Strukturerat omhändertagande av patient med långvarig smärta

Strukturerat omhändertagande av patient med långvarig smärta Lokalt vårdprogram för Vara Vårdcentral 2003 Författare: Laila Eriksson, sjukgymnast Vara Vårdcentral, Rehabenheten Marie Falk, vårdutvecklare Lidköpings PVO Projektredovisning 2004:1 Handledare: Kristina Bengtsson, distriktsläkare, med dr Vårdcentralen Billingen, Skövde

ABSTRAKT Bakgrund I primärvården träffar vi ofta patienter med smärtproblematik och dessa patienter får hjälp genom enstaka vårdinsatser. Därför vill vi strukturera omhändertagande genom en långsiktig planering för gemensamma vårdinsatser. Syfte Syftet med detta arbete var att göra ett lokalt vårdprogram. Metod Vi sökte litteratur på databasen Spriline. Vi använde oss enbart av de svenska sökorden; smärta, kronisk smärta, benign smärta och långvarig smärta. Genom litteraturstudier framkom att multidiciplinära team förordas. Vi bildade en tvärprofessionell referensgrupp och vårt arbete beskriver teamet arbetssätt och de enskilda professionernas uppgifter. I referensgruppen deltog arbetsterapeut, kurator, läkare, sjukgymnast, sjuksköterska, undersköterska och vårdutvecklare. Resultat I litteraturen förordas teamarbete kring smärt. Referensgruppen har strukturerat teamarbetet för smärt i ett lokalt vårdprogram.

Denna rapport om "Ett strukturerat omhändertagande av patient med långvarig smärta" gjordes vid en kurs i FoUmetodik i Primärvården, Skaraborg. Vår handledare har varit distriktsläkare och med. dr. Kristina Bengtsson, Vårdcentralen Billingen, Skövde. En stor hjälp i utformningen av vårdprogrammet har referensgruppens deltagare varit; Åsa Sahlin sjuksköterska, Rose Hildingsson undersköterska, Birgitta Johansson arbetsterapeut, Gunilla Thörner Johansson kurator, Annica Blankenau läkare, Jesper Fredriksson läkare. Vi vill rikta ett stort tack till dem alla, som var och en bidragit till att vi kunnat genomföra detta arbete.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 SYFTE... 1 METOD... 1 Litteraturstudien... 1 Vårdprogrammet... 2 RESULTAT LITTERATURSTUDIEN... 2 Smärta allmän del... 3 Smärta utbredning... 3 Smärta coping... 4 Smärta vårdbehov... 4 Smärta vårdprogram / teamverksamhet... 4 VÅRDPROGRAM STRUKTURERAT OMHÄNDERTAGANDE... 6 SAMMANFATTNING... 9 REFERENSLISTA... 10 Bilaga 1. Bilaga 2. Bilaga 3. Bilaga 4. Bilaga 5. Frågeformulär Kallelse Patientinformation Livskvalitetsindex Mall för Rehabiliteringskartläggning

INLEDNING De flesta patienter som söker vård inom primärvården har smärta i någon form. Smärta kan vara symtom på sjukdom eller en följd av skada. Den smärta som vi fokuserar på här är långvarig godartad smärta utan känd orsak eller där orsaken är känd men inga effektiva behandlingsåtgärder finns. Primärvården är vanligen den första instans som dessa patienter söker för sina besvär. Det är också den instans som återkommer till efter utredning inom övrig specialistvård (1). Vi möter dessa patienter på våra olika vårdenheter och de söker enskilda vårdgivare upprepade gånger. De ger oss en känsla av otillräcklighet då vi inte har något mer att erbjuda eftersom samtliga behandlingsalternativ oftast är prövade. Vi löser s problem för stunden genom enstaka insatser, men vi saknar struktur för individuellt omhändertagande där olika vårdgivare samverkar för ett optimalt resultat och där det finns en långsiktig planering för gemensamma vårdinsatser. Vi tror att skulle känna sig bättre omhändertagen om det fanns en vårdplan som vi gemensamt kommit överens om ett behandlingskontrakt. Personalens roller blir också mer definierade. Detta medverkar till att den behandlande personalen kan ta ett helhetsgrepp på s samtliga problem och samordna insatserna. SYFTE Syftet med detta arbete är att göra en litteraturstudie om långvarig smärta samt att göra ett lokalt vårdprogram, för att få ett strukturerat omhändertagande av patienter med långvarig smärta. METOD Litteraturstudien Vi har studerat svensk litteratur, vårdprogram och riktlinjer. Vi valde enbart svenska sökord för att spegla de kulturella förhållanden som vi lever och verkar i. Sökvägar: Databasen Spriline, medicinska biblioteket på Skaraborgs Sjukhus och vårt eget medicinska bibliotek på Vara vårdcentral. Sökord: Kronisk smärta, långvarig smärta, benign smärta och smärta. Totalt fick vi 622 träffar. De flesta av dessa referenser rörde diagnostik, behandling, akut smärta och cancerrelaterad smärta, vilka valdes bort. Den litteratur och de artiklar som ingår i litteraturstudien är från och med 1994 till och med 2003. Totalt ingår 19 referenser i vårt arbete. 1

Vårdprogrammet Vårdprogrammet utformas tillsammans med en referensgrupp bestående av sjuksköterska, sjukgymnast, läkare, arbetsterapeut, undersköterska och kurator. Referensgruppen träffades vid tio tillfällen. Författarna var ordförande och sekreterare. Minnesanteckningar fördes vid varje möte. Författarna presenterade resultatet av litteraturstudien. Referensgruppen arbetade fram en lokal anpassning. Vi använde oss av problemlösningsmetoden (PlanDoStudyAct) PDSAcykeln. Se Figur 1. Figur 1. Förbättra Analysera Planera Genomför Demingcykeln (PDSAcykeln) en drivmotor i det praktiska arbetet. PDSAcykeln används för att introducera och utvärdera förändringar. Demingcykeln, även kallad kvalitetshjulet är en metod som har utvecklats vid The Institute for Care Improvement (IHI) i Boston av Tom Noland, statistiker och Donald Berwik, läkare. Beteendemedicinsk kompetens saknades inom teamet, varför vi gick den utbildning som ges av Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning (MMS). Utbildningsledare var J Ektor Andersen vars avhandling om Kronisk Muskuloskelettal Smärta ligger till grund för utbildningens innehåll (2). Ett strukturerat frågeformulär som används av MMS har sedan inkorporerats i vårdprogrammet. Frågeformuläret ger underlag för smärtanalys samt kartlägger psykosociala riskfaktorer och rehabiliteringshinder. Se Bilaga 1. RESULTAT Litteraturstudien Teamarbete är nyckelord för verksamheten och målsättningen är att få en så vid syn på smärtproblematiken som möjligt. Vårt strukturerade omhändertagande av smärtpatienter bygger på ett integrerat arbetssätt där läkare, sjukgymnast, kurator, sjuksköterska, undersköterska och arbetsterapeut ingår och där ett kognitivt förhållningssätt har stor betydelse. Med ett kognitivt förhållningssätt vill man påverka och förändra dysfunktionella tankemönster och dra uppmärksamheten från smärtan till något annat (3, sid 131 138). Kognition den själsliga eller intellektuella verksamhet varigenom iakttagelser blir medvetna och leder till förståelse, tankar och resonerande (4). 2

Smärta allmän del Definition av smärta enligt IASP (The International Association for the Study of Pain) "en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven termer av en sådan skada (3, sid 27 28). Smärta är alltid ett psykologiskt tillstånd även om det oftast finns en organisk orsak (5). Ibland finns smärta utan att sjukdom kan påvisas med dagens diagnostiska metoder, i vilka inte bara sjukdomshistoria, kroppsundersökning och laboratoriemetoder inräknas utan också psykologiska bedömningsmetoder. Det anses klart att smärta kan förekomma även utan påvisbar skada eller sjukdom (3). Smärta indelas oftast i nociceptiv (nociceptorer aktiveras genom vävnadsskada eller hotande vävnadsskada), neurogen (smärta som uppkommer på grund av skada eller annan dysfunktion i perifera eller centrala nervsystemet), smärta av okänd orsak/idiopatisk (smärta utan påvisbar eller misstänkt skada eller sjukdom) och psykogen smärta (smärta orsakad av psykisk sjukdom). Det finns även andra indelningar och benämningar t ex neuropatisk smärta, central (neurogen) smärta. (3, sid 69, 6). Allt eftersom forskningen gör framsteg kan grupperingarna komma att förändras. Ett genombrott har skett i modern smärtforskning för större förståelse av långvarig smärta inklusive svårbehandlad muskeloskeletal smärta såsom vid belastningsrelaterad myalgi, fibromyalgi och pisksnärtssyndrom (6, 7). När man tidigare saknat medicinska förklaringsmodeller har sådana smärtsyndrom klassats som idiopatiska eller ensidigt psykogent betingade. Nu talar alltmer för att dysfunktion av smärtregleringen inom centrala nervsystemet kan förklara många fall av kronisk smärta centralt störd smärtmodulering (6). Vid centralt störd smärtmodulering är de två dominerande mekanismerna central sensitisering (överretbarhet i smärtsystemet) och/eller dysinhibition (dålig smärthämning). I en artikel från 2003 föreslås att man inför sensorisk sensitisering som ett nytt patofysiologiskt begrepp (8). Långvarig smärta kan medföra depressiva symtom hos många patienter särskilt om orsaken till smärtan inte kan klarläggas (9). Den långvariga smärtan kan leda till begränsningar när det gäller vissa funktioner. Dessa begränsningar kan hos en patient vara förenlig med god livskvalitet och ett heltidsarbete. I andra fall kan samma symtom och funktionsnedsättningar leda till betydligt nedsatt livskvalitet och förlust av förmågan att arbeta (9). Smärta utbredning Långvariga och ofta återkommande smärttillstånd är mycket vanliga i den svenska befolkningen. Ungefär en tredjedel av alla människor i vårt land besväras av långvarigt smärttillstånd (3, sid 63 88). 3

Förekomst av värk och smärta hos vuxna, med duration mer än 6 månader, var i en studie i åldersgruppen 1844 år högre hos kvinnor än män (36 % respektive 28%). I åldersgruppen 45 64 år fanns ingen betydande könsskillnad och förekomsten av smärta var 50% för både kvinnor och män (10). Andra svenska och internationella prevalensstudier bekräftar hög förekomst av smärtproblematik i den västerländska befolkningen (10). Vid en avhandling som gjorts av Ingemar Andersson, Lunds universitet 1998 framkom att nästan 50% av befolkningen (1800 personer på två orter) rapporterade ihållande eller regelbundet återkommande smärtor framför allt lokaliserade till rörelseapparaten. Vid läkarundersökning kunde endast precisa diagnoser ställas hos 22% (11). Smärta coping Den bästa översättningen till svenska är att hantera eller bemästra. Copingbegreppet har utvecklats ur den forskning som vuxit fram ur intresset för mänskliga reaktioner vid påfrestningar och stress (12, sid 8 11). Vid långvariga smärttillstånd möter vi vanligtvis de patienter som på kort sikt väljer att minska sin smärta genom att bli passiva. Att hitta mer positiva copingstrategier som leder till ökad aktivitet och livskvalitet kan vara ett sätt att hjälpa patienter med kronisk benign smärta. Smärta vårdbehov Socialstyrelsens rapport 1994:4 anger att 7% av befolkningen har stort vårdbehov p g a smärta (3, sid. 63 88). En annan studie visar att 10 15 % av befolkningen ansågs ha ett vårdbehov p g a smärta, varav 5 10 % av dessa ansåg sig ha ett stort vårdbehov (13). Smärta vårdprogram / teamverksamhet På nationell nivå finns Socialstyrelsens rapport Behandling av långvarig smärta från 1994 där långvarig smärta belyses ur många perspektiv (3). Landstinget Skaraborg gjorde ett organisatoriskt vårdprogram Smärtlindring, 1997 (14). Västra Götalandsregionen arbetade fram ett vårdprogram för omhändertagande av patienter med whiplashskador 2003 (15). Multidisciplinära team förordas i SoSrapporten 1994:4 (3) och i artikeln Smärtbehandling med helhetssyn (16, sid. 19). I ett multidiciplinärt team samverkar flera professioner kring. En studie som Jan Liedbeck gjort visar dock att endast ett av tre av landets 24 länssjukhus har multidisciplinära smärtmottagningar för att ta om hand patienter med kronisk smärta (17). 4

Det har varit svårt att hitta några vårdprogram anpassade för primärvård. Från Askersund finns en studie där man arbetade i team och med syfte att ta fram en handlingsplan för omhändertagande av smärtpatienter (18). Här var inriktningen att tidigt upptäcka riskpatienter. Patientantalet blev litet och det datorbaserade bevakningssystemet behövde utvecklas mera. Det är därför svårt att dra slutsatser av den studien. 5

Vårdprogram strukturerat omhändertagande Figur 1. Arbetssätt för det multidiciplinära teamet Kriterier Kriterier Smärta > än 6 månader Smärta > än 6 månader Patienten Patienten skall skall vara vara utredd utredd Smärtan Smärtan skall skall vara vara benign benign När När upplever upplever att att smärtan smärtan påverkar påverkar hans hans / / hennes hennes psykiska eller fysiska hälsa. psykiska eller fysiska hälsa. ev.screening ev.screening Läkarremiss Läkarremiss Teamets Teamets sammansättning sammansättning Sjukgymnast Sjukgymnast Läkare Läkare Sjuksköterska Sjuksköterska Arbetsterapeut Arbetsterapeut Kurator Kurator ( Psykolog ) Teamet Teamet arbetar arbetar med med ett ett kognitivt kognitivt förhållningssätt förhållningssätt för för att att påverka påverka s s beteende. beteende. 1:a 1:a Teamet Teamet / / sittrond sittrond Vid Vid detta detta team team är är inte inte med. med. Ärendet diskuteras utifrån Ärendet diskuteras utifrån perspektivet: perspektivet: genomgång genomgång av av kända kända fakta fakta är är det det rätt rätt instans instans?? beslut beslut om om kallelse kallelse Varje Varje profession profession träffar träffar för för enskild enskild bedömning. bedömning. Fokus Fokus på på det det friska friska Prerehab Prerehab 2:a 2:a Teamet Teamet Kort Kort sammanfattning sammanfattning utan utan patient, patient, varje varje profession profession presenterar presenterar sin sin bedömning. bedömning. Rehabkartläggning Rehabkartläggning Tillsammans Tillsammans med med görs görs en en tidsbegränsad tidsbegränsad vårdplan vårdplan ( ( 612 612 mån mån?)?) Beslut Beslut tas tas om om eventuellt eventuellt nytt nytt team team Beslut Beslut hur hur överrapportering överrapportering sker sker Överrapportering Överrapportering till till ordinarie ordinarie vårdgivare vårdgivare Skriftlig patientinformation och Skriftlig patientinformation och frågeformulär skickas med kallelsen. frågeformulär skickas med kallelsen. Den yrkeskategori som upptäcker problemet kontaktar s läkare för remiss till Smärtteamet. (Figur 1) Första teamet är en sittrond där inte deltar. Teamet går igenom fakta om och beslutar om kallelse eller skickar remissvar till remitterande läkare med motivering varför remissen avslås. (Figur 1) Kallelsen till innehåller förutom praktisk information och besökstider till varje yrkeskategori i teamet (Bilaga 2) även en skriftlig patientinformation (Bilaga 3) och ett omfattande frågeformulär (Bilaga 1). Detta frågeformulär som är framtagit på Smärtenheten i Malmö använder vi för att i lugn och ro hemma skall kunna fylla i alla svar. Det spar tid för både och oss. Patienten slipper svara på samma frågor gång på gång. Varje yrkeskategori kan diskutera och fördjupa sig kring de frågor/svar som bedöms intressanta ur det egna yrkesperspektivet. Ansvar för kallelsens utskick har undersköterskan, som sköter administrationen kring bokning och kallelse. 6

Figur 2. Patienten bedöms av olika vårdgivare (Prerehab). Prerehab Prerehab Varje profession träffar Varje profession träffar för enskild för enskild bedömning. bedömning. Fokus på det friska Fokus på det friska Sjuksköterska Sjuksköterska Informationsansvar Informationsansvar Smärt och omvårdnadsanamnes Smärt och omvårdnadsanamnes Livskvalitetsindex Livskvalitetsindex Läkare Läkare Anamnes / undersökning av Anamnes / undersökning av Bedömning av utredning / diagnos Bedömning av utredning / diagnos Kurator Kurator Psykosocial anamnes Psykosocial anamnes Inventera s resurser Inventera s resurser Arbetsterapeut Arbetsterapeut ADL taxonomin ADL taxonomin Intervjuchecklista utifrån Intervjuchecklista utifrån kognitiva funktioner kognitiva funktioner Inventera s resurser Inventera s resurser Sjukgymnast Sjukgymnast Funktionsbedömning Funktionsbedömning Smärtskiss Smärtskiss Motion / rörelser i vardagen Motion / rörelser i vardagen Inventera s resurser Inventera s resurser Mellan första och andra teamet träffar arbetsterapeut, kurator, läkare, sjuksköterska och sjukgymnast. Figur 2. Tiden kan kallas Prerehab. Den yrkeskategori som träffar först är sjuksköterskan, som också har informationsansvar till. Sjuksköterskan lämnar också Livskvalitetsindexet Nottingham Health Profile, (NHP bil 4) till. Detta index skall vi använda som utvärdering. Patienten kommer alltså att fylla i samma index när han/hon skrivs ut från smärtteamet. Vid dessa möten med vill vi fokusera på det friska och ta reda på s resurser och motivationsgraden för att förändra beteendet. Genom ADLtaxonomin kan man systematiskt beskriva och definiera ADLförmågan på ett strukturerat och välavgränsat sätt när det gäller personlig vård, boendeaktiviteter och kommunikationsaktiviteter. (ADL Aktivity in Daily Living.) 7

