Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Arbetsdokument Nationella Riktlinjer Tillstånd: Inflammatorisk ryggsmärta (Inflammatory Back Pain= IBP) med eller utan ogynnsamma prognostiska faktorer (irit, ibd, hereditet eller psoriasis) Åtgärd: Konventionell röntgen av sacroilica (SI) lederna för att upptäcka Ankyloserande spondylit (AS) Rad: C03.03 Metod: Litteratursökning genomfördes 2011-06-14 i PubMed under termerna (Spondylarthritis/diagnosis[MeSH:NoExp] OR Spondylitis, Ankylosing/diagnosis[MeSH] OR Spinal Diseases/classification[MAJR:NoExp] OR Sacroiliac Joint/pathology[MAJR] OR (Early Diagnosis[MeSH] AND Spondylarthritis[MeSH])) OR ((Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH])) OR ((Chronic low back pain[tiab] OR ankylosing spondylitis[tiab] OR undifferentiated axial spondyloarthritis[tiab] OR sacroiliitis[tiab]) NOT Medline[SB]). På dessa tillstånd lades de olika diagnostiska åtgärderna och ett filter för att identifiera diagnostiska studier. Totalt identifierades inga systematiska översikter (SÖs) publicerade 1978 juni 2011 men 70 specifika unika undersökningar publicerade från 1976 juni 2011. Samtliga abstracts granskades för att identifiera översikter och studier som belyser den aktuella raden i tillstånds- och åtgärdslistan. Eftersom konventionell röntgen endast har förmåga att upptäcka strukturella benförändringar i SI-lederna övervägdes endast granskning av artiklar/studier som använde sig av CT (Computed Tomgraphy) eller kliniskt diagnostik som golden standard. Studier som använde sig av New York kriterierna för AS som golden standard kunde dock inte tas med eftersom strukturella förändringar med konventionell röntgen är ett obligatoriskt kriterium för att uppfylla dessa klassifikations kriterier för AS Studier som endast angav sensitivitet och inte specificitet pga. avsaknad av kontrollgrupp togs inte heller med i granskningen. Endast 2 enskilda studier uppfyllde dessa krav. Eftersom det a priori inte kan förväntas att man vid tidig inflammatorisk ryggsjukdom kan finna strukturella förändringar diagnostiska för AS fanns det inga studier som specifikt studerade tidig inflammatorisk ryggsjukdom med ogynnsamma faktorer även om patienter av denna typ ingick i de två granskade studiernas fall definition.
Tabell 1 (konventionell röntgen av sacro-iliaka (SI) lederna som diagnostisk metod) Författa re, år Geijer, 1998 [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention I Accuracy studie: En tvärsnittsstudie jämförande en grupp med symptom och kliniska fynd passande med sakroiliit (n=40) samt en grupp med low-back pain av annan orsak (N=13). Sensitivitet resp. specificitet for CT och konventionell röntgen beräknades Referens gruppen med patienter (med skroiliit kliniskt) och kontrollgrupp (som inte hade sakro-iliit kliniskt) var konsekutiva patienter som remitterades till Reumatologiska kliniken för ländryggs smärta (Sverige). Karakteristika i grupperna: Ålder (medel): 31,r resp. 35,6 år Manligt kön: 70 resp. 46% Duration < 2 år: 35 vs 0% ESR>30 mm/h: 33 resp. 0%. (testmetod och referensmetod) Referens: Golden standard var kliniska tecken på inflammatorisk sjukdom i sakro-iliaka lederna. Mot denna golden standard beräknades sensitivitet resp. specificitet för CT och konventionell röntgen. Testmetod 1: Konventionell röntgen av SI-leder utfört i referensgrupp resp. kontrollgruppen. Testmetod 2: CT av SIleder utfört i resp. kontrollgruppen Test prestanda (95 % KI eller range) 2) Sensitivitet: 25% för konventionell röntgen 75% för CT Specificitet: 100% för konventionell röntgen 100% för CT Övrigt Patient karakteristika som väl motsvarar en klinisk patientpopulation vad gäller karakteristika i Sverige idag Studien är liten, speciellt vad gäller kontrollgruppen. Extra kolumn
