Öroninflammation Svante Hugosson Man kan ej sätta likhetstecken mellan öronsmärta och akut öroninflammation. Troligen har cirka hälften av barnen med öronsmärta denna åkomma. Överdiagnostik av akut öroninflammation är sannolikt vanlig. Inflammationer i mellanörat kan delas upp i fyra huvudtyper: simplexotit, akut öroninflammation (akut otitis media), sekretorisk otit och infektion hos patient med plaströr. Diagnostik Alla barn med misstänkt akut öroninflammation bör erbjudas läkarbedömning inom ett dygn. Otoskopi, gärna mikroskopi, skall utföras och möjlighet skall finnas till sugning och rengöring. För att påvisa sekret i mellanörat kontrolleras trumhinnerörlighet med pneumatisk otoskopi ( Siegling ) eller tympanometri. Kombinationen otomikroskopi med prövning av trumhinnerörlighet (siegling) och tympanometri har en god diagnostisk säkerhet med sensitivitet 93-98% och specificitet 93-95%. Simplexotit Öronvärk i samband med förkylning. Trumhinnan normalställd, genomskinlig eller rosig. Ofta kärlinjicerat hammarskaft. Normal rörlighet. Transudat saknas. Analgetika vid behov. Högläge. Nässpray vid nästäppa, expektans. Vanligen självläkande. Ingen kontroll nödvändig. Be patienten söka inom de tre närmaste dagarna om försämring sker. Akut öroninflammation - akut otitis media (AOM) Bakteriell infektion, vanligen efter virusinfektion. Pneumokocker 30-50 % Haemophilus influenzae 15-20 % Betahemolytiska streptokocker grupp A 2-5 % Moraxella catarrhalis 1-9 % För det mesta värk (ibland svår). Ofta feber och hörselnedsättning. Debuterar vanligen i samband med förkylning. Purulent transudat i mellanörat. Trumhinnan förtjockad, rodnad och ofta buktande (observera att trumhinnan ibland kan ha ett mer vitaktigt utseende). Ibland små blåsor i ytligaste epitellagret = myringit. Vid spontanperforation sekret i hörselgången. Perforationshålet syns vanligen ej. Vid färg- och strukturförändrad men ej buktande trumhinna skall rörligheten bedömas med pneumatisk otomikroskopi eller tympanometri för att avgöra om sekret finns i mellanörat. Spontanläkningsfrekvensen vid akut otitis media är hög.
1. I osäkra fall ska man med aktiv expektans* avstå från antibiotika Om vax är i vägen ges ett vaxlösande preparat. Vid komplicerande faktorer** bör ytterligare diagnostik genomföras eventuellt sedan patienter remitterats till en ÖNH-specialist. 2. I säkra fall av akut öroninflammation hos barn 1-12 år hålls en aktiv expektans* och symptomatisk behandling ges. Till barn < 1 år och ungdomar och vuxna > 12 år ges antibiotika. Till barn < 2år med säker bilateral akut öroninflammation ges antibiotika. Till barn 1-12 år med komplicerande faktorer** ges antibiotika. Till alla patienter med perforered akut öroninflammation ges antibiotika. Oavsett om antibiotika givits eller ej ska patienten erbjudas ett återbesök om 2-3 dagar vid utebliven förbättring och omedelbart vid försämring. *Aktiv expektans: Ingen antibiotika ges primärt. Ge smärtstillande vid behov (paracetamol, alternativt ibuprofen om barnet är äldre än sex månader). Rekommendera högläge. Ge möjlighet till återbesök efter två till tre dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring. Ett alternativ om praktiska svårigheter föreligger för ett snart återbesök är att vårdnadshavaren får ett recept på antibiotika med begränsad varaktighet att ta ut vid behov. **Komplicerande faktorer: Svår värk trots adekvat analgetikabehandling. Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/ syndrom eller behandling. Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra. Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur. Cochleaimplantat. Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr). Känd sensorineural hörselnedsättning. Förstahandspreparat Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (vuxna: 1,6-2 g x 3) Vid pc-allergi Ery-Max 20 mg/kg x 2 (vuxna: 500mg x 2) stid 5 dagar med penicillin-v. I övrigt 7-10 dagar. Terapisvikt Terapisvikt är fortsatt akut ototis media (AOM) under eller omedelbart efter antibiotikabehandling. Omvärdera/överväg diagnosen noggrannt. I säkra/osäkra fall handlägg patienten som ovan. Om antibiotikabehandlig ska ges kan nasofarynxodling (NP-odling) ge vägledning till etiologi och resistensmönster. I tveksamma fall avstå från antibiotika och kontrollera inom ett par dygn. Observera att hälften av alla friska dagisbarn är bärare av luftvägspatogener, varför fynd i nasofarynxodling är svårtolkade hos barn.
