåg) Ring-Sax-Tåg-Giraff 1 = ring sax, 2 = sax tåg 4. 1 Hund-Brandbil-Säng-Telefon-Penna (Penna-Telefon-Hund-Säng-Brandbil) Hav-Hund-Säng-Brandbil-Finger 1 = hund säng, 2 = säng - brandbil 5. 2 Mus-Spis-Tand-Hus-Sko-Älg (Tand-Mus-Sko-Spis-Älg-Hus) Tand-Mus-Sko-Hus 1 = tand mus, 2 = mus sko, 3 = sko - hus 6. 2 Hallon-Får-Fluga-Fotboll-Bil-Säng-Tåg (Fluga-Hallon-Fotboll-Får-Säng-Bil-Tåg) Fluga-Fotboll-Säng-Tåg 1 = fluga fotboll, 2 = fotboll säng, 3 = säng tåg Poäng/ Försök 2/3 2/4 3/5 3/6 10

Statistiska analyser Först studeras gruppskillnader och effekt av kön för de tre arbetsminnestesten genom en tvåsidig ANCOVA med ålder som kovariat eftersom flickorna var signifikant äldre än pojkarna. Därefter genomfördes ensidiga oberoende t-test för att studera huruvida det fanns signifikanta skillnader mellan ADHD-gruppen och kontrollerna i de fem åldersgrupper. Korrelationer genomfördes mellan CSOT och de två andra arbetsminnesmåtten, vilket användes för att studera sambandet mellan dessa neuropsykologiska mått. Resultat När gruppskillnader studerades visade resultaten först och främst en signifikant effekt av grupp, vilket innebär att barnen i kontrollgruppen presterade signifikant bättre på samtliga tre arbetsminnestest jämfört med barnen med ADHD (se Tabell 2). Vid kontroll för intelligens (mätt via Blockmönster från WISC-III) kvarstod gruppskillnaderna, vilket innebär att det inte var på grund av att barnen i ADHD-gruppen har sämre intelligens som de presterade sämre än kontrollgruppen på de tre arbetsminnestesterna. Tabell 2. Medelvärden presenterade utifrån kön i ADHD och kontrollgruppen, standardavvikelser (SD), resultat av ANOVA för arbetsminnestesten i denna studie. Chilrden s size ordering task ADHD Kontroller Pojkar Flickor Pojkar Flickor Grupp Kön Grupp (n = 77) (n = 64) (n = 77) (n = 64) x Kön M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F-värde F-värde F-värde 16.93 18.98 20.52 23.08 31.88*** 1.04.26 (7.90) (7.03) (8.67) (6.50) Sifferrepetition baklänges 2.70 (2.00) 3.41 (1.61) 3.40 (1.82) 4.22 (1.43) 18.60*** 6.68*.18 Hitta telefonen 22.01 (10.26) * p <.05,*** p <.001 20.92 (11.67) 18.39 (10.82) 16.44 (11.72) 11.50***.034.15 Resultaten visade även att det inte fanns någon signifikant effekt av kön för varken CSOT och Hitta telefonen, vilket innebar att pojkarnas och flickornas prestation inte skilde sig signifikant från varandra för dessa två test. Däremot fanns det en signifikant effekt av kön vad gäller sifferrepetition baklänges, vilken yttrade sig i att pojkarna presterade signifikant sämre än flickorna. De resultat som presenterats ovan för könsskillnader gällde för både barnen i ADHD gruppen och i kontrollgruppen i och med att interaktionseffekten för kön och grupp inte var signifikant. 11

Tabell 3. Medelvärden och standardavvikelser (SD), samt resultat av oberoende ensidiga t- test för CSOT uppdelat i fem åldersgrupper: 4-5 år (1), 6-7 år (2), 8-9 år (3), 10-11 år (4), 12-13 år (5) ADHD Kontroller Åldersgrupp M (SD) M (SD) t-värde Effekt 1 (17 ADHD/19 Kont) 8.65 (4.96) 11.95 (5.92) 1.80*.60 a 2 (25 ADHD/25 Kont) 12.16 (4.86) 15.24 (4.63) 2.29*.65 a 3 (38 ADHD/38 Kont) 19.34 (6.49) 23.21 (5.88) 2.72**.62 a 4 (33 ADHD/33 Kont) 21.45 (6.30) 25.06 (5.43) 2.49**.61 a 5 (26 ADHD/26 Kont) 22.65 (5.44) 28.46 (5.44) 3.85*** 1.07 b * p <.05,** p <.01,*** p <.001, a = Medium effekt, b = Stor effekt Förutom att studera effekter för grupp och kön delades deltagarna även in i fem olika åldersgrupper. Denna analys gjorde enbart för CSOT eftersom denna uppgift var i fokus för den aktuella studien och det ansågs viktigt att studera huruvida detta test kan särskilja mellan barn med ADHD och kontroller i flera olika åldrar. Denna analys gjordes inte separat för pojkar och flickor eftersom resultaten ovan inte pekade på några signifikanta könsskillnader för detta test. Resultaten för ålder presenteras i tabell 3. Här kan man se att barnen med ADHD presterade signifikant sämre än barnen i kontrollgruppen i samtliga fem åldersgrupper. Effektstorleken var medium för alla åldersgrupperna förutom den äldsta (12-13 år) där effektstorleken var stor. I figur 1 visas även att barnens arbetsminne mätt via CSOT förbättrades klart med stigande ålder. Figur 1. Medelvärde för CSOT resultat som funktion av ålder och åldersgrupp: 1 = 4-5 år, 2 = 6-7 år, 3 = 8-9 år, 4 = 10-11 år, 5 = 12-13 år. 12

Slutligen genomfördes korrelationer mellan samtliga arbetsminnesmått och resultaten visade att samtliga tre test var signifikant korrelerade med varandra (tabell 4). Detta indikerar att CSOT är ett arbetsminnestest med både verbal och spatial laddning. När data analyserades separat för den kliniska gruppen och för kontrollgruppen framkom påfallande lika resultat. Tabell 4. Korrelationer genomfördes mellan olika arbetsminnestest med grupp, ålder och kön som kovariater. Höga siffror i HT innebär att resultatet är dåligt, medan det omvända gäller för CSOT och SRB där låga resultat är dåligt. Children s sizeordering task Sifferrepetition baklänges CSOT SRB HT.61** -.56** -.47** Hitta telefonen 1. CSOT = Children s Size-Ordering Task; 2. SRB = Sifferrepetition baklänges; 3. HT = Hitta telefonen. ** p <.01 Diskussion Studien bekräftar testkonstruktörerna McInerney och kollegors (2005) resultat som påvisade CSOT som ett arbetsminnestest med god validitet. På så sätt bekräftas även den aktuella studiens frågeställning om CSOT kan rekommenderas som ett arbetsminnestest för barn vid neuropsykologisk utredning. Men detta förutsätter att ytterligare normering av CSOT genomförs i en normalpopulation för att testet fullt ut skall blir användbart i kliniska sammanhang. Strauss och kollegor (2006) konstaterade att begreppsvaliditet ( construct validity ) innebär ett vanligt problem för olika exekutiva neuropsykologiska mått, vilket beror på svårigheter att definiera begreppen. Ett sätt att hantera detta är att använda flera mått för samma funktion vid neuropsykologisk testning (Miyake, et al., 2000). Då det finns relativt få etablerade renodlade arbetsminnesmått för barn på svenska kan CSOT erbjuda ett lättsamt och snabbt administrerat test som uppskattas av barnet. Det senare är relevant i sammanhanget då alltför många tråkiga uppgifter i rad innebär att testledaren får problem med att motivera barnet i testsituationen, vilket i sig blir ytterligare en faktor att ta hänsyn till i bedömningen. Den aktuella studien undersöker fyra frågeställningar, varav den första visar att barn med ADHD presterade signifikant sämre än barnen i kontrollgruppen på CSOT och skillnaden kvarstår efter kontroll för intelligens. Barnen med ADHD presterade därmed inte lägre på CSOT på grund av IK, vilket är positivt för CSOT som test betraktat då detta kan tolkas som 13

