BARNHÄLSOVÅRDSJOURNAL 2000 Detta kapitel är delvis inscannat och delvis avskrivet från 2000-01, Anvisningar och kommentarer. Ändringar med lokala anvisningar för Region Örebro län är inarbetade i texten. ANVISNINGAR TILL BARNHÄLSOVÅRDSJOURNALEN 2000/2006 BVC Överst till vänster stämplas journalen med adress och nummer till den barnavårdscentral (BVC) som upprättar journalen, och med stämpeln Tillhör Örebro läns landsting. Enligt arkivlagen är det landsting/region där BHV-journalen upprättas, ägare till journalen. I Region Örebro län finns en överenskommelse att journalen kan långtidsutlånas och efter utlåningens slut återsändas till Regionarkivet. Se Överföring av barnhälsovårdsjournal. Inskrivningsdatum Gäller den dag då barnet blir känt av BVC och skrivs in i BVC:s diarium. Datum anges med år, mån, dag (8 siffror) t.ex. 2000-04-12. Moder Biologisk moder eller adoptivmoder alt. vårdnadshavare 1. Fader Biologisk fader eller adoptivfader alt. vårdnadshavare 2. Vårdnadshavare Modersmål Yrke Familjesituation Syskon Vårdnadshavare har ansvaret för att barnet får den omvårdnad, trygghet, försörjning, utbildning och uppfostran som det har rätt till. Vårdnadshavare har normalt rätt att få del av sekretessbelagda uppgifter som rör barnet. En förälder som inte har del i vårdnaden har begränsade möjligheter att få del av sådana uppgifter utan vårdnadshavarens samtycke. Det första inlärda och bäst behärskade språket. Tolkbehov anges i löpande text. Lokal anvisning: alternativt s. 1. Viktiga kontaktpersoner. Avser yrke/arbete modern respektive fadern har. Till vilket yrke brukar du räkna ditt arbete? är en vanligt ställd fråga i olika intervjusammanhang. Telefonnummer till arbetsplats anges med datum fr.o.m. när detta gäller. Familjesituationen anges utifrån barnets synvinkel. Med sammanboende föräldrar menas att barnet bor tillsammans med två föräldrar, med ensamstående att barnet huvudsakligen bor med en av sina föräldrar och med annan anges övriga familjesituationer, som beskrivs under kommentarer. Om barnet delar sitt boende lika mellan modern och fadern anges detta under annan med en kommentar. Markera med X på raden för Kommentar om särskild anteckning skrivs i löpande text. Syskon omfattar hel- och halvsyskon, adoptiv- och fostersyskon. 1(21)
Varning allergi Barnomsorg Viktiga kontaktpersoner Utskriven från BHV Till Elevhälsan Vårdnadshavarens underskrift Avser endast det som ger barnet livshotande eller allvarliga symtom. Skriv med versaler och rödpenna t.ex. FISK. Ange namn och telefon till barnets förskola, deltidsgrupp eller familjedaghem. Här anges t.ex. socialsekreterare, personlig assistent eller annan för barnets vård och omsorg viktig person. Lokal anvisning: tolkbehov. Datum för utskrivning från barnhälsovården (t.ex. till elevhälsan). Skolans namn och adress dit journalen överföres anges även i BVC:s diarium. För god hälsovård, som vilar på ömsesidigt förtroende mellan vårdgivare och vårdtagare (barnet och dess föräldrar) är det av vikt att vårdnadshavare beredes tillfälle att ta del av journalen och medger att den förs över till elevhälsan. Om vårdnadshavare inte samtycker till att journalen överlämnas till elevhälsan, erbjud henne/honom att läsa journalen tillsammans med dig och överför de delar som vårdnadshavaren accepterar. Sekretess hindrar inte att uppgifter om barnet eller närstående till denne lämnas till elevhälsan, om det behövs för att barnet ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd (Sekretesslagen 14 kap 2 7 st). Omsorgen om den unge gör det möjligt att lämna uppgifter för att bistå barnet, trots att vårdnadshavare inte har lämnat sitt samtycke till uppgiftslämnandet. Förutsättningen är att det framstår som nödvändigt för barnet ur vård- och behandlingssynpunkt. 2(21)
ANVISNINGAR TILL BHV-JOURNALEN, SID 2 OCH 3 3(21)
4(21)
5(21)
6(21)
7(21)
ANVISNINGAR TILL BHV-JOURNALEN, SID 4 Uppföljning av utveckling Färdighet observerad vid undersökningen markeras med +. Färdighet, som barnet ej uppvisar för undersökaren men som föräldern själv iakttagit och meddelar markeras med M. Färdighet, som barnet ej uppvisat/uppnått markerad med -. Metod för språk- hörsel- synundersökningar skall anges, liksom resultat. När hörselundersökning gjorts med hjälp av otoakustisk emission (OAE) i nyföddhetsperioden anges i raden för 4 v under Hörsel: OAE = 0. När synprövning utförts med hjälp av HVOT/LEA, ange vid lämplig ålder i Synkolumnen HVOT/LEA och resultatet för vänster respektive höger öga. Vid avvikelse anges i kolumnen längst till höger vilken åtgärd som planeras: R = Remiss U = Uppföljning d.v.s. att barnet bedöms igen på BVC. När åtgärden är utförd d.v.s. när remissvar inkommit eller uppföljningen har skett ringa in R respektive U. Detta för att tydligt markera att planerad åtgärd är utförd. Prematura barns utveckling bedöms efter barnets biologiska (korrigerade) ålder. Exempel: 10-månadersbedömningen av ett barn som är fött två månader för tidigt görs när barnet är 10 + 2 månader, alltså 1 år. Hälsosamtal Föräldrastöd i grupp Samtal om olika