ASTMA hos vuxna ASTMA hos barn 2008
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn Innehåll ASTMA HOS VUXNA Definition... 3 Symptom... 3 Symptomutlösande faktorer... 3 Diagnostik/Utredning... 4 Behandling... 4 Underhållsbehandling... 5 Tillfällig försämring... 6 Uppföljning och behandlingskontroll... 6 Graviditet och astma... 7 Behandlingsmål... 7 Remiss till specialist... 7 Kvalitetssäkring... 7 ASTMA HOS BARN Definition... 8 Tänk på astma vid... 8 Vanliga symptomutlösande faktorer... 8 Diagnostik/Utredning... 9 Behandling... 9 Underhållsbehandling...10 Tillfällig försämring...11 Uppföljning och behandlingskontroll...11 Behandlingsmål...11 Remiss till specialist...12
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn ASTMA HOS VUXNA Definition Astma är en inflammatorisk sjukdom som kännetecknas av bronkiell hyperreaktivitet och reversibel luftvägsobstruktion av varierande svårighetsgrad. Symptom Typiska symptom är: Variabel andnöd Trånghetskänsla i bröstet Hosta och upphostningar Pip i luftrören Tänk på astma vid Långvarig förkylning Upprepade förkylningar Nattlig hosta och/eller andnöd Konditionsförsämring Ansträngningsrelaterad hosta eller andnöd Långvarig hosta Symptomutlösande faktorer Allergi Infektion Fysisk ansträngning Kyla Luftföroreningar t ex rök, damm, starka dofter Läkemedelsöverkänslighet Psykiska faktorer 3
Diagnostik/Utredning Akut Anamnes (se ovan) Status PEF, ev inhalationsbehandling, ny PEF Snabb-CRP (bakteriell infektion?) Fortsatt utredning PEF-kurveregistrering (2veckor): - Dygnsvariation > 15-20 %? - Effekt av β2-stimulerare? Reversibilitetstest: - PEF/FEV1 Ventoline Diskus 0,2 mg 3-4 inhalationer ny PEF/FEV1 efter 15 minuter: Ökning > 12 %? Spirometri Frågeformulär - Astma/Allergianamnes Ansträngningsprovokation (vid kvarstående misstanke om astma trots normal >PEF-kurva och spirometri): - FEV1 standardiserad ansträngning FEV1-sänkning > 10 %? RAST, luftvägsallergiöversikt Lungröntgen - f f a vid nydebut, rökning, äldre patient Specialistremiss: Vid oklar diagnos, otillräcklig effekt av adekvat medicinering eller behov av ytterligare utredning. Behandling Akut 1. Inhalationsbehandling: -Ventoline/Atrovent eller Combivent i Ailos/Maxin 2. Steroider peroralt: - T Betapred 0,5 mg 8-16 tabl eller T Prednisolon 5mg 6-12 tabl 4
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn 3. Syrgastillförsel på generös indikation, via näsgrimma, 4-6 l/min 4. Injektionsbehandling vid mycket svåra besvär eller när pat har svårt att inhalera: - Bricanyl 0,5 mg/ml 0,25-0,5 mg s c - Betapred 4 mg/ml 4-8 mg i v - Ev Teofyllamin (23 mg/ml) långsamt i v eller infusion Teofyllin 5. Sjukhustransport: Akut astmaanfall som ej kan hävas på vårdcentralen Tillgång till pulsoximeter en fördel: Riktlinjer SaO 2 : < 91% - kraftigt anfall 91-95% - måttligt anfall Underhållsbehandling 1. Snabbverkande β2-stimulerare Bricanyl Turbuhaler 0,25 mg/d eller 0,5 mg/d Ventoline Diskus 0,2 mg/d. Till alla astmatiker vid behov. Som enda behandling hos patienter med sporadiska besvär och vid profylax (inför exempelvis ansträngning, kyla, pälsdjurskontakt). Om behov av β2-stimulerare >3 ggr/vecka, överväg inhalationssteroider! 2. Inhalationssteroider - basbehandling! Inled med: Pulmicort Turbuhaler 400-800 µg x 2 eller Flutide Diskus 250-500 µg x 2 Sänk sedan till lägsta möjliga dos, ofta hälften. Om otillräcklig effekt av ovanstående: 5
3. Långverkande β2-stimulerare Serevent Diskus 50-100 µg x 1-2 Oxis Turbuhaler (4,5) - 9 - (18) µg x 1-2 (har även v b indikation) Obs! Aldrig långverkande β2-stimulerare utan inhalationssteroider! 4. Kombinationspreparat Seretide Diskus Symbicort Turbuhaler För patienter med behov av både inhalationssteroid och långverkande β2-stimulerare kan kombinationspreparat användas och då finns möjlighet till olika behandlingsstrategier, fast (Seretide) respektive variabel (Symbicort) dosering. 5. Leukotrienantagonister (Singulair) Kan användas som komplement till steroider eller som alternativ till långverkande β2-stimulerare. Viktigt med utvärdering. Tillfällig försämring Vid infektioner eller annan tillfällig försämring: Dubbla dosen inhalationssteroider 2-4 veckor och/eller ge peroral steroidkur - T Betapred 0,5 mg t ex 10-12 tabl x 2-3 dagar alternativt 6 tabl x 5-7 dagar. Vid misstanke om bakteriell infektion - överväg antibiotika. Uppföljning och behandlingskontroll Vid stabil astma ett årligt läkarbesök. Mellan läkarbesöken 1-3 årliga besök hos astmasköterska, eller efter behov. Däremellan telefonkontakt vid behov. Gör gärna en individuell behandlingsplan. Patienter som haft akuta besvär: Uppföljning görs av astmasköterska i samråd med ansvarig läkare. God inhalationsteknik. 6
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn Graviditet och astma Astma är farligare för fostret än den moderna astmabehandlingen. Kvinnan ska ha kvar sin behandling, inklusive inhalationssteroder, under graviditeten. Vid behov kan även korta perorala kortisonkurer ges. Behandlingsmål 1. Få eller inga symptom eller exacerbationer 2. Ej nattliga besvär 3. Ingen begränsning i dagliga aktiviteter 4. Minimalt behov av kortverkande β2-stimulerare 5. Minsta möjliga biverkningar av medicineringen 6. Bibehållen lungfunktion Remiss till specialist 1. Diagnostiska/differentialdiagnostiska problem 2. Svårare astma som man ej kommer tillrätta med trots behandling enligt ovan. Kvalitetssäkring Förslag till kontrollparametrar: 1. PEF vid alla astmarelaterade besök 2. Få eller inga besök p g a akuta försämringar 3. Behandlingseffekter - symptomfri nattetid 4. Regelbundna återbesök astmasköterska/läkare 5. Medicinering enligt vårdprogram 6. Antal rökare/icke rökare 7. Finns diagnos 8. Spirometri 9. Patient-diagnosregister 7
ASTMA HOS BARN Definition Astma är en inflammatorisk sjukdom som kännetecknas av bronkiell hyperreaktivitet och reversibel luftvägsobstruktion av varierande svårighetsgrad. Tänk på astma vid 0-2 år: - Recidiverande (obstruktiva) bronkiter eller pneumonier - Långvarig hosta, f f a nattetid (>6 v eller 2 v uppr ggr) - Hosta och/eller dålig ork vid ansträngning och lek - Ständig rosslighet - Akut astmaanfall - Takypné 2-7 år: - Som ovan - Misstanke redan vid första bronkiten med obstruktivitet 7-18 år: - Som ovan - Ansträngningsutlösta besvär av mer diffust slag Ju fler atopiparametrar (aktuellt eller tidigare atopiskt eksem, allergisk rinit eller konjunktivit, födoämnesreaktioner, torr hud, stark hereditet) - desto större risk att ovanstående symptom representerar begynnande astma. Vanliga symptomutlösande faktorer Allergi Infektion Fysisk ansträngning 8
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn Kyla Luftföroreningar, t ex rök, damm, starka dofter Diagnostik/Utredning 0 - cirka 5 år: - Anamnes - Status - S-allergi screeningtest - lge luftvägsallergi (ev lge eget djur) - Ev frågeformulär - Ev pricktest - remiss - Effekt av β2-stimulerare? 5-18 år: - Som ovan + - PEF-kurveregistrering - variabilitet > 15 %? - Spirometri - Reversibilitetstest efter kortverkande β2-stimulerare: FEV1/PEF ökning > 10-15 %? - Ev utökad lge med t ex kvalster, pälsdjur - Ansträngningsprovokation: FEV1/PEF sänkning > 10-15 %? Ev försöksvis och i diagnostiskt syfte: Steroidtest - inhalationssteroid i 4-6 veckor (normal-hög dos, se nedan), sedan uppföljning och ny bedömning. Behandling Akut 1. Inhalationsbehandling (om barnet kan medverka) Ventoline inhalationsvätska enligt särskild dosering i Ailos/Maxin. Till barn under 2 år kan inhalation av Adrenalin vara ett alternativ. För dosering - se Bryggan - Barnkliniken - PM. 2. Steroider peroralt: T Betapred 0,5 mg 6-10 tabl 3. Teovent klysma, dosering enlig FASS 9
4. Syrgastillförsel på generös indikation 5. Sjukhustransport: Akut astmaanfall som ej kan hävas på vårdcentralen Tillgång till pulsoximeter en fördel: Riktlinjer SaO2: <91 % - kraftigt anfall 91-95 % - måttligt anfall Underhållsbehandling 1. Snabbverkande β2-stimulerare (Till alla vid behov) För barn < 4-5 år: Spray via spacer (hjälpmedelskort) Airomir inhalationsspray 100 mg/d via Spacer (Nebunette eller Vortex) För övriga barn: Ventoline Diskus 0,2 mg/d Bricanyl Turbuhaler 0,25 mg/d 2. Inhalationssteroider Budesonid (Pulmicort) Flutikason (Flutide) Insättes vid fastställd astmadiagnos (om inte symptomen är milda och intermittenta med besvärsfria mellanperioder och β2-stimulerarbehov <2-3 ggr/vecka). - Dygnsdoser - barn Låg dos Medelhög dos Hög dos 200 µg 200-400 µg > 400 µg Pulverinhalatorer eller spray med spacer enligt ovan. För barn/ungdomar gäller ovanstående doser tills de vuxit färdigt. För färdigvuxna ungdomar gäller vuxendoser. Dosen anpassas individuellt. Riktlinjer: Börja med medelhög dos och sträva efter halverad dos vid kontroll efter 2-8 veckor. Svår astma: Börja med hög dos och sträva efter normaldos. 3. Leukotrienantagonister (Singulair) Som tillägg om besvär trots inhalationssteroid 400 µg i ålders- 10
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn gruppen upp till 7 år, samt i åldersgruppen över 7 år efter tillägg av långverkande β2-stimulerare. Viktigt med utvärdering. 4. Långverkande β2-stimulerare (Oxis, Serevent) Som tillägg om besvär trots inhalationssteroid 400 µg i åldersgruppen över 7 år samt i åldersgruppen 4-7 efter tillägg av Singulair. 5. Kombinationspreparat (Seretide, Symbicort) Kan övervägas för att öka följsamheten när behov av bägge substanserna finns. 6. Saneringsråd vid behov 7. Nässymptom Överväg behandling av nässymptom vid astma + allergisk rinit. Tillfällig försämring Vid infektioner eller annan tillfällig försämring: I första hand ökning av dosen inhalationssteroider 2-4 ggr i 4-10 dagar. I andra hand peroral steroidkur. Uppföljning och behandlingskontroll Efter 2-8 veckor, därefter om stabil astma 1-2 ggr/år. Särskild observans på längdtillväxten. Behandlingsmål 1. Få eller inga symptom eller exacerbationer 2. Ingen begränsning i dagliga aktiviteter 3. Minimalt behov av kortverkande β2-stimulerare 4. Inga långtidsbiverkningar av medicineringen 5. Normal lungfunktion 11
Remiss till specialist Barn < 6-7 år: Bör remitteras till specialist för fastställande av diagnos och ev insättande av förebyggande behandling. Skolbarn: Kan kontrolleras av intresserad distriktsläkare om följande är uppfyllt: - Diagnosen är klar och verifierad lungfunktionsmätning (PEF/Spirometri). - Patienten är väsentligen besvärsfri på högst 400 µg/d av inhalationssteroid. - Allergiutredningar och ev saneringsåtgärder är vidtagna. - Lungfunktionen är normal i mellanperioder. - Tillgång till astmasköterska är en fördel. Vid osäkerhet - remittera gärna! 12
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn 13
Vårdprogrammet är utarbetat av Kalmar läns läkemedelskommittés expertgrupp i Astma-KOL Läkemedelskommittén i Kalmar län 14 Landstingets informationsenhet