Prognos vid KOL FEV 1 100% Frisk icke-rökare 50% Rökare med KOL RÖKSTOPP Fortsatt rökning Ålder
Vincent van Gogh
Läkemedelsbehandling vid KOL - behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte 27-28 november 2014, anordnat av Läkemedelsverket 4
Inledning Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en inflammatorisk luftrörs- och lungsjukdom, som oftast är en följd av mångårig tobaksrökning Den kännetecknas av kronisk luftvägsobstruktion, med sänkt FEV 1 /FVC-kvot vid spirometri efter bronkdilatation Sjukdomens progression mäts som årlig försämring av FEV 1
Inledning Astma är den viktigaste differentialdiagnosen Kronisk bronkit - en separat sjukdom, uppträder ofta parallellt med KOL - definieras som hosta med upphostning de flesta dagar under minst tre månader per år under minst två på varandra följande år - kronisk bronkit vid KOL är associerat med försämrad livskvalitet, snabbare progress av lungfunktionsförlust över tid samt ökad mortalitet
Epidemiologi Mellan 400 000 och 700 000 personer har KOL i Sverige KOL är ovanlig före 40-årsåldern, förekomsten ökar med stigande ålder Överlevnaden är beroende av ålder, grad av FEV 1 - sänkning, fysisk aktivitet/kapacitet, förekomst av dyspné, exacerbationsfrekvens och om det föreligger samtidig kardiovaskulär sjukdom I Sverige dör ca 3000 personer per år till följd av KOL och antalet dödsfall är högre bland kvinnor än bland män
Riskfaktorer Riskfaktorer för utveckling av KOL - tobaksrökning - hereditet för obstruktiv lungsjukdom - yrkesmässig exponering för luftvägsirriterande ämnen - exponering för gaser vid förbränning av biobränslen - tidig debut av kronisk bronkit hos rökare
Diagnostik När bör KOL misstänkas? Exponering för luftrörsskadliga ämnen hos personer från ca 35 år samt något av följande: återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet och/eller pip i bröstet 1 nedsatt fysisk prestationsförmåga 2 känd hjärtsjukdom med andfåddhet 2 lungröntgenbild som inger misstanke om KOL oro hos patienten pga tidigare eller pågående tobaksexponering 1 Patienter med KOL underrapporterar ofta luftvägssymtom och luftvägssymtom bör efterfrågas aktivt 2 Samsjuklighet mellan hjärtsjukdom och KOL är relativt vanligt. Hos rökare och ex-rökare med känd hjärtsjukdom kan därför diagnosen KOL lätt förbises. Gör spirometri!
Diagnostik Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom att: - med spirometri efter bronkdilatation påvisa FEV 1 /FVC<0,7 - i vissa fall påvisa att luftvägsobstruktionen inte normaliseras efter steroidbehandling
Allmänna behandlingsprinciper Syftet vid behandling av KOL är att lindra symtom, förbättra lungfunktion och förebygga exacerbationer Rökavvänjning är den enskilt viktigaste åtgärden för patienten över tid Vid bedömning av sjukdomens svårighetsgrad bör spirometrisk klassificering, luftvägssymtom samt förekomst av exacerbationer vägas in
Icke-farmakologisk behandling Rökavvänjning Fysisk aktivitet och träning Nutrition Lungvolymreduktion Lungtransplantation
Samsjuklighet Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste samsjukligheten vid KOL (ca 50 %) Ångest, depression och kognitiv svikt Astma - den vanligaste differentialdiagnosen men kan även förekomma samtidigt med KOL. Avgränsningen mellan tillstånden kan vara svår Osteoporos Lungcancer Sjukdomstillstånd associerade med det metabola syndromet såsom lipidrubbningar, typ 2-diabetes och obstruktivt sömnapnésyndrom, OSAS Samtliga komorbida tillstånd ska behandlas enligt gängse riktlinjer
Läkemedelsbehandling Långverkande bronkdilaterare Långverkande antikolinergika (LAMA) - glykopyrron, tiotropium, umeklidinium (1 gång/dag) - aklidinium (2 ggr/dag) Långverkande beta-2-agonister (LABA) - indakaterol, olodaterol (1 gång/dag) - formoterol, salmeterol (2 ggr/dag) - vilanterol (1 gång/dag, finns endast i fasta kombinationer med LAMA eller inhalationssteroider)
