Dok-nr 12881 Författare Fredrik Lundberg, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Godkänd av Fredrik Lundberg, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Version 2 Giltigt fr o m 2018-12-17 Länsövergripande H.K.H. kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Linköpingoch Barn- och ungdomskliniken Norrköping 1. Inledning 2. Klinik 3. Utredning 4. Tolkning av svar 5. Behandling 6. Om hemofili 7. Referenser/bilagor Vid akuta problem ring eventuellt koagulationsjouren i Stockholm (Tel: 08 517 700 00) eller Malmö (Tel: 040 33 10 00), alternativt hematologjour på US 1. Inledning Blödning i nyföddhetsperioden är alltid allvarlig och kan beror på brist av: - Faktor 2, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12 och 13 (vitamin K-beroende = faktor 2, 9, 10, 12) - Fibrinogen - von Willebrands faktor - α2 antiplasmin = Alfa2 AP - plasminogen activator inhibitor 1 = PAI - Vitamin K - Alloimmun trombocytopeni Faktorbrist hos nyfödda kan klassificeras som primär / medfödd och/eller som sekundär / förvärvad. 2. Klinik * Primär faktorbrist (orsak: brist på faktorer, se ovan) - Oförklarlig blödning (se nedan) hos en i övrigt frisk nyfödd ska alltid utredas: - Excessiv blödning från navel, stickställen och kefalhematom - Slemhinneblödning - IVH eller CNS blödning - Subgalealt hematom kombinerat med chock och DIC - Muskelhematom (t ex vid Vit-K inj) De flesta nyfödda barn med primär faktor brist är inte lätt blödande såvida dem inte utsätts för "hemostatic challenge", t e x sepsis, sugklocka. Hudblödning är ej typisk för faktorbrist, men för trombocytopeni. Blödning i mun, leder och muskler kommer senare. * Sekundär faktorbrist Orsak: DIC, leversjukdom och vitamin K-brist, obs också risk vid chylothorax Riktlinjer - medicinska Sida 1/6 3. Allmänheten
- DIC uppträder alltid sekundärt, exempelvis till sjukdom i den feto-placentära enheten som ger asfyxi/chock eller RDS, till infektion m m. Kliniken speglar grundsjukdomen, och kan variera från asymptomatisk till allvarliga blödningar eller trombo-emboliska komplikationer. DIC innefattar alltså många kliniska konstellationer och är ett dynamiskt tillstånd. - Leversjukdom Vanlig orsak till sekundär faktorbrist hos nyfödda. Klinik som vid viral hepatit, hypoxi, chock, hydrops. - Vitamin K-brist 3 typer: Klassisk, tidig och sen Klassisk vitamin K-brist Dag 2-7 hos bröstmjölksuppfödda barn. Orsak: Reducerat placentär överföring med låg koncentration av vitamin K i bröstmjölken. Tidig vitamin K-brist Första 24 timmarna. Orsak: Medicinintag hos modern som interfererer med lagring/funktion av vitamin K (t ex vissa antiepileptika) Sen vitamin K-brist Vecka 2 8. Orsak: Nedsatt vitamin K-tillförsel pga Cystisk Fibros (CF), alfa-antitrypsinbrist, gallgångssjukdom, celiaki, kronisk malabsorption (klinik som vid dessa). 3. Utredning Ultraljud eller datortomografi för att eventuellt se efter blödning, gallgångsatresi. Vid misstanke om hemofili, se punkt 6. Aktuella prover som bör tas förslagsvis innan behandling: Hb, EVF, utstryk (= kap diff), TPK, LPK, CRP, ASAT, ALAT, PK-INR, APTT, fibrinogen, Ddimer i plasma, AT III, Protein C & S. Från barnet behövs minimum 2 ml venöst eller arteriellt blod i ett citratrör (blå kork). Helst fritt rinnande blod, dvs helst ej från navelkateter. PK-INR kan tas kapillärt, behövs minst 150 mikroliter blod i ett specialrör; man bör då avtala med labbet att de kommer när man tar provet, eftersom det behövs specialrör. Kryssa av på koagulastionsutredning. För eventuell senare komplimentering av utredningen be om att eventuellt extra plasma fryses, och skriv konsultremiss. För referensvärde samt annan aktuell utredning, se referenser. 4. Tolkning av provsvar Obs åldersberoende referenser (A), eventuellt interferens med faktor behandling. Vid allvarlig protein C- och/eller S-brist kan det förekomma provsvar som vid DIC. Riktlinjer - medicinska Sida 2/6 3. Allmänheten
PROVSVAR VID SPECIFIKA TILLSTÅND I. Primär faktorbrist De flesta tillstånd ger förlängt APTT el PK-INR. Vidare (specifika) tester avgör vilka faktorer som är afficierade. Om APTT/ PK-INR är normalt, undersök följande (med tanke på homozygot brist av): - Faktor 13 - Alfa2 AP - PAI Diagnosen av heterozygot brist kan vara svår pga överlappning med fysiol värden. II. DIC Typisk ökad APTT/PK-INR, minskad fibrinogen/faktor 5 och 8, påverkan på D-dimer, trombocytopeni och mikroangiopatisk hemolytisk anemi (obs fynd i kapillär diff vid sista). DIC uppträder i många konstallationer också labmässigt. III. Leversvikt Ökad APTT och låg koncentration av diverse andra faktorer IV. Vitamin K-brist Initial screening