2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Ragnvallagården Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-22 Helen Frennemark Hållö, verksamhetschef Reviderad 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. I verksamheten på Ragnvallagården är kvalitetsråd, kostråd, dokumentationsråd, teamträffar och arbetsplatsträffar de forum där man systematiskt arbetar med förbättringsarbete samt identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Det ska vara enkelt för medarbetarna att identifiera och rapportera vårdskada eller risk för sådan. Detta säkras genom att rapportören vid varje registrerad avvikelse tvingas att ta ställning till om risk för vårdskada föreligger eller ej. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor ansvarar för utredningar av HSL-avvikelser. Utredning av övriga avvikelser och klagomål ansvarar verksamhetschefen för. Verksamhetschefen ansvarar även för att avsluta HSL- avvikelser efter utredning. Avvikelser följs upp vid kvalitetsråd, där sjuksköterskor, paramedicinare, omvårdnadspersonal och verksamhetschef finns representerad. Det som tas upp vid kvalitetsråd dokumenteras och informeras ut till samtlig personal på APT. Vid inflyttning sker planeringssamtal där kontaktperson och sjuksköterska tillsammans träffar den boende och ev närstående. Vidare görs det också en riskbedömning, av sjuksköterska och paramedicinare, i samband med inflytt och därefter löpande. I verksamheten erbjuds patienterna uppsökande tandvård enligt det tandvårdsavtal som regionen erbjuder. Verksamheten har samverkansöverenskommelser med vårdcentral. Det är den patientansvarige läkaren som tillsammans med omvårdnadsanvarig sjuksköterska upprättar samordnad individuell plan för de boende. Vårt ledningssystem fastställer att egenkontroll ska genomföras två gånger per år. Resultaten av dessa dokumenteras i förbättringsloggen och utifrån denna arbetar vi vidare med utvecklingsområdena. Vardagas kvalitetsavdelning gör regelbundet oanmälda eller planerade tillsyner. Även detta resultat hamnar i förbättringsloggen. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 3
Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård Ragnvallagården säkrar dessa övergripande mål genom: en tydlig ledningsorganisation där även legitimerad personal ingår aktiv avvikelserapportering från omvårdnadspersonal, även vikarier kontinuerlig uppföljning av alla avvikelser på teammöten och kvalitetsråd. Som resultat av avvikelser sätts utbildningsinsatser in vid behov. utvecklingsarbeten inom olika projekt. Ett exempel är Vardagas projekt Inkontinens 2.0 där vi utvecklat metoderna för ordination för att säkerställa att rätt inkontinensskydd används. årlig webutbildning i basala hygienrutiner samt regelbundna uppföljningar 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalitet och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. 5
Inom verksamheten genomförs kvalitetsråd varje månad där alla yrkesgrupperna är representerade. Beslut från kvalitetsrådet implementeras genom kvalitetsombud, APT och skriftlig information Innan denna, för verksamheten, mer övergripande uppföljning görs har avvikelsen behandlats mellan leg. personal och berörd omvårdnadspersonal på ett teammöte. Medarbetarna får en årlig repetition av rutiner för avvikelserapportering. Vid nyanställning är detta också en viktig del av introduktionen För att vi ska få tillgång till synpunkter och ev klagomål finns blanketter för detta lätt tillgängliga i verksamheten. I den skriftliga månadsinformationen till boende och närstående beskrivs nyttan av synpunkterna för förbättringsarbetet. Där finns också kontaktuppgifter till företagets kundombudsman Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs vid inflytt och därefter relbundet. Under 2018 börjar detta göras i Senior Alert Dokumentation För att upprätthålla kompetensen och introducera nya kollegor använder Ragnvallagården sig av dokumentationsstödjare. Medarbetare som har ett extra ansvarsområde att handleda och stödja kollegor. Dokumentationsstödjarna har fått repetition och uppdatering av systemansvarig från Helsingborgs stad. Vardaga deltar aktivt i utvecklingen av uppdragsgivarens dokumenattionsystem. Basala hygienrutiner All omvårdnadspersonal på Ragnvallagården har genomgått basal hygienutbildning via intranätet. Denna utbildning ska genomföras en gång per år. Personalen har även gjort en självskattning över följsamheten vad gäller basala hygienrutiner. Öka säkerheten runt läkemedelshantering Sjuksköterskan har inför läkemedelsdelegering en gemensam utbildning för personalen. All personal som delegeras ska ha genomgått denna utbildning samt individuell genomgång och kunskapstest. 6
Sjuksköterskorna arbetar aktivt med att lägga in patienterna i dossystemet för läkemedel. Detta för att minska läkemedelsavvikelser. Nutrition Sjuksköterskan deltar aktivt i verksamhetens måltidsråd för att stärka måltidsombuden i nutritionsfrågorna och på detta sätt förebygga undernäring. Nattfasta För att undvika en lång nattfasta dokumenteras behoven i genomförandeplanen. Alla som önskar får ett nattmål och sjuksköterskan ordinerar näringsdryck till natten i de fall det finns risk för undernäring. Utbildning All omvårdnadspersonal har fått utbildning av sjuksköterskorna kring vitala parametrar. Dessutom en praktisk genomgång av hur mätningarna ska göras. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. För oss innebär detta att egenkontroll gjorts två gånger under 2017 i verksamheten. Vid ett av tillfällena har det genomförts som en kollegial tillsyn Extern tillsyn från miljöförvaltningen har genomförts med enbart mindre anmärkningar Resultatet av egenkontroller och tillsyner arbetar vi strukturerat med i förbättringsloggen. Detta är en del av Q-maxit som är ledningssystemets it-verktyg. Beroende på vilken fråga det gäller tas dessa också upp på respektive råd och teammöte. Avtalsuppföljning från uppdragsgivaren genomfördes i juni 2017 Sol dokumentationen och HSL dokumentation granskas i samband med egenkontroller, uppföljningar från uppdragsgivare samt vid socialstyrelsens enhetsundersökning. De brister som upptäcks vid dessa granskningar tas upp med personalen och dokumenteras i Q-maxIt. Återkoppling sker också till uppdragsgivaren om bristen har upptäckts av dem. Samtliga resultat från egenkontroller och tillsyner har redovisats i kvalitetsberättelserna till Helsingborgs stad Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse 7
På Ragnvallagården har vi samarbete med vårdcentralen Centrumläkarna. Patientansvarig läkare besöker verksamheten en gång per vecka, tar upp aktuella problem och utför vid behov hembesök. Alla boende på Ragnvallagården kan vid önskemål lista sig hos dessa läkare, valfrihetsprincipen gäller. Om frågor/problem uppstår under övriga tider/dagar finns läkare tillgänglig via telefon konsultation på vårdcentraler eller via Falck Ambulans AB, där jourläkare finns tillgänglig enligt upphandlat avtal med Region Skåne. Under 2017 har Ragnvallagården initierat diskussion med vårdcentralen för att utveckla samarbetet och avtalet ytterligare. Samverkan med uppdragsgivaren Uppdragsgivaren har, under 2017, genomfört avtalsuppföljning på Ragnvallagården. Utöver dessa sker även kvartalsvisa uppföljningar mellan uppdragsgivare och regionchef/verksamhetschefer. Dessa uppföljningar avhandlar löpande samverkansfrågor. Vid allvarligare rapportering om vårdskada kan Vardagas MAS ta kontakt med uppdragsgivarens MAS för informationsöverföring. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerad personal har tillsammans med omvårdnadspersonalen kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Ragnvallagården har legitimerad personal och omvårdnadspersonal teamträffar varje vecka för att planera och utvärdera ordinerade åtgärder för patienterna. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska