Sluttentamen i DSM1, HT17 13 januari 2018,

Sluttentamen i DSM1, HT17 13 januari 2018, 12.00 15.30 Glöm inte att skriva din kod på varje sida Namn: Personnummer: Jag har läst kursen: På Huddinge i Solna HT17 tidigare termin Maxpoäng 64p För betyget G krävs 65% rätt = 42P Tentamen består av 51 st. frågor på 20 sidor. Kontrollera att du har alla sidor i din tentamen. Resultat: poäng Godkänd Underkänd Lycka till! Omtentamen ges den 27 februari 2018 kl. 9.00 12.30 Lokal: Skrivsalen KS Campus Solna

Välkommen till sluttentamen i DSM1 Bedömningskriterier vid skriftliga examina DSM1. Lärare som rättar Din skrivning bedömer Dina svar utifrån följande kriterier: Att svaret är korrekt formulerat och tydligt skrivet utan språkfel som medför risk att svaret missuppfattas. Att fakta är korrekta. Att innehållet i svaret är tydligt relaterat till frågan/uppgiften Att inga inkorrekta eller irrelevanta fakta förekommer Att när så är lämpligt, konkreta fakta är integrerade i ett relevant resonemang som visar att Du har god förståelse för centrala begrepp inom ämnet 2

Laszlo Szekely 1. Nämn tre olika typer av chock (1,5p) 2. Förklara sambandet mellan akut reumatisk feber och mitral stenos (1,5 p) 3. Förklara sambandet mellan hyperkolesterolemi och ökad risk för akut myocardial infarkt (2,5p) 3

Laszlo Szekely 4. Vilka histologiska förändringar ses i LUNGORNA vid akut respektive kronisk vänstersidig hjärtsvikt? (2p) 4

Anders Hjerpe 5. Vilka fyra av följande påståenden om emfysem är korrekta? 3p (kryssa endast 4 alternativ) 1) Blodtingerad hosta är ett tidigt tecken på emfysem 2) Emfysem innebär förlust av lungans elasticitet 3) Emfysem kan orsakas av a1-antitrypsinbrist 4) Emfysem ger rosslande och pipande utandning. 5) Emfysem är en restriktiv lungsjukdom med minskad vitalkapacitet 6) Utandning mot ett motstånd med läpparna (att puffa ) kan vara tecken på emfysem 7) Emfysem innebär en så minskad total alveolyta att gasutbytet vanligen försvåras 8) Röntgen som visar avplanad diafragma talar för emfysem Svar: 6. Vilka fyra av följande påståenden om artros är korrekta? 3p (kryssa endast 4 alternativ) 1) Artros är ett resultat av överbelastat ( point load ) ledbrosk 2) Artros är vanligtvis en följd av inflammation i led (artrit). 3) Artros kan ge upphov till chondrosarkom i knäleden 4) Vid artros bryts broskmatrix ner enzymatiskt 5) Artros kan vara följd av instabilitet i led, ex vis rupturerat korsband i knät 6) Artros orsakas av en immunologisk reaktion kopplat till infektion med EBV 7) Knä- och höftleder drabbas ofta av artros 8) Bristande hydroxylering av D-vitamin i njuren är en del av mekanismen för utveckling av artros Svar: 5

Sam Gahzi 7. Du arbetar som patolog och en vän till dig har drabbats av celiaki. Hen ber dig titta i mikroskopet på biopsin som är tagen från duodenalslemhinnan. Om din vän har celiaki, vilka histologiska fynd förväntar du dig att hitta? Ange ett svar per rad i tabellen nedan; sant eller falskt (korrektsvar 2p; inkorrekt eller inkomplett svar =0p) Histologiska fynd Sant Falskt Ökning av intraepiteliala T-lymfocyter Villusatrofi Kryptabscesser Krypthyperplasi 8. En 65-årig man med långvarigt alkoholmissbruk och känd levercirrhos kommer in på akuten med kraftig blodkräkning. a) Vilken sjukdom i esofagus har han sannolikt drabbats av (1p)? b) Beskriv uppkomstmekanismen och hur den hänger samman med hans leversjukdom (1p)? 9. Vilka faktorer hos en neuroendokrin tumör (carcinoid) bestämmer patientens prognos (1p)? 6

