AKUT BUKSMÄRTA BARN Kristine Hagelsteen & Magnus Anderberg 2013-12-13 Barn- & Ungdomskirurgiska kliniken Lund, SUS
IDAG Del 1 Vad är barnkirurgi? Barnkirurgiska åkommor Del 2 Akut buksmärta hos barn Differentialdiagnostik Initial behandling Mål 1. Känna igen symptom på vissa barnkirurgiska åkommor 2. Korrekt initial handläggning 3. När skall barnkirurg kontaktas?
BARNS ONDA MAGAR Åldersberoende differentialdiagnoser Barnmedicinska orsaker vanliga Inläggning på vida indikationer Upprepa undersökningar
ANAMNES Förskolebarn ger sällan tillförlitlig anamnes Lyssna noggrant på föräldrarna Barn > 5 år kan ofta medverka. En del av samtalet med tonåringar utan föräldrarnas närvaro. Menarke, menstration och sexuell debut
SMÄRTA? OMGIVNING / INF NUTRITION KRÄKNING AVFÖRING MIKTION VAD VILL DU VETA? Debut? Lokalisation? Intermitt/kont? Rörelsekorrelerat (svårvärderat små barn)? Familj? Dagis/Klass? Utland? Aptit? Viktnedgång? Senaste mål/dryck? Gult, grönt, brunt. Dehydr/elektrolytrubbn Vanor svårt. Färg, form, frekvens. Blod? Tid UVI? Dysuri? Frekvens? Lukt?
UNDERSÖKNING Investera lite tid i att bli bekanta. Börja att bedöma barnets allmäntillstånd på avstånd genom iakttagelse; rör sig barnet i rummet? Bukandas barnet? Varma händer är viktigt! Berätta vad du skall göra, men fråga inte om lov (du får oftast nej!) Lova inget du inte kan hålla
BUKSTATUS TITTA LYSSNA PALPERA Leker / Ligger still? Konfiguration? Tyst buk? Klingande tarmljud? Livliga tarmljud? Mjuk? Muskelförsvar? Peritonit? Ömhet? (direkt/indirekt) Resistens? Njurloger? Bråckportar? Avledbar?
BUKSTATUS YTTRE GENITALIA Svullnad? Rodnad? Resistens? Ömhet? REKTALPALPATION? inte cancerdiagnostik främst förklara varför fundera på om du måste göra undersökningen Perianal retning? Prolaps? Blod? Innehåll? Sidoskillnad?
BESLUT Hem? Inläggning? Återbesök/ompalpation/poliklin utredning? Akut eller inte akut? Allmäntillståndet avgör
VITALA PARAMETRAR Varierar med åldern Puls Blodtryck Andningsfrekvens Kapillär återfyllnad? Medvetandegrad? Ålder År Vikt kg Härtfrekvens slag/min Blodtryck mmhg Andningsfrekvens andetag/min Urinproduktion ml/kg/h 0-1 0-10 < 160 > 60 < 60 2,0 1-3 10-14 < 150 > 70 < 40 1,5 3-5 14-18 < 140 > 75 < 35 1,0 6-12 18-36 < 120 > 80 < 30 1,0 >12 36-70 < 100 > 90 < 30 0,5
För inneliggande bukobs gäller (börja redan på akuten): Smärtlindra! Påbörja uppvätskning V-sond Fasta Ktr av allmäntillstånd 1 gång/timme. Ev övervakning Temp, bukomfång och smärtskattning x 8/dygn Urinmätning. KAD och timdiures v b. Vätskebalanslista. Mät förluster; kräkningar, feber, miktion, avföring. Ompalpation var 3-4 timme i början. Ompalpera även om barnet sover!
För inneliggande bukobs gäller (börja redan på akuten): CRP och LPK var 4:e-6:e timme vid appendicitobs Syra-basstatus 1-2 ggr/dygn vid stora förluster t ex vid ileus, kräkningar och diarré. Barn kan snabbt bli dehydrerade. Antibiotika? Blod + urinodla först! Påbörja behandlingen så snart du har en infart. Patienter som skall opereras erhåller antibiotikat strax innan eller perioperativt.
