VAD HINDRAR VÅRDPERSONAL FRÅN ATT LYFTA ÄMNET ALKOHOL VID UPPTÄCKANDE OCH INTERVENTION?

Transkript

1 VAD HINDRAR VÅRDPERSONAL FRÅN ATT LYFTA ÄMNET ALKOHOL VID UPPTÄCKANDE OCH INTERVENTION? EN LITTERATURSTUDIE ANGELL FERNANDO NIELSEN SANDRA MALMSTEIN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 15 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2013

2 VAD HINDRAR VÅRDPERSONAL FRÅN ATT LYFTA ÄMNET ALKOHOL VID UPPTÄCKANDE OCH INTERVENTION? EN LITTERATURSTUDIE ANGELL FERNANDO NIELSEN SANDRA MALMSTEIN Fernando Nielsen, A & Malmstein, S. Vad hindrar vårdpersonal från att lyfta ämnet alkohol vid upptäckande och intervention? En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Alkoholkonsumtionen har ökat!i Sverige och är idag en del av det sociala livet. Upptäckande och intervention vid alkoholproblem är viktigt både för individen och samhället. Dock är ämnet alkohol personligt och kan anses vara ett känsligt ämne att prata om inte bara för patienten men även för vårdpersonalen. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om läkare och sjuksköterskor upplevde att det fanns något som hindrade de från att engagera sig i upptäckande och intervention samt tala med patienter om deras alkoholvanor. Metod: Litteraturstudie som genomfördes genom granskningar av tio studier, 8 kvalitativa och 2 kvantitativa. Studierna hittades med hjälp av databaserna PsycINFO, CINAHL och PubMed. Resultat: Litteraturstudien kom fram till tre huvudteman som ansågs vara hinder vid upptäckande och intervention samt vid diskussioner om alkoholvanor. Dessa hinder var tidsbrist, rädsla för negativa reaktioner från patienten och otillräckliga kunskaper och riktlinjer. Tidsbrist visade sig vara den främsta orsaken till varför alkoholämnet inte togs upp samt att upptäckande och intervention inte skedde. Rädslan för att patienten skulle reagera negativt på frågor om alkohol eller att relationen med patienten skulle förstöras var ytterligare en anledning. Slutligen kände deltagarna att de saknade kunskap om hur och när de skulle fråga om alkoholvanor och hur intervention skulle genomföras. Nyckelord: alkohol, hinder, intervention, primärvård, upptäckande 1

3 WHAT IS PREVENTING PROFESSIONAL HEALTHCARE FROM RAISING THE SUBJECT ALCOHOL FOR SCREENING AND INTERVENTION? A LITERATURE REVIEW ANGELL FERNANDO NIELSEN SANDRA MALMSTEIN Fernando Nielsen, A & Malmstein, S. What is preventing professional healthcare from arising the subject alcohol for identification and intervention? A literature review. Degree project in Nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, Background: Alcohol consumption has increased!in Sweden and is today a part of the social life. Screening and intervention for alcohol problems is important both for the individual and for the society. However, the subject alcohol is private and can be considered a sensitive topic to discuss not only for the patient but also for the caregivers. Aim: The aim of this literature review was to examine whether doctors and nurses felt that there where obstacles preventing them from engaging in screening and intervention as well as discussing drinking habits with their patients. Method: Literature review that was conducted by analyzing ten studies, eight qualitative and two quantitative. Studies were found using the databases PsycINFO, CINAHL and PubMed. Result:!The literature review concluded three main themes that were considered obstacles at screening and intervention as well as in discussions about alcohol habits. These obstacles were lack of time, fear of negative reactions from the patient and lack of knowledge and guidelines. Lack of time was found to be the main reason why alcohol substance was not lifted and the reason for screening and intervention did not occur. The fear that the patient would react negatively to questions about alcohol or the relationship with the patient would come to an end was a further reason. Finally, participants felt that they lacked the knowledge of how and when to ask about drinking habits and how the intervention would be implemented.! Keywords: alcohol, intervention, obstacle, primary care, screening 2

4 Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Alkohol... 4 Alkoholprevention... 4 Hälsorådgivande samtal... 4 Sjuksköterskans roll... 5 Problemformulering... 6 Definition... 6 Syfte... 7 Metod... 7 Problemprecisering... 7 Inkludering och exkludering... 7 Plan för litteratursökning... 8 Litteratursökning... 8 Tolkning av resultatet... 11! Sammanställning av resultatet Resultat Tidsbrist Rädsla för negativa reaktioner från patienten Otillräckliga kunskaper och riktlinjer Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats Referenser Bilagor... 26!!!!!! 3

5 BAKGRUND Alkohol Alkoholvanorna har sedan mitten av 1990-talet ökat i Sverige (Agerberg, 2004). Det har idag blivit en större del av det sociala livet och av den svenska kulturen (Sögaard Nielsen, 2009). Skälen till att konsumera alkohol har även ökat, det är inte bara på helger och vid olika evenemang det konsumeras alkohol utan även när något ska firas, till exempel ett nytt arbete. Andra skäl till alkoholkonsumtion kan även vara stress eller behov av avkoppling efter en arbetsam dag. Många anser dessutom att alkohol förhöjer smaken på maten och tar kanske därför ett glas vin till måltiden (a a). En hög alkoholkonsumtion under en längre tid leder till både somatiska och psykiska skador och symtom (Sögaard Nielsen, 2009). Med överkonsumtion menas mer än 14 standarglas för män och mer än nio standardglas för kvinnor per vecka. Ett standardglas innehåller ungefär 12 g ren alkohol. Till psykiska skador räknas depressiva tendenser, nedsatt koncentrationsförmåga, sämre minne och ångestproblem och till somatiska skador hör ospecifika magbesvär, huvudvärk, bristande aptit samt dålig sömn. Senare sjukdomstillstånd är bland annat fettlever, alltså leverförstoring, alkoholhepatit, pankreatit, levercirros, cancer, benskörhet och högt blodtryck.!en hög alkoholkonsumtion kan dessutom leda till alkoholmissbruk eller alkoholberoende (a a). Alkoholprevention Upptäckande och åtgärder vid alkoholproblem eller riskfyllt alkoholintag är viktigt inte bara för individen utan även för samhället (Andreasson, 2000). För individen kan långvarig eller hög alkoholkonsumtion bland annat leda till alkoholförgiftning eller levercirros, som tidigare nämnts. För samhället leder det till ökade kostnader för vård och behandling, alkoholrelaterad kriminalitet och alkoholrelaterade trafikolyckor. Sjukvården har en stor roll i att förebygga uppkomst av alkoholproblem och att identifiera redan befintliga problem, primär och sekundär prevention. Primär prevention innebär att förebygga uppkomst av problem genom att påverka personen till minskade alkoholvanor och ändrade dryckesvanor. Sekundär prevention innebär uppmärksamma redan existerande alkoholproblem och ingripa för att förhindra uppkomst av komplikationer och svårare skador. Ett sätt att upptäcka alkoholproblem och högkonsumentpatienter är genom identifikation och screening. Detta innebär att genom ett test eller samtal med patienten gallra ut de individer som har alkoholproblem eller en hög alkoholkonsumtion (a a). De flesta patienter anser det som en självklarhet att vårdpersonal ska ta upp och samtala om alkohol och vara en del i förbättring av deras alkoholvanor.!patienter är oftast villigare att ta till sig råd och information om alkohol av läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal då dessa har en bred kunskap om ämnet och skadeverkan (Andreasson, 2000). Det visade sig dock i en studie av Aalto et al (2002) att majoriteten av patienterna inte tillfrågades om sina alkoholvanor. Det visade sig även att kvinnor och yngre personer inte blev tillfrågade lika ofta som män och äldre personer. Hälsorådgivande samtal Det krävs skicklighet för att ge hälsoråd på ett sådant sätt att patienten verkligen tar till sig informationen och råden samt är kapabel att genomgå förändringen 4

6 (Bergstrand, 2004). Det är svårt att ändra på invanda beteende och påverka patienten så att denna vill och kan ändra sina levnadsvanor. Det är viktigt att bevara patientens autonomi och integritet samtidigt som vårdpersonalen ska försöka ändra patientens syn på en viss vana eller livsstil som är farligt för patienten hälsa. Då vårdpersonalen ingriper i andras liv är det viktigt att allt sker i samråd med patienten och att det är denne som tar det slutgiltiga besluten över sitt liv. Patienten kan många gånger ha helt annan syn på hälsa och vad som anses vara ett bra liv än vårdpersonalen. Vårdpersonalens relation med patienten är viktig för att råden ska genomföras korrekt utan att såra eller förolämpa patienten, det ska inte bara vara en arbetsuppgift som utförs (a a). Rådgivningen delas in i olika faser beroende på vad det är för problem som ska diskuteras men att skapa en relation med patienten, samla information från patienten och ge råd är de tre övergripande delarna (Bergstrand, 2004). Att lära känna patienten och bygga upp en bra relation i samtalets början verkar vara en strategi som många sjuksköterskor använder sig av för att främja samtalet med främmande individer. Att inhämta relevant information från patienten kan vara en komplicerad uppgift, speciellt om det är privata och personliga frågor. Det löser sjuksköterskan genom att förhålla sig positiv samt bekräfta och uppmuntra patienten till att dela med sig. Rådgivningen inleds på flera olika sätt men utmärks av att det är vårdpersonalen som påbörjar och styr samtalet (Bergstrand, 2004). Vanligast är att råd ges stegvis, ett problem identifieras och en lösning och råd ges. Dock kan råd ibland ges utan att patienten har bett om det och utan att ett problem har identifieras. Dessa råd ges oftast av läkare och sjuksköterskor när de uppfattar att ett problem finns utan att patienten uttalar det och ges då i form av rekommendationer beroende på vad problemet anses vara. Risken är dock att dessa råd kan anses onödiga av patienten samt att de känner sig dumförklarade och därför avfärdar råden (a a). Indirekta eller direkta råd kan ges beroende på om det är ett känsligt problem som påträffas (Bergstrand, 2004). Sjuksköterskan har olika strategier som används vid detta tillfälle, för att lösa moraliska dilemman och för att bevara patientens integritet. Vid alkoholvanor ger sjuksköterskan inte råd i första hand utan istället information om vad som höjer olika värden till exempel levervärden. Därmed dämpas eller undviks det känsliga ämnet för att inte sätta dit patienten och för att denna inte ska känna sig utsatt. Det visade sig att patienten ändå uppfattade det underliggande budskapet (a a). Sjuksköterskans roll I en studie av Thurang et al (2011) framgick det att hälso- och sjukvården har stigmatiserat patienter med alkoholproblem och att vissa vårdgivare har påverkats av rådande normer ute i samhället. Det är viktigt att sjuksköterskan kan se patienternas lidande samt deras behov av vård (a a). Detta kan man knyta till sjuksköterskornas kompetensbeskrivning som menar att sjuksköterskor ska ha en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt (Socialstyrelsen, 2005). Det innebär bland annat att man ska visa omsorg och ta hänsyn till patientens integritet, självständighet och värdighet. Det är dessutom betydelsefullt att man visar öppenhet och respekt för de olika värderingar och trosuppfattningar som förekommer ute i vården (a a). Sjuksköterskor ska arbeta utifrån en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn och kunna ge personcentrerad vård. 5

7 Personcentrerad vård innebär att sjuksköterskor ska respektera och bekräfta patientens upplevelse och tolkning av ohälsa och sjukdom. En sådan vård bygger på ett väl fungerande förhållande mellan sjuksköterska och patient. Det är sjuksköterskan som ansvarar för att åstadkomma detta (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Sjuksköterskor måste ha fysiologiska och anatomiska kunskaper för att kunna diagnostisera, behandla samt vårda patienter. Dock är det även viktigt att undervisa sjuksköterskestudenter i kommunikation och hur det kan utföras på olika sätt (Fossum, 2010). All vårdpersonal skall ha god kunskap i kommunikation för att uppnå det bästa tillfrisknandet av patienten. Kommunikation är livsnödvändig inom vården eftersom det skapar förbindelse mellan individerna. Det är viktigt att vårdgivaren och patienten förstår varandra för att mötet ska bli effektivt och tillfredsställande (a a). Problemformulering Författarna har en teori om att det är vanligt med negativa attityder gentemot personer med alkoholproblem från samhällets sida. Inom vården kan detta synsätt leda till försämrad vård för denna patientgrupp. Frågor om livsstil är ett privat ämne och kan, som tidigare nämnt, vara svårt att prata om både för patienten och vårdpersonalen.!det finns dessutom inga skyldigheter och författningar eller riktlinjer för hälso-och sjukvårdspersonal angående hur och när frågor om alkoholvanor skall tas upp i Sverige (Socialstyrelsen, 2013). Upptäckande, intervention och alkoholrådgivning vid alkoholproblem är av enorm vikt för att förebygga fysiska och psykiska skador eller förhindra att existerande skador förvärras. Att som vårdpersonal kunna identifiera alkoholproblem och ha god kunskap om råd och åtgärder vid alkoholproblem hos patienterna är viktigt för detta arbete. Författarna ville undersöka om det fanns svårigheter och hinder som ledde till att upptäckande, intervention och alkoholrådgivning ändå inte utfördes och i sådana fall varför det inte utfördes. Definition Begreppet vårdpersonal inkluderar i denna litteraturstudie läkare och sjuksköterskor. Upptäckande är en översättning av det engelska ordet screening och innebär att urskilja och hitta en viss företeelse, i detta fall att upptäcka hög alkoholkonsumtion och alkoholproblem (Andreasson, 2000). Ordet intervention innebär att omgivningen, i detta fall vårdpersonal, ingriper för att avbryta ett missbruk. Det är inom medicinen vetenskapligt samlingsbegrepp som omfattar förebyggande eller behandlande åtgärder (Nationalencyklopedin, 1995). I denna litteraturstudie innefattar ordet intervention det hälsorådgivande samtal som vårdpersonal ger till patienten vid upptäckt alkoholproblem. Begreppet omvårdnad innefattar förebyggande, främjande, vårdande och rehabiliterande åtgärder inom hälso- och sjukvården. Detta ska vara evidensbaserat och inriktas på att varje enskild individ är unik och ska behandlas efter sina förutsättningar (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). 6

