Utvärdering av Internetbehandling i reguljär vård Skiljer sig upplevelse av aspekter av behandlingen åt mellan olika behandlingsgrupper?

Transkript

1 Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 6 Huvudämne: Psykologi Examensarbete (C-nivå) i psykologi (2PS013), 15 poäng Vårterminen 2010 Utvärdering av Internetbehandling i reguljär vård Skiljer sig upplevelse av aspekter av behandlingen åt mellan olika behandlingsgrupper? Maria Björn & Karin Calissendorff Handledare: Viktor Kaldo, Institutionen för Klinisk Neurovetenskap Examinator: Professor Petter Gustavsson, Institutionen för klinisk neurovetenskap

2 2 Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 6 Huvudämne: Psykologi Examensarbete (C-nivå) i psykologi (2PS013), 15 poäng Vårterminen 2010 Utvärdering av Internetbehandling i reguljär vård Skiljer sig upplevelse av aspekter av behandlingen åt mellan olika behandlingsgrupper? Sammanfattning Internetbaserad kognitiv beteendeterapi (KBT) har i forskningsstudier gett lika goda resultat som traditionellt förmedlad KBT. Syftet med undersökningen var att studera huruvida det finns skillnader i utfall och upplevelse av aspekter av behandlingen mellan de grupper som har behandlats för depression (N = 121), paniksyndrom (N = 71) och social fobi (N = 32) i reguljär vård vid Internetpsykiatrienheten på Karolinska sjukhuset, Huddinge. Kontrollgrupp saknades och således beräknades effektstorlekar av behandling genom att jämföra skattning av symptom vid för- och eftermätning. Cohens d uppgick för behandlingen av depression till 1.06, paniksyndrom till 0.99 och social fobi till Envägs oberoende variansanalys tydde på att patienter som genomgått behandling för paniksyndrom skattade signifikant högre på några frågor, såsom att de i högre utsträckning än de andra behandlingsgrupperna ansåg att behandlingen hade hjälpt dem till ett bättre förhållningssätt till sina problem. Studien visar på en generellt hög nöjdhet med behandling, mätt med Client Satisfaction Questionnaire (CSQ). Nyckelord: Depression, Internetbaserad KBT, Nöjdhet (CSQ), Paniksyndrom, Social fobi Abstract There is empirical evidence that Computerized Cognitive Behavioral Therapy (CCBT) can be comparable to traditionally delivered CBT in terms of efficacy. The aim of this study was to investigate whether there were any differences in outcome and experience of treatment between the treatment groups that had received CCBT for depression (n = 121), panic disorder (n = 71) and social phobia (n = 32) in regular care at the Psychiatric Clinic Southwest, Stockholm. As no control group was available, effect sizes were calculated as difference between self-report of symptoms pre- and post treatment. Cohen s d was estimated to 1.06 for the treatment of depression, 0.99 for panic disorder and 0.42 for social phobia. According to one-way independent analysis of variance, patients who had received treatment for panic disorder were significantly more satisfied than those who had received treatment for depression and social phobia with some aspects of the treatment. An overall high level of patient satisfaction measured by the Client Satisfaction Questionnaire (CSQ) was found. Keywords: Client Satisfaction (CSQ), Computerized CBT, Depression, Panic disorder, Social phobia

3 3 Utvärdering av Internetbehandling i reguljär vård Skiljer sig upplevelse av aspekter av behandlingen åt mellan olika behandlingsgrupper? Maria Björn & Karin Calissendorff Inledning Psykisk ohälsa medför stora kostnader och är ett växande problem i Sverige. Psykiska sjukdomar beräknas kosta samhället 60 miljarder kronor varje år, där mer än hälften är till följd av förtidspensionering och sjukskrivning. Forskning som resulterar i effektivare behandling innebär inte bara ökad livskvalitet för de drabbade och deras anhöriga, utan kan även bespara samhället stora kostnader (Vetenskapsrådet, 2010). Depression och ångestsyndrom, vilket inkluderar bland annat paniksyndrom och social fobi, hör till de vanligaste psykiska åkommorna i Sverige. Både depression och ångestsyndrom kan skapa stort lidande och är ofta komorbida med andra psykiska problem och missbruk (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2007). I en undersökning i den amerikanska befolkningen var livstidsprevalensen 16.6 % för egentlig depression, 4.7 % för paniksyndrom och 12.1 % för social fobi (Kessler et al., 2005). Kognitiv beteendeterapi för behandling av depression och ångestsyndrom Kognitiv beteendeterapi (KBT) har enligt flertalet studier god effekt på depression och ångestsyndrom (Socialstyrelsen, 2010). Vid behandling av depression har KBT högt empiriskt stöd för effektivitet, antingen i kombination med psykofarmaka eller ensamt (Powell, Abreu, de Oliveira & Sudak, 2008). KBT har funnits vara minst lika effektivt som läkemedel vid behandling av paniksyndrom, både i termer av patientresultat och kostnadseffektivitet (Otto, Pollack & Maki, 2000). Behandling för social fobi med KBT har i en serie metaanalyser haft effektstorlekar mellan , vilket betraktas som stor effektstorlek (Lincoln, 2003). I de senaste nationella riktlinjerna rekommenderar Socialstyrelsen behandling vid depression och ångestsyndrom utifrån en 10-gradig skala, där 1 är högst och 10 är lägst. KBT rekommenderas i stor utsträckning vid behandling av depression och ångestsyndrom, jämte andra psykologiska behandlingar och läkemedel. Vid lindrig depression bör KBT erbjudas antingen internetbaserad (prioritet 3) eller individuell form (prioritet 4). Vid medelsvår depression förordar Socialstyrelsen KBT med prioritet 2. Vid behandling av paniksyndrom och social fobi rekommenderas KBT med prioritet 1 (Socialstyrelsen, 2010). KBT-baserad vägledd självhjälp via internet Det råder för närvarande brist på behandlare med kompetens att utföra KBT (Socialstyrelsen, 2010). Detta kan leda till långa väntetider för behandling, ett problem som har förekommit bland annat i Storbritannien (Kaltenthaler, Parry, Beverly & Ferriter, 2008; Lovell & Richards, 2000). Ett sätt att ge fler människor tillgång till kognitiv beteendeterapi och minska väntetiden för behandling är att erbjuda behandling via internet. Många tekniker som hör till kognitiv beteendeterapi fungerar bra i självhjälpsformat som kan förmedlas exempelvis via internet (Cuijpers & Riper, 2007). Vid internetbaserad KBT erfordras betydligt mindre behandlartid per patient än vid traditionellt förmedlad KBT (Andersson et al., 2008). Internetbaserad psykologisk behandling har även andra fördelar. Patienten kan genomföra behandlingen på en tid som passar henne/honom utan att behöva anpassa sig till behandlarens tider och patienten slipper ta sig till behandlingslokalen då hon/han istället kan arbeta med behandlingen hemifrån (Cuijpers et al, 2009). Internetbaserad behandling kan ha

