Standardvårdplan Sepsis journalhandling Direkt handläggning: vid ankomst till avdelningen Patienten informerad om vård enligt SVP Sign:. Åtgärd Utfört: ja Sign PVK 1.3 (vid behov 2 infarter) Blododling (2 par) Antibiotika behandling inom 1 timme Urinsticka, Urinodling Övrig odling från misstänkt fokus Syrgas: sat 91-95% ge 2-3 L O2 på grimma, Sat <90% ge 5-15 L på mask. Blodprover (Blst, Crp, Na, K, Krea, Asat, Alat, Alp, Bil, PK, Glucos, laktat) Blodgas KAD Parenteral vätska Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 1 av 5
HUVUDSAKLIG OMVÅRDNADSDIAGNOS: Förebygga septisk chock VÅRDMÅL Cirkulation Behandlingsmål inom en timme efter påbörjad behandling, systoliskt blodtryck > 90 mmhg. Behandlingsmål inom 24 timmar är normaliserad hjärtfrekvens. Ökat välbefinnande trots feber Andning Vårdmål inom en timme efter påbörjad behandling syresättning >93%, vårdmål inom 24 timmar är normaliserad andningsfrekvens Elimination Diures >200ml inom 6 timmar Kommunikation Att tidigt se tecken på konfusion Blodtryck, Puls, Saturation, Andningsfrekvens, Medvetandegrad var 30:e minut. Temp x 2 samt vid frossans början och då den upphört Kontinuerlig observation av urinflöde Mätning av diures efter 6 timmar Timdiures om < 200ml efter 6 timmar Dygnsurinmätning Mätvärden skrivs i VD10 Bedömning av hud och kapillär återfyllnad Skriv in i status Läkemedelshantering: Parenteral vätska enl. vätskediagram Antipyretika v.b Syrgas enl. diagram för syrgasbehandling Information: Information om feberns och antipyretikans effekter Miljö: Torra sängkläder Extra filtar vid frossa Skötsel: Vätska, fuktning och smörjning av läppar Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 2 av 5
Nutrition Minska illamående och ge förutsättning för god nutrition Vätskelista Mätvärden skrivs i VD10, signeringslista på vårdsal Läkemedelshantering: Antiemetika enl. ord Skötsel: Näringsdryck/ mellanmål kl: 06, 10, 14, 22 Signeringslista på vårdsalen Lugnt förhållningssätt Aktivitet Minska risken för fall Fallrisk bedömning enl. DFRI Dokumentera i IVP Kunskap Informera patient och/eller närstående om risken för fall Hud Förebygga uppkomsten av trycksår Inspektera hudkostym snarast efter ankomst Riskbedömning för trycksår enl. Norton skala Skötsel Tryckförebyggande åtgärder Dokumentera i IVP Hudvård Dokumentera i IVP Vårdprevention påbörjad SVP avslutas efter två dygn Mål ej uppfyllda Orsak:. Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 3 av 5
Diagram för vätskebehandling vid misstanke om sepsis Har patienten hypotension? Blodtryck < 90 systoliskt Underhållsbehandling Ringer Fundin (4 tim) Cirkulationskontroller Snabb iv vätskebolus >500-1000 ml Ringer fundin/ 30min Har patienten ett systoliskt blodtryck >90 (kontroller var 30:e min) Ge underhållsbehandling Ringerfundin Cirkulationskontroller Ge ytterligare vätskebolus Kontakta läkare samt MIG team vb. Är vårdmål uppnådda efter 6 tim? Fortsätt cirkulationsövervakning varannan timme och iv vätskebehandling under det 1:a vård dygnet Den lägre vätskenivån bör övervägas hos patienter med hjärtsvikt Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 4 av 5
Diagram för syrgasbehandling vid misstanke om sepsis Är patienten respiratoriskt påverkad? AF >20 Sat<95 (luft) Kontroller AF och Saturation enligt SVP Har patienten KOL? Blodgas ska tas innan syrgas och därefter läkarordination. Sat >90% vid luftandning Mål AF <30 eller sat >90% 2-3 L O2 på grimma samt kontroller var 30:e min 5-15 L O2 på mask, samt kontroller var 30:e min Kontakta läkare samt MIG-team vb. Saturation >93%? Är vårdmålen uppfyllda Sat >90 AF <30 Sepsis Sanne Hovmöller Sanne Hovmöller 5 av 5