Olof Danielsson 10. Vilket av nedanstående svarsalternativ innehåller båda de virala hepatiter som i regel har godartade förlopp utan övergång i kronisk hepatit (med vissa undantag för immunsupprimerade och gravida patienter). Endast ett alternativ är korrekt. (1p) a) Hepatit A och hepatit B b) Hepatit B och hepatit C c) Hepatit B och hepatit E d) Hepatit A och hepatit E 11. En kraftigt överviktig patient med diabetes typ 2 har i leverprover visat lätt ALAT stegring (tecken på hepatocytskada). Leverutredning i övrigt utfaller negativt med avseende på förekomst av virus och autoantikroppar. Ultraljud inger misstanke om leverförfettning. Då patienten förnekar alkoholkonsumtion misstänker du att det kan röra sig om ickealkoholorsakad fettleversjukdom (NAFLD) och möjligen med inslag av steatohepatit. (1p) Vilket av följande alternativ är ej korrekt rörande icke-alkoholorsakad fettleversjukdom (NAFLD). a) Insulinresistens förekommer i princip alltid vid NAFLD b) Förekomsten av NAFLD är mycket låg och minskar i prevalens. c) Patienten löper en relativt låg men signifikant risk för cirrhosutveckling. d) Steatohepatit karakteriseras histologiskt av leversteatos, inflammatoriska foci i leverlobuli och förekomst av s.k. ballonerade (svullna) hepatocyter. 12. En äldre man har genomgått datortomografi av buk och man har funnit en solitär tumör i levern. Levern i övrigt är formförändrad och i utlåtandet framkommer misstanke om cirros. Vid koloskopi och gastroskopi framkommer inga malignitetsrelaterade fynd. Vid gastroskopin finner man medelstora varicer i distala esofagus. (1p) Vilket av följande alternativ är inte korrekt a) Patienten har sannolikt cirros varför misstanke om levercellscancer i första hand bör övervägas. b) Generellt är cancermetastaser i lever mycket vanligare än primär levercancer c) Levercirros kännetecknas av fibrotiska noduli som omger grupper av hepatocyter. Cirkulationen är störd och vid avancerad cirros försvinner centralvenerna. d) Levercirros omfattar inte hela leverparenkymet utan omfattar endast del av levern. 7

Lars Egevad 13. Vilket av följande påstående är felaktigt? 1p a) Germinalcellstumörer delas in i seminomatösa och icke-seminomatösa. b) Risken för testiscancer är förhöjd hos bröder till patienter med testiscancer. c) Klarcellig njurcancer har oftast orangegula snittytor. d) Testiscancer utgår oftast från germinalceller. e) Uroteliala papillom är sällsynta tumörer. f) Embryonal cancer är i naturalförloppet en högmalign tumör. g) Gleason score går teoretiskt från 2 till 10 men i praktiken använder man oftast 6 till 9. h) Peniscancer är ofta adenocarcinom. i) Prostatahyperplasi består av hyperplasi av både körtelepitel och stroma. j) Grad hos urotelial cancer baserar sig på cellkärnornas morfologi och inbördes ordning. Svar: 14. Vilket av följande påstående är felaktigt? 1p a) Risken att insjukna i klinisk prostatacancer är avgjort större om man har förstagradssläktingar som drabbats av sjukdomen. b) Ett vanligt fynd vid peniscancer är en indurerad ulceration. c) Vanligaste diagnosmetoden för prostatacancer är genom tranrektala ultraljudsledda mellannålsbiopsier. d) Choriocarcinom är en sällsynt typ av testiscancer. e) Akut cystit karakteriseras av granulocytinfiltration i lamina propria och ytepitelet. f) Gleasongraderingen bygger uteslutande på körtelarkitektur och kärnatypi räknas inte in. g) Dorsolaterala hörnet av PZ är vanligaste primärlokalisationen för prostatacancer. h) Makroskopisk hematuri hos 60-åring med cystitsymptom skall föranleda tumörutredning. i) En exofytiskt växande tumör som ses i urinblåsan vid cystoskopi (endoskopisk undersökning av blåsan) är sannolikt ett urotelialt papillom. j) Vid prostatahyperplasi uppstår igångsättningssvårigheter och ibland urinretention med ökad risk för blåssten. Svar: 15. Vilket av följande påstående är felaktigt? 1p a) Bowens sjukdom på penis är ett förstadium till peniscancer. b) Lobus tertius är en polypös bildning i inre urethraostiet vid prostatahyperplasi. c) Dålig hygien är en etiologisk faktor för peniscancer. d) När prostatacancer är palpabel är den oftast en diffust avgränsad förhårdnad. e) Urotelial cancer in situ ger ofta irritativa symptom eller makrohematuri. f) När prostatacancer är synlig med blotta ögat är den alltid diffust avgränsad. g) Seminom har vita homogena snittytor. h) Rökning är en viktig riskfaktor för prostatacancer. i) Viktigaste lokalen för fjärrmetastaser av prostatacancer är skelett. j) Ett av de vanligaste debutsymptomen vid njurcancer är makrohematuri. Svar: 8

Lars Egevad 16. Vilket av följande påstående är felaktigt? 1p a) Makroskopiskt synlig prostatacancer är oftast beige, gul eller vit samt solid. b) Klarcellig njurcancer är oftast välavgränsad. c) Mogna teratom hos vuxna män är att betrakta som maligna tumörer. d) Tumörklassifikationen vid testistumörer har avgörande betydelse vid val av ev adjuvant cytostatika eller strålbehandling efter kirurgiskt avlägnande av testikeln. e) Risken för cancer i kontralaterala testikeln är ökad hos patienter med testiscancer. f) Fynd av urotelial cancer i detrusormuskulatur är ett mycket allvarligt fynd som oftast leder till cystektomi. g) AFP och hcg produceras inte sällan av testiscancer. h) Embryonal cancer har ofta blödningar och nekroser. i) Skelettmetastaser vid prostatacancer är vanligen osteolytiska. j) Den idag vanligaste njurcancergraderingen grundar sig endast på kärnatypi. Svar: 17. Vilket av följande påstående är felaktigt? 1p a) Peniscancer är en sällsynt tumörsjukdom i Sverige. b) De flesta prostatacancrar uppstår i perifera zonen. c) Vid prostatahyperplasi är vävnadsökningen orsakad av ökat antal celler i vävnaden medan cellernas storlek inte är ökad. d) Mikroskopiska foci av prostatacancer är vanliga redan vid 30 års ålder. e) Embryonal cancer är en sorts testiscancer. f) Tumörcellerna i embryonal cancer ser odifferentierade ut. g) HPV-virus orsakar peniscancer. h) Seminom är typiskt välavgränsade. i) Bilateral kryptorkism kan leda till sterilitet. j) Det typiska utseendet av blåscancer är en gul eller beige fläck med fast konsistens och oskarp avgränsning. 18. Vilket av följande påstående är felaktigt? 1p a) Erythroplasia Queyrat är premalignt. b) Klarcellig cancer är den vanligaste kliniskt diagnostiserade tumörtypen i njuren. c) Prostatahyperplasi uppstår framför allt i transitionszonen. d) Prognosen vid testiscancer är mycket god. e) Skelettmetastaser av prostatacancer är oftast sklerotiska. f) Lymfknutemetastaser i ljumskarna är en typisk metastaseringsväg för peniscancer. g) Verrukös skivepitelcancer är en variant av peniscancer. h) Interstitiell cystit leder till djupgripande fibroserande inflammation i blåsväggen. i) Vanligaste symptomet vid testiscancer är smärtfri förstoring av tesikeln. j) Cytologisk undersökning av blåssköljvätska är en säker metod för diagnostik av låggradig papillär urotelial cancer. Svar: 9

Peter Collins 19. En 26 årig intravenös drog missbrukare kommer till akuten med huvudvärk och hög feber. Han har 38,8⁰C i feber, en hjärtfrekvens av 90/min, andning 17/min och blodtryck 120/80 mmhg. En CT skalle visar ingen abnormitet. En lumbalpunktion görs. I liquor finner man ökad proteinnivå, låg glukoshalt (han har normal serum glukos) och förhöjt antal neutrofiler. Vilken av följande mikroorganismer är den mest sannolika orsaken till patientens sjukdom? (2p) a) JC papovavirus. b) HIV c) Mycobacterium tuberculosis d) Staphylococcus aureus e) Herpes simplex virus 20. En överviktigt 79 årig man med långvarigt behandlad diabetes mellitus har långsamt blivit sämre avseende allmäntillståndet under de senaste 10 åren. Nu har han plötsligt förlorat medvetandet och när han vaknar är han förvirrad och kan inte klara sig själv längre. Han har en mild vänstersidigt hemipares, och en viss grad av ataxia och dysarthria. Patienten avlider. Vilka av följande förändringar är mest sannolika att finna i hjärnan vid obduktionen? (2p) a) Lewy kroppar b) Multipla små infarkter (lacuner) c) Neuritic plaque d) Pick kroppar e) Demyeliniserings plaque 21. En 80 årig kvinna ramlar ner för trappan och får en del blåmärken bl a på bakhuvudet. Hon förlorar inte medvetandet och klinisk undersökning på akuten visar inga neurologiska symptom. Röntgen och CT av skallen är normal. Hon åker hem. Circa en vecka senare klagar hon över huvudvärk och en till vecka senare hittas hon förvirrad. Hennes dotter kör henne tillbaka till akuten. Undersökning visar temp. 36,8⁰C, blodtryck 139/85 mmhg. Hon är vaken men lite irritabel. Vad är den mest sannolika diagnos. (2p) a) Pons blödning b) Extradural blödning c) Subdural blödning d) Subarachnoid blödning e) Pneumoni 10

Christofer Juhlin 22. Diabetes mellitus förekommer i två huvudformer, typ I och typ II. Nedan följer fyra påståenden. Ringa in vilken huvudform av diabetes som passar bäst in till respektive påstående (2 p): a) Denna form har den starkaste kopplingen till hereditet: DM typ I DM typ II b) Patienter med denna form kräver alltid insulininjektioner: DM typ I DM typ II c) Patienter med denna form uppvisar autoantikroppar mot beta-celler: DM typ I DM typ II d) Patienter med denna form insjuknar i regel i förskoleår: DM typ I DM typ II 23. Vilken ovanlig form av sköldkörtelcancer är i princip alltid dödlig pga det mycket aggressiva växtmönstret och avsaknaden av kurerande behandlingsalternativ? (0,5 p.) 24. Vilken är den vanligaste formen av sköldkörtelcancer, som nästan alltid är botbar med kirurgi och radiojodbehandling trots spridning till lymfkörtlar på halsen? (0,5 p.) 11

Monika Klimkowska 25. Para ihop respektive maligna sjukdomar med bakomliggande mutationer eller genetiska avvikelser. Ett svar (JA) för varje rad. Varje rätt svar ger 0,5 poäng (maximalt: 2 poäng att få). Akut promyelocytleukemi Kronisk myeloisk leukemi Myelodysplastiskt syndrom Primär myeloifibros t(9;22) eller Philadelphia kromosom JAK2 mutation t(15;17) eller PML/RARα translokation Kromosom 5q deletion 26. Koppla följande sjukdomar med respektive avvikelser i benmärg eller blodstatus. Ett svar per rad (JA), för varje rätt svar ges 0,5 poäng (max 2,5 poäng att få). Myelodysplastiskt syndrom Akut myeloisk leukemi Polycythemia vera Aplastisk anemi Hemolytisk anemi Låg cellhalt i benmärgen Schistocyter i perifert blod Ringsideroblaster i benmärgen Mer än 20% blaster i perifert blod Lågt erytropooetin värde 12

Johan Hartman 27. Vilket påstående är inte korrekt gällande bröstkörtelns myoepitel (1p) a) Mellan det luminala och myoepiteliala cellskikten ligger ett basalmembran. b) Infärgning av myoepiteliala celler kan användas för att särskilja in situ och invasiv cancer bröstcancer. c) Myoepitelet är viktigt för mjölkproduktion/sekretion. 28. Vad är sant gällande sentinel-node kirurgi? Två alternativ korrekt (0,5 + 0,5p). a) Innebär att en isotop och färg sprutas in i anslutning till tumören innan operation. b) Kan användas för att operera bort en brösttumör i endast lokalbedövning. c) Syftet är att om möjligt spara axillen. 29. Vilka är fördelarna med neoadjuvant behandling? Två alternativ korrekt. (0,5 + 0,5p). a) Kan startas omedelbart efter kirurgin. b) Kvinnor med icke-operabel bröstcancer kan vara betjänta av denna behandling. c) Patienter med en komplett patologisk respons har en gynnsammare prognos. 30. Vilket av följande utgör ett förstadium till invasiv bröstcancer? Endast ett alternativ är korrekt (1p). a) Skleroserande adenos. b) Lobulär cancer. c) DCIS. 13

Birgitta Sander 31. Fyll i det som är korrekt med JA. Ett svar för varje rad. Varje rätt svar ger 0,5 poäng, sammanlagt kan man få 3 poäng på frågan. Medelöverlevnad 3-5 år Translokation t(14;18) IgH;BCL2 Follikulärt lymfom Mantelcellslymfom Hodgkinlymfom Burkittlymfom Proliferation 100% Translokation t(8;14) MYC;IgH Få tumörceller och mycket inflammatoriska celler i vävnaden Tumörcellerna är cyclin D1 positiva 14

Linda Ternestedt 32. Histologisk undersökning av ett hudresektat visar tumörvävnad med stora atypiska cytoplasmarika celler. Vilket av nedanstående specifika fynd ger ytterligare stöd för en melanomdiagnos? Välj det svarsalternativ som stämmer bäst. 1p a) Förekomst av mitoser b) Förekomst av apoptotiska celler c) Förekomst av bisarra tumörceller d) Förekomst av pigment 33. Vilket av nedanstående morfologiska fynd är associerat med försämrad prognos hos patienter med melanom? Välj ett svarsalternativ.1p a) Tumörtjocklek b) Omgivande fibros c) Horisontell växt d) Grav cellatypi 34. En njurtransplanterad patient, som bor halvårsvis i Spanien, söker dig pga en svårläkt förändring på vänster underben. Han uppger att han har haft den i ett par månader och att den aldrig läker. I status ses en 2,5 cm stor, ulcererad lesion täckt av krusta (sårskorpa). Ingen pigmentering. Vilken diagnos misstänker du i första hand? Välj ett svarsalternativ. 1p a) Seborrhoisk keratos b) Dermatofibrom c) Skivepitelcancer d) Aktinisk keratos 35. Vilken förändring anses utgöra förstadium till ytspridande melanom (SSM-melanom)? Välj ett svarsalternativ. 1p a) Intradermalt nevus b) Aktinisk keratos c) Mb Bowen d) Dysplastiskt nevus 15

Johan Wejde 36. Ange två vanliga lokalisationer för ett liposarkom. (1p) 37. Beskriv skillnaden mellan chondrosarkom och osteosarkom beträffande tumörernas lokalisation i skelettet och åldersfördelningen bland patienterna. (2p) 16

