Att kvalitetssäkra och utvärdera internetbaserad behandling Viktor Kaldo, leg psykolog, Docent Utvecklingsansvarig Internetpsykiatrin, Psykiatri

Transkript

1 Att kvalitetssäkra och utvärdera internetbaserad behandling Viktor Kaldo, leg psykolog, Docent Utvecklingsansvarig Internetpsykiatrin, Psykiatri Sydväst, SLSO

2 Tre grundfrågor Välja rätt (program & organisationsform) Göra rätt (bedömare, behandlare & administratörer) Blir det rätt? (mätning, utvärdering & forskning) Hur har vi gjort på Internetpsykiatrin? Hur man kan tänkas göra?

3 Vad är kvalitet? Kvalitetssäkring = Standardisering Utvärdering av det som görs (på patientnivå) Minska väntan och besök/kostnader/tidsåtgång Öka effekten och minska risk för negativa effekter Kontinuerligt förändra för att förbättra

4 ATT VÄLJA RÄTT

5 Att välja rätt behandling Vägledning saknas, granskningsråd på gång Att fundera på först: Behandling eller stöd? Behandling: Materialet har den största terapeutiska tyngden, hel vårdprocess ingår. Stöd: Materialet står för en mindre del/tid av den terapeutiska processen som främst drivs av tradtionella vårdkontakter Göra eget material eller ta in utifrån?

6 Evidens för ett program Finns ingen glasklar metod SBU Evidens för IKBT vid viss diagnos, inte för ett specifikt program Behöver granska specifika artiklar! Närhetsprincipen en möjlig väg? (Ju närmare programmet, desto större tyngd) 1. Evidens för aktuellt program (och vårdprocess) 2. Evidens för liknande program. Kräver jämförelse av: Behandlingsmetoder/Innehåll Teknik Vårdprocess 3. Evidens för traditionell KBT för samma diagnos. Jämför: Behandlingsmetoder/Innehåll Vårdprocess

7 Andra kvalitetsaspekter av program Kompletterande utvärderingar (Kräver större kompetens hos granskare) Lokala kvalitetssystem Rapporter SibeR Uppsatser Metod och faktagranskning Stämmer rent medicinska/psykologiska fakta som anges? Korrekta terapeutiska metoder enligt tradionell KBT? Språk och tillgänglighet Ingår i kvalitetsregister/system? Kommer ingå? Finns vårdprocessen beskriven?

8 ATT GÖRA RÄTT

9 Behandlingsansvar och vad kan gå fel? Material Det skapade, standardiserade innehållet i behandlingen. Faktafel. Olämpliga terapeutiska instruktioner. Teknik Funktionerna i plattformen. Försvårande eller stoppande fel som försämrar behandlingen. Byter till plattform som saknar funktioner. Personals användande av material/teknik Används teknik och material på det sätt som är tänkt? Fel kan uppstå om materialet levereras på fel sätt eller om teknik hanteras felaktigt. Personals direktkontakt med patient Icke-standardiserad kommuniktion mellan patient och behandlare (tex meddelanden och samtal). Kan bli fel på samma sätt som i vanlig psykologisk behandling/vård.

10 Hur gör vi på Internetpsykiatrin?

11 Hur ser vårt patientflöde ut? KBT: självhjälp med psykologstöd Dag 1 Självanmälan MVK: Formulär Dag Behandling startar Dag 10 Läkarbesök: diagnos bedömning Veckovisa skattningar + 12 veckor Behandling slutar + 2 veckor Läkarbesök: eftermätning uppföljning + 6 mån Uppföljning via internet

12 Internetpsykiatrins lokala kvalitetssystem Standardiserat bedömningsförfarande, mallar för intervjuer, skattningar och journalanteckningar Behandlingsmanualer inte bara för patienterna Lathundar för alla yrkesgrupper = tydliga rutiner Datorstödd övervakning/notifiering och stöd Handledning - alltid tillgängligt LEAN-tavla och möten Tydlig redovisning av resultat från anslagstavlor till årsrapporter Inflytande på enhetens utveckling Forskningsaktivitet för långsiktig förbättring