patologisk, därefter specifik faktor assays med mätning av dekarboxylerade former av vitamin K-beroende faktorer (PIVKA) och direkt mätning av vitamin K. 5. Behandling Generellt: Vid aktiv blödning eller planerat "hemostatic challenge" (inkl t ex förlossning av kvinna med känd hemofili eller med bärartillstånd för detta) är målet att öka koncentrationen av det protein som fattas till "minimal hemostatic level". Aktuell blodprodukt är fresh frozen plasma (FFP), cryo precipitat och diverse andra faktorkoncentrat (Tabell 6 ref A). För hemofili hos nyfödda hänvisas till punkt 6 denna PM och/eller till koagulationsjourens telefon. DIC Lyckad behandling beror på behandlingen av primärsjukdomen. DIC i sig ska kunna behandlas vid klinisk betydelsefull blödning. Behandling består av FFP, kryoprecipitat och trombocytkoncentrat (Tabell 6 ref A) Behandlingens mål: - TPK > 50 - Fibrinogen > 1g/ l - Normalt nivå av PK-INR jämfört postnatal och gest ålder (Tabell 6 ref A) 6. Ad hemofili hos nyfödd Är moder bärare (?) Enbart pojkar blir sjuka (50 % av sönerna till en bärare ärver hemofili). Man ärver samma allvarlighetsgrad som andra afficierade familjemedlemmar Hos cirka 1/3 av hemofilipatienterna är det ingen familjeanamnes (spontanmutation). Normal hemostas kräver omkring 25% aktivitet av faktor VIII eller IX. Faktor VIII-aktivitet är på vuxennivå vid födseln. Faktor IX-aktivitet utvecklar sig långsammare, och fullgågna friska kan ha så låga värden som 15%. Bara allvarlig hemofili B kan diagnostiseras rätt efter födseln, mildare former bör uteslutas/diagnostiseras vid 6 Riktlinjer - medicinska Sida 3/6 3. Allmänheten
månaders ålder Riktlinjer - medicinska Sida 4/6 3. Allmänheten
Faktoraktivitet (VIII eller IX) Allvarlighetsgrad < 1 % Allvarlig 1-5 % Moderat > 5 % Mild Risker vid förlossning: Blödning efter skalpellelektrod Stora subcutana hematom och kefalhematom Intrakraniell blödning: Fruktat, men sällsynt. Anges kunna uppstå i 2-4%, men i en studie av 161 förlösta barn med hemofili var det bara en hjärnblödning. Vanligare vid prematuritet. Åtgärder vid förlossning: Vid risk för komplicerad förlossning bör man överväga snitt Undvik instrumentell vaginal forlossning inklusive skalpelelektrod Barnläkare informeras innan födseln -, men behöver inte vara närvarande vid okomplicerad förlossning Klinisk kemisk laboratorium ska informeras innan förlossning om blodprover ska tas från navelsträng. Blodprover (barnmorska tar prover från navelsträng, bioingeniör närvarande): blodstatus och blodgruppering, eventuellt korstest: EDTA-glas (lila kork) APTT: Vaccutainerglas med citrat (ljusblå kork) fylles till angett märke Faktor-VIII: Citrat rör (ljusblå kork) fylles till angett märke. Utanför vanlig arbetstid bör dessa prov frysas inom 30 minuter. (Faktor IX bör eventuellt först mätas när barnet är minst 6 månader gammalt, se ovan.) Anmärkning: Blodgruppering måste alltid göras. Viktigare är att ta APTT än Faktor-VIII. Eventuellt kan man vänta med båda dessa prover tills det har gått 2-3 veckor. Vid klinisk misstanke om blödning ska proverna tas omedelbart och barnläkare tillkallas. Åtgärder efter förlossning: Barnet ska inte ha Vitamin K (Konakion) i.m. Se peroral doseringsregim. Barnet (pojken) kan stanna på förlossningen. Observeras noga med tanke på eventuell hjärnblödning. Ultraljud skalle beställas liberalt. Vid anamnes på allvarlig hemofili och förlängt cephotest från navlesträngblod bör den som ska ta provet informeras om diagnosen inför blodprovtagning i häl (PKU, bilirubin). Kompression på stickstället efteråt viktigt! Behandling vid blödning: Blödningar hos barn efter normal vaginal födsel är sällsynt. Vid manifest blödning eller klinisk misstanke om blödning (eventuellt intrakraniellt) tas relevanta prover + ultraljud huvud. Vid intrakraniell blödning eller annan blödning som inte stoppar: Ge Faktor VIIIkoncentrat (halveringstid 17 timmar) som rekvireras från blodcentralen. Dosering: - Små blödninger: 25-40 IE/kg över 5-10 min. - Stora blödninger/intrakraniell blödning: 50-70 IE/kg över 5-10 min. - Dosen kan upprepas med 6 timmars intervall, senare 20 IE/kg var 6-8. timme. - Ge alltid hela dosen som är öppnad (250 eller 500 IE), det skadar inte att ge för mycket. 7. Referenser Riktlinjer - medicinska Sida 5/6 3. Allmänheten
Ref A = Andrews M 1998 The relevance of Developmental hemostasis to hemorrhagic disorders of newborns Seminars in Perinatology; 21, 1197:70-85 Se också Kirkham 1999 Stroke in childhood Arch dis Child 1999;81: 85-80 Neo Reviews 2000, Vol 1, no 10; 201-5 Neonatal thrombotic disorders Nordisk lärobok i Pediatrik Riktlinjer - medicinska Sida 6/6 3. Allmänheten