Prediktion av bortfall vid Internetpsykiatrins reguljära vård

Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 6 Huvudämne: Psykologi Examensarbete (C-nivå) i psykologi (2PS013), 15 poäng Vårterminen 2010 Prediktion av bortfall vid Internetpsykiatrins reguljära vård Niels Eék Handledare: Viktor Kaldo, Institutionen för klinisk neurovetenskap Examinator: Professor Petter Gustavsson, Institutionen för klinisk neurovetenskap

2 Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 6 Huvudämne: Psykologi Examensarbete (C-nivå) i psykologi (2PS013), 15 poäng Vårterminen 2010 Prediktion av bortfall vid Internetpsykiatrins reguljära vård Sammanfattning/abstract Depression, social fobi och paniksyndrom är vanliga psykiatriska sjukdomar, och självhjälpsbehandlingar krävs då det inte finns tillräckligt många behandlare med adekvat utbildning. En form av självhjälp är vägledd internetbehandling, men avhopp från denna form av behandling är vanligt. Syftet med studien var att undersöka prediktorer för avhopp samt att undersöka ifall det förekom någon utfallsskillnad i behandling mellan de patienter som slutförde respektive hoppade av behandling. Ur Karolinska Sjukhusets Internetpsykiatrienhets databas jämfördes 806 kliniska patienter som hoppat av respektive slutfört behandling, och prediktorer för avhopp observerades. Alla prediktorer för avhopp har undersökts för både de tre behandlingsgrupperna tillsammans samt uppdelat i de olika behandlingsgrupperna, medan ålder och civilstånd även testades separat för kvinnor och män. De signifikanta prediktorerna för avhopp var ålder, kön, interaktionseffekten kön hos patient och kön hos behandlare, civilstånd, att patient kommit på remiss, grad av suicidtankar, grad av behandlarkontakt, grad av forumaktivitet och antal behandlare. Patienter som hoppat av behandling förbättrades inte i samma hastighet som de som slutfört behandling, förutom hos patienter med depression. För att öka chanserna att få patienter att stanna kvar i behandling, bör prediktorer för avhopp uppmärksammas av behandlande personal och patienter i riskzonen bör prioriteras behandlarkontakt. Nyckelord: affektiva störningar, bortfall, vägledd internetbehandling, ångeststörningar Depression, social phobia and panic disorder are common psychiatric disorders, and self-help treatments are required as there aren t sufficient adequately trained clinicians. One form of self-help is guided Internet-delivered treatment, but drop-out from this kind of treatment is common. The aim of this study was to investigate predictors of dropping out and to examine if there was any difference in treatment outcome between the patients who completed and dropped out of treatment. From the Karolinska Hospital s Internet Psychiatry s database 806 clinical patients who had either dropped out of or completed treatment, were compared and predictors of dropouts were observed. All predictors of dropout were examined for both the three treatment groups together and divided into the different treatment groups, while age and marital status were also tested separately for men and women. The significant predictors of dropouts were age, gender, gender interaction effect of patient and gender of the therapist, marital status, referral status, level of suicidal thoughts, degree of contact with the therapist, level of forum activity and number of therapists. Patients who dropped

out of treatment did not improve at the same rate as those who completed treatment, except in patients with depression. To increase the chances of getting patients to remain in treatment, predictors of dropping out should be noticed by the therapists and patients at risk should be prioritized therapist contact. Keywords: anxiety disorders, guided Internet-delivered treatment, mood disorders, treatment dropout 3

4 Prediktion av bortfall vid Internetpsykiatrins reguljära vård Niels Eék Inledning Livstidsprevalensen för affektiva störningar (egentlig depression, dystymi, bipolära syndrom) har uppmätts till knappt 21%, och ångeststörningarna social fobi och paniksyndrom uppmättes till drygt 12% respektive knappt 5% bland den vuxna befolkningen i USA (Kessler, et al., 2005), vilket gör dem till några av de vanligaste formerna av psykiatrisk sjukdom som existerar. Många sjuka innebär krav på många som kan behandla dem, eller i vart fall krav på effektiva behandlingsmetoder. Då det inte finns tillräckligt många utbildade behandlare som kan hjälpa alla som söker denna sorts behandling och då mycket av denna hjälp finns i olika utbud beroende på geografisk plats, så behövs nya sätt att administrera behandling, och det är här internetbehandling och annan självhjälp kommer in i bilden (Richards, Lovell, & McEvoy, 2003). Terapi via Internet är ett nytt sätt att behandla psykiatriska sjukdomar på (Andersson, Carlbring, Berger, Almlöv, & Cuijpers, 2009), och en ökad vetenskaplig kunskapsbas har de senaste åren genererats via en rad empiriska studier som har visat gott stöd för vägledd internetbehandling (Andersson, Bergström et al., 2008; Andersson, Cuijpers, Carlbring, & Lindefors, 2007; Cuijpers, van Straten, & Andersson, 2008). Användandet av Internet har samtidigt ökat kraftigt det senaste decenniet och ungefär 90% av Sveriges befolkning använder i dag Internet (IWS, 2009). Den spridda användningen och den ökande tekniska kompetensen bland befolkningen möjliggör alternativa och kostnadseffektiva behandlingar såsom internetbehandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), utför systematiska litteraturgenomgångar för att visa vilka åtgärder i vården som gör störst nytta, både för patienten och samhället i stort (SBU, 2006). 2007 kom de ut med en rapport som sammanställde tolv randomiserade kontrollerade studier om datorbaserad kognitiv beteendeterapi (KBT) för behandling av depression och ångestsyndrom, där social fobi och paniksyndrom ingår, i syfte att bedöma det aktuella kunskapsläget (SBU, 2007). Evidensstyrka 3 bedömdes för datorbaserad KBT, det vill säga att begränsat vetenskapligt underlag föreligger, vilket baserades på sju olika studier som alla bedömdes ha medelhögt bevisvärde. Sedan dess har fler studier tillkommit, och enligt Andersson (2009) kan internetbehandling som är baserad på KBT numera anses ha vetenskapligt stöd gällande paniksyndrom, social fobi, post-traumatiskt stressyndrom, mild till medelsvår depression och vid huvudvärk. Det saknas i stor utsträckning utvärdering av internetbehandlings reguljära verksamhet utanför kliniska studier. Hittills har endast en sådan gjorts för internetbehandling av tinnituspatienter i reguljär vård (Kaldo-Sandström, Larsen, & Andersson, 2004). Ytterligare en brist i tidigare litteratur är analyser av patientbortfall och faktorer och behandlingsmönster som kan predicera dessa avhopp (Kaldo, 2008). Syftet med denna uppsats är att studera faktorer som kan predicera bortfall vid Internetpsykiatrienhetens tre reguljära behandlingar av depression, social fobi samt paniksyndrom. Detta kommer att göras via den data som finns tillgänglig om de patienter som har genomgått sådan behandling. En okontrollerad utfallsanalys av den reguljära vården kommer också att utföras, i det primära syftet att avgöra ifall det föreligger någon skillnad mellan de som slutför respektive hoppar av behandlingen men också ifall behandling verkar gå i samma riktning som tidigare forskning visat på.

5 Behandling på Internetpsykiatrienheten Internetpsykiatrienheten vid Karolinska sjukhuset i Huddinge har funnits i den reguljära vården sedan 2007 för att erbjuda snabbt åtkomlig, internetbaserad, vägledd självhjälp utifrån KBT inom ramarna för psykiatrisk vård. Internetbehandling är inte en ny sorts terapi, utan bara ett nytt sätt att administrera behandlingen. Behandlingen grundar sig på KBT, och är mer eller mindre en bok på Internet med vägledning av en eller flera behandlare. Gemensamt för all behandling på Internetpsykiatrin är att alla behandlingar genomgås via en internetbaserad plattform på Internetpsykiatrienhetens hemsida och kontakt med behandlare sker kontinuerligt via personliga meddelanden i plattformen, och/eller telefonkontakt samt SMS, där dessa SMS främst används som påminnelser för patienten att logga in på hemsidan. Internetpsykiatrienheten erbjuder i dag reguljär vård av depression, paniksyndrom och social fobi. Själva behandlingen är textbaserad självhjälp, och patienten ska klara av moduler som består av utbildning i textformat och hemläxor som patienten ska utföra under modulens gång. Patienterna redovisar hemläxorna via formulär till sin behandlare samt svarar på ett antal frågor om modulens innehåll genom att skicka svaren till sin behandlare för att kunna gå vidare till nästa modul. Både patientens uppgifter och svar på frågorna får patienten sedan personlig återkoppling på av sin behandlare. Det finns dessutom patientforum på hemsidan dit alla patienter inom respektive behandlingsform har tillgång, och aktivitet i forumen uppmanas av behandlarna. Syftet med forumen är att patienterna ska kunna föra diskussioner, ventilera sig, få bekräftelse samt läsa och ställa frågor till andra patienter. Depressions- och paniksyndromsbehandlingen består av 10 moduler vardera, medan behandlingen för social fobi består av 15 moduler. Normal behandlingstid för depression och paniksyndrom är 12 veckor, medan normal behandlingstid för social fobi är 15 veckor. En tumregel är att varje modul tar ungefär en vecka att genomföra. Att behandlingstiden upphör innebär att behandlingskontakten avslutas oavsett hur många moduler patienten har hunnit med. Tidsgränsen beror dels på att nya patienter som söker behandling inte ska behöva vänta för länge och för att göra behandlingen mer fokuserad för patienten. Efter behandlingstidens slut erbjuds patienten en uppföljande läkartid på Internetpsykiatrienhetens mottagning. Alla patienter kan fortsätta att logga in i plattformen under en begränsad tidsperiod efter behandlingens slut och ta del av samtliga moduler och forumet. Patienterna uppmanas att skriva ut och/eller spara allt behandlingsmaterial såsom moduler och ifyllda arbetsblad som de har arbetat med, för att kunna arbeta vidare på egen hand i framtiden ifall de inte har hunnit med alla moduler. De moduler som anses vara viktigast för behandlingen läggs tidigast i behandlingen, i syfte att fler patienter ska få del av dessa, även ifall de inte hinner med de sista modulerna i sin vägledda behandling. Patientavgiften för internetbehandling är densamma som för psykologisk behandling i grupp. Det innebär att enligt rådande landstingstaxa i Stockholm betalar patienterna 70 kronor i veckan. Passar internetbehandling för alla? Man kan tänka sig att internetbehandling inte passar för alla, då den ställer både krav på tillgång till dator och Internet, kunskap och vana vid att använda sig av dessa verktyg samt även kognitiva krav såsom läsförståelse och skrivförmåga. Dessa krav kan dock antagligen minimeras för de patienter som så kräver, i form av multimedial presentation (video, bilder och ljud) eller förenklat språk (Andersson, 2009). Man kan även tänka sig att det finns både för- och nackdelar med psykologisk behandling som är baserad på självhjälp (Tabell 1), och samma hypotetiska föroch nackdelar borde gälla för internetbaserad behandling. Andra aspekter som gör att internetbehandling inte passar för alla, kan vara att det skulle finnas systematiska skillnader mellan de patienter som bäst lämpar sig för internetbehandling respektive mer traditionell behandling såsom enskild behandling. Det finns några studier som har tittat närmre på detta. Vid behandling av paniksyndrom visade det sig exempelvis att agorafobi (som är ett vanligt komorbitt tillstånd vid

6 paniksyndrom) var en prediktor för sämre behandlingsutfall vid enskild behandling, men inte vid internetbehandling (Andersson, Carlbring, & Grimlund, 2008). Samma studie undersökte också ifall preferens för behandling och kognitiv kapacitet, mätt med hjälp av verbalt flöde, spelade någon roll för utfall, men kunde inte se någon sådan effekt. Vid en studie på depression och möjliga prediktorer för utfall, har det visat sig att altruism har varit en positiv prediktor för behandlingsutfall vid gruppterapi, men inte vid internetbehandling (Spek, Nyklícek, Cuijpers, & Pop, 2008). Däremot visade det sig att hög självskattad depression vid behandlingens början, att vara kvinna samt ha låg grad av personlighets-egenskapen neuroticism (mätt med NEO-Five Factor Inventory (Costa & McCrae, 1992)) predicerade bättre behandlingsutfall för båda grupper. Tabell 1. Några hypotetiska för- och nackdelar med behandling via självhjälp (Kaldo, 2008). Fördelar Kostnadseffektiv användning av begränsade hälsoresurser Tillgänglig för fler patienter, både geografiskt och för patienter med specifika behov Ökad mångfald och fler valmöjligheter för patienter Ökad kunskap hos patienten om problemet och vilka möjliga behandlingar som finns Möjliga fördelar för behandlingen: Tid till reflektion, då kommunikationen är asynkron Enklare att fokusera på det presenterade problemet Manualer minimerar risken att viktiga aspekter lämnas utanför Mer frekvent och tillgänglig information, kontakt och övervakning Öka patientens ansvar och self-efficacy Nackdelar Möjligtvis mer användbart för vissa patientgrupper, vilket kan öka orättvisor inom vården ifall självhjälp används på bekostnad av andra behandlingar Kostnadseffektiv, men möjlig generell lägre vårdkvalitet Risk för högre proportion av misslyckade behandlingar, som kan leda till känslor av hopplöshet och minskning av vidare hjälpsökande beteende Kan leda till vidare kommersialisering och ickeutvärderade självhjälpsprogram Dålig mätning av problem leder till diagnos med ickepassande behandling Risk för lägre säkerhet och personlig integritet Möjliga begränsningar för behandlingen: Missförstånd och informationsbortfall på grund av brist på icke-verbala och visuella signaler Fragmentarisk kommunikation Mindre flexibel för patientens behov Svårare att upptäcka kriser och problem Ökad arbetsbelastning hos patienten kan minska motivation och leda till avhopp Tidigare forskning (Andersson, et al., 2009) har visat på att internetbehandling fungerar bättre när en diagnos är ordentligt utförd innan behandling påbörjas, en fullständig behandling tillhandahålls, när behandlingen är användarvänlig och inte för tekniskt avancerad samt när stöd och en klar deadline tillhandahålls så länge behandlingen varar. Hur trovärdig behandlingen verkar vara för patienten kan också ha en stark påverkan på utfallet - att det finns en placeboeffekt har varit känt sedan länge (Rosenthal & Frank, 1956) och det finns studier som visar på att 30-50% förklarad varians bakom psykologiska behandlingar är placeboeffekt (Beecher, 1955; Fava, Evins, Dorer, & Schoenfeld, 2003; Shapiro & Shapiro, 1997; Walsh, Seidman, Sysko, & Gould, 2002). Slutligen kan det konstateras att terapeutens roll vid behandling via Internet är viktig, även om tiden med behandlaren kan minimeras. Studier visar nämligen på att det krävs någon form av kontakt och påminnelser för att väsentligen minska avhopp (Clarke, et al., 2002, 2005) och man kan även tänka sig att det kan vara bra med personlig feedback på patientens framsteg.

Effekt av internetbehandling vid depression Forskningsstudier på internetbehandling av depression har i allmänhet inriktat sig på mild till medelsvår depression, och därmed utelämnat egentlig depression. Att inrikta sig på något lättare depression kan dock ses som en förebyggande åtgärd mot att utveckla en svårare depression (Spek, et al., 2007). En översiktsartikel (Andersson, 2006) sammanställde fem olika randomiserade studier med kontrollgrupper om internetbehandlings effekt på patienter med depression (Andersson, et al., 2005; Christensen, Griffiths, & Jorm, 2004; Clarke, et al., 2002, 2005; Patten, 2003), och kom fram till att vägledd internetbehandling, det vill säga internetbehandling med terapeutkontakt, verkar ge positiv effekt vid depressionsbehandling. Andersson fastställer dock att de studier som finns har varit problematiska, med bland annat mycket bortfall i form av avhopp. Problem med att avgöra ifall depressionspatienterna i studierna verkligen lider av depression finns också, då dessa studier inte har använt sig av strukturerade intervjuer för att fastställa diagnos - kritik som återkom i en artikel ett par år senare (Andersson & Cuijpers, 2008). Det har kommit nya studier efter Anderssons översiktsartikel från 2006, både de som har visat på goda behandlingsutfall (Spek, et al., 2007), och de studier som visat på mindre goda utfall (Christensen, Griffiths, Mackinnon, & Brittliffe, 2006), där de senare dessutom var förenade med stora avhopp där avhoppen antagligen hade sin grund i bristande behandlarkontakt. Det ska även påpekas att det har påvisats att det råder publikationsbias bland effektstudier av traditionella depressionsbehandlingar. I en artikel från 2010 (Cuijpers, Smit, Bohlmeijer, Hollon, & Andersson, 2010) visades att den generella effekten av depressionsbehandling sänktes från d = 0.67 till d = 0.42 när artiklar som förut inte räknats med av olika statistiskt tekniska anledningar nu inkluderades. Detta innebär att effekterna av psykoterapi för depression verkar vara något överskattade. Effekt av internetbehandling vid social fobi När internetbehandling av social fobi växte fram, fanns exponering i form av att träffa andra i grupp med som en del av behandlingen. Efter hand togs denna exponering in vivo bort ur behandlingen till förmån för textbaserad instruktion om hur man själv exponerar sig, och även i denna form har behandling av social fobi visat sig vara verksam (Carlbring, et al., 2007; Tillfors, et al., 2008), och effektstorlekar på d = 0.73 till d = 0.98 uppmättes i dessa svenska studier. Några utländska studier har i stort replikerat samma fynd (Aydos, Titov, & Andrews, 2009; Berger, Hohl, & Caspar, 2009; Titov, Andrews, & Schwencke, 2008; Titov, Andrews, Schwencke, Drobny, & Einstein, 2008). Ett par studier (Tillfors, et al., 2008; Titov, Gibson, Andrews, & McEvoy, 2009) har uppmärksammat att komorbida tillstånd vid social fobi, till exempelvis depression och generell ångest också minskade vid behandlingen av social fobi. Effekt av internetbehandling vid paniksyndrom Studier som undersökt internetbehandlingens effekter på paniksyndrom har visat på positiva effekter. I alla studier har den internetbaserade behandlingen gett samma eller något bättre resultat än de jämförande behandlingarna (Carlbring, et al., 2005). Ett problem med flera av dessa studier har dock varit lågt deltagarantal och att få av undersökningarna har varit i reguljär vård, som kan visa på att behandlingarna verkligen skulle fungera utanför kliniska studier (Andersson, 2009). Bergström et al. (2009) utförde en studie i klinisk miljö där de fann att resultaten kunde replikeras, dock med bristen att någon kontrollgrupp inte förekom samt att endast 20 patienter deltog i studien. Prediktion av bortfall Då det inte verkar finnas någon tidigare forskning på avhopp inom internetbehandling, så beskrivs nedan istället de studier som har gjorts på avhopp inom annan behandling av depression, social fobi respektive paniksyndrom, främst med KBT-baserad enskild behandling samt 7

gruppterapi. Även då det finns stora skillnader i administrationen av internetbehandling och mer traditionell behandling, så kan man tänka sig att många av de faktorer som predicerar avhopp är desamma oavsett administrationsform. Patienter med komorbitt tillstånd av alkohol- och/eller drogmissbruk har visats på att i signifikant större utsträckning hoppa av psykiatrisk behandling, oavsett diagnos (Case, 1991) och det har gjorts studier på att depression i sig är en prediktor för avhopp i olika behandlingar (exempelvis Nakao, et al., 2001). Prediktion av bortfall vid depression En stor amerikansk studie av Arnow et al. (2007) studerade 23%-igt avhopp bland 681 kroniskt deprimerade patienter som randomiserats till de tre olika behandlingsgrupperna endast psykofarmaka, endast KBT-baserad enskild behandling eller både psykofarmaka och KBT. De fann att etnisk minoritet, lägre ålder, lägre inkomst och komorbid ångest signifikant predicerade ökad risk för avhopp. En annan studie (Herman, et al., 2002) studerade avhopp bland medelålders patienter med depression, där 21% av 156 patienter ansågs ha hoppat av. De kom fram till att självrapporterat komorbitt tillstånd av ångest och lägre tillfredsställelse med livet var de bästa prediktorerna för avhopp. En tredje studie (Hoencamp, Haffmans, & Duivenvoorden, 1998) undersökte vilka som hoppade av behandling, där 27% av 119 patienter hoppade av. De fann att de patienter med alkoholproblem eller ett dåligt socialt fungerande enligt Axel V i DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), hade en högre risk för att hoppa av behandlingen. Däremot tenderade patienter med sömnsvårigheter i högre grad att stanna kvar i behandling. En amerikansk översiktsartikel från 1994 (Organista, Munoz, & Gonzalez, 1994) som hade data från 598 patienter med depression där 29% hade hoppat av, visade på att avhopp var vanligare bland yngre patienter, de från en etnisk minoritet samt de som behandlades i gruppterapi jämfört med individuell terapi. En annan studie (Persons, Burns, & Perloff, 1988) visade på att personlighetsstörningar, höga värden på depressionsformuläret Beck s Depression Inventory (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961) vid behandlingens början och patienter med depressionsformen melankoli predicerade högre risk för avhopp. Tedlow, Fava, Uebelacker och Alpert (1996) undersökte prediktorer för avhopp i en depressionsstudie med 210 patienter där 13% hoppade av, och fann att en större del av de som hade hoppat av hade histrionisk eller narcissistisk personlighetsstörning. En amerikansk studie (Warden, et al., 2009) tittade på sambandet mellan inkomst och bortfall i behandling av depression. När de jämförde inkomstnivåer och avhopp, observerade de att patienter som hoppade av behandlingen och samtidigt hade låg inkomst även tenderade att ha lägre utbildning, att gå på socialbidrag och ha flera komorbiditeter. Patienter som hoppade av behandlingen och hade medelhög inkomst, tenderade precis som låginkomstgruppen att ha lägre utbildning, men även att vara mörkhyade eller av annan icke-vit etnicitet, och att ha fått behandling i psykiatrisk vård förut. De patienter med högre inkomst och som hoppade av behandling, tenderade i större utsträckning att vara amerikanska medborgare med latinamerikansk bakgrund, ha depressionsformen melankoli samt att ha drogmissbruk inom familjen. Oavsett inkomstnivå, så var yngre ålder en prediktor för avhopp. Sammanfattningsvis kan vi se att lägre ålder, etnisk minoritet, lägre inkomstnivå och utbildningsnivå, komorbid ångest, melankoli, personlighetsstörningar, alkohol- och drogmissbruksproblematik, lägre tillfredsställelse med livet, patienter i gruppterapi framför de i individuell terapi och hög grad av depression vid behandlings början är några av de prediktorer för avhopp inom depressionsbehandling som har påvisats i tidigare forskning. Prediktion av bortfall vid social fobi När det kommer till social fobi finns det inte lika många studier gällande bortfall. Fedoroff och Taylor (2001) gjorde en metaanalys på 108 studier på social fobi med elva olika sorters 8

9 behandlingar i syfte att studera vilken behandlingsform som var mest effektiv, men observerade även att det inte föreligger någon skillnad i andelen avhopp mellan de olika behandlingsformerna. Gällande att hitta skillnader mellan patienter som hoppar av kontra slutför behandling, så kunde Lincoln et al. (2005) urskilja att civilstånd (ogift) och förekomst av komorbida psykiatriska tillstånd var prediktorer för avhopp från behandling. En annan studie (Hofmann & Suvak, 2006) fann en prediktor med svag effekt, nämligen att de som senare valde att hoppa av ansåg vid behandlingens början att behandlingens rational var mindre logisk. Det finns även en studie som har försökt hitta prediktorer för avhopp, men utan att lyckas (Turner, Beidel, Wolff, & Spaulding, 1996). Sammanfattningsvis kan vi se att tidigare forskning har hittat att civilstånd, komorbida tillstånd och möjligen patientens tro på behandlingen är prediktorer för bortfall vid social fobi. Prediktion av bortfall vid paniksyndrom Carter, Turovsky, Sbrocco, Meadows och Barlow (1995) undersökte avhopp i en KBT-baserad parbehandling av paniksyndrompatienter med agorafobi. De observerade att partners till patienter som hoppat av behandlingen hade svårare för att prata privat om panik och panikrelaterade ämnen. De patienter som hade hoppat av behandlingen ansåg generellt att det var problematiskt att ta sig till behandlingssessionerna och visade på missnöjdhet med behandlingens tillvägagångssätt. Grilo et al. (1998) undersökte ett brett spektrum av möjliga prediktorer för avhopp bland kliniska patienter med paniksyndrom. Prediktorerna klassificerades till sex olika områden; demografi, komorbiditet, sjukdomens svårighetsgrad, patienternas förväntningar av behandlingen, deras copingstil samt olika personlighetsegenskaper mätt utifrån Wisconsin Personality Disorders Inventory (WISPI; Klein, Benjamin, Rosenfeld, & Treece, 1993). Grilo et al. fann att lägre inkomst, negativ inställning till behandlingen och att tillskriva panikattackerna till livsstressorer var associerat till avhopp. De fann dessutom i sina preliminära univariata variansanalyser att lägre utbildningsnivå, högre känslighet för ångest, mindre agorafobiskt undvikande, att patienten använder sig av en copingstil som går ut på att söka socialt stöd men som inte bekräftas och kortare behandlingslängd vid behandlingar som eventuellt förekommit innan studien, predicerade avhopp. Komorbiditet med andra psykologiska sjukdomar och personlighetsegenskaper var dock orelaterade till avhopp. Keijsers, Kampman och Hoogduin (2001) undersökte ifall några av de fyra olika prediktorerna utbildningsnivå, behandlingsmotivation, personlighetsstörningar eller initial svårighetsgrad var associerade till avhopp i en behandlingsstudie av 161 patienter med paniksyndrom, där 20% hade hoppat av. De fann att utbildningsnivå och motivation var associerat till avhopp, men att skillnaderna var små. Wingerson et al. (1993) undersökte med hjälp av Cloninger s Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ; Cloninger, 1987), ifall de kunde hitta några personlighetsegenskaper som skiljde mellan de patienter som fullföljde och de som valde att hoppa av behandling av paniksyndrom och generaliserat ångestsyndrom. De fann att patienter som skattat sig som spänningssökande ( sensation seeking ) på TPQ i större utsträckning valde att hoppa av behandlingen, medan de inte fann några skillnader på de två övriga huvudsakliga personlighetsegenskaperna som TPQ består av, nämligen undvikande av skada ( harm avoidance ) och belöningsstyrd ( reward dependence ). Sammanfattningsvis kan vi se att låg inkomstnivå, negativ inställning till behandling, att tillskriva panikattackerna till livsstressorer, patienter vars partners har svårt att prata om sin partners paniksyndrom, patienter som ansåg att det var problematiskt att ta sig till behandlingssessionerna, de som kände missnöjdhet över behandlingen, hade låg utbildningsnivå och hög ångestkänslighet predicerar avhopp från behandling av paniksyndrom.

