Gastroenterit hos barn

Gastroenterit hos barn Vårdprogram för Landstinget i Jönköpings län fastställt i medicinsk programgrupp, primärvård 2000-XX-XX (Undertitel)

Inledning Infektiös gastroenterit är, globalt sett, efter nedre luftvägsinfektioner den vanligaste dödsorsaken hos barn. De flesta dödsfallen sker i fattiga länder, där trångboddhet och dålig hygien leder till stora och återkommande epidemier. Dessutom har man i dessa länder ofta dålig tillgång till rent vatten, vilket förvärrar situationen. Barn har naturligtvis inte heller samma vätskereserver, och därmed marginaler, som vuxna. I Sverige och andra i- länder är inte dödligheten något stort problem, även om viss mortalitet trots allt förekommer. Däremot är morbiditeten ofta betydande och p.g.a. det stora antalet insjuknade varje år, är gastroenterit en av de vanligaste diagnoserna även i sluten vård på en barnklinik. De flesta barn med gastroenterit vårdas dock förstås hemma och p.g.a. av risken för smitta försöker man ofta så långt som möjligt hålla barnen borta från vårdcentraler och barnmottagningar. Det innebär att mycket av arbetet med gastroenterit istället sker i form av telefonrådgivning. Vår målsättning med detta vårdprogram är att samla den kunskap som finns och omsätta den i praktiskt tillämpbara metoder för att möta det vård- och rådgivningsbehov som finns hos denna stora patientgrupp. På så vis kan man också underlätta behandling i hemmet och i största möjliga utsträckning undvika sjukvårdsbesök.

Sammanfattning Flödesschema Nivå 1 - Allmän information BVC, föräldragrupper, media: Hygien som primär- och sekundärprevention, grundläggande principer för vätskebehandling Nivå 2 Telefonrådgivning sjuksköterska: Bedömning av eventuellt behov av läkarbesök, individuell rådgivning om peroral rehydrering och hygien Nivå 3 - Polikliniskt besök läkare på vårdcentral eller barnmottagning: Individuell bedömning av dehydreringsgrad och eventuella differentialdiagnoser, i första hand peroral rehydrering och därefter ny bedömning Nivå 4 - Inläggning slutenvård Barnklinik: Parenteral rehydrering, alternativt via nasogastrisk sond Nivå 1 Allmän information Nivå 2 - Telefonrådgivning Nivå 3 - Läkarbesök Nivå 4 - Sjukhusvård Vårdprogram GE - 3 -

Innehållsförteckning Inledning... 2 Sammanfattning... 3 Flödesschema... 3 Innehållsförteckning... 4 Bakgrund... 5 Förebyggande åtgärder... 7 Bedömning av vårdbehov... 9 Vårdutbud... 11 Vårdutvärdering... 14 Genomförande... 15 Referenser... 16 Remissinstanser... 18 Arbetsgrupp... 18 Bilaga... 18

Bakgrund Med infektiös gastroenterit avses ett tillstånd, där tarmslemhinnan och/eller ventrikelslemhinnan angripits av virus, bakterier eller parasiter. Slemhinneskadan orsakas av toxiner producerade av den infektiösa organismen eller genom en direkt invasion av epitelcellerna i slemhinnan. I de flesta fall leder detta till lösa eller vattniga, ibland voluminösa avföringar, samt i många fall kräkningar. Diarré innebär definitionsmässigt tre eller flera vattentunna avföringar per dygn. Ibland förekommer även buksmärtor och feber. I Sverige, liksom i resten av världen, orsakas majoriteten av gastroenteriter av virus. Oavsett genesen inriktas dock de terapeutiska åtgärderna framför allt på vätsketerapi för att undvika dehydrering. Det är däremot sällan aktuellt med någon kausalbehandling riktad mot utlösande agens. Hos barn kan gastroenterit bli en allvarlig sjukdom, speciellt hos spädbarn, som har små reserver och snabbt kan bli dehydrerade. Mycket av egenvårdsrådgivningen inriktas därför på hur man åstadkommer peroral rehydrering på bästa sätt. En stor del av rådgivningen handlar också om hygien och förebyggande åtgärder mot att sprida smittan vidare. Ett viktigt mål ur sjukvårdens synpunkt är att så långt som möjligt begränsa antalet inläggningar på sjukhus p.g.a. gastroenterit, eftersom detta alltid innebär risk för smittspridning till andra patienter, vilket för vissa känsliga patienter kan få potentiellt allvarliga följder, samt till personal. Infektiösa agens Virala gastroenteriter Virus är den vanligaste orsaken till gastroenterit hos barn och de virus som dominerar är rotavirus, noro- (eller calici-) virus och adenovirus. Virala gastroenteriter ger sällan bara diarré utan medför nästan alltid även kräkningar. Vätskeförlusterna kan vara stora, med slöhet och allmänpåverkan som följd. Måttlig feber är vanlig. Framför allt norovirus uppvisar tydlig säsongsvariation och förekommer huvudsakligen på vinterhalvåret. Norovirus är mycket smittsamt. Rotavirus smittar lätt mellan barn och till äldre, medan vuxna oftast har en relativt god immunitet. Sjukdomen är självläkande inom en dryg vecka. Det är inte känt hur länge barn fortsätter att utsöndra virus i feces efter tillfrisknandet, men i regel avtar smittsamheten i takt med att diarréerna upphör. Bakteriella enteriter De bakteriella patogener som påvisas i vanlig fecesodling är Salmonella, Campylobakter, Yersinia och Shigella. Dessa ger efter en inkubationstid på ca 1-3 (upp till 10) dygn diarréer av varierande svårighetsgrad, ibland med blodtillblandning, ofta bukmärta och feber. En utlandsresa i anamnesen förstärker misstanken om bakteriell tarminfektion, men 15% av salmonellainfektioner och 40% av Campylobakterinfektioner är inhemskt förvärvade. Antibiotikabehandling är sällan aktuell förutom vid svår sjukdom. Vårdprogram GE - 5 -

Enterohemoragiska E. coli (EHEC) är en bakterie som finns hos nötboskap och som emellanåt överförs till människa. Klassiska smittkällor är opastöriserad mjölk och dåligt genomstekt köttfärs, men utbrott har beskrivits från en mängd olika livsmedel. Debutsymtomen vid smitta är i regel buksmärta och diarré. Diarréerna blir efter ett par dagar ofta men inte alltid blodtillblandade. Det vanliga förloppet är därefter att symtomen går i regress inom en vecka. En mindre andel (framför allt barn under fem års ålder) utvecklar dock en allvarligare symtombild med hemolys och njursvikt och kallas då hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). Även koagulationsrubbningar och neurologiska symtom förekommer. Sjukdomen orsakas av ett bakteriellt toxin. Antibiotika har ingen plats i behandlingen utan kan tvärt om ha en ogynnsam effekt då man i försök sett att antibiotika inducerar toxinproduktionen. EHEC kan påvisas i avföringsprov med PCRteknik, men måste specifikt efterfrågas på remissen. Enterotoxinbildande E. Coli (ETEC) har under svenska förhållanden mest betydelse som den vanligaste orsaken till turistdiarré vid utlandsresa, men i låginkomstländer är den orsak till stor barnadödlighet. ETEC har en symtombild som liknar den vid virala gastroenteriter. Bakterien påvisas inte i fecesodling. Tidigare antibiotikabehandling kan orsaka överväxt av toxinbildande Clostridium difficile i tarmen och därmed ge diarréer. Observera att antibiotikabehandlingen kan ligga flera veckor tillbaka i tiden. Spädbarn kan vara koloniserade med C. difficile, men blir sällan sjuka trots positivt toxintest. Möjligen beror det på en omognad i toxinreceptorerna i tarmslemhinnan. De antibiotikasorter som är mest benägna att ge clostridiediarré är i fallande ordning: klindamycin, cefalosporiner, kinoloner, isoxazolylpenicillin, ampicillin. Aminoglykosider innebär liten risk och fusidinsyra och metronidazol har god aktivitet mot clostridier och kan användas som behandling. Parasitinfektioner Parasitinfektioner förekommer huvudsakligen efter utlandsresa. De flesta parasiter är vanligast i tropikerna, men ett undantag är Giardia lamblia som förekommer i dricksvattnet på flera håll i Östeuropa. Symtomen varierar med agens, men ofta rör det sig om mer långdragna symtom med diarré och viktnedgång. Parasitinfektion påvisas i fecesmikroskopi ( cystor och maskägg eller MAC ). Ibland krävs upprepade prover eller analys av färskt prov för att fånga diagnosen. Två parasiter som relativt ofta kan påvisas vid fecesmikroskopi är Dientamöba fragilis och Blastocystis hominis. Den kliniska betydelsen av dessa är inte helt klarlagd. Symtomfria bärare skall inte behandlas. Om någon av parasiterna hittas hos ett barn med långdragna besvär med lös avföring, gasbesvär eller buksmärtor där annan orsak till besvären uteslutits eller är mindre sannolik rekommenderas ett behandlingsförsök. Förstahandsval för behandling är metronidazol. Den optimala dosen och behandlingstiden är inte fastställd, men doser på 20-40 mg/kg/dygn (fördelat på tre doser) i 5-10 dagar har använts. Uppföljande avföringsprov bör kontrolleras efter avslutad behandling då antibiotika inte alltid eliminerar parasiten. Vårdprogram GE - 6 -

