2014-11-11 Stockholms läns läkemedelskommitté Astmabehandling hos vuxna Bästa omhändertagande 2014-11-06 av astma och KOL 27 augusti 2012 Eva Wikström Jonsson Överläkare, Docent Klinisk Farmakologi och Lung Allergikliniken, Karolinska (Solna) Medlem i Stockholms Läns Läkemedelskommittés expertråd för luftvägs- och allergisjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Astmadiagnostik och utredning Anamnes och symtom Kontroll av atopistatus (riskfaktor) Lungfunktionsmätningar: variabel obstruktivitet Spirometri (dynamisk) Peak expiratory flow (PEF) Mätning av hyperreaktivitet (provokationer) Utvärdering av behandlingssvar 1
Reversibilitetstest Bronchodilator* Dose FEV 1 before and after Salbutamol 200 400 µg via large volume spacer 15 minutes Terbutaline 500 µg via Turbohaler 15 minutes Ipratropium 160 µg** via spacer 45 minutes * Some guidelines suggest nebulised bronchodilators can be given but the doses are not standardised. There is no consensus on the drug, dose or mode of administering a bronchodilator in the laboratory. Ref: ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948 ** Usually 8 puffs of 20 µg Measuring Variability of Peak Expiratory Flow 4 2
Många astmapatienter får steg 3 behandling direkt Öppna jämförelser 2013. Hälso- och sjukvård. Jämförelser mellan landsting. 3
Stockholms läns läkemedelskommitté Kortverkande luftrörsvidgare beta 2 stimulerare Terbutalin, t.ex: Bricanyl Turbuhaler Salbutamol, t.ex: Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Ventoline diskus Airomir (spray) Stockholms läns läkemedelskommitté Kortverkande luftrörsvidgare - antikolinergika -ipratropium, t.ex. Atrovent Kombination beta-2-stimulerare och antikolinergika: - Salbutamol + ipratropium t.ex. Combivent 4
Andningsvägar Astma hos vuxna Steg 11 Astmabesvär enstaka gånger per vecka KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE I första hand salbutamol Buventol Easyhaler salbutamol terbutalin I andra hand salbutamol Airomir spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Bricanyl Turbuhaler, Terbasmin Turbuhaler Ventilastin Novolizer* * Förskriv Novolizer med itererad refill. Ny inhalator endast en gång per år. Stockholms läns läkemedelskommitté Inhalationssteroider Budesonid Pulmicort TH Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Flutikason (Flutide diskus, Flutide Evohaler) Mometason (Asmanex twisthaler) Ciklesonid (Alvesco) Beklometason (finns i spray och pulver i t.ex. Easyhaler) 5
Dygnsdoser, inhalationssteroider 11 Andningsvägar Astma hos vuxna Steg 21 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka Tillägg till steg 1 Nytt INHALATIONSSTEROIDER I första hand budesonid budesonid ciklesonid I andra hand budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer* Alvesco** spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Pulmicort Turbuhaler * Förskriv Novolizer med itererad refill. Ny inhalator endast en gång per år. ** Begränsad subvention; www.tlv.se 6
Astma Vid terapisvikt med inhalationssteroid är tillägg av långverkande beta-2-stimulerare väl dokumenterat bättre lungfunktion färre dag- och nattsymtom färre exacerbationer SBU, rapport nr 151, 2000 Ni CM, Greenstone IR, Danish A, Magdolinos H, Masse V, Zhang X, Ducharme FM. Long-acting beta2-agonists versus placebo in addition to inhaled corticosteroids in children and adults with chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. (4):CD005535, 2005. Stockholms läns läkemedelskommitté Fast kombination inhalationssteroid + långv. beta-2-stim. Beclometason + formoterol (Innovair spray) Budesonid + formoterol T.ex. Symbicort TH (pulver) Bufomix Easyhaler (pulver) Duoresp Spiromax (pulver) Flutikason + salmeterol Seretide diskus (pulver) Seretide evohaler (spray) Relanio Elpenhaler (pulver) Airflusal Forspiro (pulver) Flutikason + formoterol Flutiform (spray) Flutikason + vilanterol Relvar Ellipta (pulver) 7
Andningsvägar Astma hos vuxna Steg 3 KOMBINATIONSPREPARAT steroid och långverkande beta-2-stimulerare (LABA) I första hand budesonid Assieme Turbuhaler, Rilast Turbuhaler + formoterol Symbicort Turbuhaler I andra hand flutikason Seretaide Diskus, Seretide Diskus, + salmeterol Veraspir Diskus Nytt flutikason Flutiform spray (med spacer) + formoterol Vid svårighet att hantera pulverinhalator alternativt inhalationssteroid med tillägg av LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) formoterol Formatris Novolizer formoterol Oxis Turbuhaler Steg 3, III Om ICS och LABA ej ger tillräcklig effekt rekommenderas inhalationssteroid och leukotrienantagonist (montelukast). Leukotrienantagonist framför allt vid samtidig rinit samt hos dem med ansträngningsrelaterad astma. Montelukast kan ha steroidsparande effekt. 8
Stockholms läns läkemedelskommitté Cochrane review: In asthmatic adults inadequately controlled on low doses of inhaled steroids, the addition of LABA is superior to LTRA for preventing exacerbations requiring systemic steroids, and for improving lung function, symptoms, and use of rescue beta 2-agonists. Long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaled corticosteroids for chronic asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Ram FSF, Cates CJ, Ducharme FM. Behandlingsutvärdering och nedtrappning Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar. Hos patienter som har optimal lungfunktion och som har varit symtomfria i 2 4 månader bör man ta ställning till nedtrappning av behandlingen. 9
Stockholms läns läkemedelskommitté Ytterligare information http://www.viss.nu/ http://www.janusinfo.se http://www.lakemedelsverket.se 10