Figur 3. Den andra teamsammankomsten. 2:a 2:a Teamet Teamet Kort Kort sammanfattning sammanfattning utan utan patient, patient, varje varje profession profession presenterar presenterar sin sin bedömning. bedömning. Tillsammans Tillsammans med med görs görs en en tidsbegränsad tidsbegränsad vårdplan vårdplan ( ( 612 612 mån mån?)?) Beslut Beslut tas tas om om eventuellt eventuellt nytt nytt team team Beslut Beslut hur hur överrapportering överrapportering sker sker MalmöVara MalmöVara modellen modellen Kvoterad träning Kvoterad träning Ingen Ingen behandling behandling Sjuksköterska Sjuksköterska Länk Länk till till läkare läkare Medicinska Medicinska frågeställningar frågeställningar Egenvårdsråd Egenvårdsråd Kurator Kurator Hitta Hitta coopingstrategier coopingstrategier Enskilda Enskilda jagstödjande jagstödjande samtal samtal Sjukgymnast Sjukgymnast Basal Basal kroppskännedom kroppskännedom Stresshantering Stresshantering / / avspänning avspänning Anpassad Anpassad träning träning Smärtbehandling Smärtbehandling Hjälpmedel Hjälpmedel Arbetsterapeut Arbetsterapeut AMPS AMPS Måste Måste Bör Bör Vill Vill Aktivitetslogg Aktivitetslogg Ergonomi Ergonomi i i teori teori och och praktik praktik Balans Balans i i vardagen vardagen Hjälpmedel Hjälpmedel Aktiviteter Aktiviteter utanför utanför vård vård och och behandling behandling Exempel: Exempel: Sjunga Sjunga i i kör kör Spela Spela boul boul Språkkurs Språkkurs Läkare Läkare Planerade Planerade återbesök återbesök Smärtbehandling Smärtbehandling Undersköterska Undersköterska Kontaktperson Kontaktperson Patienten avslutas Patienten avslutas Vid andra teamet deltar. Innan kommer träffas teamet för en kort sammanfattning där varje teammedlem presenterar sin bedömning. Tillsammans med görs sedan en rehabiliteringskartläggning och en rehabiliteringsplan. Som mall för rehabiliteringskartläggningen har vi fått tillåtelse att använda den mall som tagits fram vid smärtenheten i Malmö. (Bilaga 5) Med kvoterad träning menas att man tillsammans med gör upp ett "kontrakt" där överenskomna aktiviteter stegras i ett bestämt mönster. Assessment of Motor and Process Skills (APMS) används för för att bedöma en individs aktivitetsförmåga avseende motorik och underliggande kognitiva förmågor, så kallade processfärdigheter. Processfärdigheter avser initiativ, organisation, uttröttbarhet, och uthållighet, logik, rumslig förmåga och föremålsuppfattning. AMPS innehåller 63 aktiviteter med varierande svårighetsgrad. Patienten väljer själv vilken eller vilka av dessa aktiviteter han eller hon vill utföra. 8

"Måste Bör Vill" är ett instrument med tre kolumner som själv fyller i under tidigare nämnda rubriker, vilket sedan används som diskussionsunderlag. Syftet är att ge insikt om vad den gör, vad som är viktigt, vad kan förändras och vad vill förändra. Aktivitetslogg är en mall där registrerar sina aktiviteter timma för timma under en vecka. Mallen används för att analysera vardagliga aktiviteter och utifrån den hitta en balans mellan arbete, vila och fritid. Rehabiliteringsplanen kommer att se olika ut för varje patient. Vid andra teamet beslutas också om eventuellt nytt team och hur överrapportering till remitterande läkare och andra behandlare sker. Det är viktigt att poängtera att teamet inte tar över hela patientansvaret utan bara för en begränsad tid stödjer och ordinarie behandlare. SAMMANFATTNING Litteraturgenomgången visade entydigt att patienter med långvarig smärta har en upplevelse av att de inte blir trodda, de upplever sig som besvärliga patienter. Många patienter funderade över varför hon/han upplevde så stark smärta trots att doktorn inte kunde hitta någon orsak till densamma. Det är viktigt för oss att tydligt visa att vi inte ifrågasätter s upplevelse av smärta (2, 9, 10, 13, 16). När vi behandlar patienter med långvarig smärta är det s upplevelse av smärtan som vi fokuserar på. Smärtan i sig är inte en sjukdom utan ett tecken, ett symtom. Vi människor har olika förmåga att hantera smärta beroende på sociala, biologiska och psykologiska faktorer. Det är s upplevelse av sin smärta som är viktig. Teamet koncentrerar sig att hjälpa hitta strategier för att hantera smärtan och öka livskvalitén. Fördelen med teamarbete är att det ger helhetssyn, breddar kompetensen och allsidigt belyser s problematik (3, 17). Man skulle kunna kalla teambildning för en humanistisk vårdmodell, där det finns utrymme för flera olika sätt att se på s problem (19). Nackdelar med teamarbete har inte beskrivits i den litteratur som vi studerat. Varför endast 3 av 24 länssjukhus har smärtteam vet vi inte men sannolikt beror det på svårigheten att regelbundet samla teamet och/eller brist på resurser. Troligen gäller samma för Primärvården eftersom vi endast funnit två enheter i primärvård som arbetat i multidiciplinära smärtteam. Förmodligen arbetar många fler multidiciplinärt utan att detta publicerats. 9

REFERENSLISTA 1. Löfvander Monica, 1998, Smärtbeteende symtom eller kommunikation, Läkartidningen, 95: 1112 1118. 2. Ektor Andersen John, 2002, Chronic Musculoskeletal Pain, Akademisk Avhandling, Department of Community Medicine, Malmö University Hospital. 3. Socialstyrelsens rapport, SoS 1994:4, Behandling av långvarig smärta, Fritzes, Stockholm. 4. Bengt I Lindskog, Bengt L Zetterberg, Medicinsk terminologi lexikon, Nordiska Bokhandelns Förlag, Stockholm. 5. Hansson Per,1997, Nociceptiv och Neurogen Smärta, Pharmacia & Upjohn, Stockholm. 6. Lidbäck Jan,1999 "Centralt störd smärtmodulering förklaring till långvarig smärta", Läkartidningen, 96: 2843 2851. 7. Levander Hans, 2003 Kartläggning av nervbanors inre liv kan förklara hittills oförklarliga symtom, Läkartidningen, 100: 1618 1624. 8. Levander Hans, 2003, Min hustrus smärtsystem har således blivit onödigt bra., Läkartidningen, 100: 1608 1617. 9. Klintman Holger, 1998, Den gåtfulla smärtan, Natur och Kultur, Stockholm. 10. Brattberg Gunilla, 1989, Svenska folkets värk och smärta, Värkstaden. 11. Andersson H. Ingemar, 1998, Chronic pain, Akademisk avhandling, Institutionen för Samhällsmedicinska Vetenskaper Dalby/Lund. 12. Rivano Fischer Marcello, 1997, Coping, tankar och långvarig smärta, SENS 1997;3. 13. Nilsson Gunnel, 1998, Att vägras vara sjuk, om uppfattningar och upplevelser av att ha långvarig värk och smärta, Uppsats Dnivå (20p) Folkhälsovetenskap vid centrum för Folkhälsovetenskap Linköpings universitet. 14. Organisatoriskt vårdprogram, 1997, Smärtlindring, Landstinget Skaraborg. 15. Omhändertagande av patienter med whiplashrelaterade besvär, 2003. Riktlinjer för Västra Götaland. www.vgregion.se/whiplash. 16. Karlsson EvaLotta, 1996, Smärtbehandling med helhetssyn, Sjukgymnasten 9:19. 17. Lidbäck Jan, 2001, "Situationen känns dyster, jag har övervägt att sluta som smärtläkare", Läkartidningen, 98: 2024 2030. 18. Mägi Margus, 1997, Omhändertagande av smärtpatienter vid Askersund vårdcentral, Slutrapport. 19. Brattberg Gunilla, 1995, Att möta långvarig smärta, Almqvist & Wiksell Medicin, Liber utbildning. 10

FoUcentrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 050047 85 94, Fax: 050047 85 98