att testet mäter arbetsminne specifikt snarare än allmän kognitiv förmåga. Generellt sett föreligger starka samband mellan arbetsminne och flytande intelligens (Engle, 2010). I övrigt bör noteras att samtliga tre arbetsminnestest som ingick i denna studie diskriminerande mellan barn med ADHD och kontroller, vilket överensstämmer med tidigare forskning som påvisat att arbetsminne utgör en central exekutiv nedsättning vid ADHD (Barkley, 2007; Miyake, et al., 2000; Nigg, 2006). Studiens andra frågeställning var att undersöka effekten av ålder. Först och främst visades att barnen i både ADHD-gruppen och kontrollgruppen presterade bättre med ökande ålder, vilket överensstämmer med McInerneys och kollegors (2005) resultat, samt tidigare forskning som visar att arbetsminnet utvecklas successivt upp genom barndomsåren (Best Miller, & Jones, 2009; De Luca & Leventer, 2008). Än mer intressant var det att notera att CSOT kunde diskriminera mellan barn med ADHD och kontroller i samtliga fem åldersgrupper. I en senare meta-analys (Pauli-Pott & Becker, 2011), om neuropsykologiska exekutiva mått hos barn i förskoleåldern med risk för ADHD-utveckling, konstaterades att arbetsminnesmåttet diskriminerande minst av genomförda exekutiva mått med barn i denna låga ålder. Detta i och med en liten effektstorlek, jämfört med medel till stor effektstorlek för impulsinhibition och delay aversion (motstånd mot att vänta). Gillberg (2010) konstaterade att de mindre barnens symptombild ofta är överlappande och oklar. Som noteras av t.ex. Barkley (1997) bör ett test vara tillräckligt svårt för att barnen i den kliniska gruppen inte ska kunna prestera bra, men dock tillräckligt lätt för att normalt utvecklade barn ska ha hunnit utveckla en relativt hög kapacitet. I och med att effektstorlekarna vanligen är små för arbetsminnesmått i förskoleåldern kan detta vara ett tecken på att denna funktion inte hunnit utvecklas tillräckligt hos varken barn med ADHD eller barn utan diagnos. Andra exekutiva mått vid neuropsykiatrisk utredning såsom inhibition eller vigilans (CPT) kan därmed vara mer anpassade för de yngre åldrarna. Men i motsats till test för delay aversion som inte diskriminerar lika väl för äldre barn, så diskriminerar arbetsminnestest mer och tydligare ju äldre barnen blir (Pauli-Pott & Becker, 2011). Det är intressant att konstatera att CSOT i denna studie diskriminerar mellan kontroller och barn med ADHD även i den yngsta åldersgruppen 4-5 år samt att effekten var av storleken medium för alla åldersgrupper förutom den allra äldsta (12-13 år) där effekten var stor. Det krävs ytterligare studier för att närmare förstå varför CSOT kan särskilja mellan barn med ADHD och kontroller redan i förskoleåldern. En möjlig förklaring skulle kunna vara att detta test är mer åldersanpassat och i och med att det inte innehåller siffror (vilket t.ex. sifferrepetition gör). Det blir därför bättre för små barn eftersom förskolebarn både med och utan diagnos kan ha problem med att förstå siffror. Studiens tredje frågeställning var huruvida CSOT främst bör ses som ett verbalt eller ett spatialt test. Vid korrelation med andra arbetsminnesmått - Sifferrepetition (verbalt arbetsminne) och - Hitta telefonen (spatialt arbetsminne) befanns CSOT ha såväl verbal som spatial laddning. Detta stämmer inte överens med testkonstruktören McInerney och kollegors (2005) intention att skapa ett renodlat spatialt arbetsminnestest. Konstateras kan att testet innehåller den spatiala laddning såsom testkonstruktörerna avsåg. Att CSOT därtill är verbalt laddat ter sig naturligt i och med att testet ges via språklig instruktion och att testpersonen ger verbal respons. Förutom att CSOT har både en spatial och verbal laddning så ställer testet dessutom höga krav på manipulering (det vill säga sortering i storleksordning) av informationen som ska minnas. Utifrån Baddeleys (2003, 2007) modell så 14