Tabell 2 (konventionell röntgen av sacro-iliaka (SI) lederna som diagnostisk metod) Författare, år Geijer, 2006 [2] Studiedesign Patientpopulation Intervention I En tvärsnittsstudie av patienter som genomgått såväl CT som konventionell röntgen av SI-lederna (röntgenundersökningen fick högst vara gjord 2 år före CT och ej efter CT-undersökningen) i Göteborg. pga. ryggsmärta (n=910) där den kliniska diagnosen antingen var inflammatorisk ryggsjukdom eller ryggsmärta av annan orsak. CT av SI-lederna användes som golden standard (positiv för sakro-iliit hos 29%) för diagnos mot vilken konventionell röntgen jämfördes. Referens gruppen med patienter (MED sakroiliit enligt CT) och kontrollgrupp (UTAN sakroiliit enligt CT) var konsekutiva patienter som remitterades till Röntgen avdelningen i Göteborg 1981-1997. Totalt genomfördes 1422 CT undersökningen varav 910 hade en bedömningsbar konventionell röntgen undersökning inom 2 år före CTundersökningen. Karakteristika i grupperna: Prevalensen av inflammatorisk ryggsjukdom i hela det studerade materialet var 54,8%. De övriga hade annan klinisk diagnos till sin ryggsmärta Ålder ock köns fördelning är inte (testmetod och referensmetod) Testmetod 1: Konventionell röntgen av SI-lederna med CT undersökning av SI lederna som referensmetod ( golden standard ) Test prestanda (95% KI eller range) 3) För de med säkert fynd vid konventionell röntgen (72,6%) Sensitivitet: 34% (61 av 191) Specificitet: 93% (434 av 469) Positivt Prediktivt Värde (PPV): 65% (65 av 100) Negativt Prediktivt Värde (PPV): 77,5% (434 av 560) För de där INTE kunde avgöra om förändringar fanns eller inte fanns konventionell röntgen (27,4%) Andel positiva med CT underökning: 14% (35 av 250) Övrigt Studien är utförd inom svensk sjukvård vilket talar för att överförbarheten är stor även om specifik information om ålders och könsfördelning saknas i publikationen. Uppgifter om åldersfördelningen finns dock publicerad i sammanfattningen till den doktors avhandling där artikeln ingår (median ålder 38 år). Analysen bygger på de svar som angivets av rapporterande radiolog vilket gör att studien väl återspeglar verkligheten i svensk klinisk sjukvård men samtidigt kan innehålla en viss osäkerhet vad gäller sanningshalten i den golden standard som använts. Och andra sidan är materialet av sådan storlek att en sådan generell felklassficiering sannolikt inte påverkar tolkningen av resultaten i högre grad Extra kolumn
angivet. Endast 72,6% (660 av 910) hade konventionella röntgen bilder där man säkert kunde uttala sig om fanns skroiliit förändringar eller inte. Hos de övriga (27,4%) var det på bilderna ej möjligt att säkert avgöra om strukturella förändringar förenliga med sakro-iliit förelåg eller ej. De diagnostiska egenskaperna presenteras för dessa två subgrupper separat. Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Antal deltagare (antal studier) Design Studie kvalitet 1) Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikations bias Evidensstyrka CT av SIleder: 969 patienter (2 studier) Accuracy Endast mindre problem Inga problem Endast mindre problem Endast mindre problem Inga problem Måttlig (+++)
Kommentarer: Endast två studier som uppfyllde kraven för att inkluderas identifierades. Tillsammans innehåller de dock ett stort material. Eftersom både studierna är utförda i Sverige är representativiteten och överförbarheten av resultaten till svenska förhållanden hög, även om en del önskvärd deskriptiv information saknas. Konventionell röntgen har under lång tid ansetts som det säkraste diagnostiska testet för förekomst av etablerad inflammatorisk ryggsjukdom med strukturella förändringar. Sett i ljuset av detta är sensitivitet respektive de prediktiva värdena för underökningen mycket låga. Referenser 1. Geijer, M, Sihlbom, H, Gothlin, JH, Nordborg, E. The role of CT in the diagnosis of sacro-iliitis. Acta Radiol. 1998; 39(3):265-8. 2. Geijer, M, Gothlin, GG, Gothlin, JH. The clinical utility of computed tomography compared to conventional radiography in diagnosing sacroiliitis. A retrospective study on 910 patients and literature review. J Rheumatol. 2007; 34(7):1561-5.
Litteratursökning Undersökning med konventionell röntgen av SI-lederna som åtgärd för att identifiera AS eller Spondylartrit. PubMed 2011-06-14 varvid 70 5 studier men inga systematiska översikter identifierade. PubMed 110615 UPPDATERING - inflammatorisk ryggsmärta Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Spondylarthritis/diagnosis[MeSH:NoExp] OR Spondylitis, Ankylosing/diagnosis[MeSH] OR Spinal Diseases/classification[MAJR:NoExp] OR Sacroiliac Joint/pathology[MAJR] 2. Early Diagnosis[MeSH] AND Spondylarthritis[MeSH] 3. Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH] 221 4. (Chronic low back pain[tiab] OR ankylosing spondylitis[tiab] OR undifferentiated axial spondyloarthritis[tiab] OR sacroiliitis[tiab]) NOT medline[sb] 3709 5. 1 OR 2 OR 3 OR 4 4713 6. Magnetic Resonance Imaging[MeSH] OR Biological Markers/analysis[MeSH] OR HLA-B27 Antigen/analysis[MeSH] OR Early Diagnosis[MeSH] OR Comorbidity[MeSH] OR Physical Examination[MeSH] OR Diagnosis, Differential[MeSH] OR Questionnaires[MesH] OR Tomography, X-Ray Computed[MeSH] 7. Diagnosis[tiab] OR First symptoms[tiab] OR screening questionnaire[tiab] OR suspected[tiab] OR earlier diagnosis[tiab] OR classification[tiab] OR detection[tiab] OR early AS diagnosis[tiab] OR diagnostic consideration*[tiab] OR diagnosis[subheading] 75 768 2001671 4475108 8. 6 OR 7 5471941 9. 5 AND 8 4018 10. 9 AND Limits Activated: English, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 2008/11 11. 10 AND Systematic[SB] AND Limits: Humans 13 12. Sensitivity and Specificity[MeSH] OR ROC Curve[MeSH] 13. Sensitivity[tiab] OR specificity[tiab] OR pre-test probability[tiab] OR pretest probability[tiab] OR pretest probabilities[tiab] OR post-test probability[tiab] OR predictive value*[tiab] OR likelihood ratio*[tiab] 432 46064 48800 14. 12 OR 13 79098 15. 5 AND 8 AND 14 Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 2008/11 64
PubMed 2011-06-15 Inflammatorisk ryggsmärta - konventionell röntgen undersökning jfr med CT av sakroiliaklederna Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Spondylarthritis/diagnosis[MeSH:NoExp] OR Spondylitis, Ankylosing/diagnosis[MeSH] OR Spinal Diseases/classification[MAJR:NoExp] OR Sacroiliitis[MeSH] OR Spondylarthropathies[MeSH] 2. Early Diagnosis[MeSH] AND Spondylarthritis[MeSH] 3. Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH] 221 4. (Chronic low back pain[tiab] OR ankylosing spondylitis[tiab] OR undifferentiated axial spondyloarthritis[tiab] OR sacroiliitis[tiab]) NOT medline[sb] OR inflammatory low back pain[tiab] OR (inflammatory[ti] AND back pain[ti]) 16217 5. 1 OR 2 OR 3 OR 4 17204 Termer för sakroiliaklederna 6. Sacroiliac Joint[MeSH] OR sacroiliac joint[ti] 2927 Termer för konventionell röntgen 7. radiography [Subheading] OR radiography[mesh:noexp] OR conventional 553090 radiography[tiab] 8. 5 AND 6 AND 7 388 9. Sensitivity and Specificity[MeSH] OR ROC Curve[MeSH] OR Comparative Study [Publication 1765507 Type] 10. Sensitivity[tiab] OR specificity[tiab] OR pre-test probability[tiab] OR pretest probability[tiab] OR 630133 pretest probabilities[tiab] OR post-test probability[tiab] OR predictive value*[tiab] OR likelihood ratio*[tiab] 11. 9 OR 10 2219585 12. 8 AND 11 70 75 828 PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade.