Kärlkateterrelaterade infektioner Pia Appelgren Sammanfattning Centrala venkatetrar (CVK), för kort- eller lång tid, och ibland perifera artär och - venkatetrar kan ge upphov till lokala eller systemiska septiska infektioner. Dessa orsakas framför allt av hudbakterier som koagulasnegativa stafylokocker (KNS) och Staphylococcus aureus, mer sällan gramnegativa bakterier och candidaarter. De kliniska symtomen vid katetersepsis är ofta ospecifika och annan orsak till septikemin bör alltid övervägas. Antibiotikabehandlingen bör före odlingsresultat alltid täcka S. aureus. Odlingsresultat och resistens vägleder sedan valet av antibiotikum. Korttidskatetrar bör om möjligt dras ut eller bytas. Behandlingstiden för KNS-infektion är högst en vecka. Långtidskatetrar och port-a-cath kan vid KNS-infektion mestadels bibehållas med en kombination av vankocin intravenöst och vankocinlås två till tre veckor. Vid septisk infektion med S. aureus, pseudomonas eller multiresistenta gramnegativa bakterier samt candidaarter rekommenderas antibiotika behandling under minst 14 dygn samt utdragning av alla katetrar. Prevention av kateterinfektioner åstadkommes främst med sterilitet vid inläggning samt strikt handhygien och barriärvård vid omläggningar. Definition Lokal kateterinfektion varbildning eller kraftig inflammation runt insticksstället för katetern, över tunnel eller port. Kateter-relaterad infektion signifikant mängd mikroorganismer ( 1000 cfu/ml påvisade på kateterspetsen). tecken på lokal eller systemisk infektion Kateterrelaterad septikemi feber och kliniska tecken till septikemi påvisande av samma mikroorganismer i signifikant mängd från kateterspetsen och i blododling från perifer ven eller positiv blododling från kvarliggande kateter som blir positiv minst två timmar före blododling från perifer ven där samma mikroorganism (art och antibiogram) påvisas ingen annan uppenbar källa till infektionen
Etiologi KNS är vanligaste orsaken till kateterrelaterade infektioner men också vanligaste kontaminaten Sjukdomen ger sällan svår sepsis eller död hos ickeimmunsupprimerade patienter. S. aureus ger oftare allvarlig sepsis med hög risk för metastatiska infektioner inklusivt septiska tromboser och endokardit. Gramnegativa bakterier och candidaarter är ovanliga patogener men kan ge svåra infektioner. Speciellt Candida parapsilosis har hög affinitet till plast Spridningsvägar för mikroorganismer i samband med inläggning av katetern, under förband och från huden runt insticksstället, längs kateterns utsida från blodbanan, speciellt korttidskatetrar via kontaminerade kranar och anslutningar (ofta långtidskatetrar) samt mer sällan via infusionslösningar genom kateterns lumen till blodbanan hematogent till katetern från annat infektionsfokus i kroppen. Symtom Lokal infektion ger inflammation eller varbildning kring insticksstället för katetern, i porten till port-a-cathsystem eller längs med den subkutana delen av tunnelleringen, till exempelvis dialyskatetrar (CDK). Observera att neutropena patienter inte alltid bildar var. En lokal infektion tyder inte säkert på en systemisk infektion. Kärlkateterrelaterad septikemi kännetecknas av ospecifika kliniska tecken eller symtom. Misstänk katetersepsis om patienten har feber utan annan känd orsak eventuellt med frysningar och hypotension, om insticksstället, tunneln eller portfickan är infekterad, om patologiska infektionsparametrar finns, samt om katetern legat inne i kärlet mer än sju till tio dagar. KNS, den vanligaste orsaken till kateterinfektion, ger dock ofta bara måttlig feber och CRP förhöjning.
Diagnostik Odla från insticksställe eller portficka vid synliga tecken till infektion. Blododla från perifer ven, gärna flera gånger. Dra helst katetern och odla alternativt från spetsen Odla från perifer ven och kvarliggande kateter samtidigt och jämför tid till utväxt = katetersparande diagnostisk metod. Odla från eventuellt annat infektionsfokus. Behandling Avlägsna korttidskatetrar, i första hand de som uppvisar infektionstecken eller har suttit länge. Korttidskatetrar, som misstänks vara infekterade, bör inte bytas över ledare. I avvaktan på odlingssvar behandla med kloxacillin 2 g x 3 iv för att i första hand täcka S. aureus alternativt ibland vankomycin 1 g x 2-3 iv, (15 mg/kg x 2-3 iv) hos intensivvårdspatienter och immunsupprimerade patienter hos vilka även KNS kan ge en allvarlig infektion. Alla katetrar bör avlägsnas eller bytas om: pus finns vid instickstället, tunnelmynning eller portficka. S. aureus, pseudomonas samt candidaarter isoleras i blod. patienten har en inopererad protes. feber kvarstår 24-48 timmar efter insatt adekvat antibiotikabehandling. positiva blododlingar erhålls trots adekvat antibiotikum i 48 timmar. Undersök för trombos eller metastatiska infektioner eller sök efter annan orsak till febern. Behandlingsförslag Dosering nedan gäller för person cirka 70 kg och med normal njurfunktion. Korrigering av dos bör ske efter ålder, kroppsvikt och njurfunktion.
Organism Förstahandsval Dos intravenöst S. aureus kloxacillin 2 g x 3 KNS vankomycin 1 g x 2-3 MRSA vankomycin 1 g x 2-3 Enterococcus faecalis ampicillin 2 g x 3 Enterococcus faecium vankomycin 1 g x 2-3 E coli, Klebsiella piperacillin-tazobaktam, cefotaxim 4 g x 3 1 g x 3 ESBL (extended spectrum betalaktamasproducerande Enterobacteriaceae) Stenotrophomonas maltophilia Pseudomonas aeruginosa Candida albicans meropenem, imipenem-cilastatin, ertapenem trimetoprim-sulfametoxazol piperacillin-tazobaktam+ gentamicin, ceftazidim+ gentamicin meropenem flukonazol, caspofungin 1 g x 3, 0,5 g x 4 1g x 1 10-15 ml x 2 4 g x 4 4,5-6 mg/kg x 1 2 g x 3 4,5-6 mg/kg x 1 2 g x 3 800 mg x 1x I följt av 400 mg x 1 70 mg x 1 x I följt av 50 mg x 1 Behandlingstid om katetern dras ut Cirka 14 dygn för S. aureus, gramnegativa bakterier samt candidaarter. Eventuellt peroral behandling efter resistensbestämning under senare delen av behandlingen om patienten är cirkulatoriskt stabil. Oftast 7 dygn för KNS. Behandling med kvarliggande kateter Antibiotikalås Vid kateter orsakad sepsis är koncentration av bakterier i blod draget via katetern högre än i blod från perifer ven. Sannolikheten för kateterrelaterad bakteriemi är hög när tiden till växt är mer än 120 minuter kortare för blod från CVK jämfört med blod från perifer ven. En förutsättning är att det mikrobiologiska laboratoriet har ett kontinuerligt monitoreringssystem för bakterieväxt, samt att blod dras samtidigt från kateter och ven, och att tidpunkten anges. Antibiotikalås lämpar sig framför allt vid långtids-cvk och -CDK och port-a-cath, där den intraluminära spridningen av mikroorganismer är dominerande. Målet är att genom hög antibotikakoncentration lokalt sterilisera biofilmen och behålla katetern. Antibiotikalås kombineras alltid med intravenös-antibiotikabehandling. Mest erfarenhet finns vid KNS infektioner. Detta kan komma ifråga när följande krav uppfyllts: inga tecken till tunnel eller infektion i portficka inga tecken till metastatiska komplikationer hemodynamiskt stabil patient. Detta är sannolikt inte lämpligt för infektioner med S. aureus, pseudomonas och candida.
Vid KNS infektion Ge: vankomycin 1 g x 2-3 iv i 2-3 veckor vankomycinlås 500 µg/ml i 100 U heparin/ml i 2-3 veckor. Tag 1 ml av stamlösning vankocin 5mg/ml blandad enligt FASS (NaCl eller glukos eller Ringeracetat) och blanda med 9 ml heparin 100 U/ml. Infundera 2.5 ml i katetern. Ibland kan det förekomma utfällning, och då bör infusionen inte fortsätta. Aktiviteten hos detta antibiotikum i en 250C lösning kvarstår till >90 % upp till 7 dagar eller 3 dagar i kroppstemperatur. Substansen skall finnas i katetern minst 8 timmar per dygn, gärna längre, under vilken tid andra läkemedel inte kan infunderas. Nytt lås skall anläggas efter varje gång katetern använts för andra ändamål. Uppföljning Ny feber hos patient med kvarliggande kateter efter avslutad behandling skall väcka misstanke om recidiv. Prevention Strikt handhygien och aseptisk teknik är hörnstenar i allt handhavande med katetrar. PM för inläggning och hantering av katetrar skall finnas och följas på respektive vårdenhet. Vid inläggning av centrala katetrar skall steril klädsel och uppdukning samt huddesinficering med klorhexidinsprit användas. Antibiotikaprofylax och lokala antibiotikasalvor bör inte användas. Hos immunsupprimerade kan dock en dos kloxacillin försvaras. Katetrar belagda med antiseptiska medel eller antibiotika rekommenderas inte heller i Sverige. Centrala katetrar behöver inte bytas regelbundet. All onödig manipulering med katetern bör undvikas och den bör avlägsnas så snart den inte behövs. Referenser Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, O'Grady N, Harris JS, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001 May 1;32(9):1249-72. PubMed Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, Raynard B, Germann N, Antoun S, et al. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet. 1999 Sep 25;354(9184):1071-7. PubMed Rijnders BJ, Van Wijngaerden E, Vandecasteele SJ, Stas M, Peetermans WE. Treatment of long-term intravascular catheter-related bacteraemia with antibiotic lock: randomized, placebocontrolled trial. J Antimicrob Chemother. 2005 Jan;55(1):90-4. PubMed