SJUKSKÖTERSKOR OCH LÄKARES ATTITYDER GENTEMOT PATIENTER MED ALKOHOLPROBLEMATIK

Hälsa och samhälle SJUKSKÖTERSKOR OCH LÄKARES ATTITYDER GENTEMOT PATIENTER MED ALKOHOLPROBLEMATIK EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE KATJA FRIBERG CAROLINE NERME Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 poäng Sjuksköterskeprogrammet Maj 2008 Malmö högskola Hälsa och Samhälle 205 06 Malmö

SJUKSKÖTERSKOR OCH LÄKARES ATTITYDER GENTEMOT PATIENTER MED ALKOHOLPROBLEMATIK EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE KATJA FRIBERG CAROLINE NERME Friberg, K & Nerme, C. Sjuksköterskor och läkares attityder gentemot patienter med alkoholproblematik, en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2008. Många attityder och förutfattade meningar existerar inom vårdkedjan kring patienter med alkoholproblematik. Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka sjuksköterskors och läkares attityder gentemot patienter med alkoholproblematik. Dessutom kommer orsaker och effekter till attityderna belysas. Metoden är en systematisk litteraturstudie med tio kvantitativa och två kvalitativa studier. Resultatet innehöll tre av författarna identifierade teman: kunskap & utbildning, interventioner och mötet & stigmatisering. Under temat kunskap & utbildning visade det sig att ökad kunskap och mer utbildning innebar en positiv förändring av hälso- och sjukvårdspersonalens attityder gentemot patienter med alkoholproblematik. Under temat interventioner visades inget entydigt resultat av effekten, men följande områden utgjorde hinder vid genomförandet av interventioner har identifierats; kunskap, utbildning, attityder, arbetsmiljö, tid- och resurser. Temat mötet & stigmatisering visade komplexiteten i mötet, sett ur både patientens och hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv. Författarnas slutkommentarer är att sjuksköterskor är en outnyttjad resurs i vården av patienter med alkoholproblematik och för att öka kunskapen behövs det mer utrymme för ämnet alkohol under sjuksköterskeutbildningen. Nyckelord: alkoholproblematik, attityder, sjuksköterskor, läkare, kunskap, minimal intervention, stigmatisering och utbildning. 2

NURSES AND DOCTORS ATTITUDES TOWARDS PATIENTS WITH COMPLEX ALCOHOLPROBLEMS A SYSTEMATIC LITERATURE STUDY KATJA FRIBERG CAROLINE NERME Friberg, K & Nerme, C.Nurses and doctors attitudes towards patients with complex alcoholproblems, a systematic literature study. Degree project, 15 credit points Nursing programme. Malmö university: Health and Society, department of nursing, 2008. Many attitudes and preconceived opinions exist among the health care system, about patients with complex alcoholproblems. The object with this literature study is to examine the attitudes of nurses and doctors towards patients with complex alcoholproblems. The reasons and effects caused by those attitudes will also be illustrated. The method is a systematic literature study with ten quantitative and two qualitative studies. The result includes three by the authors identified themes: knowledge & education, interventions and meeting & stigmatization. In the theme knowledge & education the results demonstrated that increased knowledge and education lead to a positive change of the health personnels attitudes towards patients with complex alcoholproblems. In the theme intervention it didn t demonstrate any unambiguous result of the effect, but following obstacles have been identified; knowledge, education, attitudes, work environment, time, and resources. The theme meeting and stigmatization showed the complexity in the meeting, from the perspective of both the patient and the health personnel. The writers final comments are that nurses are an unexploited resource in the care of patients with complex alcoholproblems and to increase the knowledge, the need for more space for the subject alcohol is required in nursing education. Keywords: attitudes, brief intervention, complex alcoholproblems, doctor, education, knowledge, nurse and stigmatization. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Historik 6 Epidemiologi 7 Rekommenderat alkoholintag 7 Kostnader 8 Diagnos 9 Verkningsmekanismer 9 Behandling 9 TEORETISK REFERENSRAM 10 Genomgång av tidigare litteratur 10 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11 Definitioner 12 METOD 13 Precisera problemet 13 Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 13 Plan för litteratursökningen 13 Sökresultat i Pubmed 14 Sökresultat i Cinahl 15 Sökresultat i Psychinfo 16 Manuell sökning 16 Tolka och värdera bevis 16 Sammanställ bevisen och formulera rekommendationer 17 RESULTAT 17 Kunskap & utbildning 17 Interventioner 19 Hinder vid interventioner 19 Resultatet efter interventioner 21 Stigmatisering & mötet 22 Hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv 23 Patientens perspektiv 25 DISKUSSION 26 Metoddiskussion 26 Författarnas metod 26 Artikelförfattarnas metod 28 Resultatdiskussion 29 Kunskap & utbildning 29 Interventioner 30 Mötet & stigmatisering 32 Skillnader mellan läkare och sjuksköterskor 33 FÖRFATTARNAS SLUTKOMMENTARER 34 4

REFERENSER 35 BILAGOR 38 Bilaga 1, Artikelmatris 38 Bilaga 2, Bedömningsprotokoll kvalitativ 41 Bilaga 3, Bedömningsprotokoll kvantitativ 42 5

INLEDNING Att examensarbetet skulle handla om alkohol visste båda författarna på förhand. Under psykiatripraktiken blev vi placerade på beroendecentrum, på avdelningen för den akuta avgiftningen av både alkoholister och narkomaner. Under de fyra veckorna som placeringen varade, fick vi förkasta alla våra förutfattade meningar och åsikter om beroendesjukdomarna och alla de personer som drabbas av någon typ av missbruk. Det var då vi insåg att det existerar väldigt många attityder och förutfattade meningar kring denna patientgrupp, i synnerhet kring personer med alkoholproblem. Efter en genomgång av litteraturen förstår vi att dessa attityder är allmänt vedertagna, även av hälso- och sjukvårdspersonalen. ICNs etiska kod för sjuksköterskor säger att: sjuksköterskan delar med samhället ansvaret för att initiera och stödja åtgärder som tillgodoser människors hälsa och sociala behov i synnerhet, vad gäller svaga befolkningsgrupper (2000, s 4). Författarna menar att för att kunna ha ett sådant förhållningssätt som är etiskt försvarbart krävs det kunskap. Framför allt kunskap om förutfattade meningar som existerar inom vårdkedjan. Med denna studie hoppas författarna kunna ge ny förståelse för hur dessa attityder påverkar mötet mellan sjuksköterskan och patienten med alkoholproblematik. BAKGRUND Under denna rubrik presenteras historik, epidemiologi, rekommenderat alkoholintag, kostnader, diagnos, verkningsmekanismer och behandling. Historik Under 1700 och 1800 - talet var alkoholkonsumtionen den högsta någonsin i Sverige och den vanligaste drycken var brännvin som det konsumerades ca 50 liter per invånare och år. År 1849 kom Magnus Huss, känd svensk läkare, ut med en avhandling där han satte en diagnos på alkoholberoende och i början av 1900-talet ersattes alkoholberoende med den nya diagnosen alkoholism (Sternebring, 2001). Från att ha varit väldigt hög, minskade alkoholkonsumtionen i Sverige under 1900 talets början. Detta för att nykterhetsrörelsen växte sig starka men även motbokens införande år 1919 bidrog till en minskning av konsumtionen (Heilig, 2004). Motboken var ett sätt att kontrollera och reglera alkoholintaget. Det ransonerades ut fyra liter sprit per månad till den gifta mannen som fyllt 21 år och som fått tillstånd av myndigheterna. Alkoholintaget minskade liksom följdsjukdomarna men det växte samtidigt fram en kritik mot att invånarna trots ransoneringen kunde få tag på alkohol och att förbudet gjorde det mer spännande att dricka (Leissner, 1997). Epidemiologi Heilig (2004) anger att 90 procent av den vuxna befolkningen i Sverige dricker alkohol. Av dessa finns 300 000 personer som dricker alkohol i så stora mängder att det kan leda till kroppsliga och psykiska skador om de fortsätter. Denna uppgift stödjer även CAN A (2008) som menar att det finns ca 300.000 alkoholmissbrukare 6

och av dessa är 50.000-100.000 så kallat tunga missbrukare. De tunga missbrukarna använder alkohol på ett sådant sätt att deras hälsa och sociala liv påverkas. Endast en tredjedel av de tunga missbrukarna är kända av myndigheter och vårdinstanser (a a). Agerberg (2004) beskriver att det år 1996 gjordes en undersökning i Stockholm som visade att sex procent av männen och tre procent av kvinnorna uppfyllde kriterierna för DSMs 1 krav på alkoholberoende. Sternebring (2001) uppger att Danmark ligger i topp med försäljning av alkohol i de nordiska länderna, därefter kommer Finland, Sverige och sist Norge. Egentillverkning av alkohol och smuggling är vanligt förekommande och beräkningar tyder på att av den totala alkoholförbrukningen så utgör denna olagliga del 25 procent. Agerberg (2004) jämför Sverige med andra EU länder och då ligger Sverige under genomsnittet, vilket ligger på 12 liter alkohol per person och år. Sverige kommer upp till ca sju liter alkohol som är registrerat och ca 10 liter alkohol per person per år om även den icke registrerade alkoholen räknas med. I Sverige har regeringen i en proposition (2002/03:35) utformat en nationell folkhälsoplan som innehåller elva målområden. Ett av dessa målområden handlar om att minska bruket av narkotika och alkohol. Rekommenderat alkoholintag Andréasson et al (2005) definierar att riskkonsumtion för män och kvinnor innebär att dricka mer än 14 respektive nio standardglas på en vecka, vilket omvandlat i gram blir mer än 168 gram respektive 108 gram på en vecka (se tabell 1). Sternebring (2001) har en högre siffra där högkonsumtion är en mängd på mer än 245 gram för män och 175 gram för kvinnor sett över en vecka. CAN B (2008) beskriver att vid en alkoholkonsumtion över 40 gram per dag börjar skador att uppkomma och ju högre konsumtion desto större risk för skador. Detta stödjer även Andréasson et al (2005) som lyfter fram problemet kring det västerländska drickandet vilket innebär att dricka stora mängder under kort tid i syfte att bli berusad. Detta sätt att dricka leder till att stora mängder alkohol konsumeras och att risken för skador ökar. Tabell 1. Standardglas, mängd i relation till olika alkoholhaltiga drycker. Standardglas alkohol innehåller 12 gram alkohol, vilket finns i: 15 cl bordsvin 33 cl starköl (5 %) 8 cl dessertvin 4 cl sprit Efter Andréasson et al (2005) s 633. När det gäller rekommenderad maximal alkoholmängd säger källorna olika. Mängden alkohol bör enligt Andreasson et al (2005) inte överstiga 24 gram för män och 12 gram för kvinnor per dygn, då större mängder ger risk för skada. 1 Wikipedias beskrivning av DSM är: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders är en handbok för psykiatrin som innehåller standarddiagnoser för psykiatriska sjukdomstillstånd (nätversionen, 2008). 7

CAN B (2008) uppger en mindre mängd då rekommendationen är ett dygnsintag som inte överstiger sju gram per dag hos vuxna personer, vilket är jämförbart med en lättöl. Livsmedelsverket (2007) rekommenderar ett alkoholintag per dag på under 10 gram för kvinnor och under 20 gram för män. Kostnader Alkohol skapar stora problem för samhället dels på det emotionella planet för den drabbade och familjen till denna, dels skapar alkoholproblem en stor kostnad för samhället. Alkohol leder till många sjukskrivningar men även mindre effektivitet på arbetet. En annan stor samhällskostnad är alkoholrelaterade dödsfall som oftast sker genom olycksfall eller självmord. Alkohol orsakar många följdsjukdomar bland annat levercirros och matstrupscancer som kräver stora vård- och behandlingskostnader (Berglund et al, 2002). Beräknade siffror visar att från år 1998 till 2005 har det skett en alkoholökning med 30 procent, vilket i sin tur även påverkar kostnaden för samhället. Under en sju års period har samhällskostnader för personer med alkoholproblem ökat med 50 miljarder svenska kronor, vilket inneburit en ökning till 160 miljarder kronor i kostnad för det svenska samhället. Som beskrivits ovan stödjer denna sammanfattning uppgifterna om att produktionsbortfall är den största samhällskostnaden, vilket innefattar dödsfall, förtidspensionering, sjukfrånvaro etc. Sjukvårdskostnader som beror på alkohol år 2005 var 29 miljarder kr. Förutom ovanstående dyra poster tillkommer även kostnader för kommunerna och socialtjänsten där resurser måste sättas in för att hjälpa personen med alkoholproblem eller anhörig till denne, vilket år 2005 beräknades vara 15 miljarder kronor (Johnson, 2005). Diagnos I Sverige ställs diagnosen alkoholberoende med hjälp av ICD-10. Denna manual säger att med alkoholberoende menas: en grupp av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen, där alkoholen får en mycket högre prioritet av individen än andra beteenden som tidigare haft större betydelse (internetmedicin.se 2008-05-27). Ärftlighet och miljö är faktorer som påverkar utvecklandet av alkoholberoende (Sternebring, 2001). Berglund och Rydberg (1995) nämner två olika typer av alkoholmissbruk: Typ 1 som 75 procent av alkoholisterna har, kan drabba båda män och kvinnor. Denna typ kommer oftast i vuxen ålder och ärftlighet och miljö påverkar. Typ 2 har 25 procent av alkoholisterna och denna typ drabbar endast män. Alkoholmissbruket uppkommer i ung ålder och personen har oftast svårt att klara av det sociala livet så som att bibehålla arbete och partnerskap. Den genetiska faktorn har stor påverkan för personer med typ 2 alkoholism. Om fadern har missbruksproblem ökar risken för att sonen själv skall utveckla missbruk med nio gånger (a a). Sternebring (2001) tar upp begreppet alkoholtriad vilket innebär att om en person har minnesluckor, återställarbehov och kontrollförlust i samband med alkoholintag är detta tecken på alkoholberoende. 8

En utförlig anamnes behövs för att diagnos ska kunna ställas. I anamnesen är frågeformulär och laboratorieprover en bra komplettering. Promillehalten kan registreras genom att mäta alkoholhalt i blod eller utandningsluft. Promillehalt över ett är ett varningstecken om personen beter sig opåverkad. Promillehalt över två är ett tecken på att personen utvecklat tolerans mot alkohol. Andra viktiga markörer är CDT (carbo hydrate deficient transferrin) och GGT (gammaglutamyltransferas). Det förstnämnda visar huruvida alkoholintaget varit högt under en kort tidsperiod och det sistnämnda indikerar på att personen druckit under en lång tidsperiod men säger ingenting om mängden (a a). Verkningsmekanismer När man dricker alkohol sker en dopaminfrisättning i belöningssystemet som innefattar mellanhjärnan och det limbiska systemet. När en person har blivit beroende av en drog t ex alkohol så förändras hjärnan. Humöret ändras och personen får djupa nedåtsvackor och drogen blir efter en tid ett sätt att bli normal på. Vidare ger drogen inte längre samma euforiska känsla. Alkohol påverkar hjärnan på flera sätt; genom opiatreceptorer påverkas dopaminsystemet indirekt, alkohol påverkar även signalsubstanser som GABA, serotonin och glutamat (Agerberg, 2004). Behandling I Regeringens proposition (2002/03:35) berörs det under området hälso- och sjukvårdspolitik att vården av patienter med alkoholproblem ska ha god kvalitet och ha god tillgänglighet. Vid den akuta avgiftningen ges Klometiazol (Heminevrin) som är ett korstolererande 2 läkemedel som verkar genom att det är lugnande, dämpar ångest och skyddar mot kramper. Man kan även ge bensodiazepiner (Diazepam) som är ett lugnande läkemedel. Oftast behövs det ges i stora mängder och får som effekt att patienten blir lugn och sömning. Vitaminer; tiamin (B1) och folsyra ges när det akuta skedet stabiliserats då dessa patienter oftast lider av vitaminbrist. Vitaminbristen kan i värsta fall leda till utveckling av Wernicke Korsakoffs syndrom 3. Ytterligare åtgärder är att protein i kosten ska undvikas och förstoppning ska förhindras, detta för att skona levern (Sternebring, 2001). På 1990 talet kom följande två läkemedel som hjälper mot alkoholberoende. Revia, minskar den euforiska känslan av alkohol genom att blockera opiatreceptorn. Campral, minskar suget efter alkohol genom att glutamat stabiliseras (Agerberg, 2004). Efter avslutad avgiftning kan det som komplement till dessa läkemedel ges olika former av behandling. Samtalsterapi kan utföras på många sätt och en variant är kognitiv terapi. Denna terapiform går ut på att tankar ändrar känslor som ändrar beteende. En annan form av behandling är något som kallas minimal intervention som lämpar sig bäst vid ett tidigt beroende som kan genomföras med en kort rådgivning om bruket av alkohol. En tredje form av behandling är Minnesotamodellen eller 12 stegs modellen som den också kallas (Sternebring, 2001). 2 Korstolerans innebär att effekten av ett tillfört läkemedel blir reducerad, även effekten av läkemedel med liknande verkningsmekanism reduceras (Lundh och Malmquist 2005). 3 Tiaminbrist hämmar glukosmetabolismen och kan därför orsaka svåra hjärnskador som kallas Wernicke Korsakoffs syndrom. De kliniska kardinalsymtomen för sjukdomen är; gångsvårigheter, konfusion och ögonsymtom (Sternebring, 2001). 9

TEORETISK REFERENSRAM För att ge en djupare inblick har författarna valt att utgå ifrån begreppet stigmatisering. Detta begrepp beskrivs av nationalencyklopedin som en sorts social stämpling. Denna stämplingsteori utgår ifrån socialpsykologin och beskriver hur samhället reagerar på ett avvikande beteende. Det sätt som samhället reagerar på leder till att en avvikande identitet skapas. Teorin används bland annat inom beroendeproblematiken (nätversionen 2008). Corrigan (2006) förklarar hur stigmatiseringen kan ta sig uttryck både hos allmänheten och hos individen se figur 1. Stigmatisering hos allmänheten Stigmatisering hos individen * Sterotyp: * Sterotyp: Negativa åsikter om en grupp Negativa åsikter om sig själv T ex, farliga T ex, svag karaktär inkompetenta inkompetens svag karaktär * Fördomar: * Fördomar: Åsikterna överensstämmer med Åsikterna överensstämmer med negativa känsloreaktioner negativa känsloreaktioner T ex, ilska T ex, låg självrespekt rädsla låg tilltro till sig själv * Diskriminering: * Diskriminering: Beteende relaterat till fördomar Beteende relaterat till fördomar T ex,undvikande av arbete och T ex, misslyckande att fullfölja ovilja att erbjuda bostad arbete och behålla bostad. Figur1 Utmärkande drag för stigmatiseringen hos allmänheten respektive individen. Efter Corrigan (2006) s 16. Genomgång av tidigare litteratur Angermeyer och Dietrich (2005) gjorde en litteraturundersökning av vetenskapliga artiklar som publicerats mellan 1990 och 2004 i syfte att undersöka allmänhetens uppfattning och attityder gentemot psykisk sjukdom. Resultatet av undersökningen visade att missuppfattning fortfarande råder hos allmänheten om psykisk sjukdom. Människor med schizofreni eller alkoholism anses som mer oberäkneliga och våldsamma än t ex personer med depression. Avvikande beteende var mer frekvent hos personer med drogmissbruk och alkoholism (a a). Rüsch et al (2005) redogör i sin litteratursammanställning om en social kognitiv modell av stigma hos allmänheten. Modellen består av tre beståndsdelar; stereotypi, fördomar och diskriminering. Personer med fördomar tar till sig dessa negativa stereotypa tankar t ex: att personer med alkoholmissbruk är våldsamma. Konsekvensen av detta blir negativa känsloreaktioner, t ex rädsla för personer med alkoholmissbruk. Fördomarna leder till ett negativt beteende där allmänheten på grund av sina fördomar kan bli fientligt inställda eller rädda vilket resulterar i diskriminering (a a). 10

Rüsch et al (2005) talar även om ett dubbelt lidande hos personer med psykisk sjukdom, där de dels plågas av symtomen av själva sjukdomen och dels av missförståelsen från omgivningen. Ett fortsatt problem är att vissa personer med psykisk sjukdom accepterar dessa vanliga fördomar om psykisk sjukdom, vänder dem inåt och får dåligt självförtroende. Detta kallas även själv-stigma. Sedan finns det vissa individer som inte vill identifiera sig med gruppen vilket resulterar i att de inte alltid söker hjälp för sina problem. De är väl medvetna om fördomarna hos allmänheten och vill inte bli del av minoritetsgruppen med psykisk sjukdom. Genom att avslöja sin psykiska sjukdom erhåller personen flera fördelar som exempelvis ökat självförtroende och mindre bekymmer med att försöka dölja sin sjukdom (a a). Rüsch et al (2005) återger genom sin sammanställning tre huvudstrategier som genomförts för att övervinna stigmatisering; protest, utbildning och kontakt. Protest har genomförts genom olika kampanjer som riktar sig till stigmatiserade åsikter hos allmänhet, massmedia och reklam. Utbildning i form av korta kurser om psykisk sjukdom har visat sig minska stigmatiseringen hos deltagarna, som varit allt ifrån poliser, studenter till regeringsmedlemmar. Kontakt med personer med psykisk sjukdom har visat att de flesta deltagarna fått en mer positiv attityd gentemot denna grupp (a a). Även i Regeringens proposition mål för folkhälsan (2002/03:35) betonas vikten av utbildning för att handskas med denna patientgrupp. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med litteraturstudien är att undersöka sjuksköterskor och läkares attityder gentemot patienter med alkoholproblematik. Dessutom kommer orsaker och effekter till attityderna belysas. För att besvara syftet har författarna valt att fokusera på fyra frågeställningar: Finns det någon skillnad i attityder mellan sjuksköterskor och läkare? Vilken roll spelar kunskap och utbildning för dessa attityder? Finns det någon intervention som har effekt på attityden gentemot personer med alkoholproblematik, och vilka hinder finns för att en intervention ska kunna genomföras? Vilka faktorer påverkar stigmatiseringen sett ur både patientens och vårdpersonalens perspektiv och hur påverkas mötet av denna stigmatisering? Definitioner Författarna har valt att i begreppet alkoholproblematik innefatta alkoholism, alkoholmissbruk och alkoholberoende. I begreppet hälso- och sjukvårdspersonal har författarna valt att innefatta sjuksköterskor och läkare, beroende på att endast de två yrkeskategorierna studeras i artiklarna. Cullberg (2005) definierar alkoholism som: ett sätt att förhålla sig till alkohol som karaktäriseras av att kontrollen över drickandet har förlorats. Detta medför: Sociala svårigheter med störningar i familjen, arbetsproblem och ekonomiska problem. 11

Medicinska följder såsom lättväckt alkoholbegär, abstinensbesvär med återställarbehov, toleransökning, eventuellt blackouter och förändrade rusreaktioner (a a, s 375). Enligt Cullberg (2005) är definitionen av alkoholmissbruk: kan förekomma utan att ett egentligt alkoholberoende är utvecklat. Det innebär att alkohol konsumeras med sådana följder att man skadar sig själv eller andra eller i sådan mängd att ett beroende hotar att utvecklas (a a, s 375). Vidare definierar Cullberg (2005) alkoholberoende enligt nedan: som den psykologiskt och fysiologiskt betingade förändring, som utvecklas hos varje individ, som regelbundet intar för stora mängder alkohol (a a, s 375). Ett annat centralt begrepp är sjuksköterskans attityder som Jahren Kristoffersen et al (2005) beskriver som följande: Våra attityder i bemärkelsen hur vi framstår i en konkret situation, är viktiga genom att de är ett spontant uttryck för hur vi är som personer, och för hur vi reagerar i olika situationer (a a, s 164). Jahren Kristoffersen et al (2005) menar vidare att sjuksköterskan har ett ansvar för sina attityder. Med det menas att vara medveten om vad man förmedlar verbalt och icke verbalt och att dessutom ha en förmåga att anpassa sina attityder till olika situationer och människor. En del kan sjuksköterskan lära sig men den grundläggande omtanken för andra är något som man antingen har eller saknar. Ett begrepp som frekvent dyker upp i litteraturen är minimal intervention. Sternebring (2001) beskriver att syftet med minimal intervention är att lära patienten att hantera sin alkoholkonsumtion. Interventionsmetoder kan se olika ut men gemensamt för alla är att de innehåller fyra steg: diagnostisk screening, fördjupad undersökning, strukturerad begränsad rådgivning och uppföljning. Detta program rekommenderas innehålla sex besök à 15 minuter (a a). METOD Författarna har valt att göra en systematisk litteraturöversikt. Enligt Willman et al (2006) innefattas denna metod av följande sju steg: precisera problemet för utvärderingen precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier formulera en plan för litteratursökningen genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna tolka bevisen från de individuella studierna sammanställ bevisen formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. Ur Willman et al, (2006) s. 51 efter Goodman (SBU 1993). 12

Precisera problemet Forskningsproblemet preciserades efter att en pilotundersökning i aktuella databaser gjorts enligt Willman et al (2006). Detta gjordes för att syftet och frågeställningarna ska kunna besvaras genom den valda litteraturstudien (a a). Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Författarna valde att inkludera studier med fokus på sjuksköterskor men studier med övriga yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården inkluderades också. Detta gjordes pga bristfällig mängd användbara artiklar med endast sjuksköterskor. De artiklar som inkluderades skulle uppfylla vissa krav på en vetenskaplighet. Enligt Polit och Beck (2006) är vetenskapliga artiklar sorterade i ett särskilt format som de kallar IMRAD. Detta står för Introduction (introduktion), Methods (metoder), Results (resultat) och Discussion (diskussion). Detta format kommer ofta efter ett så kallat abstract vilket är en kort beskrivning av studien och sedan följs formatet av referenser (a a). Detta format har författarna använt sig av i en första granskning och sortering av artiklarna. Andra inklusionskriterier är att artiklarna ska vara publicerade senaste 10 åren och att studierna genomfördes på följande tre vårdinstanser: psykiatrin, somatiken och primärvården. I studien inkluderas både kvantitativa och kvalitativa artiklar. De skiljer sig åt i stil och syfte därför behöver fokus läggas på olika saker beroende på vilken ansats forskarna har valt (Polit och Beck, 2006). De artiklar som exkluderades är de som endast undersökte läkare eller medicinstuderande, de som behandlade drogmissbruk och beroende i allmänhet och de artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext. Plan för litteratursökningen Under denna del ingår fyra moment enligt Willman et al (2006) 1) Identifiera tillgängliga resurser: Härunder görs en bedömning av tid och resurser. 2) Identifiera relevanta källor: Forskarna bestämmer sig för vilka databaser som ska användas. 3) Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen: Forskningens övergripande fokus bestäms. 4) Utveckla en sökväg för varje söksystem: Forskarna måste lära känna varje söksystem som ska användas. Litteratursammanställningen baseras på artiklar som söks i databaser tillgängliga för Malmö högskola: PubMed, Cinahl och PsychInfo. 13

Sökresultat i PubMed Sökningen var till en början bred för att sedan snävas av då träffantalet var för stort. Författarna har valt att göra begränsningar avseende tid, där endast artiklar som är publicerade de senaste tio åren eller inlagda i PubMed de senaste tio åren inkluderades. Begränsningar gjordes även avseende språk, där endast artiklar skrivna på engelska inkluderades och avseende abstracts där inklusionskriteriet var att artikeln skulle innehålla tillgängligt abstract. Sökningen gjordes 080326 och 080327. Tabell 3. sökresultat 080326 och 080327 med kombinerade MeSH- termer och begränsningar, limits: added to PubMed in the last 10 years, published in the last 10 years, only items with abstracts, English. MeSH- termer Antal träffar & Lästa abstrakt Lästa artiklar Attitude of health personnel and behavior, 5 0 0 addictive Attitude of health personnel and alcoholism 110 6 1 Attitude of health personnel and alcohol- 139 0 0 related disorders Nurses and attitude and behavior, addictive 1 0 0 Nurses and attitude and alcoholism 13 4 3 Nurses and attitude and alcohol-related 13 0 0 disorders Nursing care and behavior, addictive 6 0 0 Nursing care and alcoholism 35 0 0 Nursing care and alcohol-related disorders 47 0 0 Nurse-patient relations and behavior, addictive 3 0 0 Nurse-patient relations and alcoholism 9 0 0 Nurse-patient relations and alcohol-related 13 0 0 disorders Qualitative research and behavior, addictive 7 0 0 Qualitative research and alcoholism 13 0 0 Använda artiklar Qualitative research and alcohol-related disorders 15 0 0 14

Sökresultat i Cinahl I Cinahl sökte författarna med motsvarande MeSH-termer, som i Cinahl heter Cinahl headings. De begränsningar som användes var: tillgängligt abstrakt, engelsk text och publicerade i tidsperioden januari 1998 april 2008. Sökorden och antal träffar visas nedanför i tabell 4. Sökningen gjordes 080327. Tabell 4. Här visas sökorden, Cinahl headings och antal träffar. Sökningen genomfördes 080327. Cinahl headings Attitude of health personnel and alcoholism Attitude of health personnel and substance use disorders Antal träffar & Lästa abstrakt Antal lästa artiklar 15 2 0 23 2 0 Använda artiklar Nurse-patient relations and 11 1 0 alcoholism Nurse-patient relations and behavior, 2 1 0 addictive Nurse-patient relations and 3 0 0 substance use disorders Qualitative studies and alcoholism 44 3 1 Qualitative studies and substance use disorders 68 1 0 Qualitative studies and behavior, 19 0 0 addictive Attitude and alcoholism 9 1 0 Attitude and substance use disorders 18 0 0 Stigma and alcoholism 10 0 0 15

Sökresultat i PsychInfo Sökningen gjordes även här bred till en början för att sedan snävas av kring vårt syfte för att få ett överskådligt antal träffar. Sökorden som användes visas i tabell 5. De begränsningar som gjordes var artiklar som publicerats de senaste tio åren, engelsk språk, endast tidsskrifter och nyckelsökordet attitude skulle stå i abstraktet. Sökningen genomfördes 080327. Tabell 5. Sökord, begränsningar och antal träffar i databasen Psychinfo. Sökningen genomfördes 080327. Sökord Begränsningar Antal träffar & Lästa abstrakt Alcohol-related disorders or alcoholism or behavior, addictive and attitude Nursing care or nursing practical or nurse-patient relations and alcoholism or behavior, addictive or alcohol-related disorders Alcoholism or alcoholrelated disorders or behaviour, addictive and stigma Publicerade senaste tio åren, engelsk text, attitude skulle finnas med i abstraktet och endast tidsskrifter. Publicerade senaste tio åren, engelsk text och endast tidsskrifter Publicerade senaste 10 åren, engelsk text, sökorden skulle finnas med I abstraktet och endast tidsskrifter. 16 Lästa artiklar 120 6 1 38 1 1 7 1 0 Använda artiklar Manuell sökning Manuell sökning gjordes 080327 i tidningen alcohol and alcoholism. Se tabell 6. Tabell 6. Här visas den manuella sökningen med sökord, begränsningar och antalet träffar från tidningen alcohol and alcoholism. Sökord Begränsningar Antal träffar & Lästa abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar Attitude and Sökord skulle 5 5 5 nurse finnas i titel eller abstrakt. Stigma Sökordet skulle finnas i titel eller i abstrakt 8 1 0 Manuell sökning gjordes också i sökmotorn Google 080327 efter de relevanta artiklar som hittades i sökmotorerna PubMed, Psychinfo och Cinahl, men inte fanns tillgängliga i fulltext. En artikel hittades: Rüsch et al (2005). Tolka och värdera bevis Författarna har valt att använda bedömningsprotokoll utarbetade av Willman et al (2006) (bilaga 2 och 3). Protokollen hjälper granskaren att gå systematiskt tillväga genom att varje del av artikeln analyseras och ges en poäng för positivt svar detta omräknas sedan till procent där 60 procent måste uppnås för att artikeln ska inkluderas. Bedömningsprotokollet modifierades av författarna så att det passade vår

studie, därför blev den maximala poängen 10 istället för 16 för de kvantitativa artiklarna men för de kvalitativa artiklarna behölls 14 av 14 poäng. Därefter bestäms en gradering för kvalitet där följande graderingar valdes, se figur 2. Grad I 80-100 % Grad II 70-79 % Grad III 60-69 % Figur 2. Gradering för kvalitetsbestämning. Ur Willman et al (2006) s 96 Sammanställ bevisen och formulera rekommendationer Bevisen sammanställs och därefter formuleras slutsatser och rekommendationer efter bevisens kvalitet. Till hjälp för att formulera slutsatser kan en gradering av evidensstyrka användas (Willman et al, 2006). Författarna kommer inte att ge denna litteraturstudie någon evidensgrad, då resultatet är allt för magert för att några slutsatser ska kunna dras och då granskningsprotokollet var modifierat av författarna fick studierna högre poäng än vad de borde. Detta diskuteras vidare under metoddiskussionen. RESULTAT Enligt Willman et al (2006) förstärks trovärdigheten om två personer läser och granskar artiklarna oberoende av varandra, vilket författarna valde att göra. Fortsättningsvis diskuteras och värderas artiklarna gemensamt. Tre teman växte fram ur detta, som sedan används för att belysa syftet och frågeställningarna. De tre teman är kunskap & utbildning, interventioner och mötet & stigmatisering. Av de artiklar som inkluderades är två kvalitativa och 10 kvantitativa. Tre artiklar kommer ifrån Sverige, fyra från Finland, tre från Storbritannien, en från Danmark och en från USA (Bilaga 1). Kunskap & utbildning I den kvalitativa studien av Lock, et al (2002) upplevde de intervjuade sjuksköterskorna en förvirring angående rådgivning kring alkoholkonsumtion. Denna förvirring gällde främst rådgivning om rekommenderad mängd och hur mycket alkohol en drink innehöll. En sjuksköterska som intervjuats uttryckte det som nedan: that s a common thing, that patients don t know what a unit of alcohol is, you know, if you sort of, you ve got to explain that each half pint of alcohol is a unit or each glass of wine is a unit (Lock, et al, 2002 s 338). Detta påstående stöds av resultatet i den kvantitativa observationsstudien av Owens et al (2000) då 92 % av de deltagande sjuksköterskorna uppgav att de behövde mer träning i att ge rådgivning om alkoholkonsumtion. En annan svårighet som beskrivs av sjuksköterskorna i studien av Lock, et al (2002) är de olika nationella riktlinjerna som finns om rekommenderat alkoholintag. Flera av sjuksköterskorna uppgav att det var förvirrande när riktlinjerna ändrades och den rekommenderade mängden alkohol förändrades. En sjuksköterska uttryckte denna förvirring så här: 17

I m slightly puzzled on that one because they did change it, they put women s upp to 21 and men s up to 28 and then they seemed to withdraw it didn t they so I was a little confused, so I stick to 14 and 21 but in fact could you tell me are we recommending 21 and 28 or 14 and 21? (Lock, et al, 2002. s 338). Ett liknande problem visar sig i studien av Owens et al (2000) då 53,5 % av sjuksköterskorna uppgav att de hade tillräcklig kunskap för att ge råd om rekommenderad alkoholmängd. Av de personerna som trodde sig ha kunskap om rekommenderad alkoholmängd uppgav 65 % inkorrekt mängd för män och 45 % uppgav inkorrekt mängd för kvinnor. I studien av Lock et al (2002) så visade det sig att de sjuksköterskor som inte fått träning och utbildning i alkoholfrågor var mer benägna att undvika alkoholrådgivning med sina patienter än sjuksköterskor som fått träning. I en annan observationsstudie av Kääriäinen et al (2001) uppgav endast 18 % av deltagarna att de hade tillräckliga färdigheter för att förändra patientens dryckesvanor. I den kvantitativa observationsstudien av Willaing och Ladelund (2005) är deltagarna sjuksköterskor inom tre olika instanser. Det visade sig att statistiskt signifikant fler sjuksköterskor inom psykiatrin (36 %) än inom medicinen (22 %) och kirurgen (9 %), upplevde sig ha tillräckliga kvalifikationer för att ge rådgivning till patienter om alkoholfrågor (p<0,0001). Vidare visade det signifikanta resultatet att sjuksköterskor inom psykiatrin var mer positiva till sjuksköterskeledd rådgivning än sina medicinska och kirurgiska kollegor (a a). I en observationsstudie gjord av Geirsson, et al (2005) visade resultatet på att både sjuksköterskor och läkare prioriterade att ta anamnes på patientens alkoholkonsumtion lägre än de övriga livsstilsfaktorerna som rökvanor, motion, matvanor och stress, se tabell 7. Både läkarna och sjuksköterskorna bedömde sin förmåga som sämre när det gällde att ge rådgivning för att minska patienternas alkoholkonsumtion, än för att ge rådgivning om rökning, regelbunden motion och kost. Tabell 7. Medelvärde som mäts i en fyrgradig skala där 4 = alltid; 1 = sällan/aldrig av deltagarnas ansträngningar för att inhämta information om livsstilsbeteende. Konfidensintervallet, 95 %, står inom parantes. Livsstils beteende Läkare Sjuksköterskor Rökning 3,07 (2,95-3,19) 2,94 (2,84-3,05) Träning 2,57 (2,42-2,73) 2,63 (2,53-2,74) Alkoholkonsumtion 2,29 (2,16-2,43) 2,20 (2,08-2,32) Diet/nutrition 2,41 (2,28-2,55) 2,82 (2,72-2,93) stressnivå 2,47 (2,35-2,59) 2,64 (2,55-2,74) Efter Geirsson, et al (2005) s 389. Motsvarande har studerats av Owens et al (2000) I studien uppger 98 % av sjuksköterskorna på friskvårdskliniker och 93 % av sjuksköterskorna på vårdcentralen att de tar alkoholanamnes. På både friskvårdskliniken och vårdcentralen så ger 96 % av sjuksköterskorna rådgivning om rekommenderad alkoholmängd. Av denna siffra 18

gav endast 34 %, till män respektive 60 %, till kvinnor, rådgivning som överensstämmer med de nationella riktlinjerna i Storbritannien om rekommenderad alkoholmängd (a a). I studien av Geirsson et al (2005) uppgav mer än hälften av sjuksköterskorna att det inte fått någon utbildning eller mindre än fyra timmars utbildning om alkohol och alkoholrelaterade problem. Detta resulterade i att sjuksköterskor som fått mindre än fyra timmars utbildning var statistiskt signifikant mindre benägna att uppta alkoholanamnes än sjuksköterskor som fått mer än fyra timmars utbildning. Detsamma gäller för rådgivning av patienter med alkoholproblem, där sjuksköterskor som fått mindre än fyra timmars utbildning uppgav att de hade sämre förmåga till rådgivning än sjuksköterskor som fått mer än fyra timmars utbildning, resultatet är statistiskt signifikant (a a). Interventioner Under detta tema har ytterligare uppdelning gjorts i två undergrupper. Dessa undergrupper är: hinder vid interventioner och resultatet efter interventioner. Hinder vid interventioner Följande områden utgör hinder och har identifierats utifrån artiklarna; Kunskap, utbildning, attityder, arbetsmiljö, tid- och resurser. Aalto, et al (2001) visar i sin undersökning med hjälp av frågeformulär att läkare var mer förberedda än sjuksköterskor på att diskutera alkohol och på att upptäcka och ge tidig rådgivning se tabell 8. Tabell 8. Attityder och färdigheter hos sjuksköterskor och läkare i minimal intervention. Procent av personal som Sjuksköterskor Läkare p-värde...har en positiv attityd till att diskutera alkohol med sina patienter 71% (117/166) 87% (72/83 0,005 anser att det är värt att fråga patienter om deras alkoholkonsumtion 64% (106/166) 70% (59/84) 0,314 tror att patienter har en positiv attityd till att bli tillfrågad om deras alkoholkonsumtion 50% (78/155) 52% (41/79) 0,82 anser att upptäckt och behandling av patienter som befinner sig i tidigt alkoholmissbruk, är lämpligt för deras arbete 66% (110/167) 81% (66/82) 0,017 tror sig veta hur man ska prata om alkoholintag med sina patienter 63% (104/166) 75% (62/83) 0,057 tror sig veta hur de ska motivera patienter att genomgå behandling 62% (101/163) 70% (57/81) 0,195 anser att de ha färdigheter att påverka patientens drickande 58% (70/121) 71% (54/76) 0,062 Efter Aalto et al (2001) s 307. 19

Läkare var mer bekanta med vad intervention innebar än vad sjuksköterskorna var se tabell 9 (a a). Tabell 9. Kunskap och träningsbehov hos sjuksköterskor och läkare i minimal intervention. Exempel på strukturerade frågeformulär är AUDIT och CAGE. Procent av personal som Sjuksköterskor Läkare p-värde...rapporterade att de väl kände till innebörden av minimal intervention 11% (18/167) 33% (27/83) 0,000 rapporterade att de hade kännedom om strukturerade frågeformulär 16% (27/164) 26% (21/80) 0,071 rapporterade att de kände till definitionen för en stordrickare 61% (67/109) 55% (35/64) 0,364 deltagit i träning det senaste året 10% (16/167) 16% (13/83) 0,157 uttryckte behov av träning i upptäckt av stordrickare 56% (93/167) 30% (25/84) 0,000 utryckte behov av träning i att utföra minimal intervention 69% (114/166) 39% (31/80) 0,000 Efter Aalto et al (2001) s 308. Av deltagarna uppgav 12 % att dem deltagit i en intervention det senaste året. Den procentuella delen som ville ha mer träning var högre både gällande tidig upptäckt av alkoholmissbrukare och gällande interventioner (47 % respektive 59 %). Sjuksköterskorna uttryckte ett större träningsbehov än läkarna trots samma utgångsläge (a a). I den kvantitativa observationsstudien av Johansson et al (2002) rapporterade läkare och sjuksköterskor att de mer frekvent frågade patienten om alkoholvanor när de misstänkte att hälsostatus var påverkat negativt av alkoholkonsumtionen (p<0,001). Bland dessa två yrkesgrupper frågade sjuksköterskorna signifikant mer sällan om alkoholkonsumtionen. Bland deltagarna angavs en större kunskap om alkoholrelaterade problem än kunskap om interventionsmetoder (p<0,001). Sjuksköterskorna rapporterade sin kunskap om interventioner som sämre än läkarna (p<0,001) (a a). Vidare rapporteras att varken läkare eller sjuksköterskor anser att de har bra kunskap i alkoholrelaterade problem. Att arbeta med patienter som har alkoholproblem anses varken vara belönande eller tacksamt. Hinder för behandling och vård av patienter med alkoholproblem uppgavs vara tid- och resursbrist. Ett signifikant samband sågs mellan hur ofta läkarna och sjuksköterskorna frågade sina patienter om alkoholvanor relaterat till deras kunskap och färdigheter på området (a a). Resultatet efter interventioner I studien av Bendtsen och Åkerlind (1999) genomfördes en intervention. Denna intervention utgjordes av ett projektteam som gav undervisning och vägledning i hur patienter med alkoholproblem ska upptäckas och ges rådgivning till. Denna intervention gav mer effekt på läkare än på sjuksköterskor. Programmet fick effekt på båda yrkesgrupperna men läkarna blev signifikant mer involverade i tidig upptäckt och intervention än sjuksköterskorna se tabell 10 och 11 (a a). 20

Tabell 10. Förändring i hur ofta läkare och sjuksköterskor frågar sina patienter om deras alkoholvanor efter införandet av interventionsprogram. Frekvens Läkare (n=12) Sjuksköterskor (n=25) (%) (%) Mycket mer ofta 8,3 20,8 Mer ofta 75 4,2 Ingen skillnad 16,7 70,8 Mer sällan 0 4,2 Mycket mer sällan 0 0 Efter Bendtsen och Åkerlind (1999) s 797. Tabell 11. Förändring i frekvensen av information till patienter gällande möjliga samband mellan symtom och alkoholkonsumtion efter införandet av interventions programmet. Skillnaden i förändringen var signifikant (p=0,013) mellan läkare och sjuksköterskor. Frekvens Läkare (n=12) Sjuksköterskor (n=25) (%) (%) Mycket mer ofta 8,3 0 Mer ofta 66,7 26,1 Ingen skillnad 25 73,9 Mer sällan 0 0 Mycket mer sällan 0 0 Efter Bendtsen och Åkerlind (1999) s 797. Vidare rapporterades att läkarna förbättrade sin kommunikationsförmåga, screening och interventionsmetod för patienter med alkoholproblem. Av sjuksköterskorna upplevde 32 % att det var lätt att ta upp frågor om alkohol med patienterna efter interventionen, jämfört med 20 % före start (p= 0,05). Före interventionen uttryckte 20 % av läkarna respektive 25 % av sjuksköterskorna att det är möjligt att påverka människors alkoholvanor. Efter interventionen är dessa siffror 75 % för läkarna och 50 % för sjuksköterskorna. Sjuksköterskornas attityd gentemot interventionsprogram förändrades signifikant till det positiva (p <0,001) efter interventionen medan det inte fanns någon signifikant skillnad för läkarna (a a). I en annan intervention gjord av Aalto et al (2005) visar resultatet på motsatsen. Både läkarnas och sjuksköterskornas attityd gentemot att diskutera alkohol med sina patienter försämrades efter den workshop som utgjorde interventionen. Attityden försämrades signifikant mer för sjuksköterskorna än för läkarna (p= 0,015). I den kontrollerade studien av Martinez och Murphy-Parker (2003) genomförs en intervention där grupp 1 endast fick undervisning medan grupp 2 fick undervisning och föreläsning av en före detta missbrukare. Efter interventionen visar det sig att kunskapen ökade både i grupp 1 och 2, mest statistiskt signifikant i grupp 2. Detta visade sig i ett multiple choice- test som genomfördes före, direkt efter och tre 21

månader efter interventionen. Testet innehöll olika medicinska frågor om alkohol och alkoholberoende (a a). I en annan intervention gjord av Aalto et al (2005) ökade kunskapen om minimal intervention och strukturerade frågeformulär efter genomförandet av interventionen. I studien av Aalto et al (2002) har en intervention tidigare genomförts på vårdcentralen som ingår i studien. I resultatet skildrar studien genom ett frågeformulär att 64,7 % av patienterna aldrig blivit tillfrågade om deras alkoholvanor i primärvården. Av de patienterna som klassificeras som storkonsumenter fick 81,0 % aldrig rådgivning. Av studiens deltagare blev endast 2,2 % både tillfrågade och fick rådgivning om sin alkoholkonsumtion (a a). Stigmatisering & mötet Under detta tema behandlas de faktorer som påverkar stigmatiseringen gentemot personer med alkoholproblematik. Hur denna stigmatisering påverkar mötet mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och patienten med alkoholproblematik kommer också att belysas. Temat delas upp i två undergrupper: hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv och patientens perspektiv. Hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv I den kvalitativa studien gjord av Lock et al (2002) var sjuksköterskorna i studien positiva till att delta i alkoholinterventioner. Samtidigt uttrycker de att ämnet alkohol är känsloladdat och komplext. En sjuksköterska beskrev det som det svåraste ämnet ett tackla i arbetet (a a, s 337). Under samtalet med deltagarna framgick att det fanns ett brett register av känslor från både sjuksköterskans synvinkel och deras syn på patientens reaktioner gällande alkoholrelaterade ämnen. Flertalet av sjuksköterskorna upplevde att patientens reaktion på att prata om alkohol var negativ. Tre huvudsakliga teman identifierades av artikelförfattarna: aggressivitet, skuld och skam se figur 4 (a a). 22

Sjuksköterskans respons Svårt område Svåraste ämnet att hantera Känsligt ämne Förolämpande Besvärande Upprörda patienter Pinsamhet Försiktighet Varsamhet Rädsla Tillbakadragenhet Tassar försiktigt runt ämnet Närmar sig försiktigt Ger diskreta hintar Skämtar Inte göra till offer Vara beredd på strid Ändrar taktik Går inte på för mycket Remitterar vidare Mer negativ Mer positiv Patientens reaktioner Aggressiv/grov Vettskrämd Förargad Upprörd Blir tvärarg Reser ragg Intar försvarsställning Generad Motsträvig till diskussion Avskärmning/förnekelse Oärlighet Dåligt samvete Omotiverad Några skrattar Några bryr sig inte Nöjda som de är Diskussion är lönlöst En del ärligare än andra Några är raka eller starka Några vill förändras Figur 4. Sjuksköterskornas förklaring av deras egen och patienternas respons till diskussioner om alkoholrelaterade problem. Efter Lock et al (2002) s 337. En annan svårighet som sjuksköterskorna upplevde var att de inte kände sig säkra på att patienterna talade sanning om sin alkoholkonsumtion. Vidare så menade några av sjuksköterskorna att de fått problem efter att ha försökt ge rådgivning till patienter om alkohol. Dessa problem handlade om allt från aggressivt beteende, klagomål hos arbetsgivaren och att de blivit utsatta för hot (a a). I det fortsatta samtalet kring alkohol tar sjuksköterskorna upp de motstridiga känslor de upplever vid rådgivning av alkohol, då de själva konsumerar en viss mängd. En sjuksköterska uttrycker det så här: I have to just think about my own alcohol intake, you know, and I could make changes myself, I certainly don t drink to excess but I like a glass off wine and I probably would have a glass of wine every night so why don t I take my own advice but I don t think that I drink in excess so you have to be flexible (a a, s 339). När det gällde att uppmärksamma storkonsumenter tyckte några sjuksköterskor att de var olika toleranta mot olika samhällsgrupper. Personer som exempelvis läkarstudenter, gifta par och personer från medelklassen visades en mer liberal attityd än andra. En annan sjuksköterska menade att hon hade en mer tolerant attityd om 23

patienten hade ett liknande dryckesmönster som hon själv samt verkade ha kontroll över sitt liv (a a). I studien av Johansson et al (2002) visar resultatet att det finns en signifikant skillnad mellan läkare och sjuksköterskor i följande frågor: sjuksköterskorna tror i större utsträckning att denna patientgrupp är tidskrävande, att patienterna upplever frågor om sin alkoholkonsumtion som något negativt och att patienterna i fortsättningen inte skulle våga söka vård i primärvården om dem blev tillfrågade om sin alkoholkonsumtion se tabell 12 (a a). Tabell 12. Attityder hos läkare och sjuksköterskor till tidig identifikation och intervention hos patienter med alkoholproblem. ** p <0,001 Hämmande faktorer: 1. Andra patienter blir lidande då alkoholproblem Läkare (n=65) % bekräftande svar Sjuksköterskor (n=141) tar mycket tid och energi 48 (n=64) 58 (n=126) 2. Möjligheten att påverka patienters alkoholvanor är små 36 (n=65) 31 (n=132)** 3. Huvudanledningen varför det är så svårt att nå fram till patienter med hög alkoholkonsumtion i tidigt skede är att de inte vill ha någon hjälp 48 (n=65) 53 (n=129) 4. De flesta patienter reagerar negativt till frågor om alkohol vanor 11 (n=65) 43 (n=127)** 5. Patienter kommer söka vård i mindre utsträckning om de vet att de skulle bli tillfrågade om alkoholvanor 18 (=64) 28 (n=130)** 6. Patienters alkoholkonsumtion är en privat angelägenhet 6 (n=65) 3 (n=129) 7. Vårda patienter med hög alkoholkonsumtion är mer tröttsamt än att vårda andra patienter 53 (n=65) 66 (n=121) Efter Johansson et al (2002) s 40. Liknande resultat ses i studien av Kääriäinen et al (2001), där 32 % av deltagarna menade att det upplevdes kränkande för patienten att prata om alkohol med sina patienter. Samma studie visade att det inte fanns något samband mellan hälso- och sjukvårdspersonalens eget drickande och deras attityd, kunskap och färdigheter gällande alkoholfrågor (a a). 24