Nationella Demensdagen 2012 Behövs nya metoder för testning av kognitiva funktioner i primärvården? Presentation av 5x3 ett screeninginstrument avseende episodiskt minne för primärvårdsbaserad utredning av kognitiva symtom Ragnar Åstrand överläkare Minnesmottagningen, Medicinkliniken, Centralsjukhuset, 651 85 Karlstad ragnar.astrand@liv.se ragnar.astrand@integrativdialog.se
Patienten söker på vårdcentralen för tilltagande minnessvårigheter. Blodproverna är normala och DT hjärna visar enligt utlåtandet för åldern sannolikt normalt fynd. Patienten klarar 27/30 poäng på MMT och har vissa problem med att genomföra Klocktest. Hur går man vidare med diagnostiken? En grundlig anamnes från patienten och systematisk anhörigintervju är grunden för en väl genomförd basal demensutredning (2-3) och har högsta prioritet enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (4). Att undersöka förekomsten av kognitiv dysfunktion med hjälp av enkla kognitiva test har likaledes högsta prioritet enligt dessa riktlinjer. De test som rekommenderas är Mini Mental Test/Mini Mental Status Examination (MMT/MMSE) (5) i kombination med Klocktest (6-8). Europeiska riktlinjer för diagnostik av Alzheimers sjukdom, den vanligaste orsaken till demensutveckling, betonar att systematisk undersökning av minnesfunktioner, främst gällande förmågan till inprägling av inlärt minnesmaterial, bör vara en del av utredningen (9). Att genomföra en diagnostiskt vägledande basal demensutredning kan försvåras av att den utredande enheten, oftast tillhörande primärvården, saknar tillräckligt känsliga och kliniskt användbara instrument för bedömning av patientens minnesfunktioner. Patientens fördröjda återgivning av de tre minnesorden i MMT eller av de fem föremålen vid ett enkelt Femsaksprov (10), ger för det mesta endast en fingervisning om huruvida signifikanta minnesproblem föreligger. Ett Klocktest ger ingen egentlig minnesrelaterad information. Arten och graden av eventuell minnesstörning kvarstår således att undersökas. Möjligheten till kompletterande neuropsykologisk specialistbedömning är i regel mycket begränsad eller obefintlig från ett primärvårdsperspektiv. Kognitiv undersökning med validerade arbetsterapeutiska instrument är ofta av stort värde, men många vårdcentraler saknar organisatorisk samverkan med arbetsterapeut. Mot denna bakgrund har jag identifierat behovet av ny metod och utvecklat ett nytt screeninginstrument, 5x3, i anslutning till mitt kliniska arbete med högspecialiserad demensdiagnostik. Instrumentet är avsett att identifiera minnesstörning av sådan karaktär som är vanlig vid demens och demensliknande tillstånd. Det gäller främst det episodiska minnet, det vill säga förmågan att ta in och att erinra sig ny kunskap i närtid. Beskrivning av instrumentet 5x3 kan vid en ytlig jämförelse liknas vid ett utvidgat Femsaksprov. Testproceduren går i korthet ut på att patienten genom ett multimodalt inpräglingsförfarande (identifiering och benämning av föremål visade på bild efter presentation av kategoriledtrådar samt högläsning och omedelbar återgivning av motsvarande ord) får lära in 15 olika (5x3) föremål. Beträffande valet av kategorier/ saker/ bilder/ ord för inlärning har strävan varit att finna kategorier som enkelt kan rubriceras, saker som är välkända i befolkningen oavsett ålder eller etniskt/geografiskt ursprung, bilder som är visuellt tydliga och symbolmässigt entydiga samt ord som är vanliga men ändå ligger lite i utkanten av den semantiska mittfåran. Det sistnämnda för att öka möjligheten att identifiera förekomst av signifikanta benämningssvårigheter/dysnomi.
Efter inlärning av föremålen/orden får patienten en stund senare till uppgift att erinra sig och att nämna dessa (fördröjd återgivning), först genom fri återgivning och sedan med hjälp av verbala kategoriledtrådar (stödd framplockning). Metodiken är snarlik den som används vid minnesdelen av så kallat 7-minuterstest (11-12). Resultatet av ett 7-minuterstest är dock svårvärderat, eftersom utfallet beräknas via algoritm/kalkylator, som endast ger en grov global uppdelning i tre kategorier (low risk retest high risk) och inte väger in den testade personens ålder. Paragrafåtergivning används ofta som ett orienterande test avseende verbalt minne. Patienten får lyssna till uppläsning av en kort berättelse och uppmanas omedelbart och med fördröjning att upprepa denna så ordagrant som möjligt. Även detta test är svårt att dra säkra slutsatser av och inkluderar endast fri återgivning, utan framplockningsstöd. Den fördröjda återgivningen utan ledtrådar avspeglar i första hand personens förmåga till framplockning av inlärt minnesmaterial. Möjlighet till kompletterande återgivning med stöd av kategoriledtrådar, som ingår i metodiken vid 5x3, avspeglar i högre grad förmågan till inlärning, det vill säga retention av minnesmaterial. Uttalad nedsättning av denna förmåga är karakteristisk för Alzheimers sjukdom (13). En manual för genomförande av testning med 5x3, innehållande standardiserad formulering av testledarens instruktioner finns utarbetad, liksom vägledande text angående klinisk tolkning av testresultat. Ett ändamålsenligt protokoll underlättar dokumentationen av testresultaten och ger en god överblick över ingående moment. Blanketten innehåller instruktioner för hur resultat och observationer ska skrivas in. Den är gulfärgad för att lätt urskiljas bland andra dokument. Testmaterialet har visat sig fungera väl i klinisk miljö och har använts på Minnesmottagningen vid Centralsjukhuset i Karlstad (CSK) sedan 2007. Det har i praktiken visat sig att instrumentet inte enbart lämpar sig för diagnostiskt bruk, utan kan användas för att detektera progress av minnesstörning över tid vid känd diagnos.
Pilotstudie En validerande pilotstudie har genomförts och visat tydligt diskriminerande utfall av testning med 5x3 i jämförelse mellan en grupp bestående av yngre, noggrant utredda personer med debuterande Alzheimers sjukdom och en matchad, kognitivt välfungerande kontrollgrupp (14). Patientgruppen i pilotstudien bestod av 20 konsekutiva utredningsfall, 12 kvinnor och 8 män i åldersgruppen 59-76 år (medel 68,5 år), vid Minnesmottagningen CSK, där extensiv diagnostik hade lett till diagnosen begynnande/mild demens vid Alzheimers sjukdom. Samtliga patienter hade positiva biomarkörer i spinalvätska och/eller för diagnosen karakteristiska fynd vid hjärnavbildande undersökning (DT, MRT, SPECT). Kontrollgruppen var köns- och åldersmatchad, bestående av friska, motiverade och anamnestiskt välfungerande personer, 26 kvinnor och 15 män mellan 59-75 år (medel 67,6 år). Resultatet av denna studie illustreras av Figur 1. Det mest anmärkningsvärda fyndet var att ingen av personerna i Alzheimergruppen nådde över 20/30 poäng på 5x3 (medel 9,1 p) medan samtliga i kontrollgruppen hade ett resultat på minst 21/30 p (medel 24,8 p). För MMT + Klocktest fanns inte denna tydliga skillnad i resultat mellan grupperna, utan överlappningen var betydande. I studien användes MMT-version rekommenderad av Svensk Förening för Kognitiva sjukdomar (SFK) och resultat på Klocktest beräknades enligt Bilaga. Figur 1. Utfall av pilotstudie. Resultat på 5x3 samt MMT + Klocktest för grupp yngre personer med väldiagnostiserad Alzheimers sjukdom i jämförelse med motsvarande resultat för en köns- och åldersmatchad normalgrupp. MMT = Mini Mental Test. AD = Alzheimers sjukdom
Vidare validering En grundläggande, primärvårdsbaserad validering av 5x3 avseende en äldre befolkning har genomförts och presenterats i en FoU-rapport (15). Diagrammet i Figur 4 ger en uppfattning om hur spridningen av testresultaten såg ut i de olika studiegrupperna. Materialet gav möjlighet till att ange förslag till cut off-värden och till preliminära normvärden för 5x3. Dessa redovisas i rapporten, där även en kliniskt inriktad manual för genomförande av testning med 5x3 och tolkning av testresultat finns samt exempel ges på hur protokollet används. Figur 4. Ålders- och kategoriuppdelning av studiematerialet för jämförelse med en yngre normeringsgrupp (längst till vänster) och en yngre grupp personer med Alzheimers sjukdom (längst till höger) avseende resultat på 5x3 och MMT + Klocktest. CIND = Cognitive Impairment, Not Dementia. Personer med testmässigt misstänkt kognitiv dysfunktion men som kliniskt och vid aktivitetsbedömning inte uppfyllt demenskriterier.
Referenser 1. SBU. Dementia. Etiology and Epidemiology. A Systematic Review. 2008. www.sbu.se 2. Åstrand R, Rolstad S, Wallin A. Cognitive Impairment Questionnaire (CIMP-QUEST): reported topographic symptoms in MCI and dementia. Acta Neurol Scand. 2010:121:384-91. 3. Åstrand R. Neurokognitiv/Psykogeriatrisk Symptomenkät. Ett validerat instrument för heteroanamnes och symptomanalys vid demensutredning. Nordisk Geriatrik/i vården. 2010;4(1):34-37. 4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. 2010. www.socialstyrelsen.se. 5. Folstein MF, Folstein SE, and McHugh PR. "Mini-Mental State": a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12:189-98. 6. Lee H, Swanwick GR, Coen RF, Lawlor BA. Use of the clock drawing task in the diagnosis of mild and very mild Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr. 1996;8(3):469-76. 7. Royall DR, Cordes JA, Polk M. CLOX: an executive clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(5):588-94. 8. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, Lawlor BA, Gundersheimer J, Newhouse PA, Grafman JH. Clock drawing in Alzheimer's disease. A novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc. 1989;37(8):725-9. 9. Hjort J, O Brien JT, Gainotti G, Pirttila T, Popescu BO, Rektorova I, Sorbi B, Scheltens P. EFNS guidelines for the diagnosis of Alzheimer s disease. European Journal of Neurology. 2010;17:1236-48. 10. Alzheimerfonden. 2011. Lexikon för Alzheimers sjukdom och andra demenssjukdomar: Femsaksprov. www.alzheimerfonden.se. 11. Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, DeVeaux RD, Pendlebury WW. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer's disease. Arch Neurol. 1998;55(3):349-55. 12. Solomon PR, Pendlebury WW. Recognition of Alzheimer's disease: the 7 Minute Screen. Fam Med. 1998;30(4):265-71. 13. Lezak (Ed). Neuropsychological assessment (4 th ed). Oxford University Press. 2004. 14. Alfraeus S, Gestblom C. 5x3 minnestest: Insamling och analys av data avseende en yngre kontrollgrupp för jämförelse med en grupp personer med tidigt diagnostiserad Alzheimers sjukdom. Pilotstudie/projektarbete. Karlstad Hammarö Gymnasienämnd. 2010. 15. Åstrand R. 5x3 - Ett screeninginstrument avseende episodiskt minne för primärvårdsbaserad utredning av kognitiva symtom. ACTIO-rapport Rapport 1/2012, Centrum för Klinisk Forskning, Landstinget i Värmland. In press, 2012. Rapporten kan beställas från pia.tekin@liv.se
Bilaga Klocktest, poängberäkning (0-5 p) Alla siffrorna finns med, utan upprepning = 1 p Siffrorna är placerade på väsentligen rätt plats = 1 p Två visare (varken färre eller fler) = 1 p Visarna pekar korrekt på tio över elva = 1 p Visarna löper samman i urtavlans centrum och/eller Minutvisaren är längre än timvisaren = 1 p Poängberäkning enligt Referens 7, modifierad av Ragnar Åstrand 2009.