10 Syfte Syftet med denna uppsats är att studera faktorer som kan predicera bortfall vid Internetpsykiatrienhetens tre reguljära behandlingar av depression, social fobi samt paniksyndrom. En utfallsanalys utförs för att avgöra ifall det föreligger någon skillnad mellan de som slutför respektive hoppar av behandlingen. Tidigare forskning på avhopp inom internetbehandling finns inte i nuläget, men däremot finns bortfallsstudier på mer traditionella behandlingsformer. Studier på depressionsbehandlingar har påvisat att lägre ålder, etnisk minoritet, lägre inkomstnivå och utbildningsnivå, komorbid ångest, melankoli, personlighetsstörningar, alkohol- och drogmissbruksproblematik, lägre tillfredsställelse med livet, patienter i gruppterapi framför de i individuell terapi och hög grad av depression vid behandlings början är prediktorer för avhopp. Utav dessa variabler har Internetpsykiatrienheten på Karolinska sjukhuset i Huddinge endast data på ålder. Tidigare forskning på avhopp bland behandlingar av social fobi har hittat att civilstånd, komorbida tillstånd och möjligen patientens tro på behandlingen är prediktorer för bortfall. Civilstånd och det komorbida tillståndet depression kommer att undersökas i den här studien. Tidigare studier på avhopp bland patienter med paniksyndrom har påvisat flera prediktorer. Dessa är låg inkomstnivå, negativ inställning till behandling, att tillskriva panikattackerna till livsstressorer, patienter vars partners har svårt att prata om sin partners paniksyndrom, patienter som ansåg att det var problematiskt att ta sig till behandlingssessionerna, de som kände missnöjdhet över behandlingen, hade låg utbildningsnivå och hög ångestkänslighet. Tidigare studier har också påvisat att komorbiditet med andra psykologiska sjukdomar inte var prediktor för avhopp. Internetpsykiatrienheten har inte data på någon av prediktorerna, men däremot på komorbiditetsvariabeln som inte predicerade avhopp i den tidigare forskningen. Metod Undersökningsdeltagare Undersökningsdeltagare bestod av 806 patienter från Internetpsykiatrin på Karolinska Sjukhuset, Huddinge, som har avslutat behandling för depression (405 patienter, 18-75 år, varav 258 kvinnor), social fobi (122 patienter, 17-63 år, varav 72 kvinnor), eller paniksyndrom (279 patienter, 18-66 år, varav 170 kvinnor) någon gång mellan Internetpsykiatrienhetens öppnande år 2007 och den 22 april 2010. För demografisk information om undersökningsdeltagarna se Tabell 2. Tabell 2. Patientdemografi för patienter i i internetbehandling av depression, social fobi och paniksyndrom. Medelvärden, standardavvikelser (SD) för ålder samt procentsatser som avser andel inom patientgrupp. Depression Behandling Social fobi Paniksyndrom n = 405 n = 122 n = 279 Ålder, år i medel (SD) 39 (11.7) 34 (10.6) 35 (10.3) Remitterade (%) 67 (17) 2 (2) 89 (32) Civilstånd gift (%) 226 (56) 22 (18) 192 (69) singel (%) 123 (30) 23 (19) 63 (23) separerad (%) 51 (13) 6 (5) 19 (7) änka/änkling (%) 2 (1) 1 (1) 0 (0) uppgift saknas (%) 3 (1) 70 (57) 5 (2)

11 Material För att mäta grad av depression hos patientgruppen med depression användes självskattningsversionen av formuläret Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS; Montgomery & Åsberg, 1979), MADRS-S (Svanborg & Åsberg, 2001). MADRS syftar till att mäta gradskillnader i depression och 9 frågor som graderas 0-6 i svårighet ska besvaras. Detta ger en maxpoäng på 54 poäng, där högre poäng indikerar svårare upplevd depression. Till skillnad från Becks Depression Inventory (BDI; Beck, et al., 1961), så är MADRS-S både gratis att använda och har en avslutande fråga om patientens aktuella livslust/suicidfunderingar. Frågan lyder: Frågan gäller din livslust, och om du känt livsleda. Har du tankar på självmord, och i så fall, i vilken utsträckning upplever du detta som en verklig utväg?. Denna fråga är värdefull och användbar vid internetbehandling då en hög skattning på denna fråga automatiskt flaggar de patienter som har tankar på suicid, och en behandlare kan snabbt höra av sig till patienten via telefon. Mätinstrument för patientgruppen med social fobi var både MADRS-S och självskattningsversionen av formuläret Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS; Liebowitz, 1987), LSAS-SR (Baker, Heinrichs, Kim, & Hofmann, 2002). LSAS syftar till att mäta graden av rädsla och undvikande i 24 olika sociala situationer, uppdelat på olika prestations- och interaktionssituationer. Dessa 24 frågor graderas mellan 0-4 och var och en av dem har det efterföljande undvikandepåståendet Jag undviker denna situation som ska graderas mellan 0-4. Totalt kan LSAS ge en maxpoäng på 144 poäng, där högre poäng indikerar svårare upplevd social fobi. Patientgruppen med paniksyndrom fyllde i MADRS-S och självskattningsversionen av Panic Disorder Severity Scale (PDSS; Shear, et al., 1997), PDSS-SR (Houck, Spiegel, Shear, & Rucci, 2002), som syftar till att mäta graden av svårighet i paniksyndrom. 7 frågor som graderas 0-4 ger en maxpoäng på 28 poäng, och högre poäng indikerar svårare symtom. Några beräkningar på formulärens reliabilitet eller validitet i studien utfördes inte. De variabler som kommer att studeras är ålder, kön på patient respektive kön på behandlare, ifall patienten har kommit på remiss från läkare eller sökt behandlingen själv, grad av tankar på suicid, hur många meddelanden som skickats mellan behandlare och patient som ett mått på behandlarkontakt, hur aktiv patienten varit på forumet, antal behandlare som patienten haft samt för patienter med social fobi och paniksyndrom depression som komorbiditet. Procedur Internetpsykiatrins databas fylls kontinuerligt på med ny information om sina patienter. Då ett formulär har fyllts i av en patient, så uppdateras dennes profil simultant. Patienter uppmanas att fylla i självskattningsformulär vid screening, förmätning, vid behandlings slut samt vid 6 och 12 månaders uppföljning och dessutom veckovis under behandlingen, och vid dessa tillfällen ska alla aktuella formulär fyllas i. Den 22 april 2010 togs data ut från Internetpsykiatrienhetens patientdatabas för behandlingsgrupperna depression, social fobi och paniksyndrom. Mätvärden från formulären MADRS-S, LSAS-SR och PDSS-SR vid behandlings start, avslut och 6 månaders uppföljning för utfallsanalys hämtades, liksom nödvändig data för att utföra bortfallsanalys. För att se vilka beslut som togs vid urval av vilka patienter som slutfört behandling respektive hoppat av, se Tabell 3. Där kan man utläsa att arbeta långsamt inte innebär att man hoppar av behandlingen. Ett vanligt fenomen var att patienter inte var klara med alla moduler vid behandlingens avslut, men dessa ansågs ändå ha slutfört behandlingen. Detta beslut togs då de har tillgång till resterande moduler, dock utan att bli vägledda av behandlare. Patienter som valt att påbörja sin behandling sent, men sedan gjort moduler fram tills behandlings avslut, ansågs ha slutfört behandlingen. Patienter som uttryckligen skrivit att de vill fortsätta behandlingen efter behandlingens tidsslut, ansågs ha slutfört behandlingen.

12 Tabell 3. Kriterier för beslut om patient slutfört eller hoppat av behandling. Slutfört behandling Patienter som skickat in alla moduler Patienter som inte hunnit med alla moduler vid behandlingens tidsslut oavsett anledning, men som arbetar aktivt med dessa Patienter som skickat in minst hälften av modulerna vid behandlingens avslut, och uttryckligen skrivit till sin behandlare att de ska arbeta vidare med resterande moduler utan behandlarens stöd Hoppat av behandling Patienter som har moduler kvar att arbeta med, men inte skickat in någon modul inom 30 dagar från behandlings avslut Patienter som inte svarat på behandlares meddelanden 30 dagar innan behandlings avslut och då det inte fanns några anteckningar om annan korrespondens, till exempel via telefon Statistiska analyser Utfallsanalysen utfördes genom att beräkna medelvärden vid för- och eftermätning samt vid 6 månaders uppföljning av respektive behandlingsgrupps huvudmått, det vill säga MADRS-S för depressionsgruppen, LSAS-SR för social fobi-gruppen och PDSS-SR för paniksyndromgruppen. Medelvärden från MADRS-S beräknades också för samtliga tre behandlingsgrupper. Intention to treat-analys, det vill säga att föra över senast observerat värde till exempel från en veckomätning till uppföljningsformuläret, har inte utförts på grund av tidsbrist. Student s paired samples t-test användes för att säkerställa att det verkligen hade skett en statistiskt signifikant förändring mellan de olika mätningarna. Att beräkna medelvärden mellan tidpunkter tar inte hänsyn till hur länge patienterna varit i behandling, och då avhoppsfrekvensen var stor så utfördes även utfallsanalys med hjälp av Linear Mixed Models, LMM. Denna är att föredra framför en variansanalys för beroende mätningar ( Repeated Measures ANOVA ) i denna studie, då LMM tar hänsyn till mer information och bland annat kan hantera saknade värden och på så vis inkludera de patienter som inte har fyllt i alla formulär (Garson, 2006). Med denna analys undersöks hur mycket symtomen förändras över tid och koefficeinten representerar förändring i formulärspoäng per dag, med start från förmätning. Ett negativt värde innebär att symtom blir lättare, då patient har skattat lägre totalpoäng i formuläret vid senare mätningar. Bortfallsanalysen utfördes med den statistiska överlevnadsanalysen ( survival analysis ) Cox regression. Då variabeln avhopp är dikotom (antingen har patienten hoppat av eller slutfört behandling), så är multipel regressionsanalys varken tillåten eller lämplig att utföra (Borg & Westerlund, 2006). Cox regression används för att avgöra förhållandet mellan överlevnad ( survival ) och flera oberoende förklarande variabler, till exempel ålder och ifall patienten kommit på remiss eller ej. Cox regression är användbar för att beräkna risken för att ett utfall ska inträffa, även kallad hazard. I detta fall kan vi säga att avhopp från behandling är en hazard. I medicinsk forskning, där Cox regression oftast används, brukar man räkna med att död är den vanliga hazarden, därav namnet överlevnadsanalys. När vi räknar med Cox regression får vi fram en hazardkvot som ett mått på sannolikheten, odds, att avhopp ska inträffa. Antalet öppnade moduler används som tidsenhet för hur länge patienten har gått i behandling, där tumregeln är att en modul representerar en vecka. Vid beräkningar av olika prediktorer, så har flera av prediktorerna kontrollerats för samvariation med andra variabler. Ett exempel på detta är behandlarkontakt som kontrollerats mot den tid som patient har gått i behandling, då det annars finns ett uppenbart samband mellan att de som har gått längre tid i behandling även har hunnit ha mer kontakt med sin behandlare (för mer information om vilka variabler som kontrollerats mot vad, se under titelraden i Tabell 6). Det icke-parametriska testet chi-två ( Chi square ) användes för att avgöra ifall någon skillnad i avhopp förelåg mellan de olika behandlingsgrupperna.

13 Resultat Utfallsanalys Resultat av utfall mätt i observerade poäng ur självskattningsformulären presenteras i Tabell 4. Alla patientgrupper skattade minskad grad av symtombesvär vid eftermätning jämfört med förmätning. Dessa förbättringar kvarstod vid 6-månadersuppföljningen. Gruppen med depression förbättrades från förmätning till eftermätning med 8.5 poäng på MADRS-S (max 54 poäng) från 21.2 till 12.7 poäng, social fobi förbättrades med 21.3 poäng (LSAS-SR, max 144 poäng) från 70.3 till 49 poäng och paniksyndrom förbättrades med 4.3 poäng på PDSS-SR (max 28 poäng) från 10.0 till 5.7 poäng (alla p <.001), och denna förbättring kvarstod vid uppföljningsmätning 6 månader efter avslutad behandling. Tabell 4. Observerade medelvärden och standardavvikelser för utfallsmätningar vid förmätning, eftermätning och mätning vid 6 månaders uppföljning. Signifikansnivå Behandling Formulär Förmätning Eftermätning Uppföljning Förmätning - eftermätning Förmätning - uppföljning Depression 1 MADRS-S 21.2 (7.0) 12.7 (8.3) 13.0 (9.9) t328 = 19.16 (p <.001) t112 = 9.50 (p <.001) Social fobi 2 LSAS-SR 070.3 (26.3) 049.0 (28.1) 039.0 (26.4) t101 = 9.19 (p <.001) t40 = 7.87 (p <.001) MADRS-S 13.9 (7.3) 10.7 (8.5) 08.9 (8.4) t100 = 3.59 (p <.001) t41 = 2.71 (p <.01) Paniksyndrom 3 PDSS-SR 10.0 (4.7) 05.7 (5.1) 04.1 (4.5) t205 = 13.13 (p <.001) t56 = 8.48 (p <.001) MADRS-S 14.2 (7.5) 08.5 (7.7) 07.1 (6.9) t205 = 11.63 (p <.001) t56 = 6.68 (p <.001) 1 Huvudmått MADRS-S (totalt 54 poäng) 2 Huvudmått LSAS-SR (totalt 144 poäng) 3 Huvudmått PDSS-SR (totalt 28 poäng) Test av förändring av symtomnivåer över tid beräknades med hjälp av Linear Mixed Models och presenteras i Tabell 5. Alla tre behandlingsgrupper fyllde i självskattningsformuläret MADRS- S. För de patienter som slutfört behandling, så minskade symtomgraden med 0.027 poäng per dag från förmätningstillfälle till sista mätning, och för de som hoppat av behandling så minskade symtomgraden med 0.015 poäng per dag. Denna skillnad sig vara signifikant (p =.032) vid en interaktionsberäkning, det vill säga att effekten av tid på symtom var signifikant olika beroende på om man hoppat av eller inte. Tabell 5. Observerad förändring av symtomgrad per dag, mellan behandlings start, slut och 6 månaders uppföljning, mätt i skattad poäng på respektive formulär. Behandling Depression 1 Social fobi 2 Paniksyndrom 3 Alla tre behandlingar Formulär MADRS-S LSAS-SR MADRS-S PDSS-SR MADRS-S MADRS-S Slutfört -0.033*** -0.094*** -0.014*** -0.023*** -0.027*** -0.027*** Hoppat av -0.026* -0.055*** -0.005, n.s. -0.010* -0.015* -0.015*** Totalt 4-0.031*** -0.084* -0.010** -0.021* -0.027*** -0.026*** 1 Huvudmått MADRS-S (maxpoäng 54 poäng) 2 Huvudmått LSAS-SR (maxpoäng 144 poäng) 3 Huvudmått PDSS-SR (maxpoäng 28 poäng) 4 Alla patienter, det vill säga hopslagning av patienter som slutfört eller hoppat av behandling. n.s. = ej signifikant ( non significant ); *p <.05; **p <.01; ***p <.001.

14 Bortfallsanalys Av totalt 806 patienter i alla tre behandlingsgrupper hoppade 291 (36%) av behandlingen. Avhoppen var 33% i depressionsgruppen, 43% i gruppen med social fobi och 38% i gruppen med paniksyndrom. Dessa skillnader i avhopp mellan undergrupperna skiljer sig inte signifikant från varandra (χ 2 =3.0, df=2, p=.23). Bland de patienter som hoppade av behandling, så var 59% kvinnor i depressionsgruppen, 50% i gruppen med social fobi och 49% i gruppen med paniksyndrom. Sannolikheten räknat i odds för att avhopp skall inträffa vid en viss tidpunkt presenteras i hazardkvot i Tabell 6, och karakteristika för patienterna vid behandlings slut presenteras i Tabell 7. För varje års ökning i ålder minskade odds för avhopp med 1.4% sett över alla tre behandlingsgrupper (hazardkvot = 0.986). Uppdelat i de olika behandlings-grupperna var denna effekt endast signifikant i depressionsgruppen, speciellt hos män, där varje års ökning i ålder minskade odds för avhopp med 3.7%. Odds för avhopp ökade med 55.6% om patient var man jämfört med ifall denne var kvinna. Denna effekt sågs i grupperna social fobi, där manligt kön ökade odds för avhopp med 141.8%, och i gruppen paniksyndrom där odds ökade med 53.8%. Vidare hade manliga patienter med manliga huvudsakliga behandlare ökad odds för avhopp med 51.1% sett över alla tre behandlingar. I depressionsgruppen ökade odds för avhopp med 93.5% under samma premisser, medan det inte observerades några andra signifikanta resultat i interaktionseffekten mellan kön patient/kön behandlare. Civilstånd predicerade också avhopp, och att vara singel jämfört med att vara gift ökade odds för avhopp med 63.7% sett över alla tre behandlingsgrupper, och effekten var fortfarande signifikant hos patienter med paniksyndrom, där odds för avhopp ökade med 105.9%. Uppdelat på kön fanns effekten kvar hos kvinnor, och odds för avhopp ökade med 81.1% hos kvinnor sett över alla tre grupper och 187.8% hos kvinnor med paniksyndrom. Att vara separerad jämfört med att vara gift ökade odds för avhopp med 69.3%, och denna effekt var signifikant sett över alla tre behandlingsgrupper. Hos separerade kvinnor ökade odds för avhopp med 115.4%, och denna effekt kvarstod som signifikant hos separerade kvinnor med social fobi där odds för avhopp ökade med 1793.7% och odds för avhopp ökade med 226.6% för separerade kvinnor med paniksyndrom. Effekten av civilstånd var inte signifikant hos män. Ifall patienter kom på remiss eller själva hade sökt upp Internetpsykiatrienheten för behandling predicerade också avhopp, kontrollerat för eventuell samvariation med ålder, kön och civilstånd. Sett över alla tre behandlingar, så ökade odds för avhopp med 39.4% hos de patienter som kom på remiss, och för patientgruppen med paniksyndrom ökade odds för avhopp med 61.5%. Gruppen med social fobi visade på en icke-signifikant oddsminskning (n = 2). Det återfinns inte redogjort i tabell 6, men odds för avhopp ökade bland kvinnor på remiss med 60.4% (hazardkvot på 1.604, p =.016), men några signifikanta fynd i de olika behandlingarna för depression, social fobi eller paniksyndrom kunde inte påvisas, förutom en trend mot ökat avhopp bland kvinnor i behandling för paniksyndrom (71.1% ökad odds, p =.064). Suicidfrågan i MADRS-S skattas mellan 0-6, där högre skattning innebär högre risk för suicid. För varje poängökning på suicidfrågan vid förmätning, minskade odds för avhopp med 44.2% totalt sett över alla tre behandlingsgrupper, men denna effekt var inte signifikant för någon av undergrupperna. För varje poängökning på suicidfrågan vid eftermätning, som mäter grad av suicidtankar vid behandlings avslut oavsett om patient slutfört eller hoppat av behandling, ökade odds för avhopp med 72.0% sett över alla tre behandlingsgrupper, men denna effekt var än en gång inte signifikant för någon av undergrupperna. Någon signifikant effekt av suicidskattning observeras inte vid uppföljningsmätningen sex månader efter behandlings avslut. Antal patienter som besvarat suicidfrågan i MADRS-S vid de olika mättillfällena redovisas i Tabell 8.