Förebyggande åtgärder Hygien I telefonrådgivningen Noggrann handhygien är det enklaste och effektivaste sättet att minska risken för spridning av tarmpatogener. Detta innebär i första hand rengöring med tvål och vatten. En nyligen publicerad svensk studie visar att man på förskolor dessutom med hjälp av handsprit kan minska smittspridningen ytterligare. Om barnet redan är sjuk bör det stanna hemma från förskola/skola 48 tim efter sista symtomet. Med symtom menas vattentunn avföring eller kräkning. Friska syskon kan gå till dagis och skola. Informera om noggrann handtvätt före mat/matning och efter blöjbyten eller toalettbesök. Om möjligt bör den magsjuke använda egen toalett i hemmet. På mottagningen Informera övrig personal och se till att ha ett rum i beredskap när familjen kommer, så att barnet kan tas direkt in på undersökningsrummet. Rummet skall ej vara ett s.k. kombirum. Barnet skall inte heller sitta i allmänt väntrum. Minimera antal personer som medföljer barnet, alla medföljande ska också hålla sig på undersökningsrummet. Dörren ska vara stängd. Informera medföljande om handhygien. Begränsa antalet vårdpersonal runt patienten - så få som möjligt. All omvårdnad och behandling av barnet ska ske på rummet om möjligt, t.ex. tillmatning, provtagning med mera. Vid behov av toalettbesök på mottagningen krävs omedelbar rengöring efter användning. Handtvätt skall ske med tvål och vatten och handsprit för både personal, patient och medföljande. Använd helst engångsmaterial på rummet, kräkpåsar, engångsmuggar etc. Inga leksaker om de inte går att desinficera. Rengör rummet omedelbart efter att barnet lämnat mottagningen, likaså leksaker och annat som barnet varit i kontakt med. Knyt ihop soppåse och eventuell tvättsäck på rummet, hantera sedan som konventionellt avfall. Använd handskar och skyddskläder. Inga ringar eller klockor. Se Intranätet: Smittskydd och vårdhygien, vårdhygieniska riktlinjer. Vårdprogram GE - 7 -

Smittskyddslagen Flera av de tarmpatogener som kan orsaka akut gastroenterit omfattas av smittskyddslagen. Dessa är Salmonella, Shigella, Campylobacter, EHEC, Giardia och Amöba. Det innebär att ansvarig läkare också är skyldig att både muntligt och skriftligt informera patient/föräldrar om förhållningsregler, bl.a. beträffande hygien, vilket i vissa fall också kan medföra restriktioner i vardagslivet. För barns del kan det t.ex. handla om att man blir avstängd från förskola/skola så länge man är smittbärare. Eftersom barn i allmänhet är smittbärare under längre tid än vuxna, innebär det att en sådan avstängning ibland kan pågå under veckor till månader. Till skillnad från vuxna finns för barn dock inte någon smittbärarpenning som täcker föräldrarnas inkomstbortfall, utan man måste använda sig av tillfällig föräldrapenning, vilken dock är begränsad till max 120 dagar per år. Läkare är också skyldig att bedriva smittspårning, vilket i typfallet innebär provtagning på övriga familjemedlemmar och eventuellt andra personer i omgivningen som kan tänkas ha blivit smittade eller utgör smittkälla. Kontakta gärna Smittskyddsenheten för att diskutera exakt vilka eventuella restriktioner och vilken omfattning av smittspårning som kan vara aktuell i det enskilda fallet. I vissa fall kan även själva smittspårningen överlåtas till Smittskyddsenheten. Vaccin Rotavirusvaccin Två stycken rotavirusvaccin finns godkända i Europa. Det ena, Rotarix, är ett femvalent vaccin, som ges i tre doser och det andra, RotaTeq, är monovalent och ges i två doser. Båda vaccinen ges oralt från 6 veckors ålder och vaccinationen måste vara avslutad före 24, respektive 26 veckors ålder, för att minimera risken för invagination. Båda vaccinerna har bedömts ha god säkerhetsprofil och god skyddseffekt mot allvarlig, sjukhuskrävande rotavirusinfektion. I flera länder, bl.a. USA, Australien, Österrike och Belgien ingår vaccinet i det allmänna vaccinationsprogrammet. I Sverige har man dock bedömt att det finns ett otillräckligt underlag beträffande bl.a. hälsoekonomiska aspekter, epidemiologi och långtidseffekter. F.n. (hösten 2008) finns därför ännu inga officiella riktlinjer i Sverige för användning av denna typ av vaccin, annat än att de kan rekommenderas till barn vars föräldrar är villiga att stå för kostnaden själva. Övriga vacciner mot tarminfektioner I Sverige finns registrerat tre stycken vaccin (ett oralt och två intramuskulära) mot tyfoidfeber. Dessa vaccin är avsedda att användas vid resa till områden med hög risk för denna sjukdom och är därför inte aktuella för inhemskt bruk. Dessutom finns ett vaccin (Dukoral) mot kolera, som också skyddar mot ETEC, varför det fått en viss användning som skydd mot s.k. turistdiarré. Vårdprogram GE - 8 -

Bedömning av vårdbehov Anamnes Anamnesen syftar till att avgöra sjukomens svårighetsgrad samt dess etiologi. Många olika infektiösa agens ger en liknande sjukdomsbild, men vissa anamnestiska uppgifter kan användas för att göra en riktad provtagning eller för att avgöra när provtagning inte är nödvändig. Sjukdomsförloppet är viktigt att försöka fånga. Hur länge har symtomen pågått? Har symtomen förändrats? Virusinfektioner är oftast intensiva med både kräkningar och lösa avföringar, men kortvariga (från några dygn till en dryg vecka). Isolerad diarré och ett mer långdraget förlopp talar mer för bakteriell, eller möjligen parasitär, genes. Blod i avföringen och buksmärtor är typiskt för Campylobacterenterit, men kan även ses vid t.ex. salmonellainfektion, EHEC och amöbadysenteri. Långvarig diarré med tecken till malabsorption (viktnedgång, fett i feces) ses vid kronisk giardiasis. Dehydreringstecken såsom minskad urinproduktion, torra slemhinnor, viktnedgång efterfrågas. En utlandsresa i anamnes förstärker provtagningsindikationen. Bakteriella tarmpatogener finns i hela världen (inklusive Sverige), medan parasiter är vanligast i tropikerna. Vid kontakt med djur eller lantbruk och vid intag av opastöriserad mjölk eller dåligt genomstekt köttfärs bör EHEC misstänkas. Blodiga diarréer förstärker den misstanken (och bör alltid föranleda provtagning för EHEC), men symtomen kan även vara milda. Ibland finns en tydlig koppling till annan misstänkt mat dåligt tillagad kyckling, suspekt restaurangbesök eller dylikt. Andra personer med liknande symtom är viktigt att efterfråga. Kan bero på direkt smittspridning person till person eller gemensam smittkälla (tex mat eller vatten). Bakterier kräver i princip tillväxt i livsmedel för att smitta, pga hög infektionsdos. Undantaget är Shigella som är högsmittsamt. Clostridieinfektion smittar i första hand antibiotikabehandlade eller på annat sätt nedsatta individer, sällan friska. Vid typisk anamnes för viral gastroenterit (dvs kräkningar och lös avföring med kort anamnes hos ett för övrigt friskt barn) är provtagning som regel inte nödvändig, utan diagnosen kan ställas på den kliniska bilden. Vid ett större utbrott med smittspridning på eller utanför sjukhus kan det vara av värde att fastställa etiologiskt agens hos någon eller några av de smittade. Nedan följer en tabell med några ytterligare situationer där provtagning är indicerad: Vårdprogram GE - 9 -

Anamnestiska uppgifter som förstärker indikationen för provtagning Typ av prov Utlandsresa F-odling, MAC Blodig diarré F-odling, EHEC Djurkontakt, intag av opastöriserad mjölk F-odling, EHEC Antibiotikabehandling senaste veckorna Clostridietoxin-test Hög feber med allmänpåverkan F-odling, EHEC (förutom blododling, urinodling mm) Utbrottssituation Norovirus, Rota/adenoantigentest, (ev även F-odling) Telefonanamnes: Ta noggrann anamnes detta syftar till att avgöra det eventuella behovet av ett läkarbesök, alternativt vilka egenvårdsråd som ges: Vad och hur mycket dricker barnet? Hur ofta kissar barnet - när kissade det senast? Hur är allmäntillståndet - leker barnet eller är det mycket stillsamt? Sover barnet mycket - går det lång tid mellan vätsketillförseln? Hur många avföringar senaste dygnet? Hur är konsistensen och färgen? Blodtillblandad avföring? Kräks barnet? Hur ofta hur många gånger senaste dygnet? Hur många dygn har symtomen pågått? Hudens färg och turgor? Differentialdiagnoser Om barnet har påfallande ont i magen, ofta i intervaller, och kräkningar, är blekt och vill inte äta eller dricka så mycket, kanske lite blodtillblandad avföring, tänk på invagination/ileus! Nydebuterad diabetes kan ge magont, kräkningar och viktnedgång som dominerande symtom. Barn med känd diabetes som har symtom i form av kräkningar och buksmärtor ska betraktas som om de har komplikationer av sin diabetes tills annat är bevisat. Om barnet har kräkningar och ont i magen kan obstipation vara en orsak. De kan ibland ha små kladdiga avföringar eller t.o.m. paradoxal diarré. Aptiten är ofta dålig. Tänk också på appendicit. Små barn har ofta diffusa symtom och kommer ibland till läkare först när det föreligger perforerad appendicit. De kan ha diarré, kräkningar och diffust ont i hela magen av och till och lite feber. Typiska gastroenteritsymtom! Hög feber och spänd buk bör föranleda akut omhändertagande. Andra differentialdiagnoser: pylorusstenos, födoämnesintolerans, pyelonefrit, pneumoni, meningit, sepsis. Vårdprogram GE - 10 -

Vårdutbud Telefonrådgivning Gastroenterit börjar ofta med kräkningar och efter något dygn övergår det i lösa avföringar. Feber ingår ibland i symtombilden. - börja med att ge febernedsättande, feber brukar ta på krafterna och barnet behöver nu ta vara på energin. Dessutom påverkar febern aptiten negativt. - ammas barnet fortsätt att ge små mål tätt. Ge annars vätska med tesked, 2 skedar var 5:e minut till att börja med - om det går bra, öka mängden stegvis till c. ½-1 dl/tim. - mät vätskan. - vätskan ska innehålla socker för att ge energi - Resorb junior till de minsta och Resorb till de lite större de första 4-6 timmarna kan rekommenderas. Tycker barnet inte om det är det bättre att ge söt saft eller läsk, till exempel sockerdricka eller isglass för att få i barnet tillräckligt med vätska, ej bara vatten. - rekommendera inte att föräldrarna gör egen sockersaltlösning, då risken är att barnet får för mycket salt, annat än i nödfall om de inte har tillgång till något annat. - tänk på smittorisken och iaktta noggrann hygien handtvätt före och efter matning och toalettbesök/blöjbyte samt egen toalett om det finns möjlighet till den som har symtom. - loperamid (Imodium) skall ej ges till barn under 12 år Ingen eller lätt dehydrering Är barnet lindrigt eller inte alls dehydrerat är oral terapi att föredra. Upprepade kontakter med hemmet via telefon kan behövas för att stötta och instruera föräldrarna. Om barnet är påtagligt törstigt, vill dricka och är ganska opåverkat trots betydande viktnedgång kan det ha en hyperton dehydrering, d.v.s. en elektrolytrubbning med hypernatremi, som måste behandlas med intravenös vätska. Detta uppträder ibland vid kraftiga kräkningar och diarré. Fiberrik mat, t.ex. fullkornsvälling, bör om möjligt undvikas i akutskedet, då det genom sin osmotiska effekt kan förvärra symtomen. Efter det akuta stadiet, då kräkningarna minskat i frekvens bör man snarast återintroducera vanlig mat, men i små portioner. Rekommendera gärna extra fett i maten. Mjölk behöver ej regelmässigt undvikas. Vissa barn kan emellertid få en sekundär (postinfektiös) laktosintolerans, vilket resulterar i fortsatta lösa avföringar. Man får då göra uppehåll med mjölkprodukter under 1-2 veckor tills avföringen normaliserats.. Måttlig eller svår dehydrering Barnet: - är påfallande slött, vill eller orkar inte dricka och/eller - har inte kissat på 8-10 timmar eller kissar väldigt lite och koncentrerat och/eller - har väldigt ont i magen och/eller Vårdprogram GE - 11 -

- har blodiga kräkningar och/eller diarreer Dessa symtom skall föranleda akut bedömning av läkare. Be föräldrarna ta med BVC-boken för att kontrollera eventuell viktnedgång. Omvårdnad vid mottagningsbesök Kontrollera vikt, jämför med tidigare vikt enligt BVC-journalen om den finns med. Ta temp, ge febernedsättande vid behov. Feber kräver mer vätska. Ta reda på hur mycket barnet har ätit och druckit, kräkts och bajsat, när och hur mycket barnet har kissat, och hur länge symtomen har varat. Påbörja tillmatning av vätska, instruera medföljande om hur de ska mata, ta in sked och mugg i engångsmaterial. Mata enligt telefonråden (sidan?). Dokumentera vätskemängd, eventuella kräkningar och diarréer och om barnet kissar. Dokumentera även eventuell viktnedgång och temperatur. Förbered med lokalbedövningskräm för venflon vid misstanke om att barnet behöver intravenös vätsketillförsel. Venflon och infusion är dock en läkarordination. Bedömning och behandling på sjukhus Behovet av sjukhusvård styrs av allmäntillstånd och dehydreringsgrad. Barn med hyperton dehydrering (S-Na > 150) kan se bedrägligt opåverkade ut, men är ofta hyperirritabla med ökad törst. Hyperton dehydrering ses nästan enbart hos barn under ett år. Bedöm graden av dehydrering genom anamnes, kliniska fynd och vikt. Kräkningar ökar vätskeförlusterna något, men mindre än man tror. Grad av dehydrering Symtom Behandling Inget eller lätt viktfall < 4% Inga Ingen rehydrering behövs. P.o vätska Måttligt viktfall 4-9 % Stort viktfall >9% Ser sjuk ut, torra munslemhinnor, insjunkna ögon, nedsatt hudturgor, kapillär återfyllnad < 2 s Som ovan + irritabilitet, slöhhet, nedsatt perifer cirkulation, cirkulationskollaps P.o rehydrering i första hand. V.b nasogastrisk sond eller intravenöst. I flertalet fall är 4 timmars rehydrering tillräcklig Inläggning och intravenös rehydrering. I svåra fall IVA-vård Vårdprogram GE - 12 -

Provtagning: Blodprover behöver ej rutinmässigt tas på barn med ingen eller lätt dehydrering. I osäkra fall kan blodstatus och kreatinin användas som stöd för bedömningen. På barn under två år kan dessutom kapillärt syra-basstatus (blodgaser) användas. Vid misstanke om hyperton dehydrering och på patienter som får intravenös vätsketillförsel kontrolleras även Na, K och Cl. Mikrobiologisk diagnostik Bakterier påvisas främst med odling av avföringsprov på selektiva medier. En vanlig fecesodling kan påvisa fyra typer av bakterier: Salmonella, Shigella, Campylobacter och Yersinia. Gen-påvisning med PCR-teknik är f.n. för gastoenteriter användbart för detektion av norovirus och EHEC. Antigen-påvisning med ELISA-teknik eller immunkromatografi ( snabbtest ) används för diagnostik av rotavirus och adenovirus. Mikroskopi av feces, cystor och maskägg, är vanligaste metoden att påvisa parasiter. Provet måste fixeras, d v s stoppas i ett rör med t ex SAFlösning, annars bryts parasiterna ner eller utvecklas till former som inte går att upptäcka i mikroskopet. Serologi, alltså påvisande av antikroppar i blod med ELISA-teknik, används inte för diagnos i akutskedet av gastroenterit. Provtagningsteknik Pinnprov med vanligt provtagningsset används till alla bakterier, både för odling och genpåvisning. Prov i burk med sked används till antigen-påvisning och gen-påvisning av både bakterier och virus. Prov i SAF-rör används bara till mikroskopi av parasiter. Vacutainer-rör utan tillsats (röd kork) används till all serologi. Vätsketillförsel Peroral behandling ges med vätskeersättning, enligt principen för WHO- ORS (oral rehydration solution) där man utnyttjar den gemensamma Na- /glukospumpen. Sedan 2002 rekommenderas ORS med reducerad osmolalitet med 60 mmol Na/L, vilket överensstämmer med elektrolytinnehållet i SVE (Sempers vätskeersättning) och Resorb junior. Kräkningar hindrar inte peroral rehydrering med ORS. Barn som ammas får i första hand bröstmjölk och vätskeersättning som tillägg vid behov. Vårdprogram GE - 13 -

Vätsketillförsel sker teskedsvis initialt men sedan snabbare där takten får styras av graden av illamående. Ett alternativ kan vara att ge vätskeersättning via nasogastrisk sond via matpump. 12,5 ml/kg/timma ges under 4 timmar och då har 5% vätskedeficit ersatts. Intravenös vätsketillförsel Volymer: 12,5 ml/kg/timma under 4 timmar ger 5 % viktupphämtning Vätskeval: Rehydrex eller Ringer-Acetat under de första 4 timmarna. Efter 4 timmar görs en ny bedömning om ytteligare rehydrering behövs. Om behov av underhållsdropp ges glukos 5 % med elektrolyter beroende på labvärden. Vid hyperton dehydrering ska ska rehydreringen ske under en längre tidsperiod. Vid för snabb tillförsel finns risk för hjärnödem. Antibiotika Rekommenderas inte vid gastroenterit hos barn. Antiemetika Rekommenderas inte vid gastroenterit hos barn. Antidiarroikum Kontraindicerat till barn under 12 år. Diet Ammade barn ska fortsätta amma under gastoenterit Lindrig laktosintolerans sekundärt till slemhinneskada är vanligt men snabbt övergående och kräver oftast ingen behandling. Låglaktosvälling rekommenderas inte rutinmässigt vid akut gastroenterit utan ska ges enbart vid tecken på laktosintolerans - illaluktande diarré och gasbildning. S k skonkost har i studier inte visat några positiva effekter utan i stället förlångsammat tillfrisknande och rekommenderas alltså inte. Inte heller tarmvila har visat sig ha någon effekt vid diarré utan kan i stället, särskilt i utvecklingsländer, bidra till malnutririon. Probiotika En del studier visar på förkortad duration av diarré med probiotika men ännu finns för lite evidens för att probiotika ska kunna rekommenderas rutinmässigt vid gastroenterit hos barn. Vårdutvärdering Vårdprogram GE - 14 -

Mått( tabellrubrik) Mål Kommentar Antal inläggningar på Minskning med 30% på tre år Statistik över inläggningar Barnklinik Antal insjuknade till följd av smittspridning i väntrum och på behandlingsrum 0 Kontroll av avvikelserapportering (via Synergi) Antal felbedömda patienter med andra diagnoser Upplevd nytta av råd, bedömning och eventuell behandling 0 Kontroll av avvikelserapportering (via Synergi) >90% nöjda Enkätundersökning Genomförande Detta vårdprogram gäller inom Landstinget i Jönköpings län från och med 2009-01-01. Programmet kommer i samband med detta att presenteras vid tre mötestillfällen i Jönköping, Eksjö och Värnamo. Vårdprogram GE - 15 -

Referenser 1. WHO; The Global burden of disease: 2004 update (2008). 2. Cassvall T, Andersson C, Hildebrand H, Dahlström K A; Vätskan kan ges via sond vid akut diarré hos barn, Läkartidningen Vol 95 nr 22, 1998. 3. Burkhart D; Management of Acute Gastroenteritis in Children, American Academy of Family Physicians; December 1, 1999. 4. Lindström J, Evengård B. Dientamoeba fragilis gammal parasit med ny aktualitet. Läkartidningen, vol 98, nr 30-31, 2001. 5. King C, Glass R, Bresee J, Duggan C: Managing Acute Gastoenteritis Among Children; CDC Recommendations and Reports Vol 52(RR 16);1-16, 2003. 6. Levine A: Pediatrics, Gastroenteritis. emedicine. 2006. 7. Bennish M, Khan W: Therapy Guidelines for Enteric Infections A 12-Year Update; APUA Newsletter Vol 25, No 3, 2007. 8. Goldman R, Friedman J, Parkin P: Validation of the Clinical Dehydration Scale for Children With Acute Gastoenteritis; Pediatrics Vol 122, No 3, 2008. 9. Armon K Stephenson T, MacFaul R et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhea management. Arch Dis Child 2001;85:132-42 10. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Peditrics Provisional Committee on Quality Improvement, Sub-committe on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996;97:424-35 11. Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Development of a dehydration scale for use in children beteween 1 and 36 months of age. J Pediatr 2004;145:201-7 12. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;(3): Art No CD004390 13. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, Christakis DA. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84 Vårdprogram GE - 16 -

14. Grännö Alm A, Lindholm C, Underlag för rådgivning av gastroenterit på BVC, vårdcentral, barn- och ungdomsmedicinsk mottagning och barnklinik, i Jönköpings Län. 15. Läkemedelsverket: Behandling av infektiösa diarrésjukdomar, 1997. 16. Källenius G, Svenson S: Zoonoser; Studentlitteratur, 2001. 17. Bylander-Groth A: Råd vid magsjuka; Smittskydd + STRAMA Skåne 2003. 18. Elfström P: Riktlinjer för behandling av gastroenterit hos barn; Barnkliniken, Örebro 2005. 19. Iwarson S, Norrby R. Infektionsmedicin epidemiologi, klinik, terapi. 4:e upplagan, Säve förlag, 2007. 20. Minnesanteckningar från SMI:s referensgrupp för vaccinationsfrågor Refvac den 10 april, 2007. 21. Information från Läkemedelsverket, nr 1 2007. 22. www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/ 23. Isaacs David. Evidence-based Pediatric Infectious Diseases. Blackwell Publishing 2007. 24. Referensmetodik för kliniskt mikrobiologiska laboratorier, "Gula boken" I 1, 2:a upplagan, Smittskyddsinstitutet och Föreningen för medicinsk mikrobiologi 2002. Vårdprogram GE - 17 -

Remissinstanser Folkhälsoavdelningen, Jönköpings läns Landsting Programgrupp Barn, Jönköpings läns landsting Programgrupp Primärvård, Jönköpings läns landsting Barnkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Enheten för smittskydd och vårdhygien, Jönköpings läns landsting Arbetsgrupp Malin Bengnér, specialistläkare, Infektionskliniken, Ryhov, Jönköping (Malin.Bengner@lj.se) Inger Bjurevik Schmidt, Barnsjuksköterska, Barkliniken, Ryhov, Jönköping (Inger.BjurevikSchmidt@lj.se) Maria Ekelund, överläkare, Barnkliniken, Ryhov, Jönköping (Maria.Ekelund@lj.se) Mattias Eknefelt, överläkare, Barnmottagningen, Hälsans vårdcentrum, Jönköping (Mattias.Eknefelt@lj.se), ansvarig för uppdatering Susanne Nyqvist, Barnsjuksköterska, Barnmottagningen, Huskvarna vårdcentrum (Susanne.Nyqvist@lj.se) Jonas Swanberg, överläkare, Mikrobiologiska laboratoriet, Ryhov, Jönköping (Jonas.Swanberg@lj.se) Uppdatering skall ske senast 2013-12-31 Bilaga Informationsbroschyr: Magsjuka hos barn Vårdprogram GE - 18 -