skulle detta innebära att CSOT aktiverar den centrala exekutiven och därmed ställer höga krav på arbetsminnet. Samtidigt fann Engle (2010) i en studie att arbetsminnestest som avsågs vara enbart spatiala och verbala till sin karaktär uppvisade mycket hög korrelation (.93). Frågan kvarstår därmed i vilken grad det är betydelsefullt att särskilja mellan verbal och spatial arbetsminnesförmåga. Forskningen visar att det är möjligt att vid neuropsykologisk testning urskilja distinkta exekutiva grundkomponenter (Miyake, 2000). Samtidigt behöver metoderna förfinas då många arbetsminnestest fungerar på gruppnivå men inte på individnivå (Engle & Kane, 2004). Det är svårt att helt särskilja arbetsminne från andra kognitiva funktioner såsom arousal och uppmärksamhet. I Baddeleys (2007) teori är den centrala exekutiven den övergripande arbetsminneskomponenten, vilken Baddeley baserade på Norman och Shallices (1986) Supervisory Attentional System som omfattar uppmärksamhetskontroll av agerande. Engle och Kanes (2004; Engle, 2010) arbetsminnesteori beskriver också en form av exekutiv kontroll av uppmärksamhet (attention control) som de menar är åtskiljbar från korttidsminne. De anser att individuella skillnader i mer domän-specifika arbetsminnesmått, såsom Baddeleys, innebär att dessa inte så lätt låter sig fångas av befintliga psykometriska mått. Dessa kan påverkas av trötthet, stress och andra miljöfaktorer, vilket gör dem instabila. Samtliga ovanstående teorier tar således fasta på att uppmärksamhet är en förutsättning för någon form av arbetsminne, vilket därmed utifrån ett sådant teoretiskt resonemang torde ingå som en del av det som CSOT mäter. I sammanhanget bör det dock påtalas att McInerney och kollegor (2005) vid konstruktionen av CSOT studerade sambandet mellan CSOT och auditiv uppmärksamhet över tid ( sustained auditory attention ) och fann att detta samband inte var signifikant. Kopplingen mellan CSOT och uppmärksamhet är således inte klart fastställt. Den fjärde och sista frågeställningen undersökte könsskillnader. Här visade resultaten att det inte föreligger någon könsskillnad i prestationen för CSOT mellan pojkar och flickor med ADHD. Detta överensstämmer med tidigare forskning (Biederman, et al., 2008; Rucklidge, 2010; Seligman, et al., 2005). Det kan vara av kliniskt intresse att konstatera att det finns två relevanta gruppskillnader att studera vad gäller könsskillnader. För det första kan man jämföra pojkar och flickor med samma diagnos. Detta är det vanligaste, men kan även vara relevant att jämföra flickor eller pojkar med ADHD med de av samma kön som inte har ADHD. För sifferrepetition baklänges fanns det i den aktuella studien en signifikant huvudeffekt av både grupp och kön men ingen signifikant interaktionseffekt. Detta innebär att för detta test så presterar en ADHD flicka sämre än normalflickor och mer liknande normalpojkar, samt att pojkar med ADHD presterar sämst av dem alla. Könsskillnaden är således inget unikt hos barn med ADHD utan den finns även bland barn generellt. Studiens svagheter En svaghet med denna studie är att antalet barn utan ADHD är alltför litet för att man ska kunna bestämma normer för vad som är en låg prestation vid olika åldrar. Detta krävs av framtida studier för att CSOT ska bli fullt ut användbart i daglig klinisk verksamhet. Om antalet barn i den kliniska gruppen varit större hade det även varit möjligt att studera ADHD subtyper utifrån kön, då några studier (Elkins, Malone, Keyes, Iacono & McGue, 2011) funnit tendens till sådan könsskillnad. Fler antal barn i studien hade också inneburit att data hade 15