13 Flödesöversikt (uppdateras kontinuerligt) Behandlare Sekreterare Sköterska Läkare Ingång remiss Aktivera MVK/ självscreening Reg. i TC + patreg Skicka Introbrev + remissbekräftelse Ingång självanmälan Kontrollera självscreening SMS-bekräfta (Reg. i TC + patreg) Boka läkarbesök Skicka kallelse, prioritera >4 på suiciditem SMSpåminna Göra pat. mapp Pat. mapp Bedöma och diagnostisera Pat. mapp Ta labbprover Pat.mapp Journalföra i TC Starta behandling i plattform Boka hela behandlingen som 1 gruppbesök per vecka i TC SMSa pat inloggningsinstruktioner om beh.start Boka uppföljande läkarbesök 3 veckor efter beh.slut på fiktiv läkarresurs Registrera start i pat.register Behandling initieras av 1:a meddelandet från pat. Behandla, mäta, följa upp veckovis Behandling slut Nej Dags för 7-dagars flaggning ja ja Följa upp behandling Pat. mapp SMS-påminna komplettera pat. mapp med eftermätning Pat. mapp Kalla till återbesök läkare. Eftermäta & kontrollera Psykoterapisammanf. Slutanteckning i TC Skriva läkarsammanfattning Ev. vidareremittering/ remissvar Pat. mapp Efter 6-mån Arkivera pat. mapp Pat. mapp Journalföra (Sända remissvar) Skicka ut 6mån. uppföljn Patient Utvärdering/ uppföljning ska ske med hjälp av Uppsöka vårdcentral Anmäla via MVK och fylla i självscreening Anamnes ur SCID PDSS-SR Audit Dudit TIC-P MADRS ISI-5 LSAS tidsaxel Komma på läkarbesök MINI GAF SCID-I MADRS-S PDSS LSAS Fylla i förmätning MADRS Euroqol PHQ-9/ PDSS-SR/ LSAS Följa behandling: Läsa text Utföra övningar Redovisa aktivitet Fylla i veckoskattningar MADRS PDSS-SR/ LSAS Fylla i eftermätning Pat.enkät MADRS Euroqol TIC-P Åsiktsenkät PHQ-9 /PDSS-SR/ LSAS Komma på uppföljande läkarbesök GAF Sysselsättningsstatus Efter 6-mån Fylla i 6mån. uppföljn MADRS Euroqol TIC-P PHQ-9/ PDSS-SR/ LSAS

14 Internetpsykiatrins kvalitetssystem har till syfte att säkerställa god kvalitet, att kvalitetsstandards uppfylls och att ständiga förbättringar sker 1.Organisation Ledning Processer Roller i kvalitetssystemet (Ändringar/ uppdateringar ska beslutas av kvalitetssystemsägare) 2.Metoder för kvalitetssäkring : regelbundna mätningar, uppföljningar, revisioner, flaggningssystem, leantavla, rapportsystem för irritation system för avvikelser 3.Yrkesroller, kvalifikationer arbetsuppgifter för dagliga driften (Ändringar/ uppdateringar ska beslutas av kvalitetssystemsägare ) 4.Arbetsrutiner. flöde, Instruktioner, lathundar, checklistor (Ändringar/ uppdateringar ska beslutas av enhetschef ) (Ändringar/ uppdateringar ska beslutas av enhetschef)

15 2.1 Metoder för kvalitetssäkring 2.2 Suicidriskintervju 2.3 Standardiserad suicidprocess 2.4 Flödesschema för behandling och uppföljning av pat. 2.5 Rutin för ändringar/ nya rutiner 2.6 Agenda för styrgruppsmöten 1.Organisation Ledning Processer Roller i kvalitetssystemet (Ändringar/ uppdateringar ska beslutas av kvalitetssystemsägare) 1.0 Om kvalitetssystemet 1.1 Vision & huvudprocesser 1.2 Ledning, organisation & styrgrupp 1.3 Roller & uppgifter i kvalitetssystemet 1.4 Gällande kvalitetsstandards 2.Metoder för kvalitetssäkring: regelbundna mätningar, uppföljningar, revisioner, flaggningssystem, leantavla, rapportsystem för irritation system för avvikelser 6.1 Lathund för läkare 6.2 Urvalsguide vid bedömning 6.3 Handledning av nya läkare 6.4 Rutininfo för underläkare 6.5 Standardremissvar 6.6 Lathund för läkare i användning av plattform 6.7 Dikteringsmall för nybesök 3.1 Roller & uppgifter för driften 3.Yrkesroller, kvalifikationer arbetsuppgifter för dagliga driften (Ändringar/ uppdateringar ska beslutas av kvalitetssystemsägare) 4.Arbetsrutiner. flöde, Instruktioner, lathundar, checklistor 7.1 Allmän introduktion startvecka 7.2 Kvalitetssystemsinformation för ny personal 7.3 Rutiner för skötsel av webbplats 7.4 Loggbok för webbplatsuppdatering (Ändringar/ uppdateringar ska beslutas av enhetschef) 4.1 Lathund för internetbehandling 4.2 Snabbref för uppstart av behandling 4.3 Standardtexter för TC 4.4 Standardtexter för plattform 4.5 Lathund för 6-mån uppföljning 4.6 Rutin vid hembesök (Ändringar/ uppdateringar ska beslutas av enhetschef) 5.1 Lathund för sjuksköterska 5.2 Lathund för sekreterare 5.3 Suicidrutin före läkarbesök 5.4 Lathund för skapa pat.konto MVK 5.5 Lathund för aktivera screening 5.6 Lathund för kontrollera screeningresultat 5.7 Lathund för starta pat i plattformen 5.8 Lathund för SMSa behandlingsstart 5.9 Kassarutiner vid frikort