8 Begreppet stigmatisering innebär en social stämpling av en viss grupp med en avvikande identitet (Nationalencyklopedin, 1995). Definitionen av alkoholmissbruk innebär att en drog används vanemässigt sätt och leder till återkommande och/eller varaktiga fysiska, psykiska och/eller sociala skador (Wiklund Gustin, 2011). I denna litteraturstudie har författarna valt att innefatta både alkoholmissbruk, alkoholberoende och hög alkoholkonsumtion i begreppet alkoholproblem. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om läkare och sjuksköterskor upplevde att det fanns något som hindrade dem från att engagera sig i upptäckande och intervention samt tala med patienter om deras alkoholvanor. METOD För att få ett systematiskt upplägg på litteraturstudien använde författarna Goodmans process som bestod av sju steg (Willman et al, 2011). Dessa stegen var problemprecisering, inkludering och exkludering, plan för litteratursökning, litteratursökning, tolkning av resultat, sammanställning av resultat samt formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.! Problemprecisering Ämnet valdes utifrån intresset att undersöka om läkare och sjuksköterskor upplevde att det fanns några hinder då det vid upptäckande och intervention blev aktuellt att tala med en patient om dennes alkoholvanor. Författarna ansåg att ämnet var utforskat och att tillräckligt med studier skulle kunna hittas för att få fram ett genomgripande resultat. Syftet valdes för att det ansågs vara ett viktigt område att undersöka. Inkludering och exkludering Valet av studierna gjordes med hjälp av inklusions och exklusionskriterier för att hitta studier som svarade på syftet. Inklusionskriterier som användes var studier som innefattade någon form av upptäckande, intervention eller samtal om alkohol mellan vårdpersonal och patient. Studierna som valdes skulle utgå från vårdpersonalens synvinkel och belysa deras upplevelser av vilka hinder som fanns i kommunikationen om alkohol med patienter eller vad som hindrade dem från att engagera sig i upptäckande och intervention. Författarna valde att inkludera både läkare och sjuksköterskor samt alla patienter, både patienter med diagnosen alkoholberoende och alkoholmissbruk samt de utan diagnos. Patienter som sökte vård behövde således inte söka för alkoholproblem och alkoholrelaterade skador eller ha någon diagnos. Trots att framförallt studier från Sverige efterfrågades valdes även studier från andra länder att inkluderas, dels för att tillräckligt många från Sverige inte hittades och dels för att relevant information även hittades i dessa studier. 7

9 Exklusionskriterier var studier där det inte redovisades några hinder eller svårigheter i kommunikationen om alkohol. Författarna valde dessutom att exkludera studier gjorda utanför Europa och USA. Studier skrivna innan talet exkluderades också. Plan för litteratursökning Litteratursökningens process genomfördes med hjälp av Goodmans fyra steg (SBU, 1993). Identifiera tillgängliga resurser Databaser som var tillgängliga på Malmö högskolas hemsida via Internet användes för litteratursökning. Författarna träffade även en bibliotekarie för att utöka sina kunskaper om databaserna och söktekniken. Identifiera relevanta källor Databaserna som valdes var PubMed, CINAHL och PsycINFO. PubMed och CINAHL tillämpades eftersom de var inriktade på både medicin och omvårdnad för hälso- och sjukvårdspersonal. PsycINFO inkluderades eftersom ämnet alkohol föll inom psykiatriområdet. Enligt Willman et al (2011) är dessa databaser omfattande och användbara vid sökning av studier inom omvårdnad. Övriga källor som användes var litteratur i forskningsmetodik, vetenskapliga artiklar, internetsidor samt riktlinjer.! Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Relevanta sökord togs fram av båda författarna med hjälp av en mindmap. Först skrev författarna relevanta sökord på svenska som sedan översattes på engelska, till exempel alkohol till alcohol, primärvård till primary care. Blocksökning tillämpades endast i CINAHL och fritextsökning gjordes i samtliga databaser för att få fler träffar inom det valda ämnesområdet. Den booleska operatorn AND användes i samtliga databaser för att kombinera två eller flera söktermer. Utveckla en sökväg för varje system Thesaurus-termer tillämpades vid blocksökning i databasen CINAHL. Thesaurustermerna som användes togs fram under mötet med bibliotekarien. Mesh-termer i PubMed och Thesaurus-termer i PsycINFO användes inte utan en fritextsökning gjordes istället. Thesaurus-termerna som tillämpades i CINAHL presenteras i Tabell 2a. Litteratursökning Databassökning skedde i PubMed, PsycINFO och CINAHL. Sökningarna skedde gemensamt av författarparet. Dessutom sökte författarna studier i tidskrifter om alkohol men fann inga relevanta studier. Sökorden som användes var alcohol, primary care, qualitative, alcohol intervention, sweden, obstacle och nurses attitude. Sökorden redogörs för nedan utifrån deras betydelse. De som gav mest träffar presenteras först och graderas som viktigast. Sökorden som användes som fritextsökning i PsycINFO var: - alcohol AND primary care AND qualitative - alcohol AND primary care AND sweden I CINAHL tillämpades sökorden: - alcohol intervention AND obstacle AND sweden 8

10 - alcohol intervention AND nurses attitude I PubMed tillämpades sökorden: - alcohol intervention AND obstacle AND sweden - alcohol intervention AND nurses attitude Först eftersöktes endast kvalitativa studier, därmed sökordet qualitative. Kvalitativa studier ger en bättre inblick i känslor, tankar och erfarenheter (Willman et al, 2011). Efter några sökningar hittades dock även kvantitativa studier av intresse som svarade på syftet och därför inkluderades dessa. Kvantitativa studier ger en bra överblick och kan användas för att stärka resultat som framkommer (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Sökordet sweden användes också i en del sökningar för att författarna främst efterlyste studier gjorda i Sverige. En studie av Vandermause (2007) hittades i CINAHL i två sökningar, både i blocksökning och med sökorden. En studie, Aalto et al (2003) hittades genom manuell sökning med hjälp av en annan studie. Två artiklar fanns inte i fulltext via Malmö Högskolas databas, dessa beställdes och köptes på Malmö Högskolas bibliotek.! Tabell 1. Databassökning i PsycINFO. Databas Sökord Begränsn ingar Träffar Granskade abstrakt Lästa studier Granskade studier Använda studier PsycINFO alcohol AND primary care AND sweden Peer reviewed, subject: primary health care PsycINFO alcohol AND primary care AND qualitativ e Peer reviewed, subject: alcohol abuse Totalt använda studier 5! PsycINFOs huvudämne är psykologi men täcker även ämnet psykiatri (Willman et al, 2011). Författarna valde att inkludera denna databas eftersom ämnet alkohol föll inom psykiatriområdet. PsycINFO användes i stor omfattning och fem studier hittades med hjälp av sökorden som visas i Tabell 1. I sökningen använde författarna i stor utsträckning begränsningar istället för att göra en blocksökning, med hjälp av detta reducerades antalet träffar. 9

11 Tabell 2a. Blocksökning i CINAHL. CIN AHL S1 CINAHL heading alcoholis m Begränsnin gar Träffar Granskade Lästa Granskade Använda abstrakt studier studier studier #!!! S2 qualitative studies #!!! S1 AN D S2! Tabell 2b. Databassökning i CINAHL"!! Databas Sökord Begränsnin gar CINAHL CINAHL alcohol interventi on AND obstacle AND sweden alcohol interventi on AND nurses attitude Abstract available, English language Abstract available, full text Träffar 10 Granskade abstrakt Lästa studier Granskade studier Använda studier Totalt antal använda studier 2 CINAHLs huvudområde är omvårdnad samt hälsa enligt Willman et al (2011)och därför användes denna databas. Vid blocksökning begränsades antalet studier och endast en studie hittades. Författarna bestämde sig då för att ändra sökorden och använda begränsningar istället för att använda blocksökning. Begränsningarna som användes var full text, abstract available och english language vilket visas i Tabell 2a och i Tabell 2b. Med hjälp av begränsningarna hittades ytterligare tre studier. Tabell 3. Databassökning i PubMed.! Databas Sökord Begränsnin gar PubMed alcoholis m AND qualitative studies alcohol AND primary care AND sweden Abstract available, full text Free full text Träffar Totalt antal använda studier 1 Granskade abstrakt Lästa studier Granskade studier Använda studier Totalt antal använda studier 1 Författarna använde inte PubMed lika omfattande som CINAHL och PsycINFO. PubMed innefattar områdena biomedicin och hälsa och innehåller olika citat från

12 biomedicinska litteraturer från MEDLINE, vetenskapliga studier samt online böcker (Polit & Beck, 2010). Sökorden och begränsningar visas i Tabell 3. I denna databas hittades endast en studie. Tolkning av resultat Studier med titlar som innehöll sökorden valdes inför granskning. Först lästes studiernas abstrakt och om detta föll inom ämnet granskades studierna noggrannare. Slutligen valdes och granskades 12 kvalitativa studier och fyra kvantitativa studier.!författarna granskade samtliga studiers referenslistor efter fler relevanta studier. För granskning av studiernas kvalitet användes två granskningsmallar, en för kvalitativa studier och en för kvantitativa (Willman et al, 2011). För kvalitetsgradering valdes procentindelning med tregradig skala. En poäng tilldelades en delfråga som svarade ja och noll poäng till en delfråga som svarade nej eller vet ej. Poängsumman av graderingen räknades därefter om i procent. Grad I %, Grad II %, Grad III %, där grad I innebär hög kvalité, grad II medel och grad III låg kvalité (a a). Protokoll för kvalitetsbedömning hittas i bilaga 1 och 2. Författarna granskade alla 16 studierna enskilt och styrkor och svagheter markerades och identifierades. Sedan diskuterade och jämförde författarna granskningsresultaten med varandra. Efter granskningen valdes de slutgiltiga tio studierna ut. Tillsamman kom författarna sen fram till om studien kvalitet var låg, medel eller hög. Av dessa bedömdes fem studier som höga, tre som medel och två som låga. Av de kvantitativa studierna bedömdes båda två som medel (Holmqvist et al, 2008; Johansson et al, 2002) och av de kvalitativa bedömdes två som låga (Arborelius & Damström Thakker, 1995; Johansson et al, 2005), en som medel (Aalto et al, 2003) och fem som höga (Beich et al, 2002; Hutchings et al, 2006; Karlsson et al, 2005; Lock et al, 2002; Vandermause, 2007). Trots att två av studierna som valdes var av låg kvalitet valde författarna att inkludera dessa då deras resultat var relevant för syftet. Sammanställning av resultat Efter att ha granskat de tio slutliga studierna så analyserade författarna resultatet, text i studierna som svarade på syftet markerades samt skillnader och likheter identifierades. Studierna genomlästes flera gånger för att författarna skulle få en klar bild och djupare förståelse för innehållet. Granskningen och analysen av de utvalda studierna gjordes med hjälp av Burnards (Burnard, 1991) beskrivningar om hur en vetenskaplig studie analyseras samt hur man letar efter viktig information. Resultaten sammanfattades och översattes till svenska för att ge en bättre överblick. Först upptäcktes nio gemensamma teman från de olika studierna men efter noggrannare granskning så kunde ett flertal av dessa sammanställas. Fyra teman hittades men då det visade sig att de tre första temana täckte det fjärde exkluderades detta. Slutligen återstod tre teman som svarade på syftet, dessa redovisas i resultatet samt i Tabell 4. 11

