SEPSIS Pär Lindgren, Överläkare, anestesikliniken Anders Tuneskog, Överläkare, anestesikliniken Anna Wimmerstedt, Specialistläkare, infektionskliniken Niklas Lönnbro, Överläkare, infektionskliniken 2011-10-25
TID ÄR LIV Tänk svår sepsis Men glöm inte STRAMA
ESBL MRSA VRE
Clinical Excellence Commission Sepsis Review (Australien) Septisk chock är överrepresenterat vid allvarliga avvikelser Gäller alla typer av sjukhus Tillståndet inte identifierat Försenad behandling Brister i monitorering Patienter > 65 år och jourtid mer vanligt
Vad kan vi göra åt det? Samarbete Bryta ner barriärer Ny attityd Dvs FÖRÄNDRING (otäckt)
Vi har gjort det tidigare
TRAUMATEAM ATLS IVA operation röntgen övervakningsavdelning Standardiserad undersökning -EKG - labprover PCI hjärtövervakning TRIAGE strukturerad diagnostik vätska, O 2, antibiotika Tidig IVA-kontakt IVA IVA vårdavdelning Vårdavdelning
Man i 30-års åldern Kontaktorsak kl 14.12 Feber, kräkningar, diarré sedan 4-5 dagar. Inkommer via ambulans. Har fått iv-vätska och syrgas i ambulansen. BT, tagen och illamående, Smärta bak i thorax vid djupandning Kall perifert Monitoreras: BT, puls, AF
14.20 V V 25 37,2 10 l 90 5
Bakgrund Tidigare frisk man. Tre dagar feber, toppnotering på 39,8 gr. Kräkts och kraftiga diarréer samt smärtor hö thorax. Har ätit och druckit sparsamt och små urinmängder under de senaste två dygnen. (MEWS ökar till 7-8 pga diuresuppgift) Epidemiologi: ett av barnen har haft lättare infektion. Ej varit utomlands
Status RLS 1 allmänpåverkad. Temp 37,2 AF 25/min Sat 93 % på 10 l syrgas Lungor: Biljud bilat, mest höger. Dämpade a-ljud hela hö lungfält. Cirk: BT 90/55 takykard. Kall perifert Lab: laktat 4.6, CRP 417, krea 460
30 min efter ankomst MEWS 9, MIG-teamet tillkallas Blododlingar tagna, urin har ej kunnat fås Erhåller Cefotaxim 1 g + Nebcina 240 mg (+ Abboticin 1g planeras) Får Ringer acetat 1000 ml x 2 på akutrummet, svarar dåligt på detta
Vilken blir bedömningen? 1. Pneumokockpneumoni 2. Svår sepsis/septisk chock 3. Gastroenterit 4. Lungemboli
Initial bedömning: svår sepsis/septisk chock Intermittent NIV (Non invasiv ventilation) Hemodynamiskt instabil med MAP < 60 mmhg. Kolloider. Vasopressor. Solucortef. Urinvolym < 10 ml/h trots tillförsel av flera liter vätska Dobutamin
Andra dygnet Klart klinisk försämring Blododling: växt av grampositiv kock, troligen streptokock. Pneumokockantigen ej påvisat i urin. Rtg visar högersidig pneumoni med suspekt central smältning Behandling: Cefotaxim + Abboticin
Forsättning andra dygnet Bild som vid DIC: TPK 66, PK 1,8, Aptt 54 Svikt i flera organsystem. Uppfyller kriterierna för Xigrisbehandling
Hur stor är risken att patienten avlider? 1. < 25 % 2. 25 50 % 3. > 50 %
30 dagars sjukhusmortalitet Svår sepsis 28 50 % Stroke 12 19 % Hjärtinfarkt 8 %
3-7 d efter ankomst Dygn 3: Intuberas. Odling visar Grupp A strep i blod. Antibiotikaskifte till Cefotaxim + Clindamycin. Njursvikt: CRRT (dialys) planeras. 4 d efter inkomst. Disk kring behov av ECMO. Laktat normalt. 5-6 d efter inkomst. Klinisk stabilisering och förbättring. Dag 7 Extuberas, fungerar inte.
Dygn 8 Pneumothorax. Kavern som brustit ut mot pleura. Drän. DT. Kontakt Lund. Klinisk försämring med ökande CRP. Antibiotika: meropenem + clindamycin.
Hur lång vårdtid ytterligare på IVA? 1. > 3 dagar 2. > 7 dagar 3. > 14 dagar
17-30 dagar efter ankomst Avveckling av dialys Urträning ur respirator Dygn 24 från IVA till vårdavdelning Förbättras snabbt på avdelningen. Hem efter 6 d på avd.
Förebygga infektioner
Vad är det patienten blir exponerad för under vårdtillfället?
Hur vet vi var smittan finns??
Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas!
Några som förstod vikten av basala hygienrutiner Joseph Lister Florence Nightingale Ignaz Semmelweis
Lancet 1867
800 700 600 500 400 300 200 100 0 1990-1 1990-2 1991-1 1991-2 1992-1 1992-2 1993-1 1993-2 1994-1 1994-2 1995-1 1995-2 1996-1 1996-2 1997-1 1997-2 1998-1 1998-2 1999-1 1999-2 2000-1 2000-2 2001-1 2001-2 MRSA epidemin på Addenbrooke s hospital, Cambridge, England 1990-2001 EMRSA-16 New patient isolates half year Farrington et al Q J Med 1998; 91: 539-548
Handdesinfektion före mötet med varje patient! & och efter!
Kort ärm nära patienten för att kunna utföra korrekt handdesinfektion
Vadå klädregler? Jag är ju DOKTOR!!
Skyddsutrustning Handskar vid kontakt med kroppsvätskor Engångsförkläde i plast vid nära patientarbete
Vid hur många av dina 10 senaste vårdkontakter: spritade du händerna före du vårdade en patient (t ex hjälp med personlig hygien, sängbäddning), undersökte (t ex tog blodprov, lyssnade på hjärtat) eller behandlade (t ex gav en injektion, bytte ett förband)? 1. alla 2. de flesta 3. få 4. ingen
Vid hur många av dina 10 senaste vårdkontakter: var dina händer och underarmar fria från smycken och klockor? 1. alla 2. de flesta 3. få 4. ingen
Vid hur många av dina 10 senaste vårdkontakter: hade du kortärmade arbetskläder? 1. alla 2. de flesta 3. få 4. ingen
Kronoberg 58 %
Som patient har du rätt att möta rena händer i vården
Sepsis, svår sepsis.. Definitioner
SEPTISK CHOCK SVÅR SEPSIS SEPSIS + hypotension/ hypoperfusion/organdysfunktion SEPSIS SEPSIS DEFINITIONER SIRS till följd av sannolik infektion
SEPSIS SEPSIS DEFINITIONER SIRS till följd av sannolik infektion
Infektion Inflammatoriskt svar på mikroorganismer Påvisande av mikroorganism i normalt steril vätska
SIRS, "Systemic Inflammatory Response Syndrome" Minst 2 av följande 4 kriterier: Temperatur > 38,0ºC eller < 36,0ºC Andningsfrekvens > 20/min eller PaCO2 < 4 kpa Takykardi > 90/min LPK > 12 x 10 9 /l eller < 4 x 10 9 /l eller > 10% omogna former
Infektion, SIRS och sepsis Infektion Sepsis SIRS
SVÅR SEPSIS SEPSIS + hypotension/ hypoperfusion/organdysfunktion SEPSIS SEPSIS DEFINITIONER SIRS till följd av sannolik infektion
Hypotension systoliskt BT <90 mm Hg medelartär BT <70 mm Hg
Hypoperfusion Metabol acidos: BE <-5 mmol/l Laktat >1 mmol/l över normalgränsen
Organdysfunktion Respiratorisk: PaO 2 < 7,0 kpa vid luftandning ( sat < 87 %) PaO 2 < 5,6 kpa vid pneumoni ( sat < 78 %) CNS: akut förändring av mentalt status, tex konfusion Renal: Urinproduktion < 0,5 ml/kg/tim i minst 1 h trots adekvat volymtillförsel eller ökning av krea med x 1,5 Koagulation: TPK < 100 x 10 9 /l, PK/INR > 1,5 eller APTT > 60 s Hepatisk: S-bilirubin >70 µmol/l
SEPTISK CHOCK SVÅR SEPSIS SEPSIS + hypotension/ hypoperfusion/organdysfunktion SEPSIS SEPSIS DEFINITIONER SIRS till följd av sannolik infektion
Septisk chock Svår sepsis som ej svarar på adekvat vätsketillförsel I praktiken behov av vasopressor Dvs IVA-fall om det inte föreligger behandlingsbegränsningar
Har denna indelning en praktisk betydelse? Mortalitet (%) Sepsis 16 Svår sepsis 20 Septisk chock 46 Progress från svår sepsis septisk chock Hos de flesta inom första dygnet majoriteten inom 6 timmar (Rangel-Frausto, JAMA 1995)
Vad händer i kroppen vid sepsis?
Påverkat medvetande Konfusion Psykos Feber Takykardi Hypotension Påverkat CVP Takypne PaO 2 < 8 kpa SaO 2 <90% PaO 2 /FiO 2 27 Oliguri Anuri Kreatinin Ikterus Enzymer Albumin PK TPK PK/APTT Protein C D-dimer Balk RA. Crit Care Clin 2000;16:337-52.
Syrgastransport och förbrukning 1) Inandad koncentration syrgas FiO 2 5) Ej använd syrgas ScvO 2 Central venous oxygen saturation 59 4) Celler använder syrgas på vävnadsnivå VO 2 Oxygen consumption 2) O 2 kombinerat med hemoglobin O 2 Saturation/ SaO 2 3) O 2 saturation tillsammans med CO cardiac output = DO 2 Oxygen delivery 59
Svår sepsis och septisk chock Behandling enligt nationella och internationella riktlinjer
Standardbehandling Behandla infektionsfokus Antibiotika Hemodynamisk stöttning Respirator Dialys Sedering/analgesi Adekvat nutrition Blod och koagulation Övrig behandling Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.
2004 Guidelines SSC Dellinger et al Crit Care Med 2004; 32:858
2008 Guidelines SSC Dellinger et al Crit Care Med 2008; 36:296
The Sepsis Six Emerg Med J 2011;28:507-512. Syrgas via reservoirmask Vätsketillförsel Ringeracetat Blododling och source control Antibiotika empirisk enl riktlinje Laktat Timdiures överväg KAD Inom en timme..plus intensivvård med inriktning på EGDT
SOURCE CONTROL IL-1 C3b VÄTSKA vasodilatation kapillärläckage myokarddepression mikrotrombotisering VASOPRESSOR INTROPI O 2 Hypotension Hypoperfusion cytotoxiska effekter Organsvikt ANTIBIOTIKA RESPIRATOR DIALYS IMMUN- MODULERING
Tid är liv Tidig upptäckt
Varför är det bråttom? Dynamisk sjukdom förändras med tiden Från opåverkad till svårt sjuk patient kan gå fort (timmar) utan behandling Svår sepsis utvecklas tidigt vanligen inom 24 timmar (oftast 6 timmar) efter ankomst till sjukhus Enkla åtgärder tidigt kan förhindra allvarlig försämring Ju allvarligare sepsis desto sämre prognos
Tidig upptäckt SIRS Misstanke infektion Tecken till hypotension/hypoperfusion
Patientfall Kvinna drygt 40 år Hysterektomi
Två dagar postoperativt takykardi Medicinkonsult
Vad kan man misstänka? 1. Postoperativ blödning 2. Postoperativ hjärtinfarkt 3. Lungemboli 4. Sepsis 5. Ileus 6. Postoperativ smärta 7. Oro
Medicinjour kan inte påvisa någon kardiell förklaring utan tolkar besvären sannolikt som sekundära till postoperativ smärta och dehydrering.
CRP är 278 beslut att provet ska tas igen efter ca 6 timmar för att följa utvecklingen.
Nästa morgon tas ny kontakt med medicinjour eftersom EKG visat mindre STT-förändringar. Medicinjouren bedömer att det inte är sannolikt med kardiell orsak. CRP är 345.
Vad gör vi nu? 1. Sätter in antibiotika 2. Tar blododling 3. Kirurgkonsult 4. Infektionskonsult 5. Röntgenremiss 6. Avvaktar
Blododling ordineras. En av de inblandade har sett liknande fall som diagnostiserades som bäckenvenstrombos. Beslut om DT buk samt insättande av behandlingsdos av lågmolekylärt heparin.
DT buk utförs under söndagen och röntgenläkare beskriver fyndet som en 7 x 3 cm stor förändring misstänkt för abscess.
Vad gör vi nu? 1. Sätter in antibiotika 2. Skriver kirurgkonsult 3. Skriver infektionskonsult 4. Kontaktar IVA 5. Skriver röntgenremiss 6. Avvaktar
Primärjouren ordinerar antibiotika och tar kontakt med bakjouren för att diskutera fortsatt handläggning. Bakjouren instämmer i beslutet om antibiotika men tycker att man kan avvakta med ytterligare åtgärder till måndag då läkare med större erfarenhet av gynekologiska operationer finns tillgängliga.
På måndag morgon har patients tillstånd tydligt försämrats och hon är septisk.
Vad gör vi nu? 1. Ordinerar dropp 2. Kontaktar IVA 3. Kontaktar infektion 4. Kontaktar kirurg 5. Anmäler till operation 6. Avvaktar
Kontakt med IVA tas 09.20 och MIG-team beger sig till avdelningen direkt. Patienten har nu 8 MEWS poäng och övertas direkt till IVA.
Patienten behandlas enligt rutin för svår sepsis. Kontakt tas med röntgen för att diskutera om det går att dränera perkutant.
Efter diskussion beslutas att man ska göra en ultraljudsledd punktion och inläggning av drän. Görs på sen eftermiddag måndag med visst utbyte.
Tisdag Röntgenläkare finner att DT-undersökningen som är gjord på söndagen visar en bild som är misstänkt för perforation.
Beslut fattas om snar reoperation och vid denna finner man en perforation i övergången mellan sigmoideum och rektum.
Tidigt vadå? Tidig identifiering av tillståndet Tidig insikt om tillståndets allvarlighet och dess konsekvenser Tidigt adekvat utredning Tidigt adekvat behandling
Sepsis har många ansikten Börjar som regel plötsligt med frossa, feber och allmänsymtom som: Andnöd/andfåddhet (diff influensa/hjärtsvikt/ lungemboli) Konfusion/motorisk oro (diff stroke) Kräkning o/e diarré, buksmärta (diff gastroenterit!) Allmän svaghet ( dåligt AT ) Blivit funnen på golvet
Hur upptäcker vi sepsis? 1. Anamnes 2. Status 3. Labprover 4. Odlingssvar
Status Ökande andningsfrekvens Andningspåverkan tidigaste och vanligaste tecknet på svår sepsis AF >30/min korrelerar till ökad dödlighet! Sjunkande saturation Sjunkande blodtryck Takykardi CNS-påverkan Minskande urinproduktion
MEWS Modified Early Warning Score Score 3 2 1 0 1 2 3 Andningsfrekvens/min Puls/ min Systol bltr Temp C Medvetandegrad < 9 9-14 15-20 21-29 30 <40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130 <70 71-80 81-100 101-199 >200 Diures 0 ml/h < 20 ml/h <35 35,1-36 36,1-38 38,1-38,5 >38,5 Nytillkommen förvirring < 35 ml/h Alert Reagerar på tilltal Stor urinprod Reagerar på smärta Reagerar ej
. v. v. v.. v. v. v v 90 ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Anamnes och ytterligare status Feber kardinalsymtom (men föreligger inte alltid) Kräkning o/e diarré vanligt vid svår sepsis Buksmärta inte alltid kirurgiskt! Nackstyvhet inte alla meningiter! Hudstatus: Perifer genomblödning hudtemperatur/-färg, marmorering, kapillär återfyllnad Septiska embolier Homogen rodnad: utbredd = erysipelas, begränsad = flegmone Petechier: meningokocksepsis IVA! Smärtsam rodnad och chock: nekrotiserande fasciit IVA!
Glöm inte sepsis om. Laktat > 4 mmol/l PK > 1.5 aptt > 60 s Bilirubin > 35 μmol/l O2 Behövs för att SpO2 > 90% TPK < 100 x 109/l Kreatinin > 180 μmol/l
Landstinget Kronobergs tre primära kvalitetsmål för sepsis
Överlevnad - tid till antibiotika Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock survival fraction cumulative effective antimicrobial initiation Kumar, Crit Care Med, 2006
Överlevnad - tid till antibiotika Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock survival fraction cumulative effective antimicrobial initiation Överlevnaden minskar med 7,6% för varje timmas fördröjning av antibiotikabehandling Kumar, Crit Care Med, 2006
2. Andel patienter med svår sepsis/septisk chock där laktat analyserats inom två timmar efter ankomst till akutmottagning ska vara minst 80 %.
Vilket var årets resultat i Växjö? 1. 32% 2. 47% 3. 83% 4. 95%
Laktat kontrollerades hos 47 % (9/19)
3. Andel patienter med svår sepsis/septisk chock där andningsfrekvens kontrollerats vid ankomst till akutmottagning ska vara 100 %.
Vilket var årets resultat i Växjö? 1. 45% 2. 65% 3. 85% 4. 95%
Andningsfrekvens uppmättes hos 95% (18/19)
Sammanfattning Svår sepsis/septisk chock är en medicinsk akutsituation med hög mortalitet Medvetenhet, identifiering och insikt är nyckeln till framgång Tidig antibiotika och vätska är de enskilt viktigaste åtgärderna
Det kan ju t.ex. vara: SEPSIS