16 Lathundar, rutiner Lathundar för Administratörer Läkare Psykologer Suicidriskhantering Process Intervjuguide

17 Exempel på Lathund

18 BLIR DET RÄTT?

19 Utvärdering - Hur samlas data in? Personal matar in: Tidpunkter för besök och andra händelser (sekreterare) Klinisk information från besök och behandlingar (läkare / psykolog) Patienter gör självskattningar över hur de mår (och annat). Veckoskattningar guld värda! Systemet levererar information, t.ex. antal genomförda moduler och minuter som behandlare lagt ner på varje patient.

20 Personalens skattningar Data från läkarbesök

21 Patienternas självskattningar Just nu har vi ifyllningar av det här

22 Hur utvärderas all data?

23 Utvärdering (behandlingseffekt & annat) Daglig uppföljning systematisk mätning av patienter före, under och efter behandling, övervakning av suicidrisk genom självskattning veckovis systematisk kontroll av patientärenden i plattformen genom automatiskt flaggningssystem Veckovis uppföljning på LEAN-möten Kvartalsvis uppföljning av styrgrupp väntetider till utredning (max 3 veckor) och behandlingsstart (max 2 dgr) behandlingseffekter avvikelserapporter förbättringsförslag Årsvis uppföljning genom rapport till beställare Vetenskapliga publikationer

24 v1 v4 v7 v10 v13 v16 v19 v22 v25 v28 v31 v34 v37 v40 v43 v46 v49 v52 Antal patienter i behandling Viktigt för att planera för bemanning

25 Väntetider Anmälan till läkarbesök Dagar anmälan till läkarbesök. Medianvärden har beräknats utifrån tillgängliga data i Filemaker. Exempel på bra kvalitetsarbete med hjälp av LEAN! 26 22, , (N=420) 2009 (N=807) 2010 (N=1026) 2011 (N=897) 2012 (N=854) 2013 (N=1472) 2014 Q1 (N=372) År

26 Väntetider (forts) Bra exempel på mycket lyckat kvalitetsarbete med hjälp av LEAN! Not: Medianvärden har beräknats utifrån tillgängliga data i Filemaker Dagar anmälan till behandlingsstart (N=204) (N=490) (N=602) (N=540) (N=494) (N=699) Q1 (N=216) (N=25) (N=479) Dagar inkludering till behandlingsstart (N=612) 2011 (N=545) (N=533) 2013 (N=634) Q1 (N=269) År År

27 Andel genomförda 6-månuppföljningar 100% 90% 80% 70% Värt att satsa extra resurser på? 60% 50% 40% 30% 20% 10% 44% 31% 23% 0% Depression Paniksyndrom Social fobi

28 Diagnosspecifik självskattning Effektstorlek per diagnos Cohen's d pre-post 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 Depression Paniksyndrom Social fobi 0,40 0,20 0,

29 Hur komma igång med utvärdering?

30 SOB-plattformen och mätdata Grundläggande formulär fungerar Vissa formulärtyper svårare att få till Export av data för basal för att använda (prioritering oklar) Integration mot journal/kvalitetssystem förberedd men finns ej i praktiken Sammanfattning ställ krav på utveckling av relevanta funktioner!

31 SibeR räddaren i nöden? Svenska internetbehandlingsregistret Registerhållare Cecilia Svanborg Stockholm, Örebro, Uppsala, Skåne, Västra Götaland Inmatning planeras till maj (manuellt) Utmärkt inspiration: Checklista för vårdprocess och program Frågebatteri

32 AVSLUTANDE FUNDERINGAR OCH DISKUSSION

33 Är det värt besväret? Mest jobb i början, sedan vinner man tid på: Färre misstag och mindre förvirring och missnöje Snabbt fånga upp och besluta om hur hantera avvikelser i behandlingar och organisation Snabbare att genomföra ändringar Effektiva möten Enklare beslut pga bra underlag och hög struktur Lätt att fasa in ny personal Härlig känsla att ta problem på allvar och bli bättre!

34 Särskilda förutsättningar för internetpsykiatrin? Central specialiserad behandlingsenhet för internetbehandling, inte en eller ett fåtal behandlare inom traditionella verksamheter. Byggt upp verksamhet från början Hade inledningsvis en 50% kvalitetsexpert (Lisa Jansson) Kan alla delar i detta kvalitetssystem användas i andra sammanhang? Hur? Central enhet vs spridda bedömare/behandlare?

35 THE END!