13 Tabell 4. Tema. Hinder som framkom i studierna Summering Tema! Tidsbrist: 8 studier Rädsla för negativa reaktioner från patienterna: 7 studier Otillräckliga kunskaper och riktlinjer: 6 studier Ansträngande ämne att prata om: 4 studier Trodde inte de kunde påverka patientens alkoholvanor: 5 studier Ökade arbetsuppgifter: 3 studier Förstöra patientrelationen: 4 studier Inte deras uppgift: 2 studier Behövs riktlinjer: 2 studier Tidsbrist Ökade arbetsuppgifter Totalt: 8 studier Rädsla för negativa reaktioner Förstöra relation med patient Känsligt ämne att prata om Totalt: 9 studier Otillräckliga kunskaper Behövs riktlinjer Trodde inte de kunde påverka patientens alkoholvanor Totalt: 7 studier Tidsbrist Rädsla för negativa reaktioner Otillräckliga kunskaper och riktlinjer RESULTAT Samtliga studier i litteraturstudien innefattade olika faktorer som vårdpersonalen kände hindrade dem från att ta upp alkoholvanor och/eller engagera sig i upptäckande och intervention. Nio av studierna var inom primärvården och en inom akutsjukvården. Olika anledningar till förfrågan om alkoholvanor var vid misstanke om alkoholproblem, att de hade nyregistrerade patienter eller att det skulle göras en kontroll på alla patienter. De tre teman som framkom efter analysen var; tidsbrist, rädsla för negativa reaktioner från patienten och otillräckliga kunskaper och riktlinjer. Tidsbrist Brist på tid tycktes vara den dominerande orsaken till varför alkoholvanor inte lyftes av läkare och sjuksköterskor inom vården. Det visade sig att detta var den främsta orsaken till varför alkoholämnet inte togs upp samt att upptäckande och intervention inte skedde. I en studie utförd i Sverige av Arborelius & Damström Thakker (1995) visade det sig att det största hindret vid diskussion och samtal med patienter om alkohol var brist på tid. Likaså i studien skriven av Aalto et al (2003) visades det sig att deltagarna, som bestod av både sjuksköterskor och läkare inom primärvården, tyckte att det var tiden som hindrade dem att ta upp alkoholämnet med sina patienter vid upptäckande och intervention. Tio till 15 minuter per patient var inte tillräckligt för upptäckande och alkoholråd utöver andra arbetsuppgifter som skulle göras under samma tid (a a). Deltagarna menade på att en så pass kort rådgivning inte kunde leda till någon förändring i patientens alkoholkonsumtion (Arborelius & Damström Thakker, 1995). Deltagarna ansåg att patienter som sökte vård relaterad till alkoholproblem krävde mycket av dem både beträffande tid och ansträngning i form av omsorg och förståelse (a a). I studien skriven av Hutchings et al (2006) var det inte enbart tiden som det var brist på, vid 12

14 upptäckande och intervention, utan även resursen inom primärvården. Dessutom tyckte deltagarna också här att dessa patienter krävde mer av vården och därmed mer tid. De flesta deltagare var bekymrade över att arbetsbelastningen skulle öka om de utförde upptäckande eller intervention på varje patient som misstänktes ha behov av hjälp. I en studie skriven av Johansson et al (2005) som undersökte när sjuksköterskor var villiga att engagera sig i intervention inom primärvården påträffades samma resultat; alkoholämnet ansågs tidskrävande och deltagarna kände att tiden inte räckte till. Karlsson et al (2005) utförde en studie för att undersöka sjuksköterskornas attityder rörande alkoholintervention inom akutsjukvården. De flesta deltagarna tyckte att detta var en del av deras ansvar dock var tiden en faktor som hindrade dem i både upptäckande, intervention och samtal/råd om alkohol. Beich et al (2002) påvisade i sin studie dessutom att deltagarna upplevde att tidsbristen hade en negativ inverkan på kvaliteten av upptäckande och/eller interventionen. De menade på att tidsbristen ledde till en stressig arbetsmiljö och att detta påverkade kvaliteten genom att samtalen eller alkoholrådgivningen blev bristfällig. Även i en kvantitativ studie av Holmqvist et al (2008), som undersökte när sjuksköterskor och läkare inom primärvården frågade patienter om deras alkoholvanor, visade det sig att tidsbrist var ett stort hinder vid alkoholsamtal % (882/1386) av läkarna och 36.3 % (693/1910) av sjuksköterskorna tyckte att detta var den främsta anledningen till att alkoholämnet inte togs upp trots misstanke om alkoholproblem. I den kvantitativa studien av Johansson et al (2002), vilken undersökte vilka attityder sjuksköterskor och läkare hade rörande upptäckande och intervention inom primärvården, svarade hela 78 % (50/64) av läkarna och 81 % (108/134) av sjuksköterskorna att tiden och resurserna inom primärvården var otillräckliga för att engagera sig i alkoholupptäckande och intervention. Rädsla för negativa reaktioner från patienten Ett tema som framkom var rädslan för att patienten skulle reagera negativ på frågor om alkoholvanor. Att fråga patienter om alkohol ansåg vara en svår uppgift och många upplevde att det kunde skada läkare/sjuksköterska- patient relationen (Aalto et al, 2003;! Arborelius & Damström Thakker, 1995). Det framkom att rädslan för att förolämpa patienten eller att patienten skulle reagera negativt på frågor om alkohol var ett stort hinder för deltagarna (Beich et al, 2002; Hutchings et al, 2006). En av deltagarna menade att många människor kände skuld när de fick frågor om alkohol och att det var viktigt att lära sig att ställa frågan på ett acceptabelt sätt så patienten inte skulle känna sig skyldig (Aalto et al, 2003). I studien av Lock et al (2002), där sjuksköterskors inställning och utförande beträffande alkoholintervention inom primärvården undersöktes, framkom två dimensioner av patienternas negativa reaktioner. Den ena var relaterad till aggression och den andra till skam och förlägenhet. Flera av deltagarna i denna studie hade varit med om situationer där patienter reagerade extremt på frågor om alkohol. En av deltagarna hade fått klagomål efter att ha frågat en manlig patient om hans alkoholvanor vilket ledde till att hon blivit mer restriktiv med samtal om alkoholvanor. En annan deltagare hade haft patienter som blivit oförskämda mot henne eller lämnat vårdkliniken. Ytterligare några deltagare hade fått ringa 13

