Landstinget Sörmland Regionsjukhuset Karsudden LSN-RSK13-049 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2012-02-18 Malin Lotterberg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Sammanställning och analys 8 Samverkan med patienter och närstående 8 Resultat 9 Övergripande mål och strategier för kommande år 9 2
Sammanfattning Under 2012 har ett flertal åtgärder för att öka patientsäkerheten vidtagits. De viktigaste är Arbetet med att tydliggöra den vårdprocess som möter patienten under dennes vistelse på Regionsjukhuset Karsudden är den enskilt största åtgärd som vidtagits under året utifrån patientsäkerhetsperspektivet. Utöver detta har journalgranskningar och genomförandet av läkemedelsgenomgångar utgjort grundstommar i patientsäkerhetsarbetet. Under 2012 har ett team deltagit i SKL satsning på den psykiatriska heldygnsvården Mindre tvång Bättre vård där syftet med deltagandet har varit att utveckla patientens delaktighet i vårdplaneringen inom den psykiatriska tvångsvården. Egenkontrollen av patientsäkerhetsarbetet har skett genom bland annat flera större och mindre journalgranskningar. Glädjande nog så har flera av sjukhusets enheter startat med egna journalgranskningsgrupper i syfte att säkerställa och förbättra vårdkvaliteten. Rapporteringsbenägenheten vad gäller att rapportera avvikelser och tillbud i verksamheten har ökat. I genomsnitt rapporteras tre avvikelser per medarbetare och år. 3
Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetslagen tydliggör vårdgivarens ansvar att säkerställa att vården bedrivs med utgångspunkt i hög patientsäkerhet och vårdkvalitet. Dessutom tydliggörs att patientsäkerhetsarbetet främst syftar till att minimera uppkomsten av vårdskador genom att utreda avvikelser i organisationen som orsakat eller kunnat orsaka vårdskada och detta arbete ska om möjligt vara förebyggande. Det långsiktiga målet är att uppnå kvalitet inom alla områden i organisationen. Detta sker genom arbetet med att genomlysa de stöd- och ledningsprocesser samt den vårdprocess som utgör huvudprocessen. Arbetet beräknas vara färdigt under 2013. Det främsta syftet med denna genomlysning är att skapa systematik i utvecklingen av vården genom att skapa en tydlig struktur för såväl medarbetare som patienten och övriga intressenter. Denna tydlighet utgör grunden i tillvaratagandet av de förbättringsmöjligheter som framträder. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Under året har arbetet med att upprätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enlighet med SOSFS 2011:9 pågått. Ansvarsfördelningen tydliggörs i delegationsordningen och förvaltningschefen ansvarar för att det finns rutiner för arbetet med att planera och leda patientsäkerhetsarbetet. ansvarar för att egenkontroll utförs i enlighet med uppgjord planering och intern kontrollplan. är Regionsjukhuset Karsuddens representant i systemägargruppen för avvikelsehanteringssystemet Synergi 500 och är också lokal systemförvaltare för systemet. Dessutom är kvalitetsansvarig Regionsjukhuset Karsuddens representant i den landstingsövergripande grupp som arbetar med upprättandet av ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom landstinget. Struktur för uppföljning/utvärdering Patientsäkerhetsforum Patientsäkerhetsforum är ett forum där avvikelser, händelse- och riskanalyser diskuteras med deltagare från verksamheterna för att stärka och följa upp patientsäkerheten. Syftet är att få dialog kring och uppföljning av patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. 4