4 4 ekonomiska fördelar samt minska det stigma och motstånd som kan vara förknippat med att gå till en psykiatrisk mottagning (Perini, Titov & Andrews, 2009). Internetbaserad KBT går ut på att patienten får tillgång till omfattande textmaterial och övningar att göra hemma. Behandlingen består av ett antal moduler med psykoedukationsmaterial, frågor och övningar. Till behandlingsplattformen hör också diskussionsforum där patienter kan utbyta erfarenheter. Kontakt via e-post med behandlare sker ungefär en gång i veckan. Internetbaserad KBT för social fobi, paniksyndrom och depression har visats ha ungefär lika stora effektstorlekar som de för traditionellt förmedlad KBT vid behandling för samma diagnoser (Andersson, Carlbring, Berger, Almlöv & Cuijpers, 2009). Internetbaserad KBT bedrivs sedan 2007 vid Internetpsykiatrienheten ("Internetpsykiatrin") vid Psykiatri Sydväst inom Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) med lokaler på Karolinska Sjukhuset i Huddinge. Majoriteten av patienterna anmäler sig själva till behandling via patienttjänsten mina vårdkontakter som alla invånare i Stockholms län kan få en säker inloggning till. Patienter kan även bli remitterade via exempelvis sin husläkare. Innan behandling påbörjas kallas patienten till ett besök hos en psykiater vid Internetpsykiatrin, där hälsoundersökning och intervju genomförs för att fastställa eventuell diagnos och lämplighet för att genomföra programmet. Vid Internetpsykiatrin bedrivs behandling i reguljär vård för depression, paniksyndrom och social fobi för vuxna patienter. Det pågår även forskningsstudier med internetbaserad behandling för patienter med hälsoångest, Irritable Bowel Syndrome och sömnproblem för att utveckla behandlingar (Internetpsykiatrin, 2010). Omfattande datainsamling sker för forskningsstudier såväl som för reguljärvårdsbehandling, vilket möjliggör utförliga utvärderingar. Utvärdering av behandling Patientutvärderingar av vårdinsatser kan bland annat vara ett sätt att identifiera vilka aspekter av behandlingen som behöver förändras och vara en indikator på behandlingens kvalitet (Jackson, Chamberlin & Kroenke, 2001). Det finns från Internetpsykiatrins sida ett stort intresse av att undersöka hur olika aspekter av behandlingen upplevs av patienterna, och hur upplevelserna skiljer sig åt mellan de olika behandlingarna som erbjuds inom den reguljära vården vid Internetpsykiatrin. Detta för att kunna utveckla de olika delarna av behandlingen och anpassa dem på bästa möjliga sätt för respektive diagnos (leg. psykolog V. Kaldo, Internetpsykiatrin, muntlig information vid möte, 29 mars 2010). Utvärdering av Internetpsykiatrins reguljärvårdsbehandlingar sker sedan augusti 2009 med ett datorbaserat utvärderingsformulär. Utvärderingsformulärets första del består av en översättning av Client Satisfaction Questionnaire (CSQ) som mäter aspekter av patientnöjdhet (Larsen, Clifford Attkisson, Hargreaves & Nguyen, 1979). Den andra delen av formuläret är skapad av Internetpsykiatrin och mäter åsikter kring upplevelse av aspekter av behandlingen, som exempelvis behandlingens innehåll och kontakt med vårdpersonal. Patientnöjdhet och utfall Det har hävdats att undersökningar av patientnöjdhet är en typ av kvalitetsmätning där endast klienten, i egenskap av konsument, kan uttala sig om behandlingens kvalitet (Williams, 1994). Andra argument för att undersöka patientnöjdhet är att en hög skattning av nöjdhet kan ha ett positivt samband med följsamhet i behandling (Williams, 1994) och ett negativt samband med avhoppsfrekvens, framförallt i början av behandling (Larsen et al., 1979). I tidigare studier av medicinsk behandling har man funnit positivt samband mellan utfall, mätt genom exempelvis symptomreduktion och funktionsförmåga efter behandling, och patienters nöjdhet med behandlingen, framförallt vid uppföljning (Jackson et al., 2001). Detta skulle även kunna tänkas gälla för internetbaserade behandlingar.

5 5 Tänkbara svårigheter vid behandling av depression med internetbaserad KBT Internetbaserad KBT kräver mycket tid och engagemang av patienten då varje modul består av omfattande textavsnitt med tillhörande frågor och hemuppgifter (Andersson et al., 2008). Vid jämförelse mellan behandlingarna visar det sig att depressionsbehandlingen innehåller märkbart mer omfattande textmaterial än behandlingarna för paniksyndrom och social fobi. Det finns tecken på att depressionssjukdom kan påverka individens kognitiva funktioner såsom uppmärksamhet, koncentrationsförmåga och minnesfunktioner (Marazitti, Consoli, Picchetti, Carlini & Faravelli, 2010; McClintock, Husain, Greer & Munro Cullum, 2010). Denna möjliga kognitiva nedsättning skulle eventuellt kunna försvåra behandlingen för patienter med depression, och påverka deras upplevelse av aspekter av behandlingen. Möjlig fördel med internetbaserad KBT vid behandling av social fobi Det finns argument för att patienter med social fobi framförallt i början av behandlingen skulle föredra behandling på egen hand, vilket är vad som erbjuds i internetbaserad KBT, istället för att möta behandlaren ansikte mot ansikte. Detta då sökandet av behandling och det interpersonella mötet med behandlaren i sig kan skapa ångest och oro hos personer med social fobi (Andersson, Carlbring & Grimlund, in press; Carlbring et al., 2007). Då den litteraturundersökning som genomfördes för denna uppsats inte tydde på liknande tendens för patienter som lider av depression och paniksyndrom kan det utifrån detta tänkas att patienter som har behandlats för social fobi vid Internetpsykiatrin skulle skatta högre nöjdhet än de övriga behandlingsgrupperna i denna undersökning. Behandlarstöd vid internetbaserad KBT I internetbaserad terapi sker inte samma typ av nära interaktion mellan patient och behandlare som vid konventionella psykologiska behandlingar. Behandlare och patient träffas inte och behandlingen genomförs till stor del helt på egen hand. I tidigare studier av internetbaserad KBT spenderade behandlare i genomsnitt cirka 8-10 minuter per modul och patient, medan patienten beräknas behöva lägga betydligt mer tid per modul. Internetbaserad KBT kan rentav ta mer av klientens tid i anspråk än en konventionell behandling (Andersson et al., 2008). Då internetbaserad KBT innebär en ny typ av relation mellan patient och behandlare vore det intressant att undersöka vilken betydelse upplevelse av stöd från behandlaren har för nöjdhet och utfall. Forskning på konventionella psykologiska behandlingar tyder på att relationen mellan patient och behandlare ( den terapeutiska alliansen ) är prediktiv för behandlingens resultat. En metaanalys av 78 studier tyder på att det finns en korrelation mellan terapeutisk allians och utfall (r =.22) (Martin, Garske & Davis, 2000). Vilken betydelse behandlar patientrelationen har vid internetbaserad KBT är ännu inte kartlagt (Andersson et al., 2009). Trots att behandlaren är betydligt mindre central i internetbaserad behandling finns det skäl att tro att behandlarens stöd har viss betydelse för nöjdhet och utfall även i denna behandlingsform. Försök med internetbaserad KBT som baserats enbart på självhjälpsmaterial, utan någon typ av behandlarkontakt, har genererat betydligt sämre resultat än sådan som har involverat interaktion med behandlare i form av e- post eller telefonkontakt (Andersson et al., 2009). Behandlarkontakt, även minimal sådan, har visats ge större behandlingseffekt och lägre avhoppsfrekvens (Almlöv, Carlbring, Berger, Cuijpers & Andersson, 2009).