15 polisen vid flera tillfällen för att patienter hade uppträtt hotande. Dessa upplevelser hade lett till att sjuksköterskorna inte var speciellt engagerade i alkoholvanor och alkoholintervention (Lock et al, 2002). Vid vissa tillfällen ansåg deltagarna att de kunde läsa på patientens kroppsspråk att frågor om alkoholvanor inte var lämpligt eller känna på sig att relationen med patienten skulle förstöras eller upphöra om de ställde frågor om alkoholvanor (Johansson et al, 2005). I Karlssons et al (2005) studie uttryckte deltagare att det var svårt att ta upp ämnet alkohol eftersom det var känsligt och känsloladdat. En deltagare i studien av Aalto et al, (2003) menade på att frågor om alkohol, om hur mycket och hur ofta patienten drack, var oerhört personliga. Många kände att det var mer rättfärdigat att ställa frågor om alkohol om patienten hade symtom på alkoholrelaterade skador som till exempel sömnproblem, depression och hypertoni (Aalto et al, 2003 ). Fanns det ingen relation mellan hälsoproblemet som patienten sökt för och alkoholvanor eller intervention så var deltagarna rädda för att patienterna skulle reagera negativt och bli förolämpade då det inte var det som de sökt hjälp för (Karlsson et al, 2005). Även i studien av Johansson et al (2005) så menade deltagarna på att det kändes besvärligt att fråga patienter om alkohol, då de sökt för annat, eftersom de var rädda för att patienterna inte skulle tycka att det var deras ensak. Den enda gången deltagarna kände det lämpligt att fråga alla patienter om alkoholvanor var när de hade något tidsbegränsat projekt eller någon förpliktelse att referera till (a a). I studien av Vandermause (2007), som undersökte hur alkoholproblem hos kvinnor upptäcktes av sjuksköterskor inom primärvården, menade deltagarna också på att de var rädda för att uppfattas som dömande när de visade oro för alkoholvanor speciellt när det rörde sig om vissa speciella patienter. Många deltagare var rädda att patienterna!inte skulle komma tillbaka eller skulle känna sig utanför och förolämpade. Det visade sig att ämnet alkohol var det svåraste livsstilsfrågan att handskas med. Vissa deltagare i studien uttryckte att termen alkohol var ingenting som någon vill bli associerade med och därför skulle det bli lättare för båda parterna att inte ta upp frågan. Ämnet ansågs vara tabubelagt och detta ledde till att upptäckande och intervention inte hanterades på samma sätt som andra problem. Deltagarna närmades sig inte alkoholrelaterade problem på samma sätt som andra psykiska eller fysiska besvär som anemi eller hypertoni. Istället ville de inte sätta ett namn på problemet och tog helst inte upp ämnet alls (a a). I den kvantitativa studien av Johansson et al (2002) undersöktes läkares och sjuksköterskors attityder angående upptäckande och intervention. Där angav 11 % (7/65) av läkarna och 43 % (54/127) av sjuksköterskorna att de flesta patienter reagerar negativt på frågor om alkoholvanor. 18 % (11/64) av läkarna och 28 % (36/130) av sjuksköterskorna angav patienter kanske inte vågar söka vård inom primärvården igen om de vet att de kommer få frågor om alkoholvanor som hinder vid upptäckande och intervention. Otillräckliga kunskaper och riktlinjer Detta tema visade att många av deltagarna undvek att fråga om alkoholvanor då de tyckte att de saknade kunskap om ämnet. 14

16 Vårdpersonalens kunskap och utbildning inom alkoholförebyggande undervisning var varierande (Lock et al, 2002). Vissa hade ingen träning alls medan vissa hade genomgått standardutbildningar i att hjälpa personer att förändra sitt liv eller rådgivningskurser. De flesta deltagare hade dock inte genomgått någon speciell träning i hur alkoholrelaterade frågor diskuterades. Detta visade sig vara en anledning till att alkohol inte togs upp med patienterna. Deltagarna prioriterade därmed inte alkoholfrågorna utan satte andra arbetsuppgifter främst (a a). I studien av Johansson et al (2005) hade en del av deltagarna medverkat i en alkoholpreventionkurs men ett flertal av dessa deltagare menade på att de fortfarande saknade rätt och tillräckligt med kunskap angående hur upptäckande och intervention skulle utföras. De kände att de saknade kompetens och en av deltagarna menade på att det behövdes ytterligare kurser för att de skulle bibehålla kunskapen (a a). Flera av deltagarna i studien av Aalto et al (2003) var osäkra på hur de skulle ta upp ämnet alkohol och de visste inte exakt hur upptäckande och intervention skulle gå till. En av deltagarna menade på att det behövdes riktlinjer, hon tyckte det behövdes redskap och mer information om hur ämnet skulle tas upp och när. Även i studien av Karlsson et al (2005) framkom det att de behövdes riktlinjer på hur alkoholvanor skulle diskuterade och hur råd skulle ges. I denna studie hade deltagarna inte haft någon form av utbildning i alkoholupptäckande och de kände att instruktioner behövdes (a a). I Beichs et al (2002) studie var det många av deltagarna som ifrågasatte sina egna kunskaper, men menade på att om de kunde förbättra sina undervisningskunskaper kunde de också bli effektivare som hälsorådgivare. Men för detta behövdes de både tid och träning. En av deltagarna menade på att det faktum att de hade svårt att prata med patienter om alkohol visade på att det behövdes mer träning i kommunikation (a a). Många av deltagarna hade bland annat svårt att ge rekommendationer på hur mycket patienterna borde dricka och var gränsen för högkonsumtion gick (Hutchings et al, 2006). Detta ledde till att alkohol var ett komplicerat ämne att prata och diskutera med patienterna om. En deltagare i studien av Aalto et al (2003) menade på att det var enklarare att inte prata om alkohol alls för om de frågade patienten om dennes alkoholvanor var de även tvungna att kunna hjälpa och ge råd. I en kvantitativ studie av Johansson et al (2002) svarade 10 % (7/64) av läkarna och 18 % (23/129) av sjuksköterskorna ja på frågan om de trodde att vårdpersonal inom primärvården hade tillräckligt med kunskap för att engagera i upptäckande och intervention vid patienter med hög alkoholkonsumtion. Alltså trodde majoriteten av både läkare och sjuksköterskor att primärvårdspersonal inte hade tillräckligt med kunskap om hur man identifierade alkoholrelaterade problem. De uppskattade dock sina kunskaper att identifiera alkoholrelaterade problem högre än deras kunskap angående alkoholintervention. Ingen av deltagarna skattade sina kunskaper om upptäckande och intervention som mycket tillfredsställande (Johansson et al, 2002). DISKUSSION Diskussionen är uppdelad i en metoddiskussion och en resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras tillvägagångssättet till litteraturstudien och i 15

