Fällor i läkemedelshantering. AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund



Relevanta dokument
Det ska vara lätt att göra rätt! AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund Ergonomi och aerosolteknologi, LTH

Hantering av läkemedel

Sjukhusapoteket Västra Götalandsregionen (VGR) InnoMed

Klinisk farmaci.

Delegering i Procapita

ApoDos Kundnr Boendeplatsnr

KLOKA FRÅGOR OM ÄLDRES LÄKEMEDELSBEHANDLING ATT STÄLLA I SJUKVÅRDEN

CADD-LEGACY PCA BÄRBAR INFUSIONSPUMP, MODELL PATIENTKONTROLLERAD SMÄRTLINDRING (PCA) VID POSTOPERATIV SMÄRTA... 2

Dosmaskin SÄS 2014 Tre års erfarenhet

Åtgärder vid extravasering av cytostatika. Nationella anvisningar, version 1

BESLUT. Ärendet Lex Maria-anmälan angående läkemedelsförväxling.

Omtentamen 2. Läkemedelsberäkning

Styrning för ökad effektivitet. Calona - 18 mars Styrning. Processer 2. Vårt sätt att tänka styr resultaten

CV-formulär för LMB Användardokumentation

Säkerhetshantering i arbetet

Förslag till ny organisation för Landstinget Hallands läkemedelsförsörjning från den 1 oktober 2011

Läkemedelshantering hos de äldre finns det risker med ApoDos? Christina Sjöberg, Geriatrik Mölndal Sahlgrenska Universitetssjukhuset

SÄKERHETSVISAREN 1. LEDNING OCH PRIORITERINGAR

Sjukhusfarmacin på en konkurrensutsatt marknad

Registerutdrag från Läkemedelsförteckningen

Rutin för kassation av läkemedel

Generell riktlinje och arbetsordning för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård

Till hjälp vid läkemedelsavstämning finns leg. Apotekare på Apoteket Farmaci

Utbildning i Läkemedelshantering lokal del

Riskanalys. Riskanalys

Läkemedelsprojektet. Optimerad Läkemedelshantering i Ordinärt och Särskilt Boende. Delrapport. Rapport över perioden april-augusti 2015

Patientsäker? självklart, eller. Tomas Kirkhorn september 2012

FÖRKORTA DIN VÄG PÅ BANAN

OMTENTAMEN 2 I LÄKEMEDELSBERÄKNING

Människan. Människa maskinsystem. Faktorn organisationen Storbrand på Potatisåkern, Malmö Organisationen

Att värdera och välja utifrån ett kulturhistoriskt perspektiv i samband med riskhantering

Förstudie; Äldres läkemedelsanvändning vid kommunens särskilda boenden

Rutiner för läkemedelshantering i Essunga kommun

Läkemedelsförsörjning - Cytostatikabeställning

Kravspecifikation. Kravspecifikation Systemstöd för cytostatikaordinationer inom Norrbottens Läns Landsting

Lättläst sammanfattning Åtgärder mot fusk och fel med assistansersättning

Information om säkerhet och nytta med läkemedel INGÅR I EN SERIE SKRIFTER FRÅN RIKSFÖRBUNDET HJÄRTLUNG

mama-kvinnorna om deras karriär, vardag och drivkrafter! Frukostseminarium 2016

Uppföljning av Läkemedel för äldre samgranskning i Sörmland

2011 Reningsverk och vatten.

Våga Visa kultur- och musikskolor

Falu lasarett, hus 17 adm, sammanträdesrum Visionen. Ordförande

Litteraturstudie i kursen diabetesvård 15hp

1. Bekräftelsebehov eller självacceptans

Medarbetarskap och säkerhet

Mål för att minska miljöpåverkan från Västra Götalandsregionens

Information till dig som får behandling med JEVTANA (cabazitaxel)

Utveckla försörjningskedjan för maximal kundnytta. Strategiska val för styrelse och ledning. Praktiskt exempel från Sjöbergs Hyvelbänkar.

Medarbetarindex Förutsättningar i organisationen Samverkan och kunskapsdelning

Steg 4. Lika arbeten. 10 Diskrimineringslagen

Gemensamma baskrav på fjärravläsningssystem

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.

STUDIEHANDLEDNING. Farmakoterapi 13,5 hp

Uppstartsmöte för läkemedelskommitté och läkemedelssektionen. Tid: Hooks herrgård

Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad

Checklista med Tips & råd för din webbplats

Socialtjänsten Avvikelsehantering förebygga fel och brister. Vårdtagarens namn: Personnr:

bia HÄRDPLAST AB Datablad för lagerbehållare VCSPE 1100

Utbildning i risk- och händelseanalys. Socialförvaltningen

Evidensbaserad Läkemedelsinformation

ÅHUS. I området finns tre äldreboenden med sammanlagt 100 platser samt ett gruppboende som vårdcentralens läkare har medicinsk ansvar för.

Hemstudieuppgift 3: Mari Fasth

Svenskt kvalitetsregister för gallstens kirurgi MÖTESANTECKNINGAR FRÅN KOORDINATORMÖTE

ANVÄNDARMANUAL. Inrapportering av utförda vaccinationer får/get. för

Rapport med åtgärdsplan Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering enligt gällande föreskrifter.

Löpande granskning av intern kontroll Läkemedelshantering (PM3)

INFORMATION TILL DIG SOM BEHANDLAS MED Zoladex PATIENTINFORMATION

CSN-rapportering, gymnasiet

Bilaga 9. Fråga 1 Bas: alla Flera alternativ möjliga Alternativ 1-4 uppläses

Vanliga frågor Pascal ordinationsverktyg

Liten introduktion till akademiskt arbete

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund

Då jag i likhet med flertalet filmare står utanför Filmavtalet så vill jag yttra mig.

Risk och säkerhetsarbetet som system

Patientsäkerhetsberättelse Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under Patientsäkerhetsberättelse. Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB

Avser Utgåva: Datum Sida: Primula Extern del PA (17) Dokumentbeskrivning : HANDBOK. Handbok PRIMULA. Primula Handbok för Vårdgivare

HMK. HMK-Geodesi Workshop. 17 juni 2013 GRUPPDISKUSSION GRUPP 3. HMK Geodesi, Workshop KTH en handbok i mät- och kartfrågor

Policy Brief Nummer 2010:2

Introduktion till apoteksfarmaci platsbesök på öppenvårdsapotek

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Socialstyrelsens tillsyn av öppenvårdsapotek

1. Hur många timmar per vecka har du i genomsnitt lagt ner på kursen (inklusive schemalagd tid)?

Läkemedel enligt generella direktiv, barn

Högt blodtryck. Med nya kostvanor, motion och läkemedel minskar risken för slaganfall och sjukdomar i hjärta och njurar.

Kvinna 57 år. Man 49 år. Man 48 år

FARMACEUTISK PRAXIS MED FÖRFATTNINGAR

Regel för Hälso- och sjukvård i särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS: Läkemedelshantering. Region Stockholm Innerstad Sida 1 (9)

Pandemisk influensa A(H1N1; AH1p) Annika Linde Statsepidemiolog Smittskyddsinstitutet

Fördjupad uppföljning av Vilhelms gård SN-2014/306

KlinikNytt NV Skåne Sidan 1 av 5

NDR och blodtryck. Årsrapporten 2011 Trender över tid

Catharina Wramfors BFC Tekniksektionen Lund. Vid problem med KundRad kontakta RSIT tel:

Vaccination mot influensa

Sammanfattning på lättläst svenska

Manual för att registrera i Kvalitetsregister PsykosR

Patientsäkerhetsberättelse

Vår vision. Vi är tillgängliga, Vi är en förebild utmärkt kvalitet och säkerhet. effektiva och ger våra patienter ett personligt bemötande

Medicin och juridik i samverkan

Ålands Näringslivs trendbarometer

Förändrade resvanor. Trängselskattens effekter på resandet i Göteborg

Transkript:

Fällor i läkemedelshantering AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund

Läkartidningen Nr 20,sid 1402, 2009 Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 2

HÄNDELSEANALYS Felaktig ordination av Addex Kaliumklorid, intravenös administrering istället för peroral. Avvikelsenummer 08-3722 Oktober 2008 Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 3

Olika typer av fel Aktiva fel - operatör Direkta, uppenbara, måste tas om hand direkt Latenta fel - system Indirekta, framträder sent och i kombination med andra omständigheter Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 4

Reason Swiss cheese - modell Danger/Hazard Influenser från strategiska beslut från högsta ledningen Brister i arbetsledning på mellanchefsnivå Osäkra arbetsförhållanden Aktiva fel Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 5

Från Hollnagel Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 6

Från Hollnagel Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 7

ETTO Principle- Efficiency-Thoroughness Trade-Off Människan möter oftast nya krav genom anpassning av vad de gör och hur Balans mellan resurser och krav "Faster, better, cheaper - choose two of the above" Stor hjälp av regularitet och stabilitet Genvägar sparar tid och kraft Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 8

ETTO regler Ser ut att vara ok Verkar inte särskilt viktigt Normalt ok, behöver inte kollas nu Det kollas av någon annan senare Det har kollats av någon annan tidigare Kommer inte ihåg hur det ska göras Tiden räcker inte, gör det senare Det fungerade förra gången Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 9

Succé / Misslyckande Människans flexibilitet och förmåga till anpassning är på samma gång källan till succé och misslyckande Men den får aldrig ses som orsaken till misslyckandet Människor försöker nästan alltid att göra sitt bästa Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 10

Safety envelope Natural migration of activities toward the boundary of acceptable performance (J Rasmussen, 1997). Gradient towards least effort Boundary to economic failure Boundary of acceptable performance Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 11 Pressure towards efficiency Boundary to unacceptable workload

Systemsyn för säkerhet Nivåer för riskhantering Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 12 Lagstiftare Myndigheter Styrelse Ledning Arbetsledning Personal Process Omgivningsstress Förändring i politiskt klimat Förändrade marknadsförhållanden Förändring i kompetens och utbildningsnivå Snabb teknisk utveckling Rasmussen, 1997

Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 13

Förebygga olyckor Identifiera risker Avvikelserapportering Händelse- och riskanalyser Bygg om Ny design Bygg barriärer Standardisera Kunskap Sprid information Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 14

Strategier för att minska fel Tvingande funktioner och fysiska hinder Automation och datorisering Standardisering och protokoll Checklistor och dubbelkontroll Regler och policies Utbildning och information Uppmaningar Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 15

Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 16 Ny design!

Kaptopril ny design Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 17

Vinkristin ny design Neurotoxiskt cytostatikum Får endast ges intravenöst Av misstag givits spinalt fatalt för patienten Gavs tidigare i spruta, volym oftast 2 ml Nu ges det som infusion, 50-100 ml Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 18

Enterala sprutor Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 19

Metotrexat 13 allvarliga händelser/dödsfall på 9 år anmälda som Lex Maria Varför?.kommunikation.telefonrecept, otydlig ordination, överföringsfel, apodos, datorstödda ordinationer, patienten förstod fel, utebliven provtagning Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 20

Lösningen.. Genom läkemedelsmallar gör man det svårt att göra fel, och lätt att göra rätt! Målet är att det inom 5 år inte skall finnas några ordinationsfel för perorala cytostatika i svensk sjukvård Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 21

Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 22 www.ismp.org

Läkemedel att se upp med! Läkemedel som innebär en ökad risk för att orsaka patientskada när de används fel, konsekvenserna av ett fel är allvarligare för patienten Exempel är cytostatika, opiater,lidokain iv, warfarin,konc elektrolytlösningar, mm Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 23

Rensa i sortimentet Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 24

Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 25

Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 26 99 mg

Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 27

Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 28

Det går! Reminyl (Alzheimers) har förväxlats med Amaryl (typ 2 diabetes) i USA Minst 2 dödsfall Reminyl har efter påtryckning av FDA bytt namn till Razadyne Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 29

Utbildning och teamträning - Prakticum Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 30

Fristående kurs i Patientsäkerhet Lunds Tekniska Högskola 7,5 hp 6 obligatoriska heldagar http://www.lth.se/utbildning/frikurs/ Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 31

Övergripande vision Klicka här för att ändra format på bakgrundsrubriken Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten Nivå två Nivå tre Nivå fyra» Nivå fem Skapa förutsättningar att göra rätt från början Tack för mig! Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 32 Apoteket AB 32