Workshop Fortlöpande under verksamhetsåret anordnas workshops inom områdena avvikelsehantering, dokumentation i patientjournal och följsamhet till rutiner. Syftet är att nå ut med information samt att uppmuntra medarbetarna till komma med frågeställningar som behöver belysas. Journalgranskning Journalgranskning utifrån framtaget granskningsprotokoll genomförs regelbundet i verksamheten, både på övergripande nivå av kvalitetsansvarig men också inom respektive enhet under ledning av biträdande enhetschef. Punktprevalensmätning Punktprevalensmätningar har genomförts under vår och höst avseende vårdrelaterade infektioner (VRI), förekomst av trycksår och följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Resultaten från dessa mätningar har förts ut till verksamheten. Läkemedelsgenomgång Arbetet med farmaceutisk läkemedelsgenomgång pågår och syftar till att kvalitetssäkra patientens läkemedelsbehandling. Denna läkemedelsgenomgång har till syfte att fånga upp interaktioner mellan olika läkemedel, lever- och njurproblem, lägsta effektiva dos samt att se om det finns möjlighet att minska ned antalet dostillfällen per dag eller på annat sätt underlätta administreringen och följsamheten för den enskilda patienten. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Under året har ett flertal insatser genomförts för att säkerställa patientsäkerheten. De viktigaste åtgärderna har varit; Utarbetande av vårdprocessen Läkemedelsgenomgång av farmaceut Journalgranskningar 5
Genomförande av patientsäkerhetsforum Genomförande av workshops inom områdena dokumentation i patientjournal, rutinhantering och avvikelsehantering Registrering i nationellt kvalitetsregister för rättspsykiatrisk vård, RättspsyK Införande av rutiner för kontroll av förekomst av metabolt syndrom Uppföljning genom egenkontroll Revision av avvikelsehantering Under hösten 2011 genomfördes en landstingsövergripande revision av arbetet med avvikelsehantering av Landstinget Sörmlands revisionsenhet. Resultatet av revisionen har redovisats i rapportform och synpunkter har åtgärdats. Patientenkät Under våren har patienterna haft möjlighet att besvara en patientenkät. Resultatet av enkäten har återkopplats till verksamheten. Flera av synpunkterna som framkommit i enkäten har bidragit till konkreta åtgärder för att förbättra patientsäkerheten. Nationellt Kvalitetsregister I flera av styrtalen för verksamheten återfinns koppling till medverkan i nationellt kvalitetsregister och därmed ges möjlighet att jämföra verksamheten med andra likvärdiga verksamheter. Journalgranskning Löpande under året genomförs flera journalgranskningar i större och mindre omfattning enligt utarbetad rutin. Resultatet återkopplas till verksamheten och eventuella brister belyses vid workshops dokumentation i patientjournal. Samverkan för att förebygga vårdskador Landets rättspsykiatriska regionvårdsenheter har utvecklat samarbetsformer inom flera områden, däribland vårdkvalitet. Inom denna gruppering har bland annat utarbetats en rutin för extern granskning vilket in- 6
nebär att klinikerna granskar varandra utifrån ett framtaget granskningsformulär. Riskanalys Riskanalyser genomförs för att identifiera risker i verksamheten med syfte att blicka framåt med förhoppningen att kunna vidta åtgärder innan något händer alternativt minimera konsekvenserna av händelsen. Genomförande av en riskanalys sker på initiativ av förvaltningschefen och genomförs enligt fastställd rutin där syftet är att identifiera risken och orsaken samt att bedöma konsekvensen av händelsen och föreslå åtgärder för att förhindra eller minimera konsekvensen. Dessutom ska sannolikheten för att händelsen ska uppstå skattas. Under 2012 har det genomförts tre riskanalyser, läkemedelshantering, utslussningsplanering samt inför planering av ombyggnation. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelserapportering I Landstinget Sörmland registreras avvikelser i avvikelsehanteringssystemet Synergi 500. Systemet möjliggör direkt återkoppling till den medarbetare som rapporterat in avvikelsen genom en e-postfunktion. Samtliga medarbetare på Regionsjukhuset Karsudden erhåller en introduktionsutbildning kring avvikelsehantering och navigering i Synergi 500 i samband med anställningen påbörjas. Därefter erbjuds repetitionsutbildning vid tre tillfällen under året. Under 2012 har det dessutom tagits fram en E-kurs i för bearbetare (som kompletterar den E-kursen för registrerare) i Synergi 500 av systemförvaltaren för Ledningsstaben. Under 2012 har flera tekniska förändringar i avvikelsehanteringssystemet Synergi 500 genomförts i syfte att underlätta registrering och bearbetning av avvikelserapporter. Händelseanalys Händelseanalys genomförs på uppdrag av förvaltningschefen eller på eget initiativ av kvalitetsansvarig då en händelse inträffat som kunnat 7
orsaka eller orsakat vårdskada enligt fastställd rutin. Under 2012 genomfördes 17 händelseanalyser vid bland annat avvikning från personal, bristande tillsyn vid extravak, utebliven provtagning och otillåten införsel. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Synpunkter och klagomål hanteras enligt fastställd rutin och ytterst ansvarig för hantering av klagomål är förvaltningschefen. Klagomål och synpunkter som framkommer registreras i avvikelsehanteringssystemet Synergi 500. Vem som ansvarar för att åtgärder vidtas beror på vilken typ av klagomål eller synpunkt det gäller. Sammanställning och analys Årligen sammanställs och analyseras de klagomål och synpunkter som inkommit till verksamheten tillsammans med de avvikelser som registrerats under det gångna året. Dessa sammanställningar och analyser redovisas i verksamheten bland annat på s.k. temadagar, vid arbetsplatsträffar och delges ledningsgruppen och samverkansrådet med fackliga företrädare. Samverkan med patienter och närstående Under året har en s.k. anhörigdag genomförts. Anhörigdagen är en årligen återkommande aktivitet där patienten erbjuds bjuda in anhöriga/närstående som då får en inblick i verksamheten som bedrivs och möjlighet att träffa andra anhöriga/närstående för erfarenhetsutbyte. Resultat 8
Sammanställning av avvikelserapportering under 2012 Patient- och vårdrelaterat Säkerhet Arbetsmiljö Miljö Klagomål 474 258 236 9 59 Patient- och vårdrelaterat - händelsekategorier Bemötande 16 Hot och våld 30 Informationshantering 132 Läkemedel 134 Medicinsk omvårdnadsprocess 154 Samordnad vårdplanering 3 Medicinteknisk produkt 5 Allvarlighetsgrad patient- och vårdrelaterat Mindre allvarlighetsgrad Måttlig allvarlighetsgrad 132 277 64 Allvarlig allvarlighetsgrad Lex Maria Under året har en händelse anmälts enligt Lex Maria. Ärendet handlar om bristande tillsyn i samband med extravak. Anmälan om brister i säkerheten Under året har ingen anmälan om brister i säkerheten gjorts. Övergripande mål och strategier för kommande år Det övergripande målet för 2013 är att öka medarbetarnas och patienternas delaktighet i patientsäkerhetsarbetet. 9
I 2013 års interna kontrollplan finns följande mål för patientsäkerhetsarbetet angivna; Att antalet avslutade avvikelser inom 2 månader ska öka Att antalet avvikelser där åtgärd är registrerad ska öka Att beskrivningen av vidtagna åtgärder ska bli tydligare Att antalet deltagare vid patientsäkerhetsforumen ska öka både vad gäller antal deltagare och yrkeskategorier Strategier för kommande år Workshop Aktivitet Omfattning Ansvarig för aktivitet Uppföljning Patientsäkerhetsforum Workshop Lokala anvisningar Workshop dokumentation i patientjournal Minst fem tillfällen per år. Planerade datum 2013 återfinns i kalender på intranätet Minst fyra tillfällen per år. Planerade datum 2013 återfinns i kalender på intranätet Minst sju tillfällen per år. Planerade datum 2013 återfinns i kalender på intranätet Loggdokument och patientsäkerhetsberättelse Loggdokument och patientsäkerhetsberättelse Loggdokument och patientsäkerhetsberättelse 10
Avvikelsehantering Aktivitet Omfattning Ansvarig för aktivitet Uppföljning Workshop avvikelsehantering Minst fyra gånger per år. Planerade datum 2013 återfinns i kalender på intranätet Loggdokument och patientsäkerhetsberättelse Händelseanalys Riskanalys Obligatoriskt vid suicid och avvikning från personal. I övrigt på uppdrag av förvaltningschef alternativt eget initiativ av kvalitetsansvarig Obligatoriskt vid större förändringar. I övrigt på uppdrag av förvaltningschef alternativt eget initiativ av kvalitetsansvarig Rapport, loggdokument och patientsäkerhetsberättelse Rapport. loggdokument och patientsäkerhetsberättelse Uppföljningar 2013 Aktivitet Omfattning Ansvarig för aktivitet Uppföljning Läkemedelsgenomgång Uppföljning somatisk vård Uppföljning utslussningsplanering Samtliga patienter inskrivna under 2013 med en planerad vårdtid som överskrider tre månader. Genomgång av samtliga påbörjade och genomförda utslussningsplaneringar. Urval; samtliga inskrivna patienter den 23 november 2012. Genomgång av samtliga påbörjade och genomförda utslussningsplaneringar. Urval; samtliga inskrivna patienter den 23 november 2012. Individuell rapport och sammanfattande rapport gjord av granskande farmaceut. Del i verksamhetsberättelse 2013 och patientsäkerhetsberättelse 2013. Sammanfattande rapport. del i verksamhetsberättelse 2013 och patientsäkerhetsberättelse 2013. Sammanfattande rapport, del i verksamhetsberättelse 2013 och patientsäkerhetsberättelse 2013. 11
Journalgranskning Aktivitet Omfattning Ansvarig för aktivitet Uppföljning Journalgranskning på enhetsnivå Journalgranskning övergripande Kontinuerligt. Varje enhet genomför självständig granskning minst två gånger per år av områdena; Omvårdnadsplan Signering kvittering hantering av labprover Signalement Omvårdnadsanamnes Personinfobild Arbetslista Kontinuerligt. Minst en gång per år enligt mall. Biträdande enhetschef på respektive enhet. Loggdokument och patientsäkerhetsberättelse Loggdokument och patientsäkerhetsberättelse Nationella Kvalitetsregister Aktivitet Omfattning Ansvarig för aktivitet Uppföljning Rapportering till kvalitetsregister RättspsyK Rapportering till kvalitetsregister Palliativ vård Kontinuerligt månadsvis. Se instruktion. Kontinuerligt vid förekomst av patient med palliativt vårdbehov. Månadsrapport och årsrapport Årsrapport Nationella datainsamlingar Aktivitet Omfattning Ansvarig för aktivitet Uppföljning Punktprevalensmätning basal vårdhygien Punktprevalensmätning trycksår Punktprevalensmätning VRI Patientenkät Två gånger per år enligt mall utsänd från SKL. Två gånger per år enligt mall utsänd från SKL. Två gånger per år enligt mall utsänd från SKL. Årligen omkring vecka 8. Nationell enkät administrerad av Indikator. Återkoppling från SKL i rapportform. Återkoppling från SKL i rapportform. Återkoppling från SKL i rapportform. Återkoppling från Indikator i rapportform. 12
Egenkontroll Aktivitet Omfattning Ansvarig för aktivitet Uppföljning Tillsynskontroll Registrering friförmåner Daglig registrering som sammanfattas veckovis. Daglig registrering som sammanfattas veckovis. Månadsvis rapportering till biträdande enhetschefer samt årlig sammanställning Månadsvis rapportering till biträdande enhetschefer samt årlig sammanställning Veckoschema Veckovis sammanfattning Årlig sammanställning Vårdinnehåll Kontinuerlig registrering. Del i verksamhetsberättelse Se mall för Vårdprocesser kontrollpunkter Kontinuerlig registrering Del i verksamhetsberättelse Tandvårdscreening Kontinuerlig registrering månadsvis. Del i verksamhetsberättelse 13