17 resultatdiskussionen diskuteras och tydliggörs resultatet. Här redovisas även faktorer som kan ha påverkat resultatet och resultatets styrkor och svagheter. Metoddiskussion Metoddiskussionen kommer nu att beröra de olika stegen i processen: problemprecisering, inkludering och exkludering, plan för litteratursökning, litteratursökning, tolkning av resultat, sammanställning av resultat samt formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.! Problemprecisering Ämnet valdes därför att det intresserade författarna. Hur personer med alkoholberoende upplever att de blir bemötta inom vården var författarnas första syfte men vid sökningar av studier hittades inte tillräckligt många relevanta studier. Det var svårt att hitta kvalitativa studier där huvudfokus låg på patienternas berättelser om hur de blivit bemötta inom vården. Det hittades dock många studier ur vårdpersonalens perspektiv men dessa kunde naturligtvis inte inkluderas eftersom dessa inte stämde in på syftet. Därmed fick en ny problemformulering och ett nytt syfte utvecklas. Det nya problemet utformades ur det gamla och idén till det nya syftet växte fram när författarna kollade igenom studier som hittats till det ursprungliga syftet. Inkludering och exkludering Författarna eftersökte främst kvalitativa artiklar men hittade två kvantitativa som svarade på syftet och därför inkluderades dessa. Kvalitativa och kvantitativa studier ger tillsammans en möjlighet för att inte utelämna relevant data och ger även en ökad förståelse för det undersökta ämnet (Polit & Beck, 2010). Avgränsningen i tid gjordes och tanken var att studier före 2000 skulle exkluderas. Sökningen avgränsades även i språk, endast studier skrivna på engelska inkluderades. Dessa avgränsningar påverkade antalet hittade studier och detta kan ses både som en styrka och en svaghet. Dels kan relevanta studier ha utelämnats med samtidigt inkluderades endast tidsenliga och aktuella studier. Dock inkluderades en artikel som var skriven år 1995 eftersom denna studie svarade på litteraturstudiens syfte. Nio studier ägde rum inom primärvården och detta kan ses som en styrka. Studien av Karlsson et al (2005) utspelade sig på en akutavdelning men uppvisade dock samma resultat som i primärvården och svarade på syftet och inkluderades därför. Ytterligare en styrka var att nio av studierna som presenteras i resultat var från Europa, om studierna hade kommit från flera världsdelar skulle det ha färgats av helt olika kulturmönster och varit svåra att jämföra med varandra när det gäller syn på alkoholvanor. Dock var en studie från USA (Vandermause, 2007) men denna valde att inkluderas då den svarade på syftet. De tio studierna var från länderna Sverige, Finland, USA, UK och Danmark vilket kan ha påverkat resultatet. Även fast nio studier var från Europa har dessa länder olika syn och kultur angående alkoholvanor och dessutom olika kriterier för vad som anses vara högkonsumtion, alkoholberoende- och missbruk. Dessutom diskuteras alkohol kanske på varierande sätt beroende på land. Dessa faktorer är en svaghet i litteraturstudien då resultatet kanske skulle blivit annorlunda om alla studier varit från samma land. Meningen var från början att endast svenska studier skulle inkluderas men detta var inte genomförbart då det inte fanns tillräckligt forskat inom ämnet och därmed inte nog med studier som svarade på syftet. 16

18 Studien av Vandermause (2007) innefattade endast upptäckande av alkoholproblem hos kvinnor vilket kan vara en svaghet i litteraturstudien. Samtliga av de övriga studier innefattade båda kvinnliga och manliga patienter. Denna studie var även från USA vilket skilde sig från de andra som var från Europa, som tidigare nämnts. Dock valde författarna att inkludera denna då studien svarade på syftet. Plan för litteratursökning Goodmans fyra steg för litteratursökning följdes då författarna ansåg att detta var ett systematiskt sätt att hitta relevanta vetenskapliga artiklar. Databaser som kunde utnyttjas var de som fanns tillgängliga via Malmö Högskolas hemsida, de var PubMed, PsycINFO och CINAHL. Dessa databaser valdes av två orsaker, dels på för att de var användbara och innefattade ämnesområdena alkohol och omvårdnad, dels på grund av att dessa tre databaser var de som författarna hade kunskap och erfarenheter av att söka i. Om fler databaser hade använts så hade naturligtvis antalet sökta artiklar ökat. Övriga källor användes för att utöka kunskap om det valda ämnesområdet. Böcker inom forskningsmetodik tillämpades där författarna kunde inhämta information om lämplig metod för litteraturstudier. Författarna följde tillvägagångssättet noggrant vilket kan ses som en styrka i litteraturstudien. Trunkering av sökorden tillämpades inte på grund av att författarna inte ville riskera att hamna utanför det valda ämnesområdet. Istället användes den booleska operatorn AND i samtliga sökningar och detta medförde att relevanta artiklar hittades. Mötet med bibliotekarien gav mer kunskap om blocksökning och förbättrade författarnas teknik vilket kan ses som en av sökningens styrkor. Bibliotekarien hjälpte även till med att finna relevanta sökord inom det valda ämnesområdet, blocksökningen med rätt sökord ledde till att relevanta studier hittades. Litteratursökning Författarna började med blockningsökning i CINAHL men endast en artikel hittades och blocksökningen tillämpades därför inte i PubMed och PsycINFO vilket kan ses som en svaghet i litteratursökningen. Istället för blocksökning användes fritextsökning med begränsningar och detta ledde till att fler artiklar inom det valda ämnesområdet hittades. Sökningarna i databaserna utfördes med ungefär samma sökord och kombinationer av sökord, detta tack vare att sökorden som användes i PsycINFO resulterade i att fem studier hittades. Författarna förutsatte att dessa sökorden då skulle resultera i lika många studier i databaserna CINAHL och PubMed. Litteratursökningen gjordes gemensamt av författarparet vilket kan ses som en svaghet då författarna kunde ha sökt individuellt för utnyttja tiden bättre. Det hade möjligtvis även ökat antalet hittade artiklar som var relevanta för det valda ämnesområdet. En annan svaghet i litteratursökningen var att det tog tid att få hem två studier som beställts då dessa inte fanns i fulltext i databaserna. Författarna räknade med dessa till de slutliga tio studierna men efter vidare granskning kunde dessa inte användas då de inte innehöll tillräckligt med relevant information. Tolkning av resultat Det finns alltid en risk att bedömningen till viss del blir subjektiv, därför bestämde sig författarna för att granska studierna var för sig för att göra bedömningen så objektiv som möjligt. Efter den individuella granskningen jämfördes 17