6 6 Komorbiditet Flera av de patienter som behandlas inom Internetpsykiatrin lider samtidigt av andra psykiska problem. Det är vanligt med komorbiditet bland psykiska sjukdomar, till exempel att personer med ångestsyndrom såsom paniksyndrom och social fobi även drabbas av depression (Butcher, Mineka & Hooley, 2009). Komorbida psykiska tillstånd är i de flesta fall inte exkluderande för att få tillgång till behandling inom Internetpsykiatrin, så länge de inte är akuta (leg. Psykolog V. Kaldo, e-post 15 maj 2010). För att utvärdera och utveckla behandling för personer med komorbida psykiska problem inom Internetpsykiatrin är det intressant att undersöka om nöjdhet och utfall hos personer med komorbida psykiska problem skiljer sig åt från de patienter som inte lider av någon diagnostiserad komorbiditet vid behandlingens början. Tidigare studier tyder på att patienter som lider av komorbida psykiska åkommor tenderade att vara mindre nöjda med vård i allmänhet (Hermann, Ettner & Dorwart, 1998; Jackson et al., 2001). Det finns även tecken på att komorbida diagnoser, framförallt depression, kan försämra utfall till exempel vid behandling av paniksyndrom (Allen et al., 2010). Syfte Syftet med undersökningen var att studera om det fanns skillnader i nöjdhet och i upplevelse av aspekter av behandlingen mellan de grupper som genomgått behandling för depression, paniksyndrom och social fobi. Undersökningen skulle kunna ligga till grund för utveckling och förbättring av delar av behandlingen vid Internetpsykiatrin i syfte att öka patientnöjdhet och förbättra utfall. Behandlingarna är idag anpassade till respektive diagnos, men det är möjligt att ytterligare justeringar och utvecklingar kan göras. Då denna behandlingsform innebär en annorlunda typ av kontakt med behandlare än traditionellt förmedlad psykologisk behandling var det av intresse att undersöka eventuella samband mellan behandlarstöd och skattad nöjdhet respektive utfall. Utfall definierades i denna undersökning som förändring av skattade symptom före och efter behandling. Som en del av denna utvärdering som kan ligga till grund för en utveckling av Internetpsykiatrin var det av värde att undersöka huruvida komorbida psykiatriska tillstånd påverkar nöjdhet och utfall med behandling. Hypoteser 1) Det finns en positiv korrelation mellan skattad nöjdhet och utfall. 2) Patienter i behandlingsgruppen depression skattar lägre på frågor som berör texten och dess omfattning i utvärderingsformuläret än patienter i behandlingsgrupperna social fobi och paniksyndrom. Med lägre skattning menas bland annat att patienterna i mindre utsträckning anser att texten är relevant att läsa och lätt att förstå. 3) Patienter i behandlingsgruppen för social fobi skattar högre på de frågor som mäter nöjdhet med behandling än patienter i de två andra behandlingsgrupperna. 4) Behandlarstöd har ett positivt samband med nöjdhet och utfall. 5) Patienter som lider av komorbida psykiatriska tillstånd skattar lägre nöjdhet och visar på en lägre grad av förbättring på respektive huvudmått efter behandling än övriga patienter. Metod Undersökningsdeltagare I den datafil med patienter i reguljärvårdsbehandling som hämtades ut från Internetpsykiatrins databas den 20 april 2010 ingick 796 patienter. Undersökningsdeltagarna

7 7 bestod av de 224 personer som någon gång mellan 11 augusti 2009 och 20 april 2010 hade deltagit i behandling och fyllt i den senaste versionen av utvärderingsformuläret. Bland dem hade 121 behandlats för depression, 71 för paniksyndrom och 32 för social fobi. Av dessa var 140 (62,5%) kvinnor och 84 (37,5%) män i åldern år (M = år, SD = år). För 78 av de 224 personer (Depression n = 37, Paniksyndrom n = 20, Social fobi n = 21) som fyllt i den senaste versionen av utvärderingsformuläret fanns även data från det läkarbesök som görs inför behandling vid Internetpsykiatrin. De data innehöll bland annat uppgifter om komorbida psykiatriska diagnoser. Deltagarna har gett sitt tillstånd till att data kan användas för en annan studie inom ramen för Internetpsykiatrin ("Genetik 3000"). De hade inte tillfrågats om deltagande i denna specifika studie, då denna undersökning är en internutvärdering inom Internetpsykiatrins verksamhet där undersökningsmaterialet består av registerdata. Material och mätningar Huvudmått för depression var MADRS-S. Detta är en självskattningsversion av MADRS-skalan, som är känslig för förändring i grad av depressiva symtom (Svanborg & Åsberg, 2001). Formuläret består av nio frågor med en skala på 0-6. Formulärets maxpoäng är således 54, där 54 visar på högst grad av symtom. Huvudmått för paniksyndrom var PDSS- SR, en validerad självskattningsversion av PDSS som mäter frekvens av panikattacker och patientens känslor kring dessa (Houck, Spiegel, Shear, Rucci & Stat, 2002). Detta formulär består av sju frågor med en skala på 0-4. Formulärets maxpoäng, 28, anger högst grad av symtom. Huvudmått för social fobi var en validerad självskattningsversion (LSAS-SR) av LSAS. LSAS-SR mäter grad av rädsla/ångest samt undvikande för olika sociala situationer (Fresco et al., 2001). Detta formulär består av 48 frågor med en skala på 0 3. Formulärets maxpoäng, 144, anger högst grad av symtom. Dessa självskattningar på huvudmått sker innan behandlingens start (förmätning), direkt efter avslutad behandling (eftermätning) samt kontinuerligt under behandlingens gång. Patienternas upplevelse av behandlingen vid Internetpsykiatrin mättes med en enkät som används som utvärderingsformulär på Internetpsykiatrin sedan 2009 bestående av totalt 59 frågor som skickas ut till patienter när behandling ska avslutas (se appendix). Enkäten var densamma oavsett om behandlingen gällde depression, paniksyndrom och social fobi. De första åtta frågorna var som tidigare nämnts en översättning av Client Satisfaction Questionnaire, CSQ (Larsen et al., 1979). CSQ utarbetades för att vara en kortfattad, lätthanterlig och psykometriskt adekvat och valid skala för mätning av klientnöjdhet inom psykiatrin (Clifford Attkisson & Zwick, 1982). I denna undersökning beräknades ett medelvärde av de åtta frågorna för varje individ fram till en ny faktor (Cronbachs α =.92) som användes som ett mått på sammanlagd nöjdhet ( CSQ ). Medelvärdesvariabeln mätte mellan 1-4 där 4 betydde högsta möjliga nöjdhet. Del två av utvärderingsformuläret bestod av frågor utformade av Internetpsykiatrin och mätte upplevelse av olika aspekter av behandlingen, såsom behandlingens innehåll och kontakten med vårdpersonalen. Reliabilitet och validitet för denna del av utvärderingsformuläret är inte känd. Del två av utvärderingsformuläret bestod av 51 frågor, varav 36 var formulerade med Likertskalesvar med fyra eller fem benämnda svarsalternativ (se appendix). Dessa svar omvandlades i datahanteringen till kvantitativa data. Det fanns även åtta frågor med ja/nej-svar, som behandlade anledningen till att patienten eventuellt avbrutit eller stött på problem i behandlingen. Då denna undersökning inte analyserade avhopp behandlades inte dessa frågor. I enkäten fanns även sju frisvarsfrågor, samt möjlighet att kommentera svaren på CSQfrågorna. De kvalitativa data analyserades inte heller i denna undersökning.

8 8 Procedur Data inhämtades från Internetpsykiatrins databas 20 april I denna databas fanns data från utvärderingsformulär samt utfallsmått i form av skattning på huvudmått vid för- och eftermätning. Statistiska analyser För att undersöka eventuella skillnader i utfall mellan behandlingar beräknades effektstorlekarna. Dessa beräknades som skillnad i förmätning minus eftermätning på respektive huvudmått (MADRS-S för depression, PDSS-SR för paniksyndrom och LSAS-SR för social fobi). Ju större genomsnittlig minskning av skattade symptom från förmätning till eftermätning som uppmättes för en behandlingsgrupp, ju större blev effektstorleken. Då ett gemensamt mått för skattning av symptom för samtliga behandlingsgrupper inte fanns beräknades utfall genom att z-standardisera förändring mellan förmätning och eftermätning för respektive huvudmått. Hög positiv z-poäng tydde på stor minskning av skattade symptom relativt medel i behandlingsgruppen. Envägs variansanalys för oberoende mätningar (ANOVA) med behandling (depression, paniksyndrom, social fobi) som oberoende variabel och CSQ som beroende variabel genomfördes. Korrelation räknades ut med Pearsons produktmomentskorrelationskoefficient mellan CSQ och utfall. Envägs oberoende ANOVA genomfördes på samtliga flervalsfrågor i utvärderingsenkäten för att explorativt undersöka ifall det fanns några skillnader i skattning på enskilda frågor bland behandlingsgrupperna. Signifikanta skillnader följdes upp med Bonferroni post hoc-test alternativt Dunnett's T3 post hoc-test för de frågor då Levene's test of equality of variances tydde på heterogena populationsvarianser. För att mäta korrelation mellan behandlarstöd och CSQ respektive utfall framtogs en faktor Behandlarstöd baserat på två frågor i utvärderingsformuläret (fråga 23: Hade du klarat behandlingen lika bra utan behandlarens stöd? och fråga 24: Hur stor hjälp, totalt sett, tyckte du att du fick av kontakten med behandlaren? ). Dessa frågor valdes ut då de ansågs mäta samma variabel, nämligen patientens upplevelse av stöd från behandlaren. För denna faktor beräknades ett medelvärde för varje individ. Databearbetning skedde med SPSS-programmet PASW Statistics version 18. Resultat Demografiska faktorer Oberoende t-test visade inte på någon signifikant skillnad mellan kön för vare sig CSQ eller utfall. Inte heller någon signifikant korrelation påvisades mellan ålder och CSQ eller mellan ålder och utfall. Effektstorlek av behandling Som kan ses i tabell 1 var effektstorleken störst för behandling av depression, följt av paniksyndrom. Den lägsta effektstorleken uppmättes för behandling av social fobi.

9 9 Tabell 1: Genomsnittliga skattningar på huvudmått för respektive behandlingsgrupp vid för- och eftermätning, samt effektstorlek av behandling. Depression A Paniksyndrom B Social fobi C (N = 121) (N = 71) (N = 32) M SD M SD M SD Förmätning Eftermätning Effektstorlek A = Mätt med MADRS-S; B = Mätt med PDSS-SR; C = Mätt med LSAS-SR CSQ och utfall Medelvärdet för CSQ med behandling var 3.16 (SD = 0.57) på en skala mellan 1 och 4, där 4 var det mest positiva svarsalternativet. ANOVA av CSQ visade att det fanns signifikant skillnad i CSQ mellan de olika behandlingsgrupperna, F(2,221) = 4.24, p <.05, η 2 =.037. Genom Bonferroni post-hoc test framkom att den grupp som genomgått behandling för paniksyndrom var signifikant mer nöjda med behandlingen än den grupp som genomgått behandling för depression (M depression = 3.08, SD = 0.58, M paniksyndrom = 3.32 SD = 0.55, M social fobi = 3.07 SD = 0.53). Hypotes 1 bekräftades, då det fanns en signifikant positiv medelstark korrelation mellan CSQ och utfall för patienter för samtliga behandlingar (r(223) =.40, p <.01). Korrelation mellan CSQ och utfall var något starkare för de grupper som genomgått behandling för paniksyndrom (r(71) =.47, p <.001) och social fobi (r(32) =.46, p <.001) än den grupp som genomgått behandling för depression (r(120) =.34, p <.001). Skillnader mellan behandlingsgruppernas svar på utvärderingsformuläret ANOVOR med Bonferroni-korrigering tydde på att det fanns signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupperna beträffande åtta frågor. Som kan ses i tabell 2 så ansåg den grupp som genomgått behandling för paniksyndrom att behandlingen hade hjälpt dem till ett bättre förhållningssätt till sina problem (fråga 6) i signifikant högre utsträckning än både de som behandlats för depression och de som behandlats för social fobi. Patienter som hade genomgått behandling för paniksyndrom uppgav sig även vara signifikant mer benägna än de som genomgått behandling för depression att söka sig till Internetpsykiatrin i framtiden ifall de skulle behöva hjälp igen (fråga 8). Patienter som genomgått behandling för paniksyndrom upplevde i något högre utsträckning än den grupp som behandlats mot depression att datortekniken hade fungerat bra (fråga 9). Patienter som behandlats för paniksyndrom ansåg i signifikant högre utsträckning att det var lätt att förstå vad behandlaren skrev (fråga 27) jämfört med de som behandlats för depression och social fobi. På en fråga om vilka alternativ som de trodde skulle kunna vara ett bra komplement till självhjälpsmaterialet ansåg de patienter som genomgått behandling för paniksyndrom i högre utsträckning än de som genomgått behandling för depression att 1,5 timmes gruppträff med 6-8 patienter och en behandlare skulle kunna vara ett bra komplement (fråga 33c). De patienter som genomgått behandling för paniksyndrom ansåg även i högre utsträckning än de som behandlats för depression att 1,5 timme gruppträff varje vecka med 6-8 patienter utan närvaro av en behandlare skulle kunna vara ett bra komplement (fråga 33d).

10 10 De patienter som genomgått behandling för social fobi ansåg i högre utsträckning än patienter som genomgått behandling för depression att det var för lite tid för att genomgå behandlingen (fråga 36). Patienter som genomgått behandling för paniksyndrom var i genomsnitt mer benägna att använda sig av KBT, oavsett form, om de i framtiden återigen skulle behöva söka hjälp för samma typ av problem som de nu haft (fråga 42) än de som genomgått behandling för depression. Tabell 2: ANOVOR som tydde på signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupperna på frågor i formuläret Utvärdering av Internetbehandlingen. Samtliga ANOVOR är signifikansprövade med Bonferroni post hoc-test förutom de som markerats med *, då dessa inte uppfyllde kravet för homogena populationsvarianser utan testades med Dunnetts T3 post hoc-test. Depression Paniksyndrom Social fobi (N = 121) (N = 71) (N = 32) Fråga M SD M SD M SD F P η A AB AB A 33c AB 33d* AB ABC 42* AB * = Post Hoc-test: Dunnett's T3; A = Paniksyndrom > Depression samt social fobi; AB = Paniksyndrom > Depression samt social fobi; ABC = Depression > Social fobi Åsikter om texten och dess omfattning bland patienter som genomgått behandling för depression Hypotes 2 bekräftades inte då ingen signifikant skillnad uppmättes mellan behandlingsgrupperna för svaren på de frågor som berörde texten och dess omfattning. Dessa frågor var fråga 10: "Var det för mycket eller för lite text", 11: "Hur mycket av all text läste du totalt", 12: "Hur ofta kändes texten relevant att läsa", 13: "Hur lätt eller svår var texten att förstå", 14: "Hur mycket av texten i varje modul läste du innan du började arbeta med hemuppgifterna", 15: "Var det lätt eller svårt att förstå hur du skulle arbeta med behandlingen och hemuppgifterna", 16: "Var det lätt eller svårt att förstå hur du skulle fylla i arbetsbladen" samt 37: "Hur arbetskrävande och omfattande tycker du att behandlingen varit". Behandlarstöd För faktorn "Behandlarstöd" (Cronbachs α =.81, fråga 23: Hade du klarat behandlingen lika bra utan behandlarens stöd? och fråga 24: Hur stor hjälp, totalt sett, tyckte du att du fick av kontakten med behandlaren? ) fanns ett svagt positivt samband med utfall för samtliga behandlingar (se tabell 3). Korrelationen med CSQ var medelstark. För den grupp som genomgått behandling för depression förekom inte något signifikant samband mellan faktorn "Behandlarstöd" och utfall, men däremot fanns en positiv korrelation mellan faktorn och CSQ. För den grupp som genomgått behandling för paniksyndrom fanns det inte något signifikant samband med vare sig CSQ eller utfall. Inte heller för den grupp som genomgått behandling för social fobi var sambandet mellan behandlare och utfall signifikant, men en signifikant positiv korrelation fanns mellan Behandlarstöd och CSQ.

11 11 Tabell 3. Medelvärde och standardavvikelse vad gäller behandlarstöd för samtliga behandlingar (Total) samt för respektive behandlingsgrupp. Även korrelationen mellan behandlarstöd och utfall samt CSQ anges. Behandlarstöd M SD Korr. med utfall Korr. med CSQ Total (N = 224) *.37** Depression (N = 121) ** Paniksyndrom (N = 71) Social fobi (N = 32) ** * p <.05; ** p <.001 Komorbiditet Av de 78 personer för vilka läkarbesöksdata fanns tillgänglig hade 20 även diagnostiserats med en eller flera psykiatriska bidiagnoser (en bidiagnos n = 17, två bidiagnoser n = 1, tre bidiagnoser n = 2). Hypotes 6 bekräftades inte, då oberoende t-test inte visade på några signifikanta skillnader mellan de grupper som hade respektive inte hade diagnostiserats med en bidiagnos för vare sig CSQ eller utfall, vare sig totalt eller inom respektive diagnos. Diskussion Den aktuella undersökningens resultat bekräftade hypotes 1 att det finns ett samband mellan nöjdhetsskalan CSQ och utfall. Hypotes 2 att patienter som genomgått behandling för depression skulle skatta lägre än de andra behandlingsgrupperna som berör texten och dess omfattning konfirmerades inte. Inte heller hypotes 3 att den grupp som genomgått behandling för social fobi skulle skatta högre CSQ konfirmerades. Hypotes 4 att skattning av behandlarstöd korrelerar med CSQ och utfall bekräftades vid analys av alla behandlingsgrupper sammanslagna. Sambandet mellan faktorn Behandlarstöd och utfall kvarstod dock inte när behandlingsgrupperna analyserades enskilt. Resultatet tydde inte på att komorbida psykiatriska diagnoser skulle påverka vare sig CSQ eller utfall, vilket innebär att hypotes 5 inte bekräftades. Effektstorlekar i jämförelse med andra internetbaserade behandlingar Effektstorlek för behandling av depression var i denna undersökning Detta är större än effektstorleken på 0.79 för MADRS som framkom vid en forskningsstudie av internetbaserad behandling för depression som genomfördes av Andersson med kollegor Effektstorleken beräknades i den studien mot en kontrollgrupp som haft tillgång till ett diskussionsforum med andra patienter som diagnostiserats med depression och inklusionskriterierna såg något annorlunda ut än vid behandling vid Internetpsykiatrin. Bland annat innehöll behandlingen fem moduler istället för de tio moduler som ingår vid behandling för depression på Internetpsykiatrin (Andersson et al., 2005). För den behandling av paniksyndrom som bedrivs vid Internetpsykiatrin beräknades effektstorleken till Detta är högre än den inomgruppseffektstorlek på 0.78 som uppmättes vid en forskningsstudie av internetbaserad KBT som genomfördes av Carlbring med kollegor Denna effektstorlek var en sammanslagning av olika skattningsskalor för paniksyndrom, dock inte PDSS-SR (Carlbring et al., 2005). I en studie av internetbaserad KBT för behandling av social fobi var effektstorlek 0.91 beräknad utifrån skillnad mellan för- och eftermätning med LSAS (Andersson et al., 2006), Detta är betydligt högre än den effektstorlek för behandling för social fobi som i denna

12 12 undersökning uppmättes till Den studie av internetbaserad KBT för social fobi som Andersson med kollegor genomförde hade även den strängare inklusionskriterier än motsvarande behandling vid Internetpsykiatrin. Behandlingsupplägget skiljde sig också något, bland annat i att antalet moduler i den studie som Andersson med kollegor genomförde var färre (nio stycken) och att det inom ramen för behandlingen gavs möjlighet till två exponeringstillfällen i grupp (Andersson et al., 2006). Den aktuella effektstorleken för behandling av social fobi ligger strax under gränsen för måttlig effektstyrka, medan effektstorlekarna för behandlingar för depression och paniksyndrom klassificeras som stora (Borg & Westerlund, 2007). Att behandlingen av depression hade den största effektstorleken kan naturligtvis tyda på att det är den mest effektiva behandlingen. En annan möjlig delförklaring till att effektstorleken för depressionsbehandlingen är större än för behandling av paniksyndrom och social fobi kan vara att depressionsepisoder normalt inte varar längre än sex till åtta månader (Butcher et al, 2009). Då behandlingen vid Internetpsykiatrin pågår i tre månader skulle det hypotetiskt kunna vara så att vissa patienter som behandlades för depression genomgick ett naturligt tillfrisknande under behandlingstiden. Detta kan inte förväntas gälla i samma utsträckning för de patienter som har genomgått behandling för paniksyndrom eller social fobi, då naturlig remission är relativt ovanligt bland personer med dessa diagnoser (Bruce et al., 2005). Detta kan tas i beaktande, men några slutsatser kring detta är svåra dra då kontrollgrupp saknas och det således är svårt att uttala sig kring vilka skillnader som kan tänkas bero på behandlingen respektive andra faktorer såsom eventuella grupp- eller diagnosspecifika faktorer. Skattning av nöjdhet (CSQ) Effektstorleken för depressionsbehandling var något större än effektstorleken för behandling för paniksyndrom. Trots detta skattade de patienter som genomgått behandling för paniksyndrom signifikant högre CSQ än de som genomgått behandling för depression. Det finns ett signifikant medelstarkt samband mellan CSQ och utfall, både vid beräkning med alla behandlingar sammanslagna samt för respektive behandling. Med tanke på det föreslagna sambandet att hög nöjdhet skulle leda till högre följsamhet i behandling och därmed bättre utfall kan det funna sambandet eventuellt även betraktas som relativt svagt (.40 för samtliga behandlingar). Det har ifrågasatts huruvida det är adekvat att mäta nöjdhet med behandling i utvärdering av vårdinsatser (Williams, 1994). Förutom det eventuellt svaga sambandet mellan nöjdhet och utfall består invändningarna bland annat i att patienter ofta är okritiska och tenderar att skatta hög nöjdhet oavsett vilken vård som getts (Jackson et al., 2001; Larsen et al., 1979; Williams, 1994), samt att definitionen av begreppet nöjdhet och informationen om faktorer som påverkar den är osäker (Williams 1994; Williams, Coyle & Healy, 1998). Det kan dock hävdas att nöjdhet ändå är ett viktigt mått att beakta, då det kan korrelera med följsamhet i behandling och avhoppsfrekvens. Nöjdhetsmätning skulle även kunna betraktas som en typ av konsumentundersökning. Att se patienten som konsument kan vara kontroversiellt, men kanske extra relevant för Internetpsykiatrins verksamhet. Behandlingsupplägget bygger i betydande del på den enskilda patientens engagemang. Detta då majoriteten av patienterna anmäler sig själva till behandling och att patienten ska genomföra behandlingen självständigt och närsomhelst kan avbryta behandlingen ifall han eller hon så önskar. Därför kan det anses vara motiverat att fortsätta mäta patientnöjdhet och inte bara utfall i utvärdering av internetbaserad KBT.

13 13 Skattning av behandling och grad av symptom hos patienter som behandlats för social fobi Hypotesen att den grupp som genomgått behandling för social fobi skulle skatta högre på CSQ än de andra grupperna bekräftades inte. Medelvärdet av skattad CSQ var något lägre för social fobi än för depression och paniksyndrom. Dessa skillnader var dock inte signifikanta. Den grupp som genomgått behandling för social fobi hade en lägre genomsnittlig skattning än de andra behandlingsgrupperna på 21 av 38 frågor som mäter upplevelse av aspekter av behandlingen (33a-33e inte medräknade). Några slutsatser kan dock inte dras av detta, då skillnaderna inte var signifikanta förutom för två frågor. Den grupp som genomgått behandling för social fobi tyckte i signifikant mindre utsträckning än den grupp som genomgått behandling för paniksyndrom att det var lätt att förstå vad behandlaren skrev (fråga 27). De ansåg även i signifikant utsträckning att det var för lite tid att genomgå behandlingen jämfört med den grupp som genomgått behandling för depression (fråga 36). Behandlingen för social fobi består av 15 moduler som ska genomföras på 15 veckor. Behandlingarna för depression och paniksyndrom består av 10 moduler som ska genomföras på veckor. Detta skulle eventuellt kunna förklara varför den grupp som behandlats för social fobi ansåg att det var för lite tid för att genomgå behandlingen än den grupp som behandlats för depression. Effektstorleken för behandlingen för social fobi är lägre än för de övriga behandlingarna i denna undersökning. Då det även finns en svag men urskiljbar trend att den grupp som genomgått behandling för social fobi skattade lägre än de övriga behandlingsgrupperna på majoriteten av utvärderingsfrågorna skulle det eventuellt kunna tolkas som att behandlingen för social fobi i dagsläget är mindre effektiv och mindre uppskattad än de övriga behandlingarna. Huruvida de 32 personer för vilka effektstorlek har beräknats är representativa för samtliga patienter som genomgått behandling för social fobi vid Internetpsykiatrin är dock okänt. Kontrollgrupp saknas, vilket som tidigare nämnts begränsar möjligheten att dra slutsatser kring dessa resultat. CSQ och utfall hos patienter som genomgått behandling för depression ANOVA av respektive fråga rörande texten och dess omfattning visade tvärtemot hypotesen inte på signifikanta skillnader mellan den grupp som behandlats för depression och de andra behandlingsgrupperna. Hypotesen grundade sig i att de har markant mer text att läsa än de andra behandlingsgrupperna och att depressionen i sig skulle kunna tänkas påverka motivation och förmåga att ta sig igenom materialet. Den grupp som genomgått behandling för depression visade som tidigare nämnts på den största effektstorleken av behandling. I jämförelse med den grupp som genomgått behandling för paniksyndrom skattade den grupp som genomgått behandling för depression signifikant lägre på CSQ och var mindre nöjda med flera aspekter av behandlingen. Det finns en tendens hos personer som lider av depression att tolka mycket i sin omgivning negativt (Butcher et al., 2009). Detta kan eventuellt ha påverkat upplevelsen av behandling och således svar på utvärderingsfrågorna för den gruppen. Detta skulle eventuellt kunna förklara varför patienter som genomgått behandling för depression har skattat signifikant lägre än de patienter som genomgått behandling för paniksyndrom på flera frågor i utvärderingsformuläret. Upplevelse av behandling hos patienter som genomgått behandling för paniksyndrom De patienter som behandlats för paniksyndrom skattade högre på CSQ och de skattade även signifikant högre än de övriga två behandlingsgrupperna på några specifika frågor som mätte aspekter av behandlingen. Denna grupp uppgav exempelvis i signifikant högre uträckning än patienter i de andra behandlingsgrupperna att de skulle söka sig till Internetpsykiatrin i framtiden samt att de skulle använda sig av KBT om de skulle behöva

14 14 hjälp igen. En tänkbar förklaring till att patienter som behandlats för paniksyndrom skattade högre på CSQ skulle kunna vara att de märkte större skillnad i vardagen efter genomgången behandling. Paniksyndrom kan vara en mycket begränsande sjukdom, inte minst i kombination med agorafobi. Behandling för paniksyndrom ämnar lära patienten att skapa ett bättre förhållningssätt till sina panikattacker vilket kan innebära en stor skillnad i patientens liv (Westling, 2006). Detta skulle kunna styrkas med resultatet att den grupp som genomgått behandling för paniksyndrom i signifikant högre utsträckning än de övriga två behandlingsgrupperna ansåg att behandlingen hade hjälpt dem till ett bättre förhållningssätt till sina problem. Behandlarstöd Korrelationen mellan utfall och samtliga behandlingsgruppers skattning av faktorn Behandlarstöd var moderat (r =.15). Detta kan ställas i relation till den korrelation mellan terapeutisk allians och utfall (r =.22) som i tidigare forskning har påvisats för traditionell terapi (Martin et al., 2000). Huruvida behandlarstöd, som den mäts i denna undersökning, kan likställas med terapeutisk allians i traditionell terapi är dock osäkert. När samband mellan faktorn Behandlarstöd och utfall undersöktes för respektive grupp förekom detta inte för någon enskild behandlingsgrupp. För faktorn Behandlarstöd fanns ett signifikant positivt samband med samtliga behandlingsgruppers skattning av CSQ. På enskild gruppnivå korrelerade faktorn Behandlarstöd signifikant med CSQ bland patienter som behandlats för social fobi och depression, men inte för de som behandlats för paniksyndrom. Att skattning av behandlarstöd korrelerar med CSQ bland patienter som behandlats för social fobi kan möjligen förklaras utifrån det faktum att patienter som lider av social fobi tenderar att tänka mycket på hur de tycker sig uppfattas av andra människor, även vårdpersonal (Öst, 2006). Utifrån denna undersökning kan man möjligen dra slutsatsen att upplevt stöd från behandlaren påverkar nöjdhet med behandling hos patienter med social fobi även om den bara sker via e-post. Det aktuella resultatet tyder på att detta samband även skulle kunna gälla för patienter som behandlats för depression. Komorbiditet Till skillnad från fynd i tidigare forskning (Allen et al., 2010; Hermann et al., 1998; Jackson et al., 2001) förefaller det faktum att patienten har diagnostiserats med en eller flera bidiagnoser utöver sin huvuddiagnos inte ha någon signifikant betydelse för vare sig utfall eller nöjdhet med behandling i denna undersökning. Det bör dock beaktas att dessa analyser är genomförda med data från ett begränsat antal patienter (n = 78) och det finns även andra utfallsmått som bör analyseras för att kunna dra sådana slutsatser, exempelvis avhoppsfrekvens. Möjligen kan resultatet tolkas som att internetförmedlad KBT fungerar även vid komorbida tillstånd. Traditionellt förmedlad KBT kan ge goda resultat trots komorbida psykiatriska diagnoser vid behandling av paniksyndrom (Allen et al., 2010). I en studie av internetbaserad KBT för patienter med social fobi och komorbid depression minskade symtom på både social fobi och depression signifikant efter genomgången behandling (Titov, Gibson, Andrews & McEvoy, 2009). Det har föreslagits att KBT kan lämpa sig väl även vid behandling av patienter med komorbida ångest- eller depressionsdiagnoser, då vissa av teknikerna som förmedlas i KBT kan vara användbara vid flera olika typer av besvär (Allen et al., 2010).

15 15 Begränsningar De 224 deltagare som huvuddelen av undersökningen baseras på utgör en undergrupp av det totala antalet patienter som har genomgått behandling inom reguljär vård vid Internetpsykiatrin. Då de valts ut på grund av att de fyllt i skattning på huvudmått vid eftermätning samt utvärderingsenkäten går det inte att säkerställa om deras svar är representativa för hela patientpopulationen vid Internetpsykiatrin. Det är tänkbart att den skattning av CSQ som genomförts inte var representativ för alla patienter som varit inskrivna för behandling vid Internetpsykiatrin. Det är möjligt att de patienter som inte varit nöjda med behandlingen har hoppat av behandlingen i förtid och/eller inte har fyllt i utvärderingsformuläret. Denna undersökning kan visa på en sådan tendens då medelvärdet för CSQ med behandlingen låg på 3,16 på en skala mellan 1 och 4. Analys av CSQ för patienter som bestämt sig för att hoppa av behandlingen har inte skett i denna undersökning. Reliabilitet och validitet för CSQ-skalan har undersökts med relativt goda resultat (Clifford Attkisson & Zwick, 1982; Larsen et al., 1979). Det finns dock inga uppgifter om reliabilitet och validitet för utvärderingsformulärets andra del, vilket begränsar möjligheten att dra generella slutsatser kring utfallet. Utvärderingsformuläret består främst av frågor med fyra eller fem kvalitativa svarsalternativ, det vill säga på ordinalskalenivå. Att genomföra Pearsons korrelationsanalys och variansanalys med ANOVA kräver formellt beroende variabler på en kontinuerlig skalnivå. Med tanke på utvärderingsformulärets utformning hade det möjligen varit mer korrekt att analysera med icke-parametriska test. I samråd med Internetpsykiatrin bedömdes ändå att alternativen var formulerade så att det gick att använda dem som kvantitativa data Vid beräkning av effektstorlekarna för respektive behandling jämfördes för- och eftermätning av huvudmåttet utan att korrigera för antalet bortfall. Ett alternativ hade varit att genomföra intention-to-treat-analys och således ta med de patienter som inte fyllt i eftermätningsformuläret genom att ta fram värdet på deras sista veckoskattning. Detta hade medfört en mer adekvat beräkning av effektstorlekarna. En intention-to-treat-analys skulle troligtvis medföra en sänkning av effektstorleken. Då denna undersökning genomfördes på en behandling i reguljär vård saknades kontrollgrupp. Detta begränsar möjligheten att dra slutsatser kring de effektstorlekar av behandling som har framkommit i denna undersökning då det är svårt att kontrollera huruvida eventuella förändringar beror på behandlingen eller på andra faktorer, som inte har kontrollerats för i denna undersökning. I undersökningsmaterialet ingick en stor mängd frågor och ett flertal analyser har genomförts, bland annat ett flertal ANOVOR och korrelationsanalyser. ANOVOR genomfördes med Bonferroni post hoc-test. Bonferroni är ett konservativt post hoc-test vilket medför risk för typ 2-fel. Det bedömdes dock vara adekvat att använda ett konservativt post hoc-test med tanke på det stora antalet analyser som genomfördes. Sammantaget genomfördes 44 ANOVOR, varav nio visade signifikanta resultat. Av 14 korrelationsanalyser visade 7 stycken på signifikanta resultat. Undersökningen tyder på att antalet signifikanta resultat är fler än vad som skulle kunnat förväntas av slumpen med en alfanivå på.05. Denna undersökning har inte beaktat kvalitativa kommentarer i utvärderingsformuläret vilket hade kunnat ge mer värdefull information. De frågor i utvärderingsformuläret som har studerats i denna studie har ett begränsat antal svarsmöjligheter. Detta innebär att utvärdering endast kan ske på de variabler som utvärderingsformuläret efterfrågar. Frågeformulär med angivna svarsalternativ begränsar patientens möjlighet att uttrycka sina åsikter (Whitfield & Baker, 1992).

16 16 Framtida forskning För att ytterligare utveckla reguljärvårdsbehandling vid Internetpsykiatrin bör fortsatta utvärderingsstudier genomföras. Exempelvis skulle det vara av intresse att undersöka avhoppsfrekvens och olika faktorer som skulle kunna korrelera med avhopp. Denna undersökning baserar sig på utvärderingsformulär och utfallsmått som fylls i vid slutet av behandling. För en mer komplett bild bör skattningar vid senare uppföljningar genomföras och analyseras. För att säkrare kunna fastställa behandlingarnas eventuella effekt bör fler undersökningar av utfall göras, där resultaten jämförs med kontrollgrupper. Exempelvis skulle personer som väntar på behandling vid Internetpsykiatrin eventuellt kunna utgöra kontrollgrupper. Trots avsaknaden av kontrollgrupp anser vi att undersökningens resultat tyder på att det kan finnas anledning att göra en större utvärdering av behandlingen för social fobi. Ett förslag är att en ny utvärdering görs när ett större antal patienter genomfört hela behandlingen. Denna utvärdering skulle exempelvis kunna kompletteras med en kvalitativ studie av patienternas kommentarer kring behandlingen för att undersöka om det skulle kunna finnas några specifika faktorer som påverkar patienternas uppfattning av behandlingen. Det finns argument för att nöjdhet skulle kunna grundas på hur väl patientens förväntningar uppfylls, snarare än på hur själva behandlingen upplevs (Larsen et al, 1979). Med detta i åtanke skulle utvärderingsformuläret kunna innehålla fler frågor som undersöker denna aspekt för att således kunna göra en mer adekvat analys av vilka faktorer som spelar roll för skattad nöjdhet. Som utvärderingsformuläret ser ut idag finns det endast en fråga (fråga 2) som berör patientens förväntningar på behandlingen. Slutsatser Sammanfattningsvis konstaterades att de patienter som genomgått behandling för paniksyndrom skattade en mer positiv upplevelse av behandlingen än framförallt de som behandlats för depression på ett antal frågor. Dessa frågor berörde bland annat hur lätt det var att förstå vad behandlaren skrev och huruvida man skulle vända sig till Internetpsykiatrin igen vid eventuella framtida problem. Skillnaderna som påvisades mellan behandlingsgruppernas svar på utvärderingsformuläret var i allmänhet små, med en andel förklarad varians (η²) som sträckte sig mellan 3,5 % - 6,8 %. Skattning av behandlarstöd visade sig ha visst samband med CSQ och utfall på gruppnivå, och det finns med all sannolikhet många andra faktorer än de som studerats i denna undersökning som påverkar nöjdhet med behandling och utfall. Då kontrollgrupp saknades kan inga större slutsatser dras av det faktum att effektstorlekarna av behandling var relativt stora för behandling för depression och paniksyndrom. Resultatet kan dock motivera vidare studier där tydligare slutsatser om behandlingens effekter kan dras. Med hänsyn till Socialstyrelsens nya riktlinjer är det av värde att undersöka och utveckla behandlingsmetoder som innebär att KBT kan erbjudas till fler personer. Denna utvärdering kan ses som ett steg i den kvalitetssäkring som kontinuerligt bör genomföras i utvecklandet av psykologiska behandlingsmetoder. Referenser Allen, L.B., White, K.S., Barlow, D.H., Shear, K.M., Gorman, J.M. & Woods, S.W. (2010). Cognitive-behavior therapy (CBT) for panic disorder: relationship of anxiety and depression comorbidity with treatment outcome. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 32,

