Omvårdnadsnämnden Enhet/Handläggare Markku Nikula Datum 2008-10 Rev: 2010-12 Beteckning Er beteckning Rutiner för mat och dryck samt måltidsmiljö inom äldreomsorgsavdelningen g:\annette\rutiner för mat och dryck samt måltidsmiljö 2010.docx Postadress Besöksadress Telefon Telefax E-post adress SKÖVDE KOMMUN Omvårdnadsnämnden 541 83 SKÖVDE Stadshuset Fredsgatan 4 SKÖVDE 0500-49 80 00 vx Direkttelefon 0500-49 83 94 Mobiltelefon omvardnadsnamnden@skovde.se Handläggarens E-post adress markku.nikula@skovde.se
2 (12) Rutiner för mat och dryck samt måltidsmiljö inom äldreomsorgsavdelningen Miljö och Etik Mat och dryck samt måltidsmiljö är för de allra flesta förknippat med något positivt och som omfattar något mer än bara energiintaget för överlevnad. Måltiden är ofta ett tillfälle för social samvaro och gemenskap. Måltidsmiljön skall inge lugn och ro. På äldreboende skall speciell omtanke läggas vid måltidsmiljön. Ett gemensamt synsätt med fokus på mat och dryck, matvanor och måltidsmiljö där kosten och ätandet är en viktig del av den totala omsorgen/omvårdnaden och rehabiliteringen skall finnas i vården av äldre och funktionshindrade. Den enskilde skall beredas möjlighet att äta själv och maten samt serveringen skall anpassas till personens möjligheter. Detta är av särskild vikt för de personer som pga funktionshinder måste ha specialanpassad mat, t ex då tuggförmågan är nedsatt och maten måste finfördelas. Vid behov skall möjlighet ges till individuellt utprovade hjälpmedel för mat och vätskeintag. Personalen skall delta vid måltiderna och finnas till hands för olika hjälpbehov. Då matning krävs skall miljön anpassas för detta. Ätproblem av olika slag kan innebära att den drabbade skäms över sitt beteende och vill kanske därför undvika den offentliga måltidsmiljön på äldreboendet. Samtidigt kan andra uppleva obehag med att inta sin måltid tillsammans med personer som har stora ätproblem. Kunskap och lyhördhet om dessa situationer måste ligga till grund för planering av rutinerna kring måltiderna. Varje person skall kunna välja var måltiden skall intas. En persons dagliga energi- och näringsbehov skall tillgodoses. Äter en person för lite under en period ökar risken för undernäring, oberoende av personens vikt. Personen blir då kraftlös och ointresserad av det mesta, inkl mat, och äter därmed ännu mindre. För att bryta detta tillstånd krävs ofta att någon utomstående uppmärksammar det och hjälper till att åtgärda problemet. Vid vissa sjukdomar och operativa ingrepp har den enskilde ett ökat energi- och näringsbehov. Det ställs då särskilda krav på den mat som serveras. Måltidsordningen har som avsikt att ge klara riktlinjer för vad en dagsportion skall innehålla. Den enskilde samt närstående skall känna sig trygg i att den mat som serveras är näringsriktig och har en bra kvalité. Den skall vara anpassad efter olika behov och ha visst utrymme för önskningar. Enhetschef kost fastställer tillsammans med köksansvarig i respektive kök en gemensam matsedel.
3 (12) En veckomatsedel skall finnas tillgänglig för alla matgäster. Ändringar kan göras men bara i undantagsfall. Ett gemensamt synsätt med fokus på mat och dryck, matvanor och måltidsmiljö där kosten och ätandet är en viktig del av den totala omsorgen/omvårdnaden och rehabiliteringen skall finnas i vården av äldre och funktionshindrade. Måltidernas fördelning och huvudsakliga innehåll Måltiderna skall fördelas över dagen. En lämplig fördelning är tre huvudmål frukost, middag och kvällsmat samt två till tre mindre mål. Energiintaget under dagen bör fördelas på följande sätt: Frukost 15-25 % Mellanmål 5-10 % Middag 20-30 % Mellanmål 5-10 % Kvällsmat 20-25 % Kvällsmål 10-15 % Måltidsordningen, som följer de rekommendationer som ges av Socialstyrelsen och Livsmedelsverket, har följande fördelning över dagen: Frukost 08.00-09.30 Gröt, välling eller fil med flingor Mjölk, smör, bröd, pålägg ev juice, ev ägg och sill. Kaffe eller te. ev. mellanmål Kaffe, kex eller någon dryck Middag 12.00-14.00 Varmrätt, bröd, smör, dessert, måltidsdryck Mellanmål 14.30-15.00 Kaffe, te, kaffebröd Kvällsmat 17.00-18.30 Lättare varmrätt, smör, bröd, måltidsdryck Kvällsmål 19.30-21.00 Kaffe, te, choklad, sängfösaren, smörgås Maten skall serveras så att nattfastan inte överskrider 11 timmar. Den individuella vårdplanen blir vägledande för respektive individs nattfasta. Möjlighet att få nattmål (mjölk och smörgås, välling, näringsdryck och dyl.) eller extra dryck
4 (12) måste finnas. Detta är av särskild vikt för personer som går och lägger sig tidigt på kvällen. De som vaknar tidigt på morgonen kan få en liten förfrukost i form av kaffe och smörgås eller välling. Frukost Den kan bestå av olika sorters gröt och välling eller filmjölk och flingor Smörgås med pålägg och någon grönsak Juice Vissa dagar ägg och sill eller kaviar Kaffe, te eller choklad Huvudmålet För att uppnå variation av huvudmålet är det en god regel att servera korv någon dag i veckan, kötträtter/köttfärsrätter två till tre dagar, soppa en dag och fisk två till tre dagar. Variera olika sorter av grönsaker. Grönsakerna kan gärna serveras kokta, stuvade eller i olika gratänger. De som önskar råkost, färska grönsaker skall få detta. Dessert är en bra avrundning av måltiden. Den kompletterar måltidens energi- och näringsinnehåll. Den får dock aldrig ersätta ett huvudmål. Kvällsmat Kvällsmaten bör bestå av en mindre lagad måltid för att garantera ett bra näringsinnehåll. Det kan vara t ex omeletter med stuvning, puddingar, gratänger och redda soppor. Ska t ex kräm serveras så måste man servera smörgås med ett bra tillbehör som kalvsylta och rödbetssallad, ägg och sill eller skinka och potatissallad. Mellanmål Kaffe, te kaffebröd köket skickar det kaffebröd som är tänkt till eftermiddagskaffet Choklad Nyponsoppa Mjuk smörgås Smörgåsrån Behövs andra typer av mellanmål så ska de vara ordinerade av ansvarig sköterska. Kaffebröd skickas till boendeenheterna varje dag. Endast i undantagsfall behöver detta beställas. Drycker till huvud- och mellanmål Frukost kaffe, te och choklad apelsinjuice eller nektar Middagsmål/kvällsmål Drycker mellan måltiderna mjölk, vatten, äppeldricka, citrondricka ev andra drycker som varieras från köket vatten, saft, äppeldricka, citrondricka ev andra drycker som varieras från köket
5 (12) Kaffe serveras tre gånger per dag köken skickar den mängd som beräknas förbrukas per vecka Drycker som den enskilde behöver för viss behandling, t ex vichyvatten vid svampbehandling eller särskilt önskas, t ex läsk, lättöl och dyl kan köpas av den enskilde från köket. Tillbehör Sylter och dylikt ingår i måltiden om det anges på matsedeln. Om den enskilde önskar sylt, frukt och dyl utöver den ordinarie matsedeln bekostas detta av den enskilde. Måltiderna skall fördelas över dagen. En lämplig fördelning är tre huvudmål frukost, middag och kvällsmat samt två till tre mindre mål. Maten skall serveras så att nattfastan inte överskrider 11 timmar. Personalens kunskap Det är viktigt att poängtera sambandet mellan ett lämpligt kostintag och tillfrisknande. Omvårdnadspersonalen måste ha goda kunskaper inom området nutrition för att på ett positivt sätt till den enskilde och närstående kunna förmedla orsaker till, samband mellan och behov av nödvändiga åtgärder.
6 (12) Mat och dryck Att äta och dricka innebär inte enbart att tillgodose ett grundläggande energi- och näringsbehov. Situationen runt ätandet bör också medföra avkoppling och ett behagligt avbrott i de dagliga bestyren. Att man känner sig ren och fräsch och har haft möjlighet att tvätta händerna före maten kan ha betydelse för aptiten. Ett vädrat rum, duk på bordet, behaglig musik, vackert porslin och vänligt bemötande kan göra ätandet till en stund av njutning och glädje. Om det finns möjlighet att göra ätandet till en behaglig upplevelse, så kan det påverka den enskilde positivt och i bästa fall höja livskvaliteten och i förekommande fall påskynda tillfriskande. Uppläggning, servering och portionsstorlek Uppläggning och servering av mat och dryck ska ske på ett för ögat tilltalande sätt. En portion mat snyggt upplagd, färgrik och väldoftande kan stimulera aptiten. Var också uppmärksam på den enskildes önskemål om vilken temperatur maten ska ha. Om den enskilde har någon form av synnedsättning måste den som serverar maten ange vad som ligger på tallriken och var det ligger. Använd angivelser enligt klockan för att beskriva var på tallriken de olika livsmedlen finns. Ett konstraterande underlägg kan göra det lättare att se var tallrik och bestick är placerade. Mängden mat och dryck i måltiden, portionsstorleken, avgörs av den enskildes energi- och näringsbehov, förmåga att äta och aptit. Om den enskilde inte äter upp sin portion är det viktigt att avgöra varför och därefter förändra måltiden om det behövs. Börja t ex att lägga upp en mindre portion och erbjud sedan ytterligare en portion. Att underlätta ätandet Ta tillvara den enskildes egna resurser. Hjälp honom eller henne att klara sitt matintag. Lindra problem som finns i samband med det. Gör honom eller henne införstådd med och delaktig i behandlingen. Smärtlindring kan ordineras att ges i samband med måltiderna, om det underlättar ätandet. För att lindra smärta i mun och/eller svalg kan man också låta den enskilde suga på en isbit innan han eller hon äter eller dricker. En bra sittställning under måltiden kan underlätta både tuggandet och sväljandet. Om sittställningen är felaktig spänns musklerna ojämnt och kan orsaka låsningar i både käkar och tunga pga tonusökning. En arbetsterapeut kan hjälpa till att hitta en bra sittställning.
7 (12) Det finns olika äthjälpmedel som kan underlätta ätandet. Rådgör med en arbetsterapeut om vilka hjälpmedel som kan vara lämpliga utifrån den enskildes behov och förutsättningar. Ett rörelsehinder kan ge en känsla av att man är särskiljande och tära på självkänslan. Det kan därför kännas besvärande för den enskilde att få alltför mycket hjälp. Samtidigt är det viktigt att inte hjälpa honom eller henne för lite. Var lyhörd och låt den enskilde få bestämma. Friska personer vill oftast ha sällskap vid måltiden. Tänk dock på att den som är sjuk kan föredra att få sitta och äta i sitt rum/sin lägenhet. Orsaker till dålig aptit Dålig aptit, matleda eller tugg och sväljsvårigheter kan bero på bieffekter av vissa läkemedel smärta i mun och/eller svalg svampinfektioner i munhålan, muntorrhet, tänder som inte är bra eller en tandprotes som inte passar infektioner, feber, smärta i övrigt, andnöd, andfåddhet, egen stress och personalens stress sorg, saknad, oro eller ångest rädsla för kommande undersökningar och behandlingar olika former av ätstörningar, något som oftast drabbar unga personer Omvårdnadspersonalen måste ha goda kunskaper inom området nutrition för att på ett positivt sätt till den enskilde och närstående kunna förmedla orsaker till, samband mellan och behov av nödvändiga åtgärder. Nutritionsstatus och bedömning av risk för undernäring Orsakerna till undernäring kan vara många. Därför måste alltid bedömningar göras utifrån den enskildes totala vårdsituation.
8 (12) Sjuksköterskan ansvarar för att omvårdnadsstatus avseende nutrition bedöms. Till hjälp för denna bedömning används Mini Nutritional Assessment (MNA. Källa: Vårdalinstitutet. Bilaga 1 och 2). Utifrån bedömningen upprättas vid behov en vårdplan, t ex vid risk för undernäring eller konstaterad undernäring. Uppföljning av insatta åtgärder fastställs i planen, t ex hur ofta patientens vikt ska följas. Initial bedömning enligt MNA ska ingå i omvårdnadsstatus för alla patienter. Slutlig bedömning görs för de patienter som har 11 poäng eller mindre i den initiala bedömningen. Uppdatering av status görs var tredje månad enligt rutin. Sjuksköterskan ansvarar för att nödvändiga kontakter tas med läkare och dietist för ytterligare bedömning av nutritionsstatus och åtgärder. Bedömning av munhälsa Munhälsan har en stor betydelse bl a för ätandet. Olika problem i munhålan, t ex muntorrhet, infektioner, ilningar, sår, blåsor kan innebära obehag och smärtor som ger sämre förutsättningar för ätandet. De svårigheter som kan finnas vid ätandet kan leda till att nutritionsproblem uppstår. Sjuksköterskan ansvarar för att initial och fortlöpande munhälsobedömning görs som en del i omvårdnadsstatus. Till hjälp för bedömningen används Revised Oral Assessment Guide (ROAG. Bilaga 3 och 4). Sjuksköterskan ansvarar för att nödvändiga kontakter tas med tandläkare eller tandhygenist. Sjuksköterskan svarar också för att bedöma om intyg till nödvändig tandvård kan bli aktuellt. Särskild kost och medicinsk behandling Särskild ordinerad kost och dryck av medicinska skäl beställs skriftligen av ansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskan informerar omvårdnadspersonalen om särskilt ordinerad kost samt vad som övrigt gäller. Särskild ordinerad kost och dryck av medicinska skäl ingår i måltiden, om inte annat anges. Sylter och dyl för läkemedelsintag ingår normalt inte i måltiden. Den enskilde skall kunna erbjudas de specialkoster som erfordras pga medicinska skäl. Särskilt bör risken för undernäring observeras. Servering av extra energität mat och dryck är ett exempel på åtgärd som kan vidtas vid sådana situationer.
9 (12) Utöver den vanliga dokumentationen ska den särskilda dokumentationen vid nutritionsproblem ge en överblick över den enskildes nutritionsproblem, vilka åtgärder som planeras och/eller har vidtagits och resultatet av åtgärderna. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för detta. För att identifiera riskpatienter och andra personer med dåligt nutritionsstatus ska en noggrann datainsamling göras. I den ingår att ta reda på den enskildes egen uppfattning av eller reaktion på sin matsituation. Uppgifter som ska inhämtas och dokumenteras är till exempel den enskildes längd, aktuella vikt, ursprunglig vikt och ev viktnedgång (tidsperiod anges) BMI (body mass index) vid ankomsten, t ex i samband med sjukhusvistelse eller till någon annan vårdform målvikt fastställd i samråd med patienten aktuellt kostintag / registreras 1-3 dygn beräknade energibehov rekvirerad eller planerad kosttyp och dess energiinnehåll (portionsstorlek) upplevelser och önskemål Dokumentera i omvårdnadsplanen vilken information som ges till vem och av vem, eventuella ekonomiska bidrag till näringstillskott och enterala och/eller parenterala näringslösningar liksom eventuell distribution av sådana produkter. Dokumentationen ska rapporteras över när den enskilde byter vårdgivare eller vårdform. Den enskilde skall kunna erbjudas de specialkoster som erfordras pga medicinska skäl. Särskilt bör risken för undernäring observeras. Den särskilda dokumentationen vid nutritionsproblem skall ge en överblick över den enskildes nutritionsproblem, vilka åtgärder som Följande planeras tillstånd och/eller eller har särskilda vidtagits och situationer resultatet ska av uppmärksammas: åtgärderna. Kroniska sjukdomar som hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom och sjukdomar i mag-tarmkanalen medför ofta för lågt energi- och näringsintag. Stora sår, t ex trycksår och operationssår, kan ge ett ökat energi- och näringsbehov. Cancersjukdomar kan störa energi- och näringsintaget.
10 (12) Infektionssjukdomar och stora frakturer kan öka energibehovet. Smärta kan orsaka aptitlöshet och därmed ett för litet energiintag. Dysfagi (sväljningssvårighet) kan vara en följd av sjukdom eller en naturlig åldersförändring. Sjukdomar eller förändringar i munhåla och tänder kan orsaka smakförändringar och svårighet att tugga. Vissa läkemedel kan ha som biverkan att de påverkar aptiten direkt eller indirekt. Ätandet kan försvåras genom t ex muntorrhet som ger sväljningsproblem en följd av vissa mediciner. Vissa psykiska sjukdomstillstånd, t ex depression, kan medföra aptitlöshet och därmed energi- och näringsbrist. Demenssjukdomar kan orsaka undernäring genom att vårdtagaren/patienten glömmer att äta och även kan ha glömt hur man äter. I långt framskridna demenstillstånd sker en tillbakagång av motoriken i munnen vilket medför en bakåt-/framåtrörelse i tungan som försvårar födans transport bakåt i munnen. Naturliga åldersförändringar såsom minskad salivproduktion och förändrat lukt- och smaksinne kan orsaka försämrad aptit och sväljningsproblem med ett för lågt energiintag som följd. Sociala och ekonomiska förändringar kan öka risken för undernäring. Matvanor är en viktig del av den kulturella traditionen. Att behålla sin matkultur när man flyttar till ett annat land kan vara ett sätt att bevara sin identitet. En del religioner eller andra övertygelser har regler för vilken mat som man får eller inte får äta, hur maten ska tillagas och hur en måltid ska vara sammansatt. Det betyder att den mat som blir serverad inte alltid uppfattas som god eller ens ätbar, och den enskilde därför inte äter och således kan drabbas av undernäring. Schematisk skiss över val av nutritionsbehandling Nutritionsbehandling
11 (12) Otillräckligt näringsintag Ja Nej Allmän kost Kan extra tillförsel peroralt användas Anpassad kost + ev tillägg Ja Nej Fungerar mag- tarmkanalen Enteral nutrition Ja Nej Parenteral nutrition Nutritionsförändringar När den enskilde har ett otillräckligt energi- och näringsintag kan man vidta en eller en kombination av flera följande förändringar: Måltidsordning öka antalet mellanmål fler mindre måltider Individanpassad mat, t ex matens konsistens Energi- och näringstät mat och dryck öka energi- och näringsinnehållet i födan och förändra även måltidsordningen. Önskekost Näringsdrycker servera även näringsdrycker liksom energi- och näringsberikad mat Livsmedel för särskilda näringsändamål, sk Särnär-produkter. Dessa ordineras av dietist eller läkare
12 (12) Enteral nutrition kan ges som komplement Enteral nutrition kan ges helt och hållet Parenteral och enteral nutrition kan kombineras Total parenteral nutrition är den sista utvägen. Enteral nutrition = näringstillförsel via en sond till mag-tarmkanalen. Parenteral nutrition ( som går vid sidan av mag-tarmkanalen ) = näringstillförsel i form av lösningar som ges direkt (intravenös infusion). Total parental nutrition (TPN) innebär intravenös tillförsel av alla näringsämnen för att kroppens normala sammansättning skall bibehållas. TPN ersätter alltså den enskildes normala födointag.