19 bedömningen med varandra och detta ledde till diskussioner om studiernas styrkor och svagheter. Vid bedömningen av studierna användes ett bedömningsprotokoll av Willman et al (2011). Författarna hade begränsad erfarenhet gällande kvalitetsbedömning och detta kan ha bidragit till att vissa studier blivit över- eller undervärderade. Bedömningen av studierna gjordes också individuellt. Författarna diskuterade sedan de olika resultaten och diskuterade anledningen till varför studierna fick det betyget som angivits. Studierna som författarna inte var överens om angående kvalitén fick diskuteras ytterligare. Bedömningen av dessa studier gjordes därefter tillsammans. Sammanställning av resultat Samtliga artiklar som granskades var baserade på empiriska studier och dessa studier inkluderades och bedömdes som adekvata i relation till litteraturstudiens syfte. Denna litteraturstudie är baserad på material som redan har tolkats, det vill säga att den kan innehålla feltolkningar. Dessa feltolkningar finns oftast i kvalitativa artiklar eftersom dessa artiklar innehåller textdata som forskarna har tolkat ur sitt eget perspektiv (Polit & Beck, 2010). Analysen av data och granskningen måste därför göras noggrant och denna process gjordes således individuellt. Författarna diskuterade kontinuerligt med varandra för att undvika att något väsentligt omedvetet skulle utelämnas. Trots god förståelse inom det engelska språket kan författarna ha uppfattat vissa meningar felaktigt vilket kan ha resulterat i felöversättning eller feltolkningar. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet! Detta steg av Goodmans process kunde inte inkluderas på grund av att litteraturstudien och dess resultat inte var tillräcklig omfattande för att ge några generella rekommendationer. Resultatdiskussion Avsikten med denna litteraturstudie var att undersöka om läkare och sjuksköterskor upplevde att det fanns något som hindrade dem från att engagera sig i upptäckande och intervention samt tala med patienter om deras alkoholvanor. Författarna fann att det förelåg tre hinder vilka utvecklades till tre teman som presenterades närmre; tidsbrist, rädsla för negativa reaktioner från patienten och! otillräckliga kunskaper och riktlinjer. I överensstämmelse med resultatet har syftet därmed besvarats. Resultatet diskuteras under rubrikerna: Tidsbrist, Rädsla för negativa reaktioner, Otillräckliga kunskaper och riktlinjer, Generaliserbarhet,! Känsligt ämne, Styrkor och svagheter samt Tillämpbarhet. Tidsbrist I åtta studier (Aalto et al, 2003; Arborelius & Damström Thakker, 1995; Beich et al, 2002; Holmqvist et al, 2008; Hutchings et al, 2006; Johansson et al, 2002; Johansson et al, 2005; Karlsson et al, 2004) påträffades tidsbrist som en orsak till varför deltagarna inte tog upp ämnet alkohol med sina patienter minuter ansågs vara för kort tid för att engagera sig i upptäckande och intervention när patienterna sökte till primärvården eller akutsjukvården på grund av ett annat sjukdomstillstånd. Deltagarna tyckte också att den korta tiden med patienten inte gav någon effektiv förändring i patientens alkoholkonsumtion. En studie av Kaner et al (2009) visade dock att kort alkoholrådgivning har en god effekt för att minska alkoholkonsumtionen.!enligt Beich et al (2002) var tidsbrist en faktor som 18

20 kunde leda till att deltagarnas vårdkvalité påverkas negativt. Stressiga arbetsmiljöer påverkade kvalitén vilket medförde att samtalen eller råden om alkohol blev otillfredsställande. Ett effektivt möte mellan vårdpersonal och patienten baseras på vårdkvaliten, en allians mellan patienten och vårdpersonal ska förekomma (Sögaard Nielsen, 2009). Även enligt Statens folkhälsoinstitut (Andreasson, 2006) är tidsbrist ett stort hinder vid samtal om alkoholvanor och alkoholråd vilket stärker denna litteraturstudies resultat. Primärvårdspersonal har redan en hög arbetsbelastning med en mängd arbetsuppgifter som dessutom har ökat på senare år och patienter med alkoholproblem leder till ytterligare arbetsuppgifter för vårdpersonalen (a a). Rädsla för negativa reaktioner från patienten Att patienten skulle reagera negativt på frågor om alkohol visade nio studier (Aalto et al, 2003; Arborelius & Damström Thakker, 1995; Beich et al, 2002; Hutching et al, 2006; Johansson et al, 2002;!Johansson et al, 2005; Karlsson et al, 2005; Lock et al, 2002; Vandermause, 2007) var en farhåga för deltagarna. Dock visade en studie av Aalto et al (2002) att endast 1,8 % (12/649) av patienterna hade negativa attityder mot vårdpersonal som frågade om alkoholintag. Dessutom var patienterna benägna att ta emot råd från vårdpersonal och ansåg det som naturligt att de tog upp och pratade om alkoholvanor (Andreasson, 2000) precis som tidigare nämns i bakgrunden. Detta visar på att rädslan för negativa reaktioner från patienten inte behöver ses som ett hinder av vårdpersonalen.!även folkhälsoinstitutet visade på att patienterna förväntade sig att läkaren skulle lyfta ämnet alkohol och ge råd om detta då det upplevdes som viktigt för hälsan (Andreasson, 2006). Dock ansåg vårdpersonalen, enligt folkhälsoinstitutet, att alkoholfrågor var provocerande och att det var ett svårt ämne att samtala om då det är lätt att patienter känner sig kränkta eller blir förolämpade (Andreasson, 2006). Flera deltagare i studierna undvek helt att engagera sig i upptäckande och intervention då de inte ville förolämpa patienten. I studien av Aalto et al (2003) menade flera deltagare att det kändes mer rättfärdigt att ställa frågor om alkohol om patienten uppvisade symtom på alkoholrelaterade skador. Detta kunde kopplas till den strategin som sjuksköterskor hade utvecklat för att patienten skulle slippa att känna skam vid frågor om alkohol, de indirekta och direkta råden (Bergstrand, 2004). Istället för att fråga rakt ut om alkoholvanor gavs istället information om vad som kunde leda till de olika symtomen/värdena, så kallade indirekta råd. Det fanns samtidigt en risk att patienten faktiskt skulle reagera negativt eller kände sig dumförklarad om vårdpersonalen började ge råd och patienten inte ansåg att det fanns ett problem eller inte ville ha råd (a a). Otillräckliga kunskaper och riktlinjer För att upptäcka alkoholproblem eller hög alkoholkonsumtion hos individer krävs kunskap vilket deltagarna ansåg att de saknade. I sju av studierna (Aalto et al, 2003; Beich et al, 2002; Hutching et al, 2006; Johansson et al, 2002; Johansson et al, 2005; Karlsson et al, 2005; Lock et al, 2002;) redovisades brist på kunskap och riktlinjer som ett hinder vid upptäckande och intervention. Som tidigare nämnts i bakgrunden så saknas de i Sverige riktlinjer för när och hur vårdpersonal ska ta upp ämnet alkohol vid misstanke om alkoholproblem (Socialstyrelsen, 2013). Detta var enligt deltagarna önskvärt då många hade problem med hur de skulle lyfta ämnet och hur en intervention gick till. Kunskap i hur hälsorådgivande 19