Antibiotika vid terapisvikt Förstahandspreparat Amoxicillin alternativt Spektramox 10 mg/kg x 3, vuxna 500 mg x 3 7 mg/kg x 3 Vid pc-allergi Eusaprim Doxyferm ( > 8 år) enligt FASS < 40 kg 50 mg x 1 > 40 kg 100 mg x 1 stid 10 dagar Recidiv Recidivotit innebär ny AOM inom 30 dagar efter antibiotikabehandling och ett symtomfritt intervall. Även recidivotit orsakas oftast av pneumokocker. Omvärdera/överväg diagnosen noggrannt. I osäkra/säkra fall: handlägg patienten som ovan. Antibiotika Samma preparat som under primär AOM, alternativt amoxicillin, men behandla i 10 dagar. Paracentes Är indicerad endast vid hotande eller manifest komplikation samt vid mycket svår smärta. Uppföljning Ensidig AOM (oavsett ålder) Patient utan tidigare känd hörselnedsättning med ensidig, okomplicerad AOM och normalt status på andra örat behöver inte erbjudas tid för kontroll eftersom ensidig kvarstående SOM rutinmässigt inte behöver behandlas. Ny undersökning kan bli aktuell efter tre månader vid misstanke om kvarstående hörselnedsättning eller tidigare vid andra kvarstående symtom, såsom värk, kraftig tryck- eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan. Dubbelsidig AOM (eller AOM + SOM) hos barn < 4 år Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM på andra örat bör erbjudas tid för kontroll eftersom hörselnedsättning i denna åldersgrupp kan vara svår att upptäcka. Kontrollen bör i dessa fall ske efter cirka tre månader. Dubbelsidig AOM (eller AOM + SOM) hos barn > 4 år och vuxna Barn över fyra år samt vuxna utan tidigare känd hörselnedsättning med sporadisk dubbelsidig AOM eller ensidig AOM med SOM på andra örat behöver inte erbjudas tid för kontroll. Ny undersökning kan bli aktuell efter tre månader vid misstanke om kvarstående hörselnedsättning eller om särskilda medicinska eller psykosociala behov föreligger. Ny undersökning bör dock ske tidigare vid andra symtom från örat, till exempel kronisk öronflytning Uppföljning av recidiverande AOM ( raom) Patient med raom bör remitteras till ÖNH-specialist för uppföljning Specialistremiss Vid hotande eller manifest komplikation såsom påverkat allmäntillstånd, facialispares, eller nackstelhet. Vid tveksamhet i bedömningen av trumhinneutseende eller diagnos bör man vara liberal med remiss till öron-, näs- och halsklinik
Övervägs vid raom. Blir aktuellt vid minst 3 AOM/halvår eller minst 4 AOM per år Om öronstatus inger misstanke om kronisk otit, exempelvis trumhinneperforation, fistlar eller polyper i trumhinnan eller i dess närhet Om dubbelsidig otosalpingit med hörselsymtom föreligger vid tremånaderskontroll. Vid ensidig otosalpingit remitteras endast vid uttalade hörselsymtom OBS! Noggrann diagnostik vid öronsymtom Välj i första hand penicillin-v vid antibiotikabehandling Vid tveksam diagnos: avvakta och beakta möjligheten till återbesök inom 3 dygn Risker vid utebliven antibiotikabehandling Komplikationer till obehandlad AOM är sällsynta och innefattar bl a akut mastoidit, meningit och intracerebral abscess. Sekretorisk otit (mellanörekatarr, otosalpingit) Vanligast hos förskolebarn. Ofta resttillstånd efter genomgången akut otitis media. Observeras bör att otosalpingit med transudat ofta föreligger vid förkylningar. Nedsatt funktion i örontrumpeten. Obetydlig smärta. Lockkänsla och hörselnedsättning förekommer. Undersökning med otomikroskopi kompletterat med siegelblåsning (pneumatisk otomikroskopi). Trumhinnan är indragen med nedsatt eller upphävd rörlighet. Ibland syns vätskebubblor eller vätskenivåer. Weber lateraliseras till den sjuka sidan. Tympanometri visar B-kurva. Observera att ensidig, nytillkommen otosalpingit hos vuxen kan vara tecken på en epifarynxtumör. Avvakta. Kontrollera. Informera om att barnet kan höra sämre. Uppföljning Vid bilateral otosalpingit med transudat efter 3 månader remitteras till ÖNH specialist i alla fall med symtom eller tecken på hörselnedsättning. Om sådana saknas kan man avvakta och kontrollera igen efter ytterligare 3 månader. Patienten kan rekommenderas valslavamanöver eller att blåsa med Otovent-ballong (lämpligt från 4 år) Om dubbelsidig otosalpingit med transudat kvarstår efter 6 månader remitteras patienten för ÖNH undersökning och audiometri oavsett om symtom på hörselnedsättning finns Vid unilateral otosalpingit med transudat avvaktar man och remitterar endast vid subjektiva besvär av ensidig hörselnedsättning. Ingen ytterligare kontroll är nödvändig. Specialistremiss Vid kvarstående bilateral otosalpingit med transudat och hörselpåverkan efter 3 månader. Akut öroninfektion hos patient med transmyringealt mellanöredränage (plaströr) Bakteriell infektion, vanligen med hudbakterier (Staphylococcus aureus, pseudomonas) och/eller luftvägspatogener (pneumokocker, Haemophilus influenzae).
Flytning (illaluktande, mukopurulent) ur örat med eller utan luftvägssymtom. Handläggning Patienten tas utan remiss om hand vid öronklinik, men kan när omständigheterna ej tillåter detta skötas i primärvården. Behandla med rengöring av hörselgången (i den mån detta är möjligt), ge Terracortril-polymyxin B, örondroppar 3 droppar x 3 under 5-7 dagar. Om flytningen inte upphört efter en vecka kontaktas ÖNH-mottagning. Peroral antibiotika bör övervägas vid påverkat allmäntillstånd eller dålig dränagefunktion hos röret (sparsam eller ingen flytning) med samtidigt trumhinestatus som vid AOM. Ge i så fall Spektramox 7 mg/kg x 3 i 7 dagar. Oavsett behandlingsregim bör patienten få ett återbesök hos öronläkare 1-2 veckor efter insatt terapi. Vid pc-överkänslighet, se avsnitt Akut otitis media.