kunnat analyseras mer i detalj vad gäller ålder, med en åldersgruppering om ett istället för två år. Sammanfattande slutsats Sammantaget är CSOT är ett lättsamt och snabbt administrerat test som är lämpligt att använda vid neuropsykiatrisk bedömning av arbetsminnesfunktion hos barn. Ofta är uthålligheten låg hos personer med problematik inom ramen för ADHD och liknande tillstånd, varför CSOT lämpar sig att använda som kompletterande test till ett grundläggande testbatteri bestående av väl standardiserade test. En reflektion är att ADHD kan vara en nog så svår diagnos för den kliniskt verksamme psykologen att fånga i en psykologutredning utifrån neuropsykologiska mått. Testpersonen svarar ofta mycket bra på det exekutiva stöd som testledaren bistår med när testet administreras i och med att testledaren ger vägledning för testpersonen bland annat för uppmärksamhet i en-till-en miljö med få distraktioner. Föreligger hos testpersonen tillräckligt god begåvning och eller motivation kan detta leda till att problematiken inte fångas upp i testsituationen. Resultaten i denna studie tyder på att CSOT belastar såväl barnets verbala som spatiala arbetsminne. Enligt Baddeleys (2003, 2007) modell för arbetsminne torde mått av sådan art som CSOT kräva aktivering av den centrala exekutiven i och med att det inkluderar en avancerad manipulering av information och kräver aktivering av både den fonologiska loopen och det spatiala klotterblocket. Därmed kan CSOT kräva mer av arbetsminnesfunktionerna än flera andra etablerade arbetsminnestest. Rekommendation för vidare forskning Det föreligger dokumenterade svårigheter att med neuropsykologiska test fånga central exekutiv problematik såsom arbetsminne, varför dessa och nya test behöver utvecklas vidare för att bli mer sensitiva och specifika (Strauss, et al., 2006). Lezak och kollegor (2004) noterar att kvinnor tenderar att prestera sämre i visuo-spatial test, medan män uppvisar sämre förmåga på verbala test, vilket antas ha samband med att latelarisering av funktioner tar sig olika uttryck hos könen. Detta kan kopplas till denna studies resultat i och med att pojkar presterade sämre än flickor på det verbala arbetsminnestestet Sifferrepetition, men fler framtida studier behövs för att studera detta ytterligare. Elkins och kollegor (2011) menar att framtida forskning behöver inkludera större antal ADHD-flickor i studierna. På så sätt går typ-ii fel (falska negativa fynd) att undvika, vilket kan uppstå när studier baseras på alltför få deltagare (Staller & Faraone, 2006). 16

Tackord Jag vill rikta ett stort och hjärtligt tack till docent Lisa Thorell verksam vid Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet för hennes handfasta handledning och stöd, samt möjlighet för mig att medverka i den större studien varifrån data till detta arbete har hämtats. Den aktuella studien genomförs som ett vetenskapligt arbete inom ramen för specialistordningen för psykologer inom klinisk psykologi med inriktning neuropsykologi. Jag vill också tacka den övriga forskningsgruppen på Karolinska institutet som deltog vid den större studien; doktorand Douglas Sjöwall, psykolog Linda Roth, doktorand Sofie Lindqvist och psykolog Maria Bühler. Därutöver tackar jag ledning och kollegor på min arbetsplats inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Visby. Ett särskilt varmt tack riktar jag till psykiatrisjuksköterskorna Gertrude Nilsson, Linda Adegren och Catrina Jalmelid som bidrog med viktigt arbete att informera potentiella testpersoner och deras föräldrar om möjligheten att delta i studien, vid kontakt för sedvanlig medicinuppföljning. 17