DIFFERENTIALDIAGNOSER Inflammation och infektion Passagehinder/obstruktion Ischemisk smärta Stensmärta Gastrointestinal blödning Trauma Anala besvär Barnmedicinska åkommor
DIFFERENTIALDIAGNOSER UTIFRÅN ÅLDER Spa dbarn Uppfo dningsproblem, otit, invagination, gastroenterit och urinva gssjukdom, pylorus stenos, volvolus. Fo rskolebarn Ko rtelbuk, obstipation, appendicit, pneumoni, gastroenterit, och urinva gssjukdom. Skolbarn Appendicit, ko rtelbuk, obstipation, psykogena orsaker och gynekologiska.
INFLAMMATION OCH INFEKTION Appendicit - mononukleos - gastroenterit (virus, bakteriell) - terminal ileit - pyelonefrit/uvi - pneumoni - otit - meningit - sepsis - spondylit - Mb Crohn - epididymit - pankreatit - kolecystit - kolit - Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS)
GENES APPENDICIT Oklar. Bakterieinvasion i mukosan. Obstruktion i lumen? Infektiöst agens? ÅLDER Sällsynt < 4 år SYMTOM extremt sällsynt < 1 år Smärtvandring. Snabbt förlopp. Diarré Ibland miktionsbesvär/illamående/kräkning. Temp normal/förhöjd. FYND Lokaliserad ömhet, t.ex över McB, ökande muskelförsvar (små barn ej brädhård) PR ev lokaliserad ömhet
APPENDICIT LAB ingen korrelation till CRP / VITA U-STICKA ofta utslag för röda / vita DIAGNOS KLINISK! ultraljud / CT BEH OPERATION frisk app vid op ca 5-20% ca ¼ perforerade BARN <4 ÅR 80-90 % PERFORERADE
FLICKA 14 år Frisk Menarche 1 år sedan Söker VC pga 1 veckas anamnes på diffusa buksmärtor. Vid debuten- hö-sid smärtor och feber men inte sedan. Lätt illamående Status: ömmar generellt i buken, mest hö, subfebril, CRP 222 remiss barnakuten
FLICKA 14 år På akuten resistens hö fossa muskelförsvar temp 38.2, vita 14, CRP >200 Appendicit Abcess Ciproxin + flagyl + åb: HEM
FLICKA 14 år Återkommer 2 dagar senare tilltagande feber + buksmärtor STATUS: temp 39, peritonit hö fossa, CRP 195 Inläggning: byte till iv antibiotika CRP sjunkande men fortsatt matleda, obstiperad (klyx), trött palpabel resistens hö fossa u-ljud + CT
APPENDICITABCESS URINBLÅSA ABCESS RECTUM
APPENDICITABCESS SYMTOM diffusa buksmärtor feber illabefinnande BEH antibiotika dränage utfyllnad/fluktuation vid PR? ultraljudsledd punktion?
FLICKA 14 år Ej palpabel Douglas-abcess Ultraljudsledd punktion via rektum CRP snabbt sjunkande, klar klinisk förbättring Drändragning Hemgång 2 dagar senare med po antibiotika Operation 2 mån senare appendektomi a froid
PASSAGEHINDER/OBSTRUKTION Obstipation Invagination Inklämt bråck Malrotation/volovolus Adherensileus Främmande kropp Pylosrusstenos Mb Hirschsprung
FLICKA 2 ÅR Buksmärtor sedan 2 dagar ANAMNES STATUS Intervallsmärtor, kräkningar Uppspänd buk, diffus ömhet Differentialdiagnoser?
INVAGINATION
INVAGINATION Diagnos BÖS, UL, Colon-rtg. Behandling Rehydrering och antibiotika Colon-rtg terapeutisk till 80-90% OPERATION Reponering resektion RECIDIV 5-10% Obs 1-2 dygn efter desinvagination.
INVAGINATION ÅLDER 3 mån - 3 år GENES 6 % ledande punkt SYMTOM 90% smärta. Intervall. Snabb debut. Ibland kräkningar, blodiga diarréer.
POJKE 3 år ANAMNES Blod i avföringen senaste 4 v. Allt tröttare, ej illam/kräkningar Allt ondare i magen senaste dygnet BUKSTATUS Sammanfallen, palpationsöm hela buken, inget säkert muskelförsvar, direkt och indirekt släppömhet
BLOD i avföringen hos barn Obstipation-anal fissurer Polyper Meckels divertikel Invagination Födoämnesallergier Arteriovenösa missbildningar Volvulus IBD Tarmduplikatur Blödningsrubbning
VAD GÖR DU? Utredning Meckelscintegrafi dagtid Behandling V-sond (diagnostik, avlastning) Vätskebolus 20 ml/kg. Blodbeställning
MECKELS DIVERTIKEL 75% ektopisk ventrikelslemhinna, ev pankreasvävnad Ulcus, ileus, invagination, tumor, divertikulit, fistel
MECKELS DIVERTIKEL Rest av ductus omphaloentericus. Antimesenteriellt på ileum <100 cm från valvula Bauhini.
MECKELS DIVERTIKEL EPIDEMIOLOGISKT 2 % prevalens. Var 5:e symptomgivande. 50% före 1 år, 80% före 2 år. KLINIK DIAGNOS BEH Mörkt blod PR & anemi. Ev buksmärtor. Isotop us (Technetiumscint). Exstirpation
AKUT SCROTUM Testis torsion Epididymit Morgagnis hydatid Inklämt ljumskbråck PALPERA ALLTID TESTIKLAR VID BUKSMÄRTA!
LJUMSKBRÅCK Alla ljumskbråck opereras på barn Anamnes räcker. Reponera bråcket med eller utan Dormicum Inklämda bråck som ej kan reponeras opereras akut Ju yngre ju större risk för inklämning Hydrocelen är genomlysbara, opereras ej förrän förskoleårsåldern - flertalet försvinner spontant
LJUMSKBRÅCK / HYDROCELE
OBSTIPATION Lätta svåra smärtor, ibland ambulans, allmänpåverkan, ibland feber Daglig avföring eller tom ampull utesluter ej Klyx akut. Inled Movicolbeh. Kostråd. Utred med förstånd och försiktighet, uppföljn (VC eller barnläkare) Associerade sjukdomar ovanligt Mb Hirschsprung CF hypotyreos komjölksprotein/glutenintolerans analfissur/stenos
FIMOSIS Fimosis= tra ng, icke retraherbar fo rhud NORMALT HOS SMA BARN Mo jligt dra tillbaka fo rhuden hos 4% nyfo dda gossar Mognar successivt, oftast fullt retraherbar fo rskolea ldern 98 % blir bra på Dermovatbehandling!
BALANIT Orsak: Infektion? Trauma? Allergi? Incidens: ca 4% icke omskurna gossar Ålder: vanligast i fo rskolea ldern Symptom: Dysuri, blödning/hematom, urinretention Behandling: Konservativ, rengöring Ljumna bad, spola med spruta Smärtstillande Komplikation: sekundär fimosis
BILDDIAGNOSTISKA HJÄLPMEDEL BÖS Colon Passage Fri gas? Ileus? Obstipation? Invaginat? Malrotation? Ileus? U-ljud CT I App? Appabcess? Hydronefros/uretär? Ovarialcysta? Gallvägar, pancreas? Körtlar? Pylorus-stenos? Ascites? ndirekta tecken på malrotation? TRAUMA, tumörmisstanke,
ÖVRIGA BARNMEDICINSKA DIAGNOSER ATT FUNDERA PÅ VID BUKSMÄRTA Dyspepsi (ev funktionell) Gastroesofageal reflux Gynekologisk åkomma (cystruptur, extrauterin graviditet, STD) Hydronefros Psykogen smärta Matallergi som t ex komjölksallergi Intoxikation Diabetes mellitus Ketoacidos Coxit Sfärocytos Familjär medelhavsfeber Leukemi (ALL, AML)
FRÅGOR? Veta mer? www.internetmedicin.se Kompendium i barnkirurgi och barnortopedi, Frenckner, Hirsch Case studies in pediatric surgery, Moss Barnkirurgi av G Grotte, Studentlitteratur Ashcraft's Pediatric Surgery, 5th Edition, By George W. Holcomb, III, MD and J. Patrick Murphy, MD