FÖRÄNDRINGSARBETE PÅ RIKTIGT INOM VÅRDEN T5 sjuksköterskeutbildning Lund. Irene Axman Andersson Kvalitetsutvecklare

FÖRÄNDRINGSARBETE PÅ RIKTIGT INOM VÅRDEN T5 sjuksköterskeutbildning Lund Irene Axman Andersson Kvalitetsutvecklare Irene.axmanandersson@skane.se

Målsättning med dagen Inhämta kunskap om:

Prata med din granne: 1. Vad innebär förbättring? 2. Vad krävs för att förbättring skall ske? 3. Hur vet vi att det blivit bättre?

Kunskapen om hur vi minskar gapet mellan det vi vet, och det vi gör. Var vill vi vara? Var är vi nu?

Systematiskt förbättringsarbete/ Förbättringskultur Kultur och beteenden som ger långsiktig förbättring!

Beskrivning av säkerhetskulturtrappans fem nivåer A representerar den lägsta nivån av säkerhetskultur och E en högt utvecklad sådan SäkerhetskulturtrappanE- Skapande A- Patologisk Varför ska vi ödsla tid på patientsäkerhetsproblem? B- Reaktiv Vi tar patientsäkerhet på allvar och gör något när det inträffat en händelse C- Byråkratisk Vi har system som tar hand om patientsäkerheten D- Proaktiv Vi diskuterar ständigt patientens säkerhet och händelser som kan inträffa Patientsäkerhet är en integrerad del i allt vi gör Inspirerad av Diane Parkers säkerhetskulturtrappa i Manchester Patient Safety Framework

Dimension 5

Principer för hållbarhet Meningsfullhet: Du är delaktig i de processer som skapar vardagen och livet. Meningsfullhet omfattar begrepp som delaktighet, motivation, engagemang, mening, hopp, gemenskap och tillhörighet. Begriplighet: Det som händer i livet går att förklara och förstå. Begriplighet omfattar begrepp som förutsägbarhet, information, struktur och regelbundenhet. Hanterbarhet: Du kan hantera tillvaron. Hanterbarhet omfattar begrepp som resurser, kompetens, tillgångar, rimlig belastning och möjlighet att påverka. Känsla av sammanhang (KASAM) Upphovsman: Aaron Antonovsky (1923-1994)

Systematiskt förbättringsarbete Vad det är: Att arbeta utifrån de principer vi valt, t.ex. genom att praktisera metoder och verktyg Varför: För att bygga den kultur som på sikt kommer att ge bättre resultat

Värdegrund, principer, metoder& verktyg hur hänger det ihop? Metoder, verktyg och arbetssätt Hur vi skall arbeta med förbättring Principer Värdegrund Hur vi behöver tänka och agera - Svarar på Varför Välkomnande Drivande Omtanke och respekt

Förbättringskunskap och kvalitetsutveckling Legitimerad sjuksköterska ska utveckla omvårdnad utifrån patientens behov och resurser för en god och säker vård. Det innebär att förstå hur vårdorganisationer och deras olika system är utformade, se förändringar över tid och förstå vikten av att mäta och följa upp vårdens kvalitet. Legitimerad sjuksköterska ska kunna: Identifiera, leda, utvärdera och dokumentera systematiskt förbättringsarbete. Samverka för kvalitetsutveckling av omvårdnad med myndigheter, vårdgivare och intresseorganisationer. Kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder samt inspirera till dialog kring implementering av ny kunskap och nya arbetssätt. Kritiskt reflektera över och utveckla en god och säker vårdmiljö. Aktivt involvera patienter och närstående i förbättringsarbete. Ur KOMPETENSBESKRIVNING FÖR LEGITIMERAD SJUKSKÖTERSKA - SVENSK SJUKSKÖTERSKEFÖRENING 2017

Fyra källor till motstånd Det känns inte bra Jag förstår inte Jag håller inte med Jag litar inte på dig Greta Rask

W. Edwards Deming (1900-1993) Walter Shewhart (1891-1967) Född 9 september 1946, barnläkare i USA Paul Batalden, barnläkare i USA

Edward Demings utgångspunkter Utgå från kundens behov -kunden har tolkningsföreträde för vad som är bra kvalitet Aktivt medarbetarskap -alla vill i grunden göra ett bra jobb Aktivt ledarskap -stödja och skapa förutsättningar för innovationer Systemförståelse -medarbetarna måste se/förstå det gemensamma målet Källa (urval): The Deming Management Method (Mary Walton/Edward Deming)

Förbättringskunskap - Profound knowledge of improvement. Hur olika delar är beroende av varandra för att fungera Förståelse för variation Hur processer beter sig Naturlig och skapad variation Systemförståelse Förändringspsykologi Hur människor reagerar på förändringsprocesser Kunskapsteori Hur vi mäter, testar, utvärderar och lär oss

Förbättringskunskap Hur olika delar är beroende av varandra för att fungera Förståelse för variation Hur processer beter sig Naturlig och skapad variation Systemförståelse Förändringspsykologi Hur människor reagerar på förändringsprocesser Kunskapsteori Hur vi mäter, testar, utvärderar och lär oss

Systemförståelse Ett system är en helhet - Består av många olika delar som påverkar och är ömsesidigt beroende av varandra. Systemperspektiv vid förändringsarbete - Att förstå att en förändring i en del ofrånkomligt får konsekvenser i de andra delarna. Kunskapen om system - Jag förstår min roll i sammanhanget. Delarnas relationer - Fokus ligger mer på interaktionen mellan delarna än på delarna själva.

System som inte fungerar är riskfyllda och t.o.m.destruktiva

Varför är systemförståelse centralt? Förutsättningarna att göra rätt bestäms av systemet Vill vi förbättra resultatet måste vi förstå vad som gjorde att det kunde gå fel Det går fel för att det kan gå fel Var tuff mot processen, inte personen! Detta är en fundamental fråga för att vi skall våga lyfta fel utan risk för skuldbeläggning!

Typer av variation Naturlig variation Demografiska skillnader Kön Ålder Socioekonomi Osv Geografi Tid på året, tid i veckan, tid på dygnet Karaktär på sjukdom Skapad variation Medarbetarnas skicklighet och sammansättning Schemaläggning, möten Frånvaro: Planerad frånvaro Oplanerad frånvaro Organisation: funktionell, process, matris osv. Tillgång till byggnader Tillgång till teknologi

Variation Vad är variation och hur kan variation visualiseras? Tidsserie Histogram

Typer av variation Systematisk variation något ovanligt har skett Slumpmässig variation Styrdiagram

Förändringsvilja 3 % 13 % 34 % 34 % 16 % Vi reagerar olika på förändringar! Källa; Everett Rogers

Systematiskt förbättringsarbete Nolans förbättringsmodell SYFTE MÅL Vad vill vi uppnå? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Syfte/Mål Mått/Mätning Idéer Agera/lära PGSA-hjul A S P G Test Källa: The Improvement Guide - A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (Langly, Nolan et al)

Göra saker rätt Göra rätt saker Efficiency Effectiveness Bara för att vi gör en sak rätt betyder det inte att vi gör rätt saker

Komplexa uppgifter kräver välfungerande teamarbete!

Att möta kunden på rätt nivå Kundnivå Vill avstå från all kontroll Vill dela kontroll Vill ha full kontroll Guru/expert Vägvisare Vårdgivarroll Samtalspart/ rådgivare Källa: HSO Skåne

Problem : Vad är det? Låter jobbigt! Kvalitet = förmågan att uppfylla ett behov Vad är ett problem? Skillnaden i kvalitet mellan vad som behövs och vad som ges Hur det borde vara Problem Exempel: Vårdskador Långa väntetider/bristande tillgänglighet Brister i bemötande Hygienbrister Fel i kommunikation vård/patient eller inom vården Otillförlitlig data (felaktiga uppgifter, t.ex. läkemedelslistor) Felaktiga remissuppgifter, remisser som kommer bort Hur det är

Kvalitetsbrist som problem Nästan 9 procent av patienter vårdade på sjukhus i somatisk vård drabbas av en vårdskada. Dessa vårdskador leder till i genomsnitt sex extra vårddygn, vilket motsvarar ca 10 procent av landets samtliga vårddygn Soop M, Fryksmark U, Köster M, Haglund B. Vårdskador på sjukhus är vanliga. Majoriteten går att undvika, visar journalstudie. Läkartidningen. 2008;105:1748-52.

Problemformulering Vad är det? En tydlig, fullständig och specifik beskrivning av problemet Varför göra? För att veta att vi angriper rätt problem och att detta är angeläget För att problemlösningsmetodiken skall kunna användas som avsett För att säkerställa att alla intressenter förstår varför vi skall driva detta förbättringsinitiativ Ett väl beskrivet problem är halva lösningen!

En enkel metod A3 Följa tankeprocessen i problemlösning, från problem till beständig förbättring Dokumentera arbetet för sig själv och andra skapar lärande!

A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Bakgrund och problemformulering Bakgrunden till situationen övergripande i text. Här kan även mätetal presenteras. Problemformulering Identifierad mätbar egenskap Hur påverkas kunden av dagens situation Avd/ Enhet: Framtida läge/ Mål Beskriv vilket mål vi jobbar mot och ev. vision (dvs målbild på längre sikt) Målformulering baserad på identifierad mätbar egenskap (Vad skall förbättras och hur mycket?) Målet SMART (Specificerat, mätbart, accepterat, realistiskt, tidssatt) Nuläge Beskriv dagens situation. Identifiera var källorna till problemet kan finnas och ange tänkbara orsaker. Process (visualisera dagens arbetssätt) Visualisering av tänkbara orsaker (ex fiskben) Data insamlad för yttringen (= mätbar egenskap hos det som skall förbättras) (Om möjligt) Data insamlad för tänkbara orsaker (=det som påverkar) Visualisera yttringen över tid (variation) och mot ställda kundkrav. Grundorsaker Lista grundorsakerna ( rotorsaker ) till problemet Analys av orsaker till problemet alt. hinder att uppnå uppsatta mål Att göra (inkl test av lösning/ar) Vad? Vem? Klart när? Aktuell plan för arbetet med fokus på förbättringsaktiviteter (ev) Temporära åtgärder införda (lindra symptom) Valda åtgärder (Vad skall göras, av vem, till när?); (ev) test i liten skala Kommunikationsplan Resultat och Lärdomar Vad som gjorts och vad vi lärt av det Genomförda förbättringar (eller förkastade) och lärdomar dragna av dessa Uppföljning Resultat jämfört med målet och hur vi säkerställer att det blir bestående Före-efter mätning Nytt arbetssätt säkrat Vi har agerat på resultatet och lärdomar Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Bakgrund och problemformulering På operationsavdelning 99 är kapaciteten 8 operationer per vecka och ett normalt inflöde på i snitt 7 patienter, men under en tillfällig topp i inflödet v9-10 byggdes en kö på över 30 patienter upp med väntetider på i snitt 5 veckor. Detta ska jämföras med målet på max 2 veckor. Dessa minskade bara delvis vid följande veckors mer normalt inflöde och v20 var kön fortfarande på över 20 patienter och kötiden mer än 3 veckor för patienten att jämföra och en ökad risk för komplikationer som leder till inställda eller mer komplicerade operationer. Nuläge Avd/ Enhet: Framtida läge/ Mål Med nuvarande kapacitet erbjuda operation inom 1 vecka till 95% av alla patienter från och med v50 och med en flexibilitet att hantera variationer i inflödet, där målet är att kunna ta hand om ett inflöde på upp till 20 patienter/vecka under åtminstone ett par veckors tid Att göra (inkl test av lösning/ar) Vad? Vem? Klart när? Tidsstudier: identifiera arbetsuppgifter kritiska för flödet Bestämd Röd och gul plan för prio vid tillfälligt högt inflöde Test av ny schemaläggning: säkra att vi har kompletta team om någon blir sjuk Test av telefonkontakt: sköterska gör semi-strukturerad intervju på telefon för avgöra v behovet för återbesök Implementering och Spridning Uppföljning Resultat och Lärdomar Grundorsaker schema roller Rutiner uppföljning schemaläggning utan redundans många återbesök onödiga ingen plan för prio vid kö görs adhoc och olika fördröjning i info om inflöde Schemaläggning inkluderade rutiner som tog hänsyn till kompletta team gav en snabbare hantering av köer och minskat behov av kösatsningar Införande av daglig styrning hanterar anpassning till faktiskt inflöde och bemanning Kontaktsköterska och telefonkontakt minskade behovet av återbesök => fler nybesök Uppföljning Dagligt reflektion av inflöde och bemanning på dagligt styrningsmöte Kontinuerlig mätning av inflöde, köer och antal telefonkontakter med presentation på APT (=2 gånger /mån) Att göra Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Bakgrund och problemformulering Avd/ Enhet: Framtida läge/ Mål Förstå problemet/ouppfyllt behov och hur detta skall kunna fångas (=mätbar egenskap) Beskriva mål/ambition baserat på: 1. Baslinjen =nuläget för den mätbara egenskapen 2. Förståelse för rotorsakerna Nuläge Basmätning. Förstå nuläget, dagens arbetssätt och kartlägga tänkbara orsaker till problemet Att göra (inkl test av lösning/ar) Vad? Vem? Klart när? ; Beskriva planen för valda förbättringsåtgärder Resultat och Lärdomar Grundorsaker Förstå rotorsaker/-er Uppföljning Följa upp och beskriva lärdomar och resultat samt säkra beständighet över tid Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

Det som i början var svårt, utvecklade sig till möten som var fruktsamma åt båda håll. Jag kunde dela med mig av det som jag var där för att dela med mig av, nämligen kunskapen i att vara patient och närstående. Att dela med mig av mina känslor och kunskaper i olika situationer. Jag fick samtidigt erfara hur man tänker och vad man vet från sjukvårdens sida om patienten. Men vi drar ju åt samma håll, vi vill båda patientens bästa. Och därför bör vi i vissa lägen bära pinnen framåt gemensamt...!