Referenser American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th Ed.). Washington, DC: Author. Baddeley, A., & Hitch, G. J. (1974). Working memory. In G. H: Bower (Ed.). The psychology of learning and motivation. Advances in research and theory (pp.47-89). New York: Academic Press. Baddeley, A. D. (2003). Working memory: Looking back and looking forward. Nature Reviews Neuroscience, vol. 4, 829-839. Baddeley, A. D. (2007). Working memory, thought, and action. New York: Oxford University Press. Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: The Guilford Press. Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3 rd ed.). New York: Guildford Press. Best, J. R., Miller, P., & Jones, L. L. (2009). Executive functions after age 5: Changes and correlates. Developmental Review, 29, 180-200. Biederman, J., Kwon, A., Aleardi, M., Chouinard, V., Marino, T., Cole, H., Mick, E., & Faraone, S. V. (2005). Absence of gender effects on attention deficit hyperactivity disorder: Findings in nonreferred subjects. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 1030-1038. Biederman, J., Petty, C. J., Doyle, A. E., Spencer, T., Henderson, C. S., Marion, B., Fried, R., & Faraone, S. V. (2008). Stability of executive function deficits in girls with ADHD: A prospective longitudinal followup study into adolescents. Developmental Neuropsychology, 33: 1, 44-61. Bitsakou, P., Psychogiou, L., Thompson, M., & Sounouga-Barke, E. J. S. (2008). Inhibitory deficits in attention-deficit/hyperactivity disorder are independent of basic processing efficiency and IQ. Journal of Neural Transmission, 115, 261-268. Doi:10.1007/s00702-007- 0828-z. Brocki, K. C., Eninger, L., Thorell, L. B., & Bohlin, G. (2010). Interrelations between executive function and symptoms of hyperactivity/impulsivity and inattention in preeschoolers: A two year longitudinal study. Journal Abnormal Child Psychology, 38, 163-171. Delis, D. C., Kaplan, E., & Kramer, J. H. (2001). Delis-Kaplan Executive Function System. San Antonio, TX: The Psychological Cooperation. De Luca, C. R., & Leventer, J., (2008). Developmental trajectories of executive functions across the lifespan. In Anderson, V., Jacobs, R., & Anderson, P. J. (Eds.). Executive functions and the frontal lobe: A lifespan perspective (pp. 3-21). New York: Taylor & Francis. 18

Castellanos, F. X., & Tannock, R. (2002). Neuroscience of attention-deficit / hyperactivity disorder: The search for endophenotypes. Nature Reviews Neuroscience, 3, 617-628. Chan, R. C. K., Shum, D., Toulopoulou, T., & Chen, E. Y. H. (2007). Assessment of executive functions: Review of instruments and identification of critical issues. Archives of clinical Neuropsychology, 23, 201-216. Conway, A. R., Kane, M. J., Bunting, M. F., Hambrick, D. Z., Wilhelm, 0., & Engle, R. W. (2005). Working memory span tasks: A methodological review and user s guide. Psychonomic Bulletin & Review, 12 (5), 769-786. Diamantopoulou, S., Rydell, A-M., Thorell, L. B., & Bohlin, G. (2007). Impact of executive functioning and symptoms of attention deficit hyperactivity disorder on children s peer relations and school performance. Developmental Neuropsychology, 32 (1), 521-542. DuPaul, G. J., Power, T. J., Anastopoulos, A. D., & Reid, R. (1998). ADHD rating scale- IV. Checklists, norms, and clinical interpretation. New York: Guilford Press. Elkins, I. J., Malone, S., Keyes, M., Iacono, W. G., & McGue, M. (2011). The impact of attention-deficit/hyperactivity disorder on preadolescent adjustment may be greater for girls than boys. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 40(4), 532 545. Engle, R. W. (2010). Role of working-memory capacity in cognitive control. Current Anthropology, Volume 1, Supplement 1. Engle, R. W., & Kane, M. J. (2004). Executive attention, working memory capacity, and twofactor theory of cognitive control. In The psychology of learning and motivation, vol. 44. B. Ross, ed. 145-199. New York: Elsevier. Frazier, T. W., Demaree, H. A., & Youngstrom, E. A. (2004). Meta-Analysis of intellectual and neuropsychological test performance in attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychology, vol. 18, no. 3, 543-555. Fry, A. F., & Hale, S. (1996). Processing speed, working memory, and fluid intelligence: Evidence for a developmental cascade: Psychological Science, 7, 237-241. Fuster, J. M. (2003). Cortex and mind. New York: Oxford University Press. Gaub, M., & Carlson, C. I. (1997). Gender differences in ADHD: a meta-analytic and critical review. Journal of the American Acadey of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1203-1211. Gazzaniga, M. S., Ivry, R. B., & Mangun, G. R. (2009). Cognitive Neuroscience. The biology of the mind. (3rd ed.) New York: W.W. Northon. Gershon, J. (2002) A meta-analytic review of gender differences in ADHD. Journal of Attention Disorders, 5, 143-154. 19

Gillberg, C. (2010). The ESSENCE in child psychiatry: Early symptomatic syndromes eliciting neurodevelopmental clinical examinations. Research in Developmental Disabilities. Doi:10.1016/j.ridd.2010.06.002. Groth-Marnat, G. (1997). Handbook of psychological assessment (3 rd ed.). New York: Wiley and sons. Hassan, R., & Fine, J. G. (2012). Gender differences among children with ADHD on continuous performance tests: A meta-analytic review. Journal of Attention Disorders, online 30 jan XX (X), 1-9. Hinshaw, S. P., Owens, E. B., Sami, N., & Fargeon, S. (2006). Prospective follow-up of girls with attention-deficit/hyperactivity disorder into adolescence: Evidence for continuing crossdomain impairment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 489-499. Holmes, J., Gathercole, S. E., Place, M., Alloway, T., P., Elliott J. G., & Hilton, K.A. (2010). The diagnostic utility of executive function assessment in the identification of ADHD in children. Child and Adolescent Mental Health, 15, (1), 37-43. Johnsson, D. A., Roethig-Johnston K., & Middleton, J. (1988). Development and evaluation of an attentional test for head injured children. Information processing capacity in a normal sample. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 29, 199-208. Kane, M. J., & Engle, R W. (2002). The role of prefrontal cortex in working memory capacity, executive attention, and general fluid intelligence: An individual differences perspective. Psychonomic Bulletin and Review, 9, 637-671. Klingberg, T. (2006). Development if a superior frontal-intraparietal network for visuo-spatial working memory. Neuropsychologia, 44, 2171-2177. Klingberg, T. (2011). Den lärande hjärnan. Om barns minne och utveckling. Stockholm: Natur & Kultur. Korkman, M., Kirk, U., & Kemp, S. (2007). NEPSY-II (2nd ed.). San Antonio: Pearson Assessment. Korkman, M., Kirk, U., & Kemp, S. (2011). NEPSY-II, Svensk version. Stockholm: Pearson Assessment. Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W. (2004). Neuropsychological assessment (4th ed.). New York: Oxford University Press. Mahone, E. M., & Wodka, E. L. (2008). The neurobiological profile of girls with ADHD. Developmental Disabilities Research Review, 14, 276-284. 20