Läkemedelsbehandling Inhalationssteroider + långverkande beta-2-agonister - inhalationssteroider (ICS) i exacerbationsförebyggande syfte ges alltid i kombination med LABA Roflumilast (fosfodiesteras (PDE)-4-hämmare) - ges som tillägg till annan behandling vid svår KOL med exacerbationer och samtidig kronisk bronkit
Underhållsbehandling Faktorer av viktig betydelse vid val av underhållsbehandling: Symtom Exacerbationer Lungfunktion
Underhållsbehandling Alla patienter med KOL diagnos: Rökstopp, vaccination, nutritionskontroll, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV 1 50 % av förväntat normalvärde: Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Patienter med exacerbationer och FEV 1 50 % av förväntat normalvärde vilka inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA i andra hand LABA+LAMA
Underhållsbehandling Patienter med betydande symtom (CAT 10, CCQ 1,0, mmrc 2) och/eller FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde: I första hand underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare: - LAMA vid övervägande exacerbationsanamnes - LABA med 24-timmarsduration i fall med få eller inga exacerbationer där symtom är dominerande - vid otillräcklig effekt kan LABA + LAMA prövas Till patienter med FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde som inte har exacerbationer där symtomkontroll inte uppnås med LABA + LAMA, kan kombinationsbehandling med ICS + LABA provas
Underhållsbehandling Vid exacerbationsproblematik och betydande symtom trots behandling med långverkande bronkdilaterare rekommenderas kombination av ICS + LABA. Vid exacerbationer och otillräcklig effekt av ICS + LABA kan tillägg av LAMA prövas. Vid upprepade exacerbationer ( 2/år), FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots given behandling enligt ovan: tillägg med roflumilast.
Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation UPDATED! Global Initiative for Asthma
GINA 2015 Initial treatment Initial pharmacotherapy choices are based on both efficacy and safety If syndromic assessment suggests asthma as single diagnosis Start with low-dose ICS Add LABA and/or LAMA if needed for poor control despite good adherence and correct technique Do not give LABA alone without ICS If syndromic assessment suggests COPD as single diagnosis Start with bronchodilators or combination therapy Do not give ICS alone without LABA and/or LAMA If differential diagnosis is equally balanced between asthma and COPD, i.e. ACOS Start treatment as for asthma, pending further investigations Start with ICS at low or moderate dose Usually also add LABA and/or LAMA, or continue if already prescribed
Övrig läkemedelsbehandling Vid behov av symtomlindring används bronkdilaterare med snabbt insättande effekt: salbutamol, terbutalin ipratropium formoterol
Utvärdering av läkemedelsbehandling Utför och dokumentera spirometri med reversibilitetstest före insättning av läkemedelsbehandling (diagnos baseras på värden efter bronkdilatation) Utvärdera symtom såsom dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet med hjälp av frågeformulär t.ex. CAT Utvärdera ev. biverkningar av läkemedel, inhalationsteknik samt behandlingsföljsamhet med intervju
Antibiotikabehandling vid exacerbation Sputumodling möjliggör riktad antibiotikaterapi och minskad risk för resistensutveckling. Indikationer för antibiotika: - purulenta upphostningar samt ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné - exacerbation som kräver andningsstöd (non-invasiv ventilation eller intubation och respiratorvård) Vid fortsatt purulenta upphostningar 3 5 dagar efter insatt antibiotikabehandling bör ny sputumodling och byte till annat antibiotikum övervägas.