HUR? Utbildning Ingen färdig mall Skapa och anpassa rutiner

Att gå ett månvarv i någon annans persons mockasiner

Förbättringskunskap och kompetens

Arbetsgång i förbättringsarbete Uppföljning över tid - Mätningar Tester PGSA - Mätningar Syfte Förbättringsmål - Mått Kartläggning - Mätningar Problem/förbättringsområde TID

Offensiv kvalitetsutveckling Ledningens engagemang Arbeta med processer Ständiga förbättringar Sätt kunden i centrum Basera beslut på fakta Låt alla vara delaktiga Skapa helhetsbild Källa: Chalmers

A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Bakgrund och problemformulering Oeffektivt utnyttjande av arbetstid för personal samt lång väntan för patienter i samband med inskrivning på vårdavdelning. Avd/ Enhet: Framtida läge/ Mål Nuläge Att göra (inkl test av lösning/ar) Vad? Vem? Klart när? Resultat och Lärdomar Grundorsaker Uppföljning Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

Processkartläggning Obs! Om syftet är att förstå, beskriv hur det är! Inskrivande patient Väntrum Anmälan sekr Labsvar Sjuksköterska Väntrum Läkare Hem Väntrum Preop Lab Sjuksköterska Färdiginskriven patient Ev kompl prover

Resa Inskrivande patient Process- vad patienten ser Förbereda sig mentalt Anmälan sekr Väntrum Vänta Fixa hundvakt Labsvar Sjuksköterska Väntrum Vänta Läkare Preop Sjuksköterska Smärta Väntrum Vänta Vänta på svar Färdiginskriven patient Hem Lab Resa 8.30 Ev kompl prover Sekr: 10 min Ssk: 30 min Läk: 20 min Preop: 15 min Lab: 15 min 12/15 90 270

Patientprocessorienterad vård Källa: Fredrik Nilsson, LTH

Förbättringsmöjligheter Hur skall den vara Ta bort steg Redesign av flödet Kombinera steg Byt ut steg mot sådana som ökar värdet Modifiera inflödet Eliminera fel i övergångar Utveckla steg genom samarbete med andra Byt ordning på steg Källa: Paul B Batalden

Mäta Mäta och arbeta med data

Mäta för att veta.... Parallella eller inte?

Praktiska tips - datainsamling Tänk efter först varför, vem, när, hur? Förenkla Utse mätansvarig systematisk, datakunnig Stickprov

Patientflöde/cykeltid/värdeskapande Tid Aktivitet Sekr SSk Läk preop Värde Patient anmäler sig i luckan X10 Ja Väntrummet 20 Nej Patienten får komma in på us-rum X 30 Nej Väntan på rummet 10 Nej Vårdgivare undersöker patienten X 20 Ja Väntan utanför lab Nej Provtagning X Ja Väntan på provsvar Nej Besked om provsvar X Ja Ny tid för kontroll X Ja Patienten lämnar mott -

Kontrollblad Beskrivning Detta är helt enkelt att samla ihop data under egenvalda rubriker. I sin enklaste form drar man ett streck för varje uppkomst av en specifik händelse Används När data kan observeras och samlas in av samma (eller några få) personer på samma ställe För att samla data kring hur många, hur ofta etc För enkel datainsamling i en operativ process Som input till annan metod att visualisera data A B C D

Att arbeta med och presentera data procent Styrdiagram Paretodiagram Sambandsdiagram Kontrollblad Histogram Stratifiering Fiskbensdiagram

Olika problem kräver olika verktyg!

Patient Läkare Bm/ssk Patient ej i tid Undersökningsrum ej ledigt Dr vet ej vem som är inskrivande bm/ssk Journal ej förberedd Tolk ej beställd Väntar på pat från bm/ssk Hittar ej journalen Flödet vid Läkaranteckning ej utskriven Journal ej tillgänglig för sekr. Pat hittar ej preop.mottagning inskrivning Op-program klart 11.00 Pat. kommer för sent ner till preop.mottagning Sekreterare Narkos

Patienten kom sent till röntgen Transportören kunde inte köra patienten på utsatt tid De var tvungna att hitta en fungerande rullstol Den ordinarie var utsliten och farlig Den hade inte kontrollerats på länge Personalen visste inte att den behövde kontrolleras Varför? Varför? Varför? Varför? Varför?

att gå vidare Undersök om det finns ytterligare bakomliggande orsaker Är problemet redan åtgärdat Är faktaunderlaget tillräckligt Vilka faktorer kan du påverka

Sätta verklighetsförankrade mål SMART:a mål : Specifikt Mätbart Accepterat Realistiskt Tidssatt Är målet tydligt och kan inte missförstås? Vem gäller målet Hur mäter vi måluppfyllnad? Hur vet vi att vi lyckats nå målet? Upplevs målet som relevant? Har det / kommer det att accepteras av medarbetare och/eller de som påverkas? Är det rimligt att tro att vi kommer att nå målet (inte bara av oss utan av övriga som omfattas)? När ska målet vara uppfyllt?

A3 och PGSA Planera Agera Göra Studera Planera Planera Planera Göra Planera Studera/Agera Agera

Förbättringsprocessen Inled ny cykel Påvisa och definiera behov av förbättring Dra lärdomar av arbetet När rätt lösning är funnen Säkra och sprid lösningen 4.Agera 1.Planera Mät och förstå problemet Analysera och hitta möjliga lösningar Ibland måste man backa tillbaka till Planera-fasen 3.Studera 2.Gör Om inte testa andra lösningar Utvärdera varje test - har vi hittat rätt lösning Testa den lösning som är mest sannolik

Ständiga förbättringar Vision framtida läge Ständig förbättring Symbolen för ständiga förbättringar är PDSA. Att låsa fast genom ex standards,

A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Bakgrund och problemformulering Oeffektivt utnyttjande av arbetstid för personal samt lång väntan för patienter i samband med inskrivning på vårdavdelning. Avd/ Enhet: Framtida läge/ Mål Mål är är att80% av patienterna ska inte ha längre väntetid än 60 minuter vid inskrivning fnför operation. Målet ska vara uppnått 2019-06-01 Delmål: xxxxxxx Nuläge Att göra (inkl test av lösning/ar) Vad? Vem? Klart när? Resultat och Lärdomar Grundorsaker Uppföljning Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Bakgrund Bakgrunden till situationen övergripande i text. Här kan även mätetal presenteras. Problemformulering Identifierad mätbar egenskap Kritisk kundnytta Avd/ Enhet: Framtida läge/ Mål Beskriv vilket mål vi jobbar mot och ev. vision (dvs målbild på lite längre sikt) Målformulering baserad på identifierad mätbar egenskap (Vad skall förbättras och hur mycket?) Nuläge Beskriv dagens situation. Ange problemområden och orsaker Process (dagens arbetssätt) Data insamlad (för yttringen; det som skall förbättras) Stabilitet och kapabilitet för insamlad data Plan (inkl. test) Vad? Vem? Klart när? En uppdaterad plan för arbetet totalt och specifikt för planerade förbättringar Plan (för arbete & kommunikation) Valda förbättringar (Vad skall göras, av vem och till när?); tester alt. förbättringsåtgärder Grundorsaker Lista grundorsakerna till problemet Analys av orsaker till problemet alt. hinder att uppnå uppsatta mål Resultat och Lärdomar Vad som testats och vad vi lärt av det Genomförda förbättringar (eller förkastade) och lärdomar dragna av dessa Uppföljning Mål och mätetal? Hur vi ska följa upp och sprida resultatet Hur långsiktig förbättring följs upp (t.ex. styrdiagram med före/efter) Vad blev resultatet? Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

Summering 1. Principer är viktiga för att alla skall förstå Varför och skapa önskad kultur tillsammans 2. Kvalitet och patient/kundfokus måste vara vägledande 3. Fel skapas av systemet, vårt sätt att arbeta Klandra inte person utan försök förstå orsaker 4. Problemlösning är ovärderligt om vi vill arbeta faktabaserat och skapa bestående förbättring metod finns! 5. Samla fakta och försök visualisera för att förstå 6. Ofta värdefullt att beskriva dagens arbetssätt med en process Bekräfta att det är så vi gör! 7. Förändring kan möta på motstånd bra att förutse! 8. Våga prova men lär på vägen 9. Utmana det invanda, involvera och engagera!

Egenskaper hos idéer som sprids naturligt Bevisstyrka Klart bättre än nuvarande Enkel och begripligt Förenligt med nuvarande rutiner Går att testa Förbättringarna är lätta att notera E Rogers

Den som slutar att bli bättre slutar att vara bra Oliver Cromwell 1599-1653