15 Tabell 6. Sannolikhet för att avhopp skall inträffa, presenterat i hazardkvot. Högre hazardkvot innebär ökad odds för avhopp. Odds är en form av risk. Sannolikhet för att avhopp skall inträffa vid en viss tidpunkt inom givet tidsintervall, presenterat i hazardkvot som är en form av odds. Tidsintervall är räknat i antal öppnade moduler. Ålder, kön, remiss och civilstånd är kontrollerade mot varandra (det vill säga ålder är kontrollerat mot övriga tre variabler, kön är kontrollerat mot övriga tre variabler, och så vidare) för att kontrollera mot eventuell samvariation. Behandlarkontakt, forumaktivitet och antal behandlare är kontrollerade mot tid i behandling för att kontrollera mot samvariation. Behandling Depression Social fobi Paniksyndrom Alla tre behandlingar Ålder 1 0.981* 0.990, n.s. 0.995, n.s. 0.986* Ålder, endast kvinnor 0.992, n.s. 0.974, n.s. 0.992, n.s. 0.991, n.s. Ålder, endast män 0.963** 0.994, n.s. 0.996, n.s. 0.976** Kön patient, man 2 1.41, n.s. 2.418* 1.538* 1.556**** Kön patient, man, behandlare, man 3 1.935* 0.657, n.s. 1.594, n.s. 1.511* Civilstånd, singel 4 1.376, n.s. 1.910, n.s. 2.059** 1.637*** Civilstånd, singel, kvinna 1.377, n.s. 1.519, n.s. 2.878*** 1.811** Civilstånd, singel, man 1.289, n.s. 2.070, n.s. 1.353, n.s. 1.400, n.s. Civilstånd, separerad 5 3.786, n.s. 2.777, n.s. 1.791, n.s. 1.693** Civilstånd, separerad, kvinna Civilstånd, separerad, man 1.548, n.s. 18.937* 3.266* 2.154** 1.143, n.s. 1.759, n.s. 1.108, n.s. 1.333, n.s. Remiss 6 1.354, n.s. 0.398, n.s. 1.615* 1.394* Suicid 7 förmätning 0.717, n.s. 0.562, n.s. 0.398, n.s. 0.558** Suicid eftermätning 1.450, n.s. 1.997, n.s. 1.729, n.s. 1.720** Suicid uppföljning 1.165, n.s. 1.172, n.s. 2.319, n.s. 1.291, n.s. Behandlarkontakt 8 0.829*** 0.829*** 0.877*** 0.851*** Forumaktivitet 9 0.796*** 0.870* 0.844*** 0.823*** Antal behandlare 0.608*** 0.685* 0.703** 0.650*** Depression som komorbiditet 10-1.019, n.s. 1.028* - 1 Ökad ålder per år mätt för både kvinnor och män; 2 Manligt kön hos patient jämfört med kvinnligt kön hos patient; 3 Interaktionseffekten manligt kön hos både patient och behandlare jämfört med manligt kön hos patient och kvinnligt kön hos behandlare; 4 Civilstånd singel jämfört med gift; 5 Civilstånd separerad jämfört med gift; 6 Patienten hade kommit på remiss jämfört med att patienten själv hade sökt upp Internetpsykiatrin; 7 Observerat värde på suicidfrågan i depressionsformuläret MADRS-S 8 Totalt antal meddelanden mellan patient och behandlare; 9 Totalt antal skrivna meddelanden på behandlingsforumet 10 Antal poäng på MADRS-S vid förmätning n.s. = ej signifikant ( non significant ); *p <.05; **p <.01; ***p <.001.

Behandlarkontakt, forumaktivitet och antal behandlare predicerade avhopp, och dessa variabler var kontrollerade mot behandlingens längd för att kontrollera mot samvariation. Behandlarkontakt mättes genom att räkna antal meddelanden mellan behandlare och patient. För varje extra meddelande minskade odds för avhopp med 14.9%, sett över alla tre behandlingar. I grupperna depression och social fobi minskade odds för avhopp med 17.1% med varje meddelande medan minskningen var 12.3% för de med paniksyndrom. Forumaktivetet, mätt i antal meddelanden på forumet och kontrollerat mot behandlingens längd, minskade odds för avhopp med 17.7% sett över alla tre behandlingar och störst skillnad syns i gruppen med depression, där odds för avhopp minskade med 20.4% per meddelande som skrivs i forumet. Varje patient hade mellan 1 och 6 behandlare, oftast en och i medel två (SD = 1.05). För varje extra behandlare, minskade odds för avhopp med 35%, och denna effekt syns i alla tre behandlingsgrupper. Störst var effekten i depressionsgruppen, där odds för avhopp minskade med 39.2% för varje extra behandlare. Tabell 7. Karaktäristika för patienter vid behandlings slut. 16 Behandling Depression (n = 405) Social fobi (n = 122) Paniksyndrom (n = 279) Alla tre behandlingar (N = 806) Avhopp, n (%) 133 (33) 52 (43) 106 (38) 291 (36) Skickade meddelanden 1 (SD) 15.1 (9.6) 15.5 (9.8) 14.5 (9.4) 14.9 (9.5) Mottagna meddelanden (SD) 14.4 (7.4) 15.2 (7.2) 13.7 (7.3) 14.3 (7.4) Totalt meddelanden 2 (SD) 29.5 (16.7) 30.6 (16.7) 28.2 (16.3) 29.2 (16.6) Forumaktivitet (SD) 9.3 (10.6) 2.4 (4.3) 8.7 (9.8) 8.0 (9.9) 1 Meddelanden skickade från patient till behandlare; 2 Totalt antal skickade och mottagna meddelanden För att undersöka depression som komorbiditet, så undersöktes ifall grad av skattad depression för grupperna med social fobi och paniksyndrom var en prediktor för avhopp. Ökad odds för avhopp observerades med 2.8 % per ökad totalpoäng på depressionsformuläret MADRS-S vid förmätning för gruppen med paniksyndrom. Tabell 8. Antal patienter som svarat på suicidfrågan i MADRS-S. Förmätning Eftermätning Uppföljning Slutfört behandling (%) n = 515 508 (99) 489 (95) 178 (35) Hoppat av behandling (%) n = 291 277 (95) 152 (52) 36 (9) Avhoppen var någorlunda jämnt fördelade över behandlingstiden vid depression och paniksyndrom (Figur 1). De flesta av avhopparna i gruppen social fobi väljer dock att hoppa av tidigt i behandlingen, innan moduler med hemläxor med exponering i verkliga livet, in vivo, som börjar i och med modul nummer 6. De patienter med social fobi som väl hade påbörjat moduler med exponering in vivo, tenderade även att slutföra behandling.