Ischemi/reperfusion T3 Lena Jonasson Ischemi obalans O 2 supply/demand Stabil angina OBS! Koronarflödesreserv Instabil angina/icke-sthöjningsinfarkt ST-höjningsinfarkt Aterotrombos - repetition Substrat/agonist/ligand receptor Adhesion cwf Membranbundna glykoproteiner, t ex Gp1b Kollagen Fibrinogen, fibrin Fibronektin Aktivering trombin Proteasaktiverade receptorer (PAR) ADP Purinreceptorer TxA 2 Membranbundna glykoproteiner adrenalin Aggregation vwf, fibrinogen, fibronektin Membranbundna glykoproteiner, t ex Gp2b/3a
Subendokardiellt område drabbas först! Subendokardiell / transmural infarkt Endokardiellt flöde koronarartär epikardium myokardium diastole tid endokardium Faktorer som påverkar infarktutvecklingen: Hur stort område försörjs av det drabbade kärlet? Hur länge varar ocklusionen? Hur mycket energi kräver det hotade myokardiet? Hur mycket spasm föreligger? Hur välutvecklat är kollateralsystemet?
Biokemiska förändringar: Aerob anaerob ATP CrP Ca 2+ i-c Irreversibel skada börjar laktat ATP 0 10 25 min Morfologiska förändringar: 0 30 min: Glykogengranulae, mitokondrier svullnar. Reversibelt! < 1 dygn: Koagulationsnekros, myocyter sväller, kromatin aggregerar, mitokondrier rupturerar, myofibriller fragmenteras, erytrocyter ansamlas. 2 3 dygn: Inflammation som mest uttalad. 3 7 dygn: Fagocytos av döda myocyter. 7 10 dygn: Reparation börjar, granulationsvävnad. Tid är muskel! Död 30 dgr Historik 30 25 20 15 10 5 0 före HIA HIA reperfusion
Myokardregeneration finns det? 1 % av kardiomyocyter förnyas varje år vid 25 års ålder. 0.45 % förnyas vid 75 års ålder. Bergmann O et al, Science 2009. Fria radikaler Endotelsvullnad, kapillärocklusion Mikrotromber Reperfusionsskada Pre/postkonditionering Prekonditionering Konditionering under pågående ischemi Postkonditionering Farmakologisk postkonditionering (fr a adenosin) Aktiverar överlevnads -kinaser, t ex tyrosinkinas, MAPK, hypoxia-inducing factor (HIF-1α) protektion = cytoskelett stabiliseras, anti-apoptos, i-c acidos, oxidativ stress, färre neutrofiler Stunning (Delayed recovery) Ischemi + reperfusion Fria radikaler Ca 2+ ansamling i-c Inflammation Kontraktila element okänsliga för Ca 2+ Kontraktilitet
Hibernering Kronisk ischemi Adaptation ( smart heart ) Nedreglering av energikonsumtionen Oxidativ metabolism glykolytisk metabolism Fenotyp ändras dedifferentiering Fetal metabolism (Fetal gene program) Kontraktilitet Stunning Hibernering Äkta ischemi Kontraktilitet Koronarflöde Normalt/ökat Lätt-måttligt Uttalat Myokardmetabolism Normal/ökad Lätt-måttligt Uttalat Duration ca 1 vecka veckor månader-år? Prognos Spontan återhämtning Återhämtning om revaskularisering timmar Nekros om ej kärlet öppnas upp snabbt Andra orsaker till kardiell ischemisk skada: Koronarartärdissektion (trauma) Endoteldysfunktion (spasm?) Embolier (klaffel, myxom) Arterit Kokain Katekolamin-inducerad stunning (Takotsubo-kardiomyopati) Ökat syrebehov (takykardi, thyreotoxikos) Hypotension/hypovolemi (sepsis, blodförlust) Hematologisk sjukdom (anemi, trombosbenägenhet) Procedurrelaterat (PCI, CABG)
Hjärtinfarkt Nya definitioner 2007 Typ 1 - Spontan hjärtinfarkt (plackruptur, trombos). Typ 2 Hjärtinfarkt orsakad av ett ökat behov av eller minskad tillgång på syrgas. Typ 3 Plötslig hjärtdöd. Typ 4 Hjärtinfarkt i samband med PCI. Typ 5 Hjärtinfarkt i samband med koronar by-passoperation. Diagnoskriterier för akut hjärtinfarkt Minst ett troponinvärde över beslutsgränsen för aktuell metod, där upprepade (minst två med minst sex timmars intervall) troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp, plus minst ett av följande: Typiska symtom: bröstsmärta av ischemisk karaktär i mer än 15 minuter, eller lungödem utan annan rimlig förklaring. EKG-förändringar: utveckling av patologisk Q-våg i minst två avledningar (duration >0,03 sekunder och >25 % av R-vågsamplitud) eller ischemiska ST-förändringar. Typiska symtom och ST-höjning och avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik. Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom.