Fällor i läkemedelshantering AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund
Läkartidningen Nr 20,sid 1402, 2009 Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 2
HÄNDELSEANALYS Felaktig ordination av Addex Kaliumklorid, intravenös administrering istället för peroral. Avvikelsenummer 08-3722 Oktober 2008 Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 3
Olika typer av fel Aktiva fel - operatör Direkta, uppenbara, måste tas om hand direkt Latenta fel - system Indirekta, framträder sent och i kombination med andra omständigheter Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 4
Reason Swiss cheese - modell Danger/Hazard Influenser från strategiska beslut från högsta ledningen Brister i arbetsledning på mellanchefsnivå Osäkra arbetsförhållanden Aktiva fel Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 5
Från Hollnagel Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 6
Från Hollnagel Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 7
ETTO Principle- Efficiency-Thoroughness Trade-Off Människan möter oftast nya krav genom anpassning av vad de gör och hur Balans mellan resurser och krav "Faster, better, cheaper - choose two of the above" Stor hjälp av regularitet och stabilitet Genvägar sparar tid och kraft Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 8
ETTO regler Ser ut att vara ok Verkar inte särskilt viktigt Normalt ok, behöver inte kollas nu Det kollas av någon annan senare Det har kollats av någon annan tidigare Kommer inte ihåg hur det ska göras Tiden räcker inte, gör det senare Det fungerade förra gången Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 9
Succé / Misslyckande Människans flexibilitet och förmåga till anpassning är på samma gång källan till succé och misslyckande Men den får aldrig ses som orsaken till misslyckandet Människor försöker nästan alltid att göra sitt bästa Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 10
Safety envelope Natural migration of activities toward the boundary of acceptable performance (J Rasmussen, 1997). Gradient towards least effort Boundary to economic failure Boundary of acceptable performance Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 11 Pressure towards efficiency Boundary to unacceptable workload
Systemsyn för säkerhet Nivåer för riskhantering Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 12 Lagstiftare Myndigheter Styrelse Ledning Arbetsledning Personal Process Omgivningsstress Förändring i politiskt klimat Förändrade marknadsförhållanden Förändring i kompetens och utbildningsnivå Snabb teknisk utveckling Rasmussen, 1997
Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 13
Förebygga olyckor Identifiera risker Avvikelserapportering Händelse- och riskanalyser Bygg om Ny design Bygg barriärer Standardisera Kunskap Sprid information Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 14
Strategier för att minska fel Tvingande funktioner och fysiska hinder Automation och datorisering Standardisering och protokoll Checklistor och dubbelkontroll Regler och policies Utbildning och information Uppmaningar Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 15
Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 16 Ny design!
Kaptopril ny design Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 17
Vinkristin ny design Neurotoxiskt cytostatikum Får endast ges intravenöst Av misstag givits spinalt fatalt för patienten Gavs tidigare i spruta, volym oftast 2 ml Nu ges det som infusion, 50-100 ml Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 18
Enterala sprutor Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 19
Metotrexat 13 allvarliga händelser/dödsfall på 9 år anmälda som Lex Maria Varför?.kommunikation.telefonrecept, otydlig ordination, överföringsfel, apodos, datorstödda ordinationer, patienten förstod fel, utebliven provtagning Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 20
Lösningen.. Genom läkemedelsmallar gör man det svårt att göra fel, och lätt att göra rätt! Målet är att det inom 5 år inte skall finnas några ordinationsfel för perorala cytostatika i svensk sjukvård Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 21
Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 22 www.ismp.org
Läkemedel att se upp med! Läkemedel som innebär en ökad risk för att orsaka patientskada när de används fel, konsekvenserna av ett fel är allvarligare för patienten Exempel är cytostatika, opiater,lidokain iv, warfarin,konc elektrolytlösningar, mm Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 23
Rensa i sortimentet Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 24
Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 25
Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 26 99 mg
Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 27
Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 28
Det går! Reminyl (Alzheimers) har förväxlats med Amaryl (typ 2 diabetes) i USA Minst 2 dödsfall Reminyl har efter påtryckning av FDA bytt namn till Razadyne Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 29
Utbildning och teamträning - Prakticum Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 30
Fristående kurs i Patientsäkerhet Lunds Tekniska Högskola 7,5 hp 6 obligatoriska heldagar http://www.lth.se/utbildning/frikurs/ Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 31
Övergripande vision Klicka här för att ändra format på bakgrundsrubriken Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten Nivå två Nivå tre Nivå fyra» Nivå fem Skapa förutsättningar att göra rätt från början Tack för mig! Apoteket Farmaci AB 2011-03-18 Sida 32 Apoteket AB 32