17 17 Almlöv, J., Carlbring, P., Berger, T., Cuijpers, P. & Andersson, G. (2009). Therapist factors in internet-delivered cognitive behavioural therapy for major depressive disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 38(4), Andersson, G., Bergström, J., Buhrman, M., Carlbring, P., Holländare, F., Kaldo, V. et al. (2008). Development of a new approach to guided self-help via the internet: the Swedish experience. Journal of Technology in Human Services, 26(2/4), Andersson, G., Bergström, J., Holländare, F., Carlbring, P., Kaldo, V. & Ekselius, L. (2005). Internet-based self-help for depression: a randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 187, Andersson, G., Carlbring, P., Berger, T., Almlöv, J. & Cuijpers, P. (2009). What makes internet therapy work? Cognitive Behavior Therapy, 38(S1), Andersson, G., Carlbring, P. & Grimlund, A. Predicting treatment outcome in Internet versus face to face treatment of panic disorder. In press Andersson, G., Carlbring, P., Holmström, A., Sparthan, E., Furmark, T., Nilsson-Ihrfelt, E. et al. (2006). Internet-based self-help with therapist feedback and in vivo group exposure for social phobia: a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), Borg, E. & Westerlund, J. (2007). Statistik för beteendevetare. Stockholm: Liber Bruce, S.A., Yonkers, K.W., Otto, M.W., Eisen, J.L., Weisberg, R., Pagano, M. et al. (2005). Influence of psychiatric comorbidity on recovery and reccurence in generalized anxiety disorder, social phobia and panic disorder: a 12-year prospective study. American Journal of Psychiatry, 162, Butcher, J., Mineka, S. & Hooley, J. (2009). Abnormal Psychology 14th Ed, Boston: Allyn & Bacon (Pearson) Carlbring, P., Gunnarsdottir, M., Hedensjö, L., Andersson, G., Ekselius, L. & Furmark, T. (2007). Treatment of social phobia: randomized internet-delivered cognitivebehavioural therapy with telephone support. British Journal of Psychiatry, 190 (2), Carlbring, P., Nilsson-Ihrfelt, E., Waara, J., Kollenstam,C., Buhrman, M., Kaldo, V. et al. (2005). Treatment of panic disorder: live therapy vs. self-help via the internet. Behaviour Research and Therapy, 43, Clifford Attkisson, C. & Zwick, R. (1982). The Client Satisfaction Questionnaire psychometric properties and correlations with service utilization and psychotherapy outcome. Evaluation and Program Planning, 5, Cuijpers, P., Marks, I., van Straaten, A., Cavanagh, K., Gega, L. & Andersson, G. (2009). Computer-aided psychotherapy for anxiety disoders: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy, 38 (2), Cuijpers, P., Riper, H. (2007). Internet-guided self-help for common mental disorders: State of the art and challenges for the future. In M.J. Sorbij, Rüddel, H. & Bühring, M.E.F. (Eds.) Frontiers in stepped e-care (pp ). Utrecht: University of Utrecht Fresco, D. M., Coles, M. E., Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hami, S., Stein, M. B. et al. (2001). Liebowitz Social Anxiety Scale: a comparision of the psychometric properties of self-report and clinician-administered formats. Psychological Medicine, 31, Hermann, R., Ettner, S. & Dorwart, R. (1998). The influence of psychiatric disorders on patient s ratings of satisfaction with health care. Medical Care, 36(5), Houck, P.R., Spiegel, D.A., Shear, M.K., Rucci, P. & Stat, D. (2002). Reliability of the selfreport version of the panic disorder serverity scale. Depression and Anxiety, 15,

18 18 Internetpsykiatrin, Jackson, L.J., Chamberlin, J. & Kroenke, K. (2001). Predictors of patient satisfaction. Social Sciences and Medicine, 52, Kaltenthaler, E., Parry, G., Beverley, C. & Ferriter, M. (2008). Computerized cognitivebehavioural therapy for depression: systematic review. The British Journal of Psychiatry, 193, Kessler, R.C., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K.R., Walters, E.E. (2005). Lifetime Prevalence and Age of Onset Distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archive of General Psychiatry, 62, Larsen, D., Clifford Attkisson, C., Hargreaves W. & Nguyen, T. (1979). Assessment of client/patient satisfaction: development of a general scale. Evaluation and Program Planning, 2, Lincoln, T.M. (2003). Cognitive Behavioural Treatment of Social Phobia: Bridging the Gap between Research and Practice. Doktorsavhandling, Philipps-Universität Marburg, Psykologiska Institutionen Lovell, K. & Richards, D. (2000). Multiple Access points and levels of entry (MAPLE): Ensuring choice, accessability and equity for CBT services. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28, Marazzitti, D., Consoli, G., Picchetti, M., Carlini, M. & Faravelli, L. (2010). Cognitive impairment in major depression. European Journal of Pharmacology, 626, Martin, D. J., Garske, J. P. & Davis, M. K. (2000). Relation of the Therapeutic Alliance With Outcome and Other Variables: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, McClintock, S.M., Husain, M.M., Greer, T. L. & Munro Cullum, C. (2010). Association Between Depression Severity and Neurocognitive Function in Major Depressive Disorder: A Review and Synthesis. Neuropsychology, 24, Otto, M., Pollack, M. & Maki, K. (2000). Empirically Supported Treatment for Panic Disorder: Cost, Benefits and Stepped Care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, Perini, S., Titov, N. & Andrews, G. (2009). Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for depression: Randomized controlled trial. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43, Powell, V. B., Abreu, N., de Oliveira, I. R. & Sudak, D. (2008). Cognitive-behavioral therapy for depression. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30, Socialstyrelsen (2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom - stöd för styrning och ledning ( ). Stockholm: Socialstyrelsen. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2007). Datorbaserad kognitiv beteendeterapi vid ångestsyndrom eller depression (SBU Alert-rapport nr ). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Svanborg, P., & Åsberg, M. (2001). A comparision between the Beck Depression Inventory (BDI) and the self-rating version of Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Journal of Affective Disorders, 64, Titov, N., Gibson, M., Andrews, G. & McEvoy, P. (2009). Internet treatment for social phobia reduces comorbidity. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43, Vetenskapsrådet, omar.4.689ebdf7116f301a html, Whitfield, M. & Baker, R. (1992). Measuring patient satisfaction for audit in general practice.

19 19 Quality Health Care, 1, Williams, B. (1994). Patient Satisfaction - A Valid Concept?. Social Science and Medicine, 38, Williams, B., Coyle, J. & Healy, D. (1998). The Meaning of Patient Satisfaction: an Explanation of High Reported Levels. Social Science & Medicine, 47, Westling, B. E. (2006). Paniksyndrom med och utan agorafobi i KBT i Öst, L. (red) Kognitiv Beteendeterapi inom Psykiatrin (s.51-70). Stockholm: Natur och Kultur. Öst, L. (2006). Specifik fobi och social fobi i Öst, L., (red) Kognitiv Beteendeterapi inom Psykiatrin (s.71-88). Stockholm: Natur och Kultur.

20 20 APPENDIX Utvärderingsenkät vid Internetpsykiatrin Enheten för Internetpsykiatri, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge