Vem har nytta av multimodal rehabilitering? Björn Gerdle Professor och Överläkare Linköpings Universitet och Universitetssjukhuset, Linköping

Vem har nytta av multimodal rehabilitering? Björn Gerdle Professor och Överläkare Linköpings Universitet och Universitetssjukhuset, Linköping

Kroniska smärtor Ca 20% av den vuxna befolkningen har långvariga smärtor av minst måttlig intensitet Stora variationer i den kliniska bilden Samsjuklighet (tex 40% av patienterna har depression/ångest) Sjukfrånvaro Depressivitet och ångest risk för behandlingsresistens

Bio-Psyko-Social syn på kroniska smärtor Fillingim RB. Pain 158(4) suppl 1 s11-s18

Innehåll Är smärtans intensitet viktig vid kroniska smärtor? Vilka kliniska utfallsmått påverkar MMR? Finns det kliniskt betydelsefulla subgrupper av patienter? Vilka patienter har nytta av MMR? Hur ska man utvärdera MMR? IASPs terminologi: Interdisciplinary rehabilitation

Vilken roll kan ett kvalitetsregister ha? Evidence based medicine (EBM) Randomiserade kontrollerade studier (RCT) Systematiska översikter (SR) Meta analyser (MA) Practice based evidence (PBE) Fungerar metoderna i det vanliga flödet av patienter? Kvalitetsregister tex NRS At its best a trial shows what can be accomplished with a medicine under careful observation and certain restricted conditions. The same results will not invariably be observed when the medicine passes into general use. (Austin Bradford Hill 1984) 2019-02-25 5

Nationella Registret över Smärtrehabilitering (NRS) (www.ucr.uu.se/nrs/) >90 % av smärtverksamheten på specialistnivå Patienter med kroniska smärtor > 18 år I huvudsak Patient Reported Outcome Measures (PROM) i viss mån patienttillfredsställelse och patientupplevelser (Patient Reported Experience Measures; PREM) Bakgrundsvariabler, Smärtkaraktäristika, Psykologisk belastning, Konsekvenser för aktivitetsnivå och funktion, Livskvalitet, Smärthantering Remitterade patienter besvarar enkäterna vid utredningen För patienter som genomgått multimodal rehabilitering också: omedelbart efter 12 månader efter

Tre olika rehabiliteringsnivåer utifrån behov och mängd av insatta åtgärder (Gerdle & Elert 1999) Unimodal rehabilitering en enstaka åtgärd insätts Intermediär rehabilitering mer omfattande åtgärder av olika professioner Multimodal rehabilitering ett antal välplanerade och samordnade åtgärder under en period personalen arbetar i team och består av flera professioner

Är smärtans intensitet viktig?

9 Patienters syn och Läkares syn Henry et al 2017

10 The pain sensation for chronic pain patients? Focusing strictly on the pain sensation has led to misguided interventions (opioid epidemic in USA) Most modern approaches de-emphasize the direct role of pain Conceptualize suffering as being driven by depression, pain catastrophizing etc The notion that rehabilitation does not reduce pain Rehabilitation thus focusing on higher functioning, less psychological symptoms

Vilka aspekter är viktiga för den kliniska bilden dvs bär mycket information? 11 n > 38 000 patienter

Om man lägger till fear avoidance och acceptance. 12 n= 22 370 patienter

13 Pain severity (MPI) Pain Pain interference (MPI) Pain intensity (NRS-7days) Coping/control Activity engagement (CPAQ) Life control (MPI) EQ5D-index Ett mått på livskvalitet Mental health (SF36) Psychology Depression (HAD) Distress (MPI) R 2 =0.42 CV-ANOVA (p-value) <0.001 n=37 167 Anxiety (HAD) Molander et al. Scand J Pain 2018 18(3):417-429

14 Störning av livet (interferens) och kontroll av livet MPI-interference MPI-Life Control Regressors VIP p(corr) Regressors VIP p(corr) MPI-Pain-severity 1.73 0.83 HAD-D 1.73-0.87 HAD-D 1.58 0.79 HAD-A 1.58-0.84 NRS-7d 1.29 0.64 MPI-Pain-severity 1.30-0.63 HAD-A 1.09 0.54 NRS-7d 1.09-0.55 PRI 0.66 0.33 PRI 0.63-0.32 Outside-Europe 0.36 0.16 Outside-Europe 0.40-0.22 University 0.27-0.11 Age 0.19 0.10 Age 0.03 0.00 University 0.18 0.10 Gender 0.02 0.03 Gender 0.01 0.01 R 2 0.48 R 2 0.40 Q 2 0.48 Q 2 0.40 CV-ANOVA (p-value) < 0.001 CV-ANOVA (p-value) < 0.001 n 38 241 n 38 449

15 Sammanfattningsvis Smärtintensiteten Har betydelse för: den kliniska bilden livskvalitet, störning (interferens), livs kontroll etc En mix av faktorer!!! Bio-Psyko-Social syn

Vilka utfallsmått påverkar Multimodal rehabilitering (MMR)?

Multimodal rehabilitering - MMR 17 Ringa effekt av enstaka/unimodala åtgärder tex farmakologisk behandling, fysioterapi mm Selektion av patienter med komplex problematik MMR sker oftast i grupp med andra patienter Undervisning Fysisk träning Psykologiska interventioner (tex KBT och ACT) Åtgärder för arbetsåtergång mm

Rehabiliteringens allmänna mål Patient Valent Latin: patior Lida Uthärda Tåla Vara underkastad Latin: valeo Må väl Ha hälsa Förmå Vara stark

Breda och omfattande mål för MMR Sänkt smärtintensitet (?) Mindre psykologisk belastning Bättre hanteringsstrategier Coping Acceptance Mindre rädsla Ökat socialt deltagande inkl. arbete Förbättrad hälsa och livskvalitet mm...på individnivå - hänsyn till patientens förutsättningar och mål

2019-02-25 20 Har MMR på specialistnivå effekt på smärta? - före MMR jämfört med 12 månaders uppföljningen n=8568-8875 Pre MMR FU-12m Statistics ES Mean SD Mean SD p-value cohens d NRS-7d 6.84 1.72 5.78 2.32 <0.001 0.53 MPI-pain severity 4.36 0.91 3.71 1.33 <0.001 0.58 HADS-anxiety 8.73 4.69 7.38 4.70 <0.001 0.29 HADS-depression 8.19 4.37 6.75 4.66 <0.001 0.32 MPI-interference 4.35 1.02 3.73 1.37 <0.001 0.52 MPI-life control 2.77 1.10 3.28 1.27 <0.001 0.43 EQ5D-index 0.27 0.31 0.44 0.34 <0.001 0.52 EQ-VAS 41.89 19.29 52.94 22.87 <0.001 0.52 Tolkning av effekt storlekar mycket stor: 1.3 stor: 0.80-1.29 måttlig: 0.50-0.79 små: 0.20-0.49 obetydlig: <0.20

Lite tankar. Reduktion av smärtans intensitet sker vid MMR Patienterna tycker ofta detta är ett relevant mål Hur hantera detta gentemot patienter? Ett generellt mål vid MMR?

2019-02-25 22 Varför endast små-måttliga effekter av MMR? Optimerat psykologiska och fysioterapeutiska komponenter? Påverkas de neurobiologiska faktorerna tillräckligt? CNS förändringar (morfologi och funktion) Sensitiseringsmekanismer (perifera och centrala) Descenderande kontrollen av nociception Låggradig inflammation (i blod och muskulatur) etc.

Finns det kliniskt betydelsefulla subgrupper av patienter? 23

Vilka aspekter är viktiga för den kliniska bilden dvs bär mycket information? 2019-02-25 24 n > 38 000 patienter

2019-02-25 25 Patienterna i NRS kan delas in i två subgrupper före MMR (n= ca 38 000) Användes för att definiera subgrupper Subgroup 1 n=15901-16119 Subgroup 2 n=20690-20981 Statistics Mean SD Mean SD p-value Cohen s d NRS-7d 5.9 1.7 7.9 1.3 <0.001 1.32 MPI-Pain-severity 3.8 0.9 5.0 0.6 <0.001 1.57 HAD-A 6.1 3.7 11.6 4.6 <0.001 1.32 HAD-D 5.5 3.4 11.2 4.1 <0.001 1.51 MPI-pain-interfer 3.7 1.0 5.0 0.7 <0.001 1.51 MPI-LifeCon 3.4 0.9 2.1 1.0 <0.001 1.37 Age 43.4 11.6 42.9 10.9 <0.001 0.04 PRI 12.1 7.7 16.3 8.8 <0.001 0.51 Gender (% women) 71.4 73.2 <0.001 NA Outside-Europe (%) 6.2 18.9 <0.001 NA University (%) 29.2 20.1 <0.001 NA Subgrupperna är klart åtskilda Subgrupp 2 har den svåraste situationen

Vilka patienter har mest nytta av MMR?

Den kliniska bilden varierar. 2019-02-25 27 Bättre matchning av klinisk bild insatt behandling/intervention bättre resultat

2019-02-25 28 Rehabiliteringsresultat i de två grupperna Subgrupp 2 har den svåraste situationen Subgroup 1 n=6596-6610 BL post Subgroup 2 n=7473-7514 Within cluster BL post Within cluster Changes between subgroups Mean SD Mean SD p-value Cohen s d Mean SD Mean SD p-value Cohen s d p-value NRS-7d 5.9 1.7 5.2 2.1 <0.001 0.33 7.7 1.2 6.6 1.9 <0.001 0.60 <0.001 MPI-Pain-severity 3.8 0.8 3.4 1.1 <0.001 0.42 4.9 0.6 4.3 1.0 <0.001 0.68 <0.001 HAD-A 6.3 3.6 5.8 3.7 <0.001 0.15 11.3 4.3 9.5 4.5 <0.001 0.44 <0.001 HAD-D 5.8 3.3 4.8 3.4 <0.001 0.31 10.9 3.8 8.3 4.3 <0.001 0.64 <0.001 MPI-Pain-interfer 3.7 1.0 3.4 1.1 <0.001 0.32 5.0 0.6 4.4 1.0 <0.001 0.74 <0.001 MPI-LifeCon 3.4 0.9 3.7 1.1 <0.001-0.26 2.2 1.0 3.0 1.2 <0.001-0.62 <0.001 Signifikant större förbättringar i subgrupp 2 (med störst problem) mycket begränsade resultat i subgrupp 1 Men efter MMR är subgrupp 2 fortfarande sämre än cluster 1 Subgrupp 2 deltar/väljs till MMR i mindre omfattning (51.0% jfr 57.5% p < 0.001) Subgroup 1 n=4214-4232 BL FU Subgroup 2 n=4349-4375 Within cluster BL FU Within cluster Changes between subgroups Mean SD Mean SD p-value Cohen s d Mean SD Mean SD p-value Cohen s d p-value NRS-7d 5.9 1.6 5.0 2.3 <0.001 0.40 7.7 1.3 6.5 2.1 <0.001 0.59 <0.001 MPI-Pain-severity 3.8 0.8 3.2 1.3 <0.001 0.52 4.9 0.6 4.2 1.2 <0.001 0.68 <0.001 HAD-A 6.2 3.5 5.5 3.8 <0.001 0.20 11.2 4.3 9.2 4.8 <0.001 0.45 <0.001 HAD-D 5.6 3.2 4.9 3.7 <0.001 0.20 10.7 3.8 8.6 4.7 <0.001 0.49 <0.001 MPI-Pain-interfer 3.7 0.9 3.2 1.3 <0.001 0.44 5.0 0.6 4.3 1.2 <0.001 0.71 <0.001 MPI-LifeCon 3.4 0.9 3.7 1.1 <0.001-0.26 2.2 1.0 2.9 1.3 <0.001-0.51 <0.001 Tolkning av effekt storlekar mycket stor: 1.3 stor: 0.80-1.29 måttlig: 0.50-0.79 små: 0.20-0.49 obetydlig: <0.20

2019-02-25 29 Kan man allmänt rekommendera MMR till patienter med kroniska smärtor? (Turk 2002; Schatman 2012; olika kliniska riktlinjer) Nej, bara vissa patienter har nytta av MMR Bättre selektion till MMR Flera olika typer av MMR? Hur och vad i MMR ska optimeras?

Multimodal rehabilitering är en komplex intervention Rehabilitering arketypen för en komplex intervention (Wade 2005) intervention på multipla nivåer fysiologiska, psykologiska, sociala och miljömässiga. Multimodal rehabilitering har värderats som särskilt komplex kunskaper och färdigheter från olika professioner (Campbell, Fitzpatrick et al. 2000) Varje profession (t.ex. arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog) genomför en komplex intervention (MRC 2000; Creek 2009).

Utfallsmått enligt IMMPACT och de Rooij et al Turk DC, et al. Pain 2003, 106,337-345. Dworkin RH, et al. Pain 2005, 113,9-19. de Rooij A, et al. Disabil Rehabil 2013 35,437-449. Dvs 6 utfallsområden

Ett utfallsmått i taget Dvs man förutsätter att olika utfallsmått är oberoende av varandra Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder MW. (2014). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 9,CD000963. Statistisk signifikans vs klinisk signifikans

2019-02-25 Linköping Sid 33 University Primary outcomes Psychological strain Disability in every day life Health related quality of life Pain Coping strategies Secondary outcomes Physical capacity Return to work Sick leave The use of health care Medication Pain behaviour Quality of sleep Other domains Success at least: two primary outcomes or one primary and two secondary

Förändringar i 22 utfallsvariabler (baseline vs. 12 månaders uppföljning) speglar 234 underliggande faktorer (n=8 851) Nytta av multimodal rehabilitering

Take-home message Smärtans intensitet och andra aspekter bestämmer kliniska bild Små till måttliga effekter av MMR Smärtintensiteten ändras mer än psykologiska variabler Patienter med den svåraste problematiken har störst nytta av MMR men väljs inte lika ofta som de med mindre komplex klinisk bild (specialistnivå) Välj rätt patienter till MMR Utveckla och optimera MMR Standardisera utfallsmåtten för MMR MMR= multimodal rehabilitering