Annika Wernerson 38. Du arbetar som underläkare på akuten i Sundsvall Erik 8 år och hans pappa söker dit då Erik är hängig och har kissat blod. Då du tar anamnes framkommer att Erik varit hemma pga lätt feber och halsont för ett par veckor sedan. Han fick då Ipren i några dagar. I status noterar du lätt förhöjt blodtryck och lite svullnad kring ögonen. Buken är mjuk och oöm. Hjärta och lungor ua. Du börjar med att ta ett urinprov som visar att det finns blod i urinen och spårmängder av protein. Inga leukocyter. Vilken diagnos misstänker du i första hand? 1p a) Urinvägsinfektion b) IgA-nefrit c) Akut postinfektiös glomerulonefrit d) Läkemedelsutlöst allergisk tubulointerstitiell nefrit 39. Det beslutas att man ska göra en njurbiopsi på Erik. I biopsin ser patologen bland annat sk crescentformationer i 2 av 15 inkluderade glomeruli. Hur uppkommer en sådan crescentformation? 1p a) Syrebrist i glomeruli orsakande en vävnadsreaktion lokalt b) Immunkomplex oblitererar (täpper till) kapillärerna i glomeruli c) Immunoloigiskt orsakad skada med cellanhopning i Bowmans spatium d) Inflammatoriska celler deponerade i mesangierna i glomeruli 40. Begreppet Nefrotiskt syndrom inkluderar ett antal symtom och tecken hos en patient. Vilket/vilka av följande symtom/tecken är delkomponent(er) i detta syndrom? 1p a) Ödem b) Kraftig proteinuri (> 3,5 g/ dygn) c) Hematuri d) Hypoalbuminemi 41. Marianne 52 år har haft diabetes sedan hon var 11 år. Vid kontroll på vårdcentralen där du har Marianne som patient kan du konstatera att hon har proteinuri och du misstänker att hon har diabetesnefropati. Vilket påstående/vilka påståenden stämmer angående diabetesnefropati? 1p a) Beror primärt på skador i njurens tubuli b) Karakteriseras morfologiskt av kraftig matrixökning i glomeruli c) Drabbar både patienter med typ 1 och typ 2 diabetes d) Är ett tillstånd som ökar kraftigt globalt 17

Annika Wernerson 42. Sven är 50 år och du upptäcker på en hälsokontroll att han har kraftigt förhöjt kreatininvärde och högt blodtryck. Du beslutar dig för att göra ett ultraljud av njurarna. I ultraljudssvaret står det Båda njurarna är kraftigt förstorade och är genomsatta av 3-5 cm stora cystor Vilken diagnos misstänker du? 0,5p a) Autosomalt recessiv polycystisk njursjukdom b) Autosomalt dominant polycystisk njursjukdom c) Medullär svampnjure d) End stage kidney disease 18

Joe Carlson 43. Borderlinetumörer kännetecknas av: (0,5p) a. Mycket dålig prognos b. En cystkapsel, som gör att tumören inte kan sprida sig c. Ökat cellproliferation utan stromal infiltration 44. Granulosacellstumörer tillhör vilken tumörgrupp: (0,5p) a. Metastatiska tumörer b. Germinalcells tumörer c. Sex cord stromal tumörer 45. Den vanligaste maligna ovarialtumören är: (0,5p) a. Klarcellscancer b. Höggradig serös cancer c. Endometrioid cancer 46. Höggradig serös ovarialcancer: (0,5p) a. Kännetecknas av mutationer i TP53 genen b. Kännetecknas av förlust av PTEN. c. Är en tumör med mycket slemproduktion 47. Risken för ovarialcancer är kopplad till: (0,5p) a. Östrogen b. Ärftlighet c. HPV infektion 48. Den vanligaste germinalcellstumören i ovarier är: (0,5) a. Moget (benignt) teratom b. Omoget teratom c. Carcinoid tumör i ovarium 49. Jämfört med cervix, hur ofta är invasiv skivepitelcancer i vulva associerad med högrisk HPV (0,5p) a. Oftare b. Mindre ofta c. Lika ofta 50. En Krukenberg tumör är: (0,5p) a. Förekomst av lymfom i ovarium b. Metastas från tyroidea cancer till ovarium c. En signetring cell cancer i ovarium, som är oftast en metastas från en tumör i magsäcken 51. Vad är medelåldern för invasiv cervixcancer? (0,5p) a. 45 år gammal b. 30 år gammal c. 70 år gammal 19