aspekter rörande barnets välbefinnande, allmänna hälsa, utveckling och uppfödning sker vid de flesta kontakter föräldrar har med BVC. Under denna rubrik noteras datum och signatur (ålder vid behov) och en markering med + endast vid de tillfällen då samtalet: a. genomförts i enlighet med nationella eller lokala riktlinjer t.ex. för skadeprevention (SOSFS 1991:20) tandhälsa rökning och alkohol när barnet är 0-4 veckor, 8, 18 månader och 4 år. Vid de tillfällen som hälsosamtalet rör rökning, bör vi även tala om alkohol för att uppmuntra föräldrar att tänka igenom och ta ställning till hur deras alkoholvanor påverkar barnet. b. varit mer omfattande och berört området ur ett risk- eller problemperspektiv, t.ex. vid förekomst av matproblem där man diskuterat måltidsordning, näringsbehov eller energiberikning av maten. (Då markeras även med x under Hälsoproblem på journalens s. 5). Datum anges när förälder erbjudits att delta i föräldragrupp och de tillfällen som förälder deltagit. Om förälder ej erbjudits, anges datum för detta beslut. För barn som flyttat behöver den nya barnavårdscentralen där barnet fortsätter i föräldragrupp inte ange datum för Erbjudits igen. Om däremot den nya barnavårdscentralen inte erbjuder föräldragrupp bör datum för detta beslut anges under rubriken Ej erbjudits. 8(21)
ANVISNINGAR TILL BHV-JOURNAL, SID 5 Uppföljning av somatisk hälsa Månader/År Avståndet mellan varje månads- respektive årsstreck markerar en tidsperiod. Observera att skalan varierar så att fram till 10 månader motsvarar en kolumn en månad. Kolumnen mellan 10-12 månader motsvarar två månader. För 12-18 månader och 18 månader till 2 år motsvarar varje kolumn sex månader. Den sista årskolumnen avser perioden fr.o.m. fem år och framåt, d.v.s även händelser hos barn som är sex år noteras i denna kolumn. Uppfödning Hälsoproblem Status Allmänt intryck Hud Spontanmotorik Markera uppfödning med angiven föda med streck från dess början tills den upphör. Modersmjölksersättning är industriellt tillverkad bröstmjölksersättning i enlighet med den standard som anges i Codex Alimentarius. Med normalkost avses alla slags livsmedel, industritillagade eller hemlagade, lämpliga som tillägg till bröstmjölken eller modersmjölksersättningen. Uppfödning med normalkost avses gälla fr.o.m. att barnet får daglig tillförsel av annat än bröstmjölk eller modersmjölksersättning och AD-vitaminer. Med specialkost menas bl.a. olika typer av eliminiationsdieter t.ex. glutenfri kost, laktosfri kost, komjölksfri kost, vegetarisk kost. Notera typ av specialkost. Vid varje besök efterfrågas om barnet haft någon antibiotikabehandlad infektion, varit med om något olycksfall som föranlett kontakt med sjukvården eller har sjukhusvårdats sedan föregående besök. Varje episod markeras med ett kryss i lämplig åldersruta och beskrivs på anteckningssidan. Diagnoser från slutenvården skrivs in på anteckningssidan. Förekomst av symtomgivande och/eller behandlingskrävande eksem, obstruktiv bronchit, astma eller specificerad allergi, uppfödnings- och sömnproblem och avvikande beteende (t.ex. affektkramper, koncentrationsstörning) anges med kryss i respektive åldersruta. Glöm ej skriva på anteckningssidan för varje X-markering! Undersökaren daterar och signerar. Om det undersökta momentet är utan anmärkning markeras med 0. Varje avvikelse oavsett grad markeras med X och kommenteras i löpande text. Allmäntillstånd, livlighet, turgor, hull. Blöjdermatit, eksem, skorv, hemangiom m.m. Se efter asymmetri. Är rörelsemönstret åldersadekvat, stelt, sparsamt? Grovmotorik Undersöks vid nyckelåldrar enligt Uppföljning av utveckling s. 4. Tonusreflexmönster Hjärta Reflexmönster omfattar nyföddhetsreflexer vid 2 och 6 månader och fallskyddsreflexer vid 10 månader. Fysikalisk undersöknig omfattar inspektion (cyanos, andning, nutrition), palpation (prekordial aktivitet) och auskultation (hög frekvens, toner, blåsljud). 9(21)
Femoralispuls Buk Genitalia Höfter Skalle Undersöks, förutom på nyfödda barn, vid 2 månaders ålder. Palperas vid varje läkarundersökning. Bråck, palpabla organ, resistenser? Undersöks vid varje läkarkontroll enligt basprogrammet. Flickor: Clitorisstorlek, synechier, rodnad, bröststorlek, m.m? Pojkar: Hypospadi, retentio testis, hydrocele, testikelstorlek m.m? Undersöks fram till att barnet börjar gå. Kontrollera skallomfångskurvan. Se på skallform, palpera fontanell och suturer. Rygg, extremiteter Inspektera ryggen vid varje läkarkontroll enligt basprogrammet. Öga/Öra Tänder Kontrollera att spädbarnet kan fixera och följa med blicken. Pupillens utseende? Genomfallande ljus används för bedömning av linsgrumling. Strabism? Observera att resultat av syn- och hörselprövningar anges på s. 4, Uppföljning av utveckling. Avvikelse (t.ex. bett, karies) noteras på sedvanligt sätt med X och kommenteras i löpande text. Diagnos för sjukdom/ Funktionshinder Med diagnos för sjukdom/funktionshinder menas att barnet medicinerar eller har symtom under minst tre månader per år, t.ex. astma bronchiale, Mb Down. Neonatalperiod Smittbärare Neonatalperioden eller nyföddhetsperioden omfattar tiden från födelsen tills dess barnet är 28 dagar gammalt. Uppgifter inhämtas från föräldrar, FV2 och eventuella epikriser. Om neonatalperioden ej varit u.a. markeras detta med X i därför avsedd ruta och diagnoser och barnets nuvarande hälsostatus anges i löpande text. Datum för när PKU prov tagits (oberoende av vem) ifylls. Här anges om barnet är smittbärare av exempelvis salmonella, hepatit B eller HIV. Förekomst i släkten Efterfrågas vid inskrivningen av barnet. Observera att alla rutor skall fyllas i med X eller 0 så att även frånvaro av besvär framgår. Rökning Tobaksrök är en av de stora hälsoriskerna för barnet. Kvinnor som slutat röka under graviditeten löper större risk att återuppta rökningen efter förlossningen och kan därför behöva extra stöd. Det är skälet till varför vi skall fråga om rökvanor även före och under graviditeten. Vi skall också efterfråga och dokumentera rökning hos föräldrar och i barnets hemmiljö, d.v.s. dagligrökare som stadigvarande (= mer än 14 dagar/månad) bor i samma lägenhet, då barnet är 0-4 veckor, 8 och 18 månader samt 4 år. 10(21)
11(21)
ANVISNINGAR TILL BHV-JOURNALEN, SID 6-12 Signaturförklaring På den anteckningssida där signaturen uppträder första gången förklaras signaturen med tydligt angivet namn och yrke. Kontakttyp/- person Datum Ålder Vid varje kontakt rörande barnet dokumenteras vilken typ av kontakt det är (hembesök, mottagningsbesök, telefonsamtal etc.) och vem som har kontakten (sjuksköterska, läkare m.fl.). Ett rutinbesök på BVC hos sjuksköterskan anges t.ex. som M/S. Varje kontakt rörande barnet skall dateras på anteckningssidan även om barnet kommer för enbart vaccination, som också dokumenteras på vaccinationsblanketten. Barnets kronologiska ålder anges. Kronologisk ålder är den tid som passerat sedan barnet föddes. Uppgiftslämnare Vid varje kontakt anges den som lämnat uppgifter. M = Moder, F = Fader och A = Annan. Om annan person än föräldrarna varit uppgiftslämnare, skriv vem, på textraden, t.ex. mormor. Om barnet ej är med vid besök anges det. Sökord Alla personalkategorier som gör anteckningar i BHV-journalen kan använda lämpligt förtryckt sökord, t.ex. bör varje föreslagen ÅTG = ÅTGÄRD följas av ett RES = RESULTAT. Alla sjuksköterskor rekommenderas göra sina noteringar i den löpande texten med utgångspunkt från de huvudsökord som är relaterade till vårdprocessens steg: HA = HÄLSOANAMNES, HS = HÄLSOSTATUS, ÅTG = ÅTGÄRD, RES = RESULTAT OCH EPIKRIS. Dessa skrivs i sökordskolumnen. Sökord och undersökord anges i den löpande texten och stryks under. Lokal anvisning, Region Örebro län I sökordskolumnen skrivs både sökord och undersökord t.ex. HA/ko. DOKUMENTATION AV OMVÅRDNAD I BHV-JOURNALEN Inom barnhälsovården (BHV) är det sjuksköterskan som planerar hälsovårdsarbetet och ser till att alla föräldrar med förskolebarn erbjuds och får del av det Nationella Barnhälsovårdsprogrammet. Hon följer upp de barn som finns inskrivna vid de förskolor som finns inom hennes distrikt och ser till att samarbetet med olika verksamheter som ger service till förskolebarn kommer till stånd. För att sjuksköterskan och övriga yrkesgrupper som träffar barnet inom BHV skall kunna planera sin hälsovård på ett ändamålsenligt och säkert sätt, krävs tillgång till säkra uppgifter kring varje enskilt barn. BHVjournalen är en sådan informationskälla. Enligt patientjournallagen (SFS 2002:298) skall en journal innehålla väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, uppgifter om ställd diagnos, anledning till mera betydande 12(21)
åtgärder, uppgifter om planerade åtgärder och resultat. I Socialstyrelsens föreskrifter om patientjournallagen (SOSFS 2013:7) anges bl.a följande: Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att uppgifterna så långt möjligt dokumenteras med hjälp av nationellt fastställda begrepp och termer, klassifikationer och övriga kodverk. SOSFS 2008:14 Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet. För att öka säkerheten i vården av det enskilda barnet och underlätta användandet av journaluppgifter i den kliniska vården noteras informationen på ett systematiskt och strukturerat sätt. Detta sker genom att använda journalens uppgiftsrutor som en checklista i vården av barnet och genom att använda en gemensam sökordsbaserad dokumentationsstruktur där huvudsökorden utgörs av vårdprocessens steg. De till huvudsökorden relaterade sökorden och undersökorden är för verksamheten vanliga och ofta använda termer. Gemensamma sökord ökar läsbarheten av vad som förekommit i vården, t.ex. om genomförda hälsoundersökningar och förekomst av hälsorisker, problem, vårdbehov, hur dessa utvecklats och vad som gjorts för att åtgärda dessa. Alla sjuksköterskor rekommenderas göra sina noteringar så att om vårdnadsprocessens steg kan utläsas och följas i texten. Sökordsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad VIPS På många håll i landet utförs arbetet med barnhälsovård av distriktssköterskor med ansvar för flera vårdgrenar. För distriktssköterskans arbete med vuxenvård finns ett väl beprövat dokumentationssystem som anpassats till denna verksamhet - PRIM-VIPS (Ehnfors M & Nordstrand K 1995. Distriktssköterskans patientrelaterade omvårdnadsarbete. Socialmedicinsk tidskrift; 4-5: 177-183). Originalversionen av modellen, VIPS (Ehnfors M, Ehrenberg A & Thorell-Ekstrand I 1991 Towards basic nursing information in patient records. Vård i Norden; 21:12-31), används också som hjälpmedel vid journalföring inom mödrahälsovården och elevhälsan och de flesta vårdgrenar inom sjukvården. Modellen lärs också ut på de flesta av landets sjuksköterskeutbildningar. Det innebär att många sjuksköterskor redan har kunskaper och praktiserar ett strukturerat dokumentationssätt. VIPS står för förkortningarna Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. Dessa nyckelbegrepp ingår i ett förhållningssätt som modellen utgår ifrån. För fördjupning i ämnet rekommenderas VIPS-boken utgiven av Vårdförbundet 1998 (Ehnfors M, Ehrenberg A & Thorell-Ekstrand I 1998. VIPS-boken. Rapport no 48, Vård och Utveckling, Stockholm; Vårdförbundet). Att främja hälsa och välbefinnande, att respektera individens integritet, att förebygga sjukdom, ohälsa och komplikationer samt att ge en säker vård ingår också i barnhälsovårdens övergripande målsättningar som styr det dagliga arbetet på BVC. I VIPS-modellen presenteras sökord på tre nivåer: huvudsökord sökord och undersökord. 13(21)
Förutom allmänna, medicinska och obligatoriska uppgifter som skall finnas i en journalhandling är huvudsökorden hämtade från omvårdnadsprocessens olika steg, d.v.s. omvårdnadsanamnes, omvårdnadsstatus, omvårdnadsdiagnos, omvårdnadsmål, omvårdnadsåtgärder samt omvårdnadsresultat och epikris. Under huvudsökorden kommer de till dessa relaterade sökorden och undersökorden (Ehnfors et al 1998). BHV-VIPS Sjuksköterskor verksamma inom BHV har i samarbete med Margareta Ehnfors utarbetat en VIPS-modell anpassad till BHV - BHV-VIPS (Skånberg G, Jackson K & Rydberg B 1998. Rapport av projektet BHV-VIPS, Barnhälsovården, Örebro läns landsting). De sökord som ingår i denna VIPS-version presenteras och förklaras ytterligare i särskild BHV-VIPSfolder, se bilaga. För att understryka barnhälsovårdens fokus på hälsa har de huvudsökord som börjar på omvårdnads- ändrats till att börja på hälso-, t.ex. omvårnadsanamnes till hälsoanamnes. Huvudsökorden i BHV-VIPS är desamma som i original VIPS, dels allmänna bakgrundsuppgifter om barnets levnadsförhållanden, medicinska uppgifter samt obligatoriska uppgifter som enligt lag skall finnas i journalhandlingar, dels de som är relaterade till vårdprocessen, d.v.s. hälsoanamnes, hälsostatus, hälsovårdsdiagnos, hälsovårdsmål, åtgärd, resultat och epikris. VIPS-modellen har huvudsakligen använts för dokumentation inom olika sjukvårdsverksamheter. Jämfört med sjukvården skiljer sig emellertid BHV åt på flera väsentliga områden: personalen följer barnen under en lång tidsperiod och möter dem i många olika sammanhang, d.v.s. i hemmet, på mottagningen, förskolan och i bostadsområdet; barnen är vanligen inte sjuka eller har något allvarligare medicinskt problem; BHVpersonalens huvuduppgift är att bekräfta hälsa och välbefinnande samt att främja hälsa, förebygga och tidigt upptäcka sjukdom och ohälsa. Problem eller behovsbeskrivningar, diagnoser, åtgärder som kräver uppföljning ingår därför inte alltid i vårdprocessen. Hälsovårdsdiagnos och hälsovårdsmål dokumenteras som regel inte utom i de fall då risker, problem eller särskilda behov föreligger. I den nya BHV-journalen har vi valt att införa BHV-VIPS huvudsökord. Hälsovårdsdiagnos och hälsovårdsmål finns dock inte förtryckta i BHV-journalen men kan användas vid behov. Sökordsstruktur för BHV-journalen Som redan nämnts bör alla sjuksköterskor göra sina noteringar i den löpande texten med utgångspunkt från de huvudsökord som är relaterade till vårdprocessens steg HÄLSOANAMNES, HÄLSOSTATUS, ÅTGÄRDER, RESULTAT och EPIKRIS. Dessa huvudsökord finns förtryckta i den nya BHV-journalen. Därutöver kan ytterligare två sökordsnivåer användas för noteringar i den löpande texten. De sjuksköterskor som redan är insatta i VIPS-modellen kan använda BHV-VIPS sök- och undersökord medan övriga kan använda BHV-journalens rubriker som sök- och undersökord. En speciell kolumn finns för notering av vilket huvudsökord som anteckningen är relaterat till. För ökad tydlighet rekommenderas att de till huvudsökorden knutna sökorden och undersökorden stryks under i den löpande texten. Huvudsökord och BHV-journalens rubriker Ett flertal av de rubriker som finns i BHV-journalen kan relateras till omvårdnadsprocessens huvudsökord, se tabellen nedan. Dessa kan användas som sök- och undersökord. Därutöver har några specifika sökord, som bör användas vid samtliga kontakter, lagts till. Dessa sökord är kontaktorsak, sammanfattande bedömning och planerad uppföljning. I tabellen nedan beskrivs till vilka huvudsökord dessa kan relateras samt 14(21)
de journalrubriker som kan användas som sökord och sorteras till respektive huvudsökord. Undersökord till dessa är de underrubriker som finns i vissa fall t.ex. under status (t.ex. allmänt intryck, hud etc.). HÄLSOANAMNES HA HÄLSOSTATUS HS ÅTGÄRD ÅTG RESULTAT RES Kontaktorsak, ko (s. 6) Tillväxt, t (s. 2-3) Hälsosamtal, hs (s. 4) Hälsoproblem, hp (s. 5) Utveckling, ut (s. 4) Föräldrastöd i grupp, fg (s. 4) Neonatalperiod, neo (s. 5) Uppfödning, upp (s. 5) Vaccination (blankett) Smittbärare, smb (s. 5) Status, s (s. 5) Planerad uppföljning, pu (s. 6) Förekomst i familjen, her (s. 5) Rökning, rök (s. 5) Långvarig sjukdom/ Funktionshinder, lsj (s. 5) Sammanfattande bedömning, sb (s. 6) Lokal anvisning: Sökorden kan skrivas förkortade med gemener enl. ovan. 15(21)
METODANVISNING FÖR DOKUMENTATION AV OMVÅRDNAD I BHV-JOURNALEN (VERSALER = HUVUDSÖKORD, gemener med fet stil = sökord, gemener = undersökord) Allmän introduktion Vid familjens första kontakt med BVC skrivs barnet in i BVC:s diarium och en individuell BHV-journal upprättas. I journalen antecknas barnets identitet och allmänna uppgifter om levnadsförhållanden följt av barnets hälsohistoria - HÄLSOANAMNES samt aktuellt HÄLSOSTATUS. Dessa uppgifter ligger till grund för en sammanfattande bedömning av barnets hälsa. Därefter noteras vilka ÅTGÄRDER som gjorts vid besöket och när nästa uppföljning av barnets hälsa planeras ske. Vid varje efterföljande kontakt utgår personalen från det som noterats om barnets allmänna välbefinnande, hälsa, tillväxt, utveckling och uppfödning. Beroende av vilken kontaktorsaken är besök enligt basprogrammet, samtal/undervisning, stöd, vaccination eller förekomst av problem, hälsorisk eller särskilda behov av vård anpassas hälsovårdsprocessens steg till detta. I normalfallet används de tre huvudsökorden HÄLSOANAMNES, HÄLSOSTATUS och ÅTGÄRDER för noteringar av innehållet i de kontakter som barnet har med BVC-personalen. Det är dock viktigt att alltid följa upp RESULTAT av åtgärder som vidtagits vid tidigare kontakter, t.ex. remissvar eller hur problem, behov eller risker utvecklats. För att inte glömma bort att anteckna viktiga uppgifter är det önskvärt att journalföringen görs parallellt med arbetsprocessen. Obligatoriska uppgifter Enligt Patientjournallagen (1985:562) skall varje journal förutom uppgift om patientens identitet också innehålla uppgifter relaterade till varje kontakt, d.v.s. kontaktdatum och vårdarens signatur så att det framgår vem som ansvarar för uppgiften. I BHV-journalen skall även kontakttyp, kontaktperson, uppgiftslämnare, barnets ålder och huvudsökord alltid anges. Dessa uppgifter antecknas i särskilda kolumner. Först i den löpande texten noteras under HÄLSOANAMNES kontaktorsak, d.v.s. om besöket gjorts med anledning av hälsoundersökning, vaccination tillhörande basprogrammet (Socialstyrelsen 1991:8) eller av annan orsak. Signering av anteckningen görs när kontakten avslutats och dokumentationen av innehållet är klar. Den första gången en signatur förekommer förtydligas denna i den härför särskilda rutan överst på varje textsida. HÄLSOANAMNES (HA) Hälsoanamnes omfattar händelser som redan inträffat kring varje barn. Dessa uppgifter lämnas vanligen av barnets vårdare eller erhålls från andra vårdgivare, t.ex. mottagningsanteckning eller epikris från barnsjukhus. När barnets individuella journal görs upp antecknas uppgifter om barnets identitet, familje- och levnadsförhållanden och följs av en mer omfattande HÄLSOANAMNES rörande barnets hälsohistoria, d.v.s. hälsoproblem, neonatalperiod, smittbärare, förekomst av långvarig sjukdom/funktionshinder, förekomst av sjukdomar (ärftlighet) i familjen samt mors och fars rökning. Vid efterkommande besök gås obligatoriska uppgifter samt tidigare HÄLSOANAMNES och HÄLSOSTATUS rutinmässigt igenom. Därefter kompletteras bilden genom att fråga föräldrarna/föräldern/barnets vårdare om vad som hänt sedan den senaste kontakten. Har barnet haft något hälsoproblem, någon sjukdomsepisod eller råkat ut för olycksfall? Vad har hänt kring barnets fysiska, psykiska och sociala utveckling? Hur går det med mat 16(21)
och sömn? Särskilda rubriker finns för ett flertal uppgifter som kan föras till huvudsökordet HÄLSOANAMNES, t.ex. hälsoproblem och långvarig sjukdom/funktionshinder s. 5. Om hälsoproblem förekommit noteras detta med ett kryss i den särskilda rutan och en beskrivning görs i den löpande texten. Om barnet har en långvarig sjukdom/funktionshinder behöver detta vanligen endast anges i det härför avsedda utrymmet på s. 5. Exempel: Om barnet råkat ut för ett olycksfall kryssas rutan för olycksfall i på s. 5, olycksfallet beskrivs sedan närmare under HA, Olycksfall: Ramlat ner från skötbordet. Ej varit avsvimmad. Sökt barnsjukhuset akut dock ej inlagd för observation. Om föräldrarna söker för mindre eller större problem fördjupas anamnesen och en noggrann beskrivning av problemet görs i den fria texten. I de fall där barnen har ett tillfälligt problem, t.ex. röd navel, och kommer för undersökning och/eller behandling för denna vid upprepade tillfällen behöver inte en fullständig HÄLSOANAMNES göras. Istället noteras Kontaktorsak: Uppföljning av röd navel och en beskrivning av läget görs, t.ex. RES (i rutan), Hud: Naveln läkt. HÄLSOSTATUS (HS) Hälsostatus omfattar aktuella uppgifter om barnet. Informationen inhämtas vanligen genom att personalen själva observerar eller undersöker barnet på BVC. Föräldrar lämnar även information om aktuellt status. Om besöket t.ex. gäller hälsoundersökning eller vaccination i enlighet med Socialstyrelsens basprogram görs ett ålders- och programrelaterat HÄLSOSTATUS. Även uppgifter tillhörande denna del i hälsovårdsprocessen har särskilda utrymmen i BHVjournalen, t.ex. s. 2-3: tillväxt, s. 4: uppföljning av utveckling, s. 5: uppfödning och status. I normalfallet räcker en notering i den särskilda journalrutan. Om barnet har problem eller avviker från det normala skall detta noteras med ett X i rutan och förtydligas i den fria texten, t.ex. Status, Hud: Finprickigt utslag i ansiktet. Efter varje genomförd bedömning av HÄLSOSTATUS noteras en Sammanfattande bedömning. Exempel: När barnet är 3 år. HS: Sammanfattnde bedömning: Mår bra, torr såväl dag- som nattetid. I detta exempel har redan rutor för utveckling prickats i som u.a. och behöver inte kommenteras närmare. ÅTGÄRD Åtgärder omfattar alla utförda och planerade handlingar som förekommit eller beslutats vid kontakttillfället. I BHV-journalen finns särskilda rutor för noteringar av generella åtgärder såsom tillväxtmätning, hälsosamtal kring olika ämnen, föräldrastöd i grupp samt givna vaccinationer. Exempel: Om diskussion om hur barnolycksfall kan förebyggas förekommit noteras detta endast med ett + i den särskilda rutan under sökordet Hälsosamtal och undersökordet Skadeprevention. Om inga avvikelser upptäckts vid genomförd hälsoundersökning noteras undersökordet Planerad uppföljning Åter vid 6 månaders ålder. Exempel: När barnet är 3 år och allt är u.a. ÅTG: Planerad uppföljning: Åter vid 4 år. 17(21)
Om det förekommit problem, behov eller risk noteras alltid när, på vilket sätt och av vem avvikelsen skall följas upp. Exempel: När barnet är 3 år och har en lätt avvikande talutveckling. ÅTG: Planerad uppföljning: Följs upp av S vid förskolebesök om 6 månader. Föräldrarna har lämnat sitt medgivande till detta. RESULTAT (RES) Resultat omfattar en bedömning av effekten av genomförda åtgärder ur barnets perspektiv. Om det förekommit problem, behov eller risk som skall följas upp noteras resultatet av uppföljningen som första moment vid nästkommande kontakt. Exempel: Barnet hade en lätt talavvikelse vid 3 år och följs upp av sjuksköterska på besök på förskola när barnet är 3½ år. RES: Talar rent och har ett adekvat ordförråd. EPIKRIS Epikris omfattar en sammanfattning av barnets hälsa och välbefinnande samt den vård som givits under vårdtiden. Vid utskrivning från BVC vid skolstart eller vid flytt till annat BVC-distrikt görs en kortfattad sammanfattning av den tid barnet varit inskrivet i distriktet. Föräldrarna bör ha läst igenom epikrisen och vad som skrivits i barnets journal innan de ger sitt medgivande till att informationen överförs till annan vårdgivare. 18(21)
DOKUMENTATION AV VACCINATION I BHV-JOURNAL 2000/2006 Allmänt Personnummer Ökad risk Läkarordination - Typ vaccination Kontraindikation All dokumentation av vaccinationer sker på sista sidan (16) i journalen. Ange alltid med 12 siffror i övre högra hörnet. BVC-sköterskan eller läkaren fyller i om barnet tillhör riskgrupp och skall vaccineras mot tuberkulos och hepatit B. Här ordinerar läkaren Hepatit B-vaccination till icke riskbarn. Stämpel Hepatit B-vaccin inget hinder om föräldrar önskar kan användas, och därefter signatur. (Hepatit B erbjuds utan kostnad på BVC i Örebro län sedan 2013) Fråga före varje vaccination om barnet har någon kontraindikation för den tilltänkta vaccinationen och markera med 0 om ingen kontraindikation föreligger. Om ja, markera med X och ange under Kommentarer längst ner på sidan, vilken kontraindikation barnet har, mot vilket vaccin, och vilken eventuell åtgärd detta medför. Vaccin/varunamn Ange vaccinets varunamn eller varumärke t.ex. Synflorix. I förekommande fall används klisterlapp som även anger batchnummer. Satsnummer Administrering Plats Vaccin mot Vaccinets satsnummer är detsamma som vaccinets batchnummer. Ange hur vaccinet administreras d.v.s. intracutant (ic), subcutant (sc), intramuskulärt (im) eller per os (po). Ange i vilken arm eller i vilket lår vaccinationen givits. Markera med kryss vilka sjukdomar det givna vaccinet gäller mot. Om ett vaccin ges mot fem sjukdomar i en injektion, t.ex. Infanrix Hexa, dokumenteras detta med sex kryss på samma rad. Om däremot två olika vacciner blandas och ges i en injektion, t.ex. Act Hib och Vaccin mot Polio, avdödat, dokumenteras varje vaccin på var sin rad (detta för att varje vaccins satsnummer skall framgå). Om barnet vaccinerats tidigare utan dokumentation i den aktuella journalen, t.ex. adoptivbarn eller inflyttade barn, anges datum, vaccinets namn (om uppgiften finns), och vilken sjukdom barnet vaccinerats mot, med kryss i därför avsedda rutor. Under Kommentarer skrivs var (t.ex. i vilket land) dessa vaccinationer givits. Anmäld händelse Lokal anvisning, Region Örebro län Före varje ny vaccination, fråga om tidigare vaccination givit någon reaktion. Dokumentera med X om vaccinet givit en reaktion som anmälts till Läkemedelsverket, och ange typ av reaktion under Kommentarer. Om barnet ej fått någon reaktion som föranlett anmälan till Läkemedelsverket, markera med 0. Stämpel i vaccinordination BCG vid 6 mån ja/nej o.s.v. kan användas i löpande text som påminnelse att lyfta frågan vid läkarbesök 1 månad. 19(21)
Bilaga BEARBETNING AV VIPS-SÖKORD FÖR BARNHÄLSOVÅRD HÄLSOANAMNES (HA) Hälsohändelser före sjuksköterskans första kontakt med barn och förälder. Kontaktorsak (Kont.ors.) Nyfödd eller nyinflyttad. Skäl till flyttning. Planerad hälsoundersökning eller annan orsak. Ordinationsmeddelande: Ordination från annan vårdgivare t.ex. BB eller barnklinik, att söka BVC. Hälsohistoria/ Vårderfarenhet (Hä/Vå) MVC, förlossning, BB. Neonatalperiod. Hereditet. Tidigare vårdepisoder (obs flyktingbarn) ev. funktionshinder. Förväntningar på BVC, regelbundna BVC-besök? Pågående vård Ev. annan vårdgivare. Överkänslighet (Ö.känsl.) Mot läkemedel och/eller andra ämnen. Allergi. Hur hanterar familjen detta? Social bakgrund (Soc.bakg.) Familj- och hemsituation. Föräldrarnas beskrivning av sin situation, förvärvsarbete/arbetslöshet, föräldraroll, förmåga, erfarenhet, kunskap. Kontaktnät. Språk, nationalitet. Religion. Barnomsorg, föräldraledighet. Vårdnadsansvar. Kontakt med socialtjänsten. Livsstil (Livsstil) Barnets situation i förhållande till föräldrarnas livsstil t.ex. värderingar, kultur, omskärelse, kvinnlig könsstympning, religion livsåskådning. Intressen. Fysisk aktivitet, kostvanor. Alkohol, tobak, narkotika, läkemedel. Medvetenhet om riskfaktorer och beteende. Behov av livsstilsförändringar. HÄLSOSTATUS (HS) Sjuksköterskans bedömning av barnets aktuella status vid varje kontakt, samt föräldrarnas synpunkter och möjligheter. Utveckling, hälsa, funktion. Positiva och negativa påverkansfaktorer familj, barnomsorg, kamrater, socialt kontaktnät, sjukdom. Kommunikation (Komm.) Funktioner av betydelse för samspel och relationer. Kroppsspråk. Förmåga att göra sig förstådd och att förstå. Förmåga att uttrycka sina behov. Syn: Ögonkontakt. Skelning. Hörsel: Språk: Enligt förväntad utvecklingsnivå. Stamning, hakningar, prata rent. Hjälpmedel. Kunskap/Utveckling (Kunsk/Utv.) Intellektuell förmåga, begränsning och utveckling. Funktionsnivå avseende grovmotorik, finmotorik. Tillväxt: Längd, vikt och huvudomfång. Andning/cirkulation (Andn/Cirk) Infektioner, nästäppa, hosta, andnöd, krupp, astmatiska symtom, aspirationsrisk. Feber. Nutrition (Nutr.) Kost, aptit, måltidsvanor, modersmjölksersättning, vitamintillskott, tillvänjning, matsituation. Över/undervikt. Kulturella mönster. Nutritionsproblem. Kräkning. Uttorkning. Diet. Amning: Frekvens, nöjd, svårigheter, gränser. Munhåla och tänder: Elimination (Elim.) Vanor. Blöjor/"potträning". Sängvätning, diarré, förstoppning, smärtsam avföring, hjälpmedel t.ex. kostråd. Enures/enkopres. Hud/Vävnad (Hud/Vävn.) Renhet, hud, färg, infektioner, eksem, klåda blåmärken, ikterus, sår eller sprickor. Hår, hårbotten, naglar, navel. Slemhinnor. Ögon: Utseende, funktion och förändring av ögon, ögonslemhinna t.ex. rodnad eller kladdig, ögonlock, tårkanal. Öron-näsa-hals: Utseende av slemhinnor, färg, grad av infektion. Utseende av mun, svalg, ytteröra och hörselgång. Genitalia: Utseende och förändring av slemhinnor, blödning, flytning, trång förhud. Aktivitet (Aktiv.) ADL: Åldersadekvat egenvård i vardaglig personlig vård (äter, kan klä på och av, hygien). Kamratkontakter. Hyperaktivitet. Lek: Sysselsättning och aktiviteter. TV, video, böcker. Barnomsorg: Sömn (Sömn) Vanor, dag/kvällsrutiner, orolig sömn, drömmar, hyperaktivitet. Smärta (Smärta) Akut eller långvarig. Lokalisation, karaktär, mönster, intensitet. Barnets egna ord och uttryck i kommentarer om smärta. Beteenden förenade med smärta t.ex. skyddande rörelser, gråt, rastlöshet. Utlösande eller lindrande faktorer. Hur barnet hanterar smärta. Sexualitet (Sex) Könsidentitet. Beteende i relation till utvecklingsnivå. Symtom från underlivet. Sexuella övergrepp. Relationer, incest, omskärelse, kvinnlig könsstympning. Psykosocialt (Psykosoc.) Barnet i relation till sina föräldrar och omgivning. Både barns och föräldrars version ingår. Emotionellt (Emot.) Sinnesstämning, beteende, reaktioner t.ex. glädje, social- och känslomässig trygghet, tillit, misstänksamhet, oro, aggressivitet, depression. Känslor av skuld, skam och straff. Hälso- och sjukdomsupplevelse. Förväntningar. Krisreaktion. Relationer (Rel.): Kamratkontakter. Socialt nätverk, social anpassning. Engagemang och ensamhet. Beroendeförhållande, ansvar och skyldigheter. Missbruk i familjen. Ekonomi. Självuppfattning, självkontroll. Stress, stresstolerans och stresshantering. Välbefinnande Barnets allmäntillstånd i förhållande till ålder och utvecklingsnivå. Föräldrarnas och barnets förväntningar och krav på varandra.
