Institutionen för logopedi, foniatri och audiologi, Kliniska vetenskaper, Lund Vägen mellan lågteknologi och högteknologi. Förslag till arbetsplan Ulla Ekeberg Projektrapporter genomförda vid Kurs i alternativ och kompletterande kommunikation, 10 p, hösten 2004. Kursledare och examinator: Boel Heister-Trygg 1
INLEDNING DAHJM Dataresurscenter är en enhet inom Region Skåne och tillhör förvaltningen Habilitering & Hjälpmedel. Den huvudsakliga arbetsuppgiften på DAHJM är att prova ut och anpassa datorer för personer med grava funktionshinder och/eller grava tal- och språksvårigheter. Som arbetsterapeut ansvarar jag för att datorn med tillhörande styrsätt och programvara ska kompensera eller komplettera för oförmågan att kunna kommunicera i det dagliga livet. Det ska öka förmågan till att vara delaktig och aktiv i vardagen inom området kommunikation som är en grundläggande färdighet att kunna bemästra. Hösten 2004 arrangerade DAHJM utbildningsdagar för arbetsterapeuterna och logopederna inom Vuxenhabiliteringen och logopederna inom Barnhabiliteringen i Region Skåne. Under dessa dagar framkom det synpunkter som att det upplevdes ett gap mellan låg- och högteknologi. Det är inte helt självklart hur brukaren ska förberedas inför ett datorbaserat hjälpmedel. Inte heller vilka förutsättningar som krävs för att ett datorbaserat kommunikationshjälpmedel ska fungera. Dessutom upplever ordinatörerna arbetsinsatserna som tidskrävande. Utifrån dessa tankar föddes en idé att skapa en arbetsplan för att tydliggöra vilka förutsättningar som krävs för att kunna hantera en dator som ett kommunikationshjälpmedel, men också skapa ett dokument som ska utgöra en ram för vilka hänsynstaganden man som ordinatör och utprovare måste göra innan en utprovning. Min vision är att detta ska resulterar i ett effektivare arbetssätt och en kompetent brukare som använder sitt datorbaserade kommunikationshjälpmedel i vardagen. BAKGRUND Det är ett komplext pussel för att få ett datorbaserat kommunikationshjälpmedel att fungera. Det är månget ställningstagande som måste tas och övervägas. Att det dessutom är många personer involverade, medför att samarbete krävs mellan professionella, brukare och personerna i dennes närmiljö, men det krävs också samarbete utprovare och ordinatörer emellan. Vägen mellan lågoch högteknologi är en process som är utvecklande och tidskrävande för alla inblandade. Utöver individens förutsättningar, grad av funktionsnedsättning och utvecklingsnivå är det hjälpmedlets egenskaper och aktiviteten som ska utföras, som måste beaktas. Andra ställningstaganden är vilka individuella förmågor som krävs för att kunna hantera ett datorbaserat kommunikationshjälpmedel? Vilka egenskaper ska datorn ha utifrån brukarens förutsättningar och hur kan den anpassas till den miljö brukaren befinner sig i under sin vardag? Vilka insatser måste riktas mot miljön? Det gäller då den fysiska miljön och de personer som ingår där, samt personernas roll som samtalspartners. Det krävs insatser där man stegvis introducerar och tränar de förmågor som är en förutsättning för att datorn ska fungera som ett kommunikationshjälpmedel. Språkliga, kognitiva, motoriska förmågor krävs, men också syn och/eller hörsel. Pratapparater kan vara en del i introduktionen av ett datorbaserat kommunikationshjälpmedel. Det jag syftar på här är pratapparater som använder sig av digitalt tal, dvs. en inspelad mänsklig röst och aktiveras genom att man trycker på pratapparaten, som kan jämföras med en 2
manöverkontakt eller på förprogrammerade rutor, som vanligtvis har en bild kopplad till meddelandet. Exempel på apparater som kan producera ett, i förväg inspelat, meddelande, är BIGmack och One-Step Communicator. Det kan också vara något mer tekniskt avancerade pratapparater med möjligheten att spela in flera meddelanden, även i nivåer, som tex. Go Talk. En pratapparat kan användas på alla utvecklingsnivåer, men hur och varför apparaten används beror på syftet. En tidig introduktion är av betydelse, men för att motivera till användande är det viktigt att det sker på ett lustfyllt sätt utan krav på prestation. I aktiviteter som är intressanta för barnet kan de grundläggande kommunikationsfärdigheterna tränas och så ofta som möjligt i naturliga situationer. Omgivningens intresse och inställning till pratapparaten är avgörande eftersom det är den vuxne som måste välja ut vokabulär och dessutom lära sig att spela in lämpliga ord och meddelanden. Jag använder tre teoretiska modeller och en praktiskt tillämpbar modell, som grund för utformningen av arbetsplanen. De är separata modeller, vissa delar i modellerna är samma, men definieras olika, vilket medför att de komplettera varandra och bildar därför tillsammans en helhet. Den första är en arbetsterapeutisk teoretisk referensram; CMOP (Canadian Model of Occupational Performance). (Townsend et al., 1997) Modellen utgör en struktur för ett arbetssätt som bygger på samarbete mellan klient och arbetsterapeut. Schematiskt beskrivs den som en helhet indelad i tre delar; individ (person), aktivitet (occupation) och omgivning (environment). Aktivitet uppkommer i samspelet mellan dessa och skulle någon förändring ske i någon del, påverkas hela förhållandet. Se bilden nedan. (Townsend et al., 1997, s 32) För att förändra aktivitetsutförandet hos en brukare ska alla delar tas i beaktning och bedömas. Om målet är ett väl fungerande dynamiskt datorbaserat kommunikationshjälpmedel, dvs att interaktionen mellan brukaren, programvaran, hårdvaran och styrsätt fungerar, bör modellen även flätas samman med nästa beskrivna modell för hjälpmedel. Den andra teoretiska modellen är BATS (The Bain Assistive Technology System) Se bilden nedan. (Bain & Leger, 1997, s 4) 3
Det ingår fyra komponenter i modellen: 1. consumer = brukaren, jfr CMOP, Individen; 2. task = aktiviteten, dvs. uppgifterna och målen brukaren vill uppnå, jfr CMOP, Aktivitet; 3. device = hjälpmedlet, utrustningen, 4. environment = omgivningen, jmf CMOP, Omgivning. Varje komponent måste bedömas i förhållande till de andra och i varje specifikt sammanhang, dvs. de påverkar varandra men bildar också en helhet. (Bain, 1998). Om det råder obalans i någon av komponenterna påverkar det hela systemet. För att ta ett exempel, så ställs det krav på funktionaliteten hos en dator som ska fungera som ett kommunikationshjälpmedel. Om utrustningen inte fungera tekniskt stabilt, då kan resultat bli att brukaren tappar motivationen och ger upp. Arbetsplanen syftar till att införa ett AKK-sätt och då faller det sig naturligt att inkludera BROmodellen, kommunikationskedjan vid AKK, som en tredje teoretisk modell. (Heister Trygg, Andersson, Hardenstedt, & Sigurd Pilesjö, 1998). I modellen ingår det tre komponenter: Brukaren personen som har funktionsnedsättningen för kommunikation, Redskapen kommunikationssätt och hjälpmedel för dessa och Omgivningen människor, samspelspartners och miljö. Se bilden nedan. (Heister Trygg, et al., 1998, s. 12) Återigen ingår samma komponenter som i modellerna CMOP och BATS, men ger ytterliggare en dimension som måste tas i beaktande. En av komponenterna i BRO-modellen är Redskap. Om den jämförs med komponenten Hjälpmedel i BATS-modellen är likheten kommunikationshjälpmedlet, men utökas i BROmodellen att även inkludera kommunikationssätt, dvs. manuella kroppsliga sätt att kommunicera, men också kommunikationssätt som kräver ett hjälpmedel, exempelvis, bilder, bliss, pictogram, ord och fraser. Komponenten Omgivning i BRO-modellen ger en utökad dimension eftersom den inbegriper personerna i brukarens omgivning, i rollen som samtalspartners. Kommunikation kräver sändare och mottagare. I BRO-modellen är både brukare och omgivning ömsesidigt sändare och mottagare. Båda sidor har olika behov, färdigheter, erfarenheter och strategier av varierande grad. 4
Den fjärde och sista modellen är en praktisk, övergripande modell bestående av ett AKKsystem bestående av en flersidig kommunikationsbok. Arbetsmodellen är framtagen av en australiensisk logoped, Gayle Porter. I den har det arbetats fram metoder för uppbyggnad av kommunikativa strategier för barn i både låg- och högteknologiska lösningar. Boken bygger på att en kartläggning görs utifrån kommunikativ kompetens; språklig, operationell, social och strategisk förmåga (Binger & Light, 1998) och kommunikativa funktioner. Kommunikativ kompetens kan definieras som: förmåga att kommunicera funktionellt i den naturliga miljön och att på ett adekvat sätt möta dagliga kommunikativa behov. (Heister Trygg, et al., 1998, s. 110) Språklig förmåga kan kort beskrivas som hur man förmedlar och tolkar meddelanden, till och från omgivningen. Operationell förmåga är färdigheter som används för att tex hantera ett fysiskt föremål som ett styrsätt till dator för att kommunicera. Social förmåga, kallas också för pragmatisk förmåga och innebär att man har förmåga att följa de sociala reglerna för kommunikation. Strategisk förmåga innebär att man har förmågan att kommunicera effektivt med kompensatoriska strategier. (Heister Trygg et al., 1998) Kommunikativa funktioner innebär att den kommunikativa handlingen är i fokus. Exempel på kommunikativa funktioner är begärande, styrande och kontaktskapande, men också personlig funktion som t ex man visar vem man är. Det kan också vara kunskapssökande, fantasi och informerande funktion. (Sporre, 2000) För att dra en parallell till tidigare nämnd modell, så är alla förmågorna inkluderade i begreppet kommunikativ kompetens beroende av kedjorna i BRO-modellen. Detta innebär att oavsett vilken AKK-insats som görs, låg- eller högteknologiskt, syftar det till att öka individens kommunikativa kompetens. Behovet av att kunna kommunicera om många olika saker medför att behovet av varierande vokabulär ökar. Vid grafisk kommunikation är en kommunikationskarta med bilder eller symboler den normala lösningen. Då finns hela ordförrådet samlat och tillgängligt samtidigt. En flersidig kommunikationsbok kan vara ett annat alternativ att hantera en större mängd symboler, men kräver organisering på olika sätt. I den lågteknologiska kommunikationsboken är omgivningen direkt delaktig, under förutsättningen att barnet inte själv kan bläddra och peka i sin bok. Samtalspartner ansvarar då för att manövrera boken med hjälp av dynamiska fält, som indikerar vart man internt ska förflytta sig i boken. Exempel på detta är gå till sidan 5, tillbaka till föregående sida, bläddra vidare, tillbaka till första sidan. Detta hjälper samtalspartnern och brukaren att få förståelse för uppbyggnad av sekvenser och nivåer, vilket i sin tur kan vara en inlärningsstrategi för ett dynamiskt datorbaserat AKK-system. I en dator kan många symboler finnas tillgängliga, men det är endast en viss mängd som kan visas åt gången på skärmbilden. Det medför att vokabulär måste finnas på flera sidor i kommunikationsprogrammet och de kan inte var synliga samtidig. Det krävs att brukaren har förståelse för uppbyggnad av AKK-systemet och lär sig hantera och hitta bland sina bilder för att kunna kommunicera effektivt. Följande arbete ska resultera i en arbetsplan om hur en person i behov av AKK kan förberedas för att bli en kompetent samtalspartner med ett dynamiskt datorbaserat kommunikationshjälpmedel och vilka insatser som bör riktas mot omgivningen. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med studien är att utforma en arbetsplan för att underlätta övergången mellan lågteknologi och högteknologi. Den ska bygga på aktuella teorier inom arbetsterapi och AKK. 5
Frågeställning: Hur kan en arbetsplan se ut som bygger på teorier inom arbetsterapi och AKK som ska leda till brukare är förbereda för att hantera ett datorbaserat kommunikationshjälpmedel. METOD Genom litteraturstudie och egna erfarenheter, förankra aktuella teorier och utforma en arbetsplan för att förbereda en brukare för ett datorbaserat kommunikationshjälpmedel. RESULTAT Litteraturgenomgång Redan på 1980-talet beskrev Holmberg, Lagerman och Zachrisson (1984) och Zachrisson (1989) en behandlingsmodell med målet ett talande hjälpmedel, eller vad man då beskrev det som kommunikation med elektronisk kommunikationstavla. (Holmberg, Lagerman och Zachrisson, 1984, s. 26) Tekniken har förändrats sedan dess. En mängd pratapparater har kommit ut på marknaden och datorer och kommunikationsprogram har utvecklats och kunskapen om AKK har ökat. För att göra en kort beskrivning av modellen så introduceras barnen först till leksaker som styrdes med manöverkontakter på, orsak-verkan-nivå. Detta vidareutvecklades till att styra leksak som ställde högre motoriska och kognitiva krav. Därifrån gick man vidare med kommunikation med konkret material, sedan vidare till bilder, därefter till träningsmaterial (intressanta konkreta föremål och bilder, med vilket utprovat styrsätt provades). Kommunikation med bilder provades därefter, sedan kommunikationstavla, vidare till kommunikation i olika miljöer och slutligen introducerades den elektroniska kommunikationstavlan. Till viss del håller denna modell även idag, men på brukarnivå behöver den förfinas och omgivningens roll har inte tagits med. En tidig introduktion av AKK är av betydelse hävdar många författare, (Heister Trygg et al., 1998), (Glennen & DeCoste, 1997), (Cress & Marvin, 2003), men måste följa barnets utveckling både vad det gäller språk, motorik och kognition. I rapporten AKK på rätt nivå: Att träna och använda Alternativ och Kompletterande Kommunikation (Bergh och Bergsten, 1998) ges konkret vägledning för att träna AKK utifrån utvecklingsnivå. Utifrån den kartläggningen bör en brukare vara redo för ett datorbaserat kommunikationshjälpmedel på utvecklingsålder 3 ½ - 5 år. Det förutsätter emellertid att brukaren innehar vissa förmågor som är en förutsättning för att hantera ett datorbaserat hjälpmedel. Är förutsättningarna kända, men brukaren har begränsad eller saknad förmåga att hantera en dator kan förmågorna tränas på tidigare utvecklingsnivå i aktiviteter som inbegriper områdena för kommunikativ kompetens, dvs. språklig, operationell, social och strategisk förmåga. Förutsättningarna för att hantera ett datorbaserat kommunikationshjälpmedel illustreras genom en aktivitetsanalys. Aktivitetsanalys: 6
Aktivitet: Ta initiativ till samtal med hjälp av en individuell utprovad pekdator med anpassat styrsätt, kommunikationsprogramvara och mjukvarutalsyntes. 1. Aktivitet: Ta initiativ till samtal med en okänd person, genom att säga Hej, jag heter, vad heter du? Vilka förmågor krävs: Individuella förmågor: intresse, motivation, operationell förmåga: motorisk & kognitiv, samt social, språklig och strategisk förmåga. 2. Utrustning: pekdator, individuellt utprovat styrsätt och kommunikationsprogram, mjukvarutalsyntes, eventuellt utrustning (exempelvis fästanordning på rullstol) för att datorn ska vara tillgänglig och kunna följa brukaren under dagen. Vad krävs: Insatser mot miljön och brukaren: kunskap om utrustning och hur den praktiskt fungerar; ex. monteras, laddas, startas, stängs av. Brukaren måste ha kunskap om AKKupplägget i datorn. Personer i brukarens närmiljö behöver ha, kunskap om vald AKKmodell och upplägget i datorn, grundläggande datorkunskap, specifik kunskap om brukarens kommunikationsprogram och hur anpassningar kan göras i programvaran. 3. Mötet med okänd person ögonkontakt, se intresserad ut, utryck tydlig signal att jag vill framföra något. Utnyttja styrsätt och aktivera önskad symbolruta programmerad med ovan angivna fras. Avvakta svar från samtalspartnern. Vad krävs: Individuella förmågor inom kategorin kommunikativ kompetens. 4. Visa på intresse, ögonkontakt, komma på lagom avstånd till den jag söker kontakt med, avvakta på dennes respons. Vad krävs: Individuella förmågor inom kategorin kommunikativ kompetens Brukaren Individen Individuella förutsättningar som vakenhetsgrad, motivation och intresse är grundläggande för att kunna kommunicera via en dator och för att kunna hantera en dator måste brukaren ha förståelse för händelseförloppet orsak-verkan. Brukaren måste förstå när han/hon aktiverar en symbol på skärmbilden att det kommer att följas av en händelse. Det innebär att som utprovare måste du ha kunskap om kognitiva förmågor och visuella förmågor, både syn och perception. Är synnedsättningen av den grad att brukaren inte kan orientera sig genom att titta på skärmbilden kan det bli aktuellt med auditiv avkodning istället och då måste hörsel och auditiv perceptionsförmåga bedömas. 7
Det är framförallt två områden inom kognitionen som är viktiga för att kunna hantera ett datorbaserat AKK-system. Det är minne och att kunna använda strategier. (Oxley, 2003) Minnesförmåga krävs för att kunna hantera hjälpmedlet. Arbetsminnet används då aktuell information bearbetas medvetet under en begränsad kort tid, vilket i detta sammanhang innebär att brukaren måste komma ihåg vad hon/han ska säga och var orden/vokabulären kan hittas i AKK-systemet. Arbetsminnets normala kapacitet för små barn är 2-3 enheter, men med mognad och utveckling ökar kapaciteten för att i vuxen ålder normalt uppnå 7, plus-minus 2, enheter. Att ha strategier för att stimulera språklig, operationell, social och strategisk förmåga är avgörande för minnesprocessen, menar Oxley (2003). I kommunikationsboken, Gayle Porters modell, är dessa strategier inbyggda. Dvs. alla böcker ska innehålla individuellt anpassade pragmatiska inledningsfraser, vilket innebär fraser som indikerar vilken kommunikativ funktion som det sagda ska ha, ex jag vill berätta om något. Genom att organisera böckerna pragmatiskt identifieras de faktorer som gör det möjligt för barnet att kommunicera specifikt, effektivt, förståligt och socialt accepterat. Organiseringen kräver också att kommunikationen kan ske så effektivt, att man inte behöver bläddra igenom allt för många sidor för att slutföra kommunikationen. Ett steg i detta är att placera strategiska förutsägbara dynamiska förflyttningar integrerat i boken. Ett annat är att placera centrala ord och fraser på många sidor. Vokabulär för att t ex reparera missförstånd ska också finnas med på flera sidor. Böckerna ska utformas så att samtalspartnern använder sig av språkstimuleringsstrategier för att för att hjälpa barnet att utveckla sin kommunikation och sitt språk ytterliggare. Det innebär att det ska finnas tillgång till vokabulär som täcker nuvarande behov, men också vokabulär som banar väg för utveckling av kommunikation och språkfärdigheter. Procedurminne/färdighetsminne, krävs om nytt anpassat styrsätt introducerats och måste läras in. Det ställs högre kognitiva krav innan rörelsen har blivit automatiserad eftersom brukaren måste koncentrera sig och medvetet styra. Att samtidigt lära sig styrsätt, strategier och vokabulär kan vara allt för svårt och tränas därför med fördel i aktiviteter var för sig. Det är viktigt att brukaren lyckas med sin aktivitet vid datorn för att inte tappa motivationen. Styrsätt kan tränas i ett program som är anpassad efter brukarens förutsättningar, med målet att lära sig hantera styrsättet utan krav på resultat. Utöver arbetsminne och procedurminne krävs långtidsminne. Brukaren måste komma ihåg vokabulär, var den är placerad i strukturen, så att inte allt för mycket tid och kraft går åt till att leta eftersom kommunikation sker snabbt och målet är att brukaren effektivt ska kunna kommunicera. Utvecklingen av förmågan att använda strategier är nära förbundet med utvecklingen av minnet, problemlösningsförmågan, förmågan till att utföra och motivationen. (Oxley, 2003) Vilken nivå brukaren befinner sig på måste bedömas för att anpassa AKKsystemet och aktiviteten som ska utföras. Detta behövs för att kraven ska vara rätt ställda för att brukaren ska lyckas. Det är också viktigt att tänka på att barn som använder ett AKK-system måste flytta fokus när det går från pågående aktivitet till sitt samtalshjälpmedel. (Oxley, 2003) Hur påverkar det kommunikationen och aktiviteten som utförs, dvs. hela kontexten? Det är viktigt att reflektera över. En annan kognitiv förmåga som är nödvändig vid datorarbete är psykomotorisk funktion som öga-hand-koordination. Brukaren måste förstå att det är han/hon som styr muspekaren genom 8
sina rörelser. Det krävs också uppmärksamhet och koncentration för att kunna utnyttja styrsätt och programvara för att förmedla sina budskap genom datorn. Om en individ har någon form av viljestyrd motorisk förmåga kan detta möjliggöra självständig aktivitet vid datorn. Det finns en mängd styrsätt på marknaden och styrsätt provas ut individuellt. Olika styrsätt ställer olika motoriska och kognitiva krav. Dessa krav ska ställas i relation till vilken kommunikativ aktivitet brukaren vill göra i sin omgivning. Jag har gjort ett försök till att gradera styrsätt utifrån motoriska och kognitiva krav, i förhållande till varandra. Kort kan det beskrivas så här: direktpekning på bildskärm ställer höga motoriska krav och liten kognitiv förmåga. Standardmus ställer krav på god motorisk kontroll och kognitiv förmåga. Styrsätt som trackball/rullboll eller annat alternativt styrsätt ställer inte lika höga krav på motorisk förmåga, men ställer istället högre krav på den kognitiva förmågan. Att styra med manöverkontakt/er kräver minst av den motoriska förmågan, men kräver god kognitiv förmåga. Individuellt utprovat styrsätt behöver tränas in för att bli automatiserat. För barn är det leken som ska stå i fokus vid val av aktivitet och styrsätt tränas lämpligen i program som upplevs som lustfyllda. Detta möjliggör att brukaren kan arbeta koncentrerat och effektivt med sitt styrsätt. För vuxna är det program av intresse som ska styra. Det är viktigt är att till en början minimera de kognitiva kraven. De språkliga förmågorna bedöms och tränas parallellt enligt definition Light (Beukelman & Mirenda, 1998): 1. uttrycka behov och vilja 2. informationsutbyte 3. social gemenskap 4. social etikett Hjälpmedel - Redskap Ett steg på vägen till ett datorbaserat kommunikationshjälpmedel kan vara en pratapparat. Den kan användas på alla utvecklingsnivåer, men hur och varför apparaten används beror på syftet. En tidig introduktion är av betydelse, men för att motivera till användande är det viktigt att det sker på ett lustfyllt sätt utan krav på prestation. I aktiviteter som är intressanta för barnet kan de grundläggande kommunikationsfärdigheterna tränas och så ofta som möjligt i naturliga situationer. Omgivningens intresse och inställning till pratapparaten är avgörande eftersom det är den vuxne som måste välja ut vokabulär och dessutom lära sig att spela in lämpliga ord och meddelanden. En viktig del att tänka på är vilken output meddelandena ska ha. Både Cress & Marwin (2003) i sin artikel, och Hansson & Öckerman (1998) i sin projektrapport hävdar att det är den naturliga rösten, dvs digitaliserat inspelat tal som är lättast att tolka för barn med nedsatt språkförståelse. Det krävs mindre kognitiv belastning än att tolka ord och meningar sagda med en syntetisk röst. Det finns naturligtvis begränsningar i användandet av en pratapparat. Beroende på pratapparat, kan ett begränsat antal meddelanden spelas in och dessa kan också ha en begränsning i 9
minneskapaciteten i form av antal sekunder och minuters inspelningstid. Dessutom kan det vara att barnet har svårt att tala om vad som meddelandet ska innehålla. De vuxna tolkar och talar in och det inte säkert att det blir just vad brukaren tänkt sig. Det krävs kunskap och lyhördhet. Hansson & Öckerman (1998) hävdar att steget från en enkel till en mer avancerad pratapparat blir mindre efter det att en pratapparat har börjat användas. Det beror på att motivationen och intresset för användandet redan väckts. Som tidigare nämnts är förståelsen för sambandet orsakverkan är en förutsättning för att kunna använda en dator och ett medel att träna detta är genom en pratapparat. I kommunikationshänseende är det en grundläggande förutsättning för att kunna styra sin omgivning. Vidare kan turtagning och samspel tränas men också förmågan att ta initiativ och att berätta. Symbol- och språkförståelse är andra delar som kan tränas. I Hansson och Öckermans rapport (1998) finns praktiska tips för tillämpning i aktiviteter vid introduktion. Walder och Åström (1994) har definierat ett flertal kommunikativa funktioner, 1 10, där pratapparaten kan användas. De har i sin sammanfattning och diskussion skrivit ned sina erfarenheter, vilka summeras nedan. 1. Möjlighet att ta initiativ till, svara på och upprätthålla kommunikation Bra metod för att kunna ta initiativ till samspel och få uppmärksamhet. Det är däremot svårt att upprätthålla kommunikationen pga. begränsning i antalet möjliga fraser/vokabulär som kan spelas in på en pratapparat. 2. Att kunna välja Kan vara en bra metod för val såvida inte alternativen/t finns i rummet, eftersom det alltid är lättare att tex. peka. 3. Att acceptera eller avvisa erbjudanden Begränsad användning, eftersom det enklas uttrycks med kroppsspråk. Däremot för en brukare som har svårt att uttrycka ja och nej kan det vara ett medel. 4. Att efterfråga föremål och aktiviteter Bra medel, men det förutsätter att man kan förverkliga det brukaren frågar efter. 5. Att hälsa och ta avsked Görs lämpligast med kroppsspråk, mimik, gester och/eller ljud, men behov kan finnas om brukaren har ett omfattande funktionshinder. 6. Påkalla uppmärksamhet Bra medel för detta 7. Uttrycka känslor Uttrycks vanligtvis på annat sätt, som med kroppsspråket. Författarna avråder från att lägga in meddelande för detta. 10
8. Ge och efterfråga information Kan fungera, exempelvis för att kunna ta initiativ 9. Kommentera omgivningen Kan fungera i en speciell aktivitet, men det kan vara svårt att definiera generella meddelanden. 10. Kunna förtydliga sig och be om förtydligande En pratapparat kan fungera bra i dessa situationer om en händelse kan förutses och meddelanden kan spelas in i förväg. Den kan ha en berättandefunktion; som en kontaktbok mellan två eller flera miljöer. Omgivningens delaktighet krävs eftersom det är någon som måste spela in meddelandet. Generella uttryck fungerar också bra att uttryckas med en pratapparat. Samtalsämnen som intresserar kan också var ett alternativ. Nordström Walder och Åström (1994) tar också upp miljöfaktorer som är avgörande för om introduktionen av ett kommunikationshjälpmedel ska bli framgångsrikt eller inte. Dessa är policy, praxis, attityder, kunskaper och förmågor och bygger på en delaktighetsmodell. (Beukelman och Mirenda, 1992) Ytterliggare ett steg i introduktionen kan vara att introducera ett AKK-system bestående av flersidiga kommunikationsböcker. I dessa byggs både pragmatiska och dynamiska funktioner in. Metoden innebär att kommunikativa funktioner används tillsammans med en navigeringsstrategi, som är effektiv och förstålig för brukaren. Kommunikationsböckerna organiseras enligt flera välkända principer, vilket innebär pragmatisk organisering för att brukaren ska kunna upprätthålla ett samtal: 1. Taxonomi organisering efter kategorier 2. Schema organisering efter händelser eller aktiviteter 3. Samtalsämne organisering efter samtalsämne Antalet symboler på varje sida utprovas individuellt och är avgörande för hur kommunikationsboken kan organiseras. Storlek på symboler och dess antal per sida kan initialt provas ut på en aktivitetsbaserad karta. Symbolsystem och vokabulär väljs utifrån brukarens utvecklingsnivå och behov i olika aktiviteter och miljöer. Likaså hur det ska presenteras, läras in och göras tillgängligt för brukaren. I detta ingår en kartläggning av individuella förutsättningar och färdigheter som: 1. Språkutvecklingsnivå, symbolförståelse, kognitiva förmågor och visuell förmåga. (språklig förmåga) 11
2. Brukarens färdigheter vad beträffande ögonkontakt, turtagning, förmåga till att svara ja och nej, kunna svara på tilltal, efterfråga saker och aktiviteter och förmågan till att småprata med andra. (social förmåga) 3. Bedömning av motorisk förmåga måste också göras, vilket har betydelse för hur hjälpmedlet ska kunna hanteras effektivt. I detta ingår även bedömning av syn och hörsel. (operationell förmåga) 4. Vidare kartläggs individens förmåga till att ta initiativ, kunna protestera, göra inpass eller kommentera och förmåga till att kunna tala om man har blivit missförstådd, eller att samtalet brutit samman av annan orsak. (strategisk förmåga) Det är viktigt att få kännedom om brukarens strategiska förmåga eftersom det är avgörande för val av vokabulär. Rätt utvald vokabulär kan möjliggöra för brukaren att upprätthålla de dialoger som han/hon har behov av. Omgivning Att involvera omgivningen är viktigt. Dels för att personerna i närmiljön ska kunna stötta brukaren men också därför de är samtalspartners. Omgivningen måste ha kunskaper om brukaren och dennes kommunikationshinder och hur det kan bemästras. Arbetsplan I de flesta fall ska ett högteknologiskt, komplettera ett redan befintligt kommunikationssätt och ge brukaren en utökad dimension, ge möjlighet till kommunikation där ett lågteknologiskt inte är tillräckligt, dvs. öka aktivitetsförmågan i aktiviteten kommunicera, samspela. Kommunikation mellan människor sker blixtsnabbt, det är därför av yttersta vikt att hjälpmedel och användbar vokabulär snabbt finns tillgängligt. I en kommunikationssituation måste brukaren ha en plan för vad han/hon vill säga och social kompetens för att tala vid lämpligt tillfälle. Det krävs också motorisk förmåga för att initiera och utföra rörelse för att hantera sitt hjälpmedel. Beroende på vilken typ av styrsätt brukaren använder, ställs det olika krav på motorik och kognition. Kognitiv förmåga krävs också för att rent metodiskt kunna utnyttja ett kommunikationsprogram. Brukaren måste kunna se och tolka det som visas på bildskärmen, leta sig fram till önskad symbolruta, minnas var den är placerad och samtidigt hålla i minnet vad som han/hon vill säga. Brukarens utvecklingsnivå avgör också vilket angreppssätt utprovaren måste ha, både vid val av styrsätt, programvara och kommunikationsupplägg men också då kommunikationshjälpmedlet ska läras in. 1. Göra omgivningen medveten om vilka individuella förutsättningar som krävs för att kunna utnyttja en dator som ett kommunikationshjälpmedel: förståelse för orsak-verkan, öga-hand-koordination, minnesförmåga, visuell och auditiv perception, syn och/eller hörsel, motorisk förmåga. 2. Förvissa sig om vilka individuella förutsättningar brukaren har och utifrån brukarens förutsättningar träna bristande förmåga/förmågor först i lekaktiviteter eller andra situationer i vardagen. Grundläggande kommunikationsfärdigheter, som turtagning, är viktigt i sociala sammanhang och kan tränas med anpassat (lek-) material. Det finns andra exempel och därför hänvisas till rapporten AKK på rätt nivå: Att träna och 12
använda Alternativ och Kompletterande Kommunikation (Bergh och Bergsten, 1998), för tips och råd. Aktiviteterna ska vara intressanta och lockande för barnet, inte kravfyllda. Eftersom en av förutsättningarna för att kunna arbeta vid datorn är förståelse för sambandet mellan orsak-verkan, kan det tex tränas genom att barnet får styra kontaktstyrda leksaker, utan krav på motorik och precision. För den vuxne brukaren ska intresse styra. När brukaren förstått betydelsen blir nästa steg blir att öka kraven på motorik och kognition. 3. Styrsätt provas ut och tränas i utvecklingsmässigt anpassat pedagogiskt, lekfullt program. Eftersom styrsätt kräver olika motoriska och kognitiva krav, krävs det också olika lång tid för inträning. Sambandet orsak-verkan tränas, öga-hand-koordination, uppmärksamhet, koncentration, arbetsminne, bildförståelse, bild och ljud. Val av programvara och uppgifter görs av utprovare som har kunskap om brukaren, dennes intresse och vilka mål som ska uppnås. Visuell och auditiv förmåga måste bedömas. Aktivitet, individuella förmågor och vad som ska tränas ska möta varandra. 4. Introducera kommunikationsbok, enligt Gayle Porters modell, för omgivningen. 5. Utforma, i samråd med omgivningen, början till en kommunikationsbok för brukaren, exempelvis en aktivitetstavla och/eller ett bildschema. Om brukaren använder bilder för sin kommunikation har denne, enligt Bergh och Bergsten (1998), begränsade möjligheter att använda bilder som AKK före 18 månaders utvecklingsnivå. Introduktionen borde därför fungera efter denna ålder. 6. Individuella förmågor måste tränas parallellt med att insatser riktas mot omgivning som utbildning och anpassning av den fysiska miljön. 7. Sittställningen är viktig vid arbete vid datorn och vid användandet av en pratapparat. Brukaren ska kunna koncentrera sig på uppgiften som ska utföras och då ska ingen onödig energi gå åt till att hålla tex. balansen. 8. Pratapparat, tex. Bigmack, GoTalk, introduceras med vokabulär som valts ut enligt den kartläggning som gjorts enligt Gayle Porters modell. Pratapparaten i sig medför att brukaren få mer uppmärksamhet från omgivningen. Den förutsätter tillgänglighet för att användas. Erfarenheter av användandet i kommunikation är en inlärning, likaså att få höra talade meddelanden och att lära sig att påverka omgivningen. 9. Kommunikationsboken utvecklas med flera sidor, vilket ska leda till att brukaren får en förståelse för sekvenser och nivåer, och förståelsen för strategiska dynamiska förflyttningar. 10. Det är viktigt att formulera mål och utvärdera dessa kontinuerligt för att få kunskap om framsteg. Det är också viktigt att dokumentera processen. 11. När styrsätt så småningom börjat bli automatiserat introduceras kommunikationsupplägg i dator enligt kommunikationsboken som är inarbetad både för brukare och för omgivning. Hur uppfattar brukaren den auditiva återgivningen, har det betydelse om det är en inspelad eller syntetisk röst? Det är värt att fundera över för det kan krävas en inträningsperiod för att tolka en syntetisk röst. 13
12. Utbildning ges till omgivningen i kommunikationsprogram och utrustning. Utrustningen görs tillgänglig för brukaren att börja användas i situationer prioriterade av brukare och omgivning. DISKUSSION En praktisk tillämpning av modellen skulle vara av värde, men det kräver att en brukare kan följas under en längre tid och ligger därför utanför syftet och ramarna för detta arbete. Om det redan tidigt kan bedömas att ett datorbaserat kommunikationshjälpmedel kommer att bli ett framtida AKK-hjälpmedel kan det vara viktigt att redan tidigt börja träna de individuella förmågorna som krävs för att hantera ett datorbaserat hjälpmedel. Att insatser måste riktas mot omgivningen är en förutsättning för en lyckad implementering, likaså samarbete professionella mellan och mellan professionella, brukare och personer i dennes omgivning. Det finns situationer där man kan tänka sig att ett talande hjälpmedel fungerar bättre än ett lågteknologiskt. Det kan t ex vara i kommunikation AKK-användare emellan, eller om AKKanvändaren vill ta kontakt och tala med en okänd person, eller utveckla sin kommunikation med närstående. Målet är att AKK-användaren (brukaren) ska bli en samtalspartner med god kommunikativ kompetens. Som alltid vid skapandet av ett AKK-system så krävs det mycket tid och träning, men blir resultatet en brukare med god kommunikativ kompetens är resurserna väl investerade för alla parter. Både den fysiska, psykiska, social och kulturella miljöns påverkan är viktig att ta i beaktning. Det ligger på samtalspartnerns ansvar om brukaren är kompetent eller inte. 14
Referenser Bain, B., K. (1998). Assistive Technology In Occupational Therapy. In M. E. Neistadt, & E. Blesedell Crepeau., Willard & Spackman s Occupational Therapy (pp. 498-517). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Bain, B. K., & Leger, D. (1997). Assistive Technology an Interdisciplinary approach. New York: Churchill Livingstone Inc. Beukelman, D. R., & Mirenda, P. (1992). Augmentative and Alternative Communication. Management of Severe Communication disorders in children and Adults. Baltimore, Maryland, USA. Paul H. Brookes Publishing Co. Beukelman, D. R., & Mirenda, P. (1998). Augmentative and Alternative Communication. Management of Severe Communication disorders in children and Adults. Second Edition. Baltimore, Maryland, USA. Paul H. Brookes Publishing Co. Binger, C. & Light, J. C. (1998). Building Communicative Competence with Individuals Who Use Augmentative and Alternative Communication. Baltimore, Maryland, USA. Paul H. Brooks Publishing Co. Cress, C. & Marvin, C. (2003). Common Questions about AAC Services in Early Intervention. Augmentative and Alternative communication, 19, 254-272. Hansson, T., och Öckerman, A. (1998). När barn behöver pratapparater vad gör man då? (Rapport från Handikappinstitutet). Hjälpmedelsinstitutet, Box 510, 162 15 Vällingby. Heister Trygg, B., Andersson, I., Hardenstedt, L. & Sigurd Pilesjö, M. (1998). Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) i teori och praktik. Stockholm: Hjälpmedelsinstitutet. Holmberg, S., Lagerman, U. & Zachrisson, G. (1984). Kommunikationshjälpmedel för talhandikappade, del V, Förträning och träning av kommunikationshjälpmedel för skolbarn. (Rapport från Institutionen för medicinsk rehabilitering Göteborgs universitet, Bräcke Östergårds Habiliteringscenter Göteborg, Rikscentralen för pedagogiska hjälpmedel för rörelsehindrade, Göteborg) Kristiansen, B., Linnom, T., Mjøen, T., & van Dijk, M. (2004) Alternativ og supplerende kommunikasjon. Hvilke elementer inngår i oppbygging og bruk av pragmatiske og dynamiske kommunikasjonsbøker? (Rapport från ASK-studiet 2003/2004) Høgskolen i Vestfold, Norge. www.habbarn.com/ask/prosjekt%20pragmatisk.pdf Nordström Walder, M. & Åström, U. (1996). Erfarenheter av direktkommunikationshjälpmedel med digitaliserat tal för vuxna med utvecklingstörning. (Rapport från Handikappinstitutet). Hjälpmedelsinstitutet, Box 510, 162 15 Vällingby. Oxley, J. D. (2003). Memory and strategic demands of electronic speech-output communication aids. In S. von Tetzchner & N. Grove (Eds.), Augmentative and alternative communication Developmental issues (pp. 38 66). London and Philadelphia: Whurr Publishers Ltd. Sporre, M. (2000). Digitala bilders kommunikativa funktion för människor med kommunikativa handikapp. (Vetenskapligt arbete i logopedi, 20 p). Lunds universitet, Institutionen för logopedi, foniatri och audiologi, 221 85 Lund. 15
Townsend, E. et al. (1997). Enabling Occupation, An Occupational Therapy Perspective. Ottawa, Ontario: CAOT Publications ACE. Zachrisson, G. (1989). Introduktion av hjälpmedel för alternativ kommunikation. (Rapport från Rph & Rh, Statens institut för läromedel, nuvarande SIT Läromedel). 16