Sammansatt status (Sam.stat.) Sammanfattning av delar som ingår i bedömningsinstrument (t.ex. 2½-års bedömning ). Medicinsk bedömning (Med.bed.) Medicinsk bedömning eller medicinsk diagnos av distriktssköterska, t.ex. som underlag för förskrivning av läkemedel enligt formell kompetens. HÄLSOVÅRDSDIAGNOS (HVD) Identifierade och prioriterade behov, problem eller risker, tänkbara orsaker och symtom som hör ihop med dagliga livsfunktioner. Behov av att bibehålla eller stärka resurser och funktioner. Diagnoser kan formuleras på tre nivåer: - problembeskrivning: enkel beskrivning av problem/behov, t.ex. äter dåligt. - allmän omvårdnadsdiagnos: problembeskrivning som bygger på närmare analys eller observerat beteende, t.ex. undviker toalettbesök, plockar i maten, tar några skedar. - specifik omvårdnadsdiagnos: allmän omvårdnadsdiagnos samt beskrivning av orsak och eventuella konsekvenser för patienten, t.ex. förstoppning RT (relaterat till) analfissur LT (leder till) dålig aptit. HÄLSOMÅL (HM) Mål och förväntat resultat i mätbara termer. Prognos. Förväntningar och prioriteringar överenskomna med barn och förälder. Mål kan avse funktionsförmåga och hälsostatus, hantering av sjukdom och ohälsa, livsstilsförändringar och egenvård, välbefinnande och tillfredsställelse. Kort- och långsiktigt. ÅTGÄRD (ÅTG) SJUKSKÖTERSKAN MÅSTE BEDÖMA OCH DISKUTERA MED FÖRÄLDRARNA OM DERAS MÖJLIGHETER OCH FÖRUTSÄTTNINGAR ATT UTFÖRA ÅTGÄRDERNA, ALTERNATIVT ATT REMITTERA BARNET. Medverkan (Medv.) Fråga efter föräldrarnas egna funderingar och förslag till hälsofrämjande och förebyggande åtgärder. Dokumentera vad man kommer överens om, även att avstå från åtgärder. Kontrakt (vem gör vad?). Information/undervisning (Info/Underv.) Utformas efter föräldrarnas och barnets kunskaper och möjligheter. Fakta och upplevelseinformation, om förebyggande åtgärder, undersökningar, vaccinationer, behandlingar, förväntat resultat, normalt utvecklings- och sjukdomsförlopp. Telefonkontakt. Information i hälsofrämjande syfte om amning, kost, utevistelse, åldersadekvat sysselsättning och stimulans, förebyggande av olycksfall, hjälpmedel farmaka etc. Gruppundervisning eller individuellt anpassad. Stöd (Stöd) Emotionellt, socialt och praktiskt stöd. Lyssna till och samtala med barn och föräldrar om upplevelser och åtgärder, om familjesituation, svåra beslut etc. Uppmuntra och vara barnets och förälderns språkrör. Kontakt med övriga vårdgivare i stödjande syfte v.b., t.ex. barnomsorg, psykolog. Hjälp till självhjälp. Miljö (Miljö) Anpassning och strukturering av miljön fysiskt, psykiskt och socialt efter barnets behov. Främja säkerhet och integritet för barnet och bekvämlighet för föräldrarna. OBS! familjer som bor isolerat, eller bor tillfälligt (t.ex. förläggning eller sommarställe). Förebygga olycksfall och minska riskfaktorer. Notera dåliga eller riskfyllda miljöer där barn riskerar att fara illa. Skötsel och träning (Sköts/Trän.) Sker i syfte att informera eller undervisa föräldrarna och skrivs under information/ undervisning. Observation/Övervakning (Obs/Överv.) Sker i samarbete med föräldrarna, t.ex. amningssituation, vikt och hudförändringar. Återkommande uppföljning är av värde. Planering av t.ex. hembesök för uppföljning av annan art. Spårning av sjukdomssmitta eller risk för smitta vid sjukdom med anmälningsskyldighet. Speciell omvårdnad (Spec.omv) Initierad av sjuksköterska eller på ordination, t.ex. undersökning, provtagning eller behandling. (Lapisering, pensling, injektion, sondbyte, sårvård, tuberkulintest m.m.). Konsultation av exempelvis specialistläkare, logoped etc. Läkemedelsordination/förskrivning Ordination och förskrivning av läkemedel enligt formell kompetens av distriktssköterska. Läkemedelshantering (Lm.hant.) Säkerhetsaspekter och andra åtgärder i samband med hantering, intag och förvaring, t.ex. AD-vitamin och rekommenderade salvor. Vaccination: Vaccin, mängd, batchnummer, administreringssätt, lokalisation. Hjälpmedelshantering Förskrivning av förbrukningsartiklar för t.ex. enures. Samordning (Samord.) Främja kontinuitet och samordning i kontakter med sjuksköterska och läkare enligt föräldrarnas och barnets önskemål. Intyg. Remiss eller konsultkontakter. Journalkopior. Samordning av andra vårdgivares insatser samt övriga insatser från lokalsamhället. Anmälan till socialförvaltning. RESULTAT (Res.) Resultat och utvärdering ur hälsoperspektiv. Tecken på förändring, stabilitet eller uppnådda mål och delmål. Omvårdnadens effekt på barnets/familjens funktionsförmåga, hälsostatus, hantering av sjukdom och ohälsa, livsstilsförändringar och egenvård, välbefinnande och tillfredsställelse. Fortlöpande under tiden och vid uppföljning. I förhållande till hälsovårdsdiagnos, mål och åtgärder. EPIKRIS Slutanteckning eller för överflyttning till annan vårdgivare. Sammanfattning av omvårdnaden och barnets/familjens utveckling under förskoleåren. Eventuell hälsovårdsdiagnos, aktuellt hälsostatus. Fortsatt behov av åtgärder. Information och kontakter inför skolstart etc. Notering om överlämnad journal- eller epikriskopia. Daganteckning (Dagant) Anteckning som sammanfattar planeringskonferens, eller som uppföljning av ett förlopp t.ex. telefonkontakt. Kort uppdatering av aktuellt händelseförlopp, även socioekonomiska t.ex. utlandsvistelse. (I stället för att börja på ett nytt hälsostatus). Detta material är utformat av K.Jackson, B.Rydberg och G.Skånberg. Modellen finns publicerad av Ehnfors och Thorell- Ekstrand, 1992: FOU-rapport 38 och i Primärvårds.VIPS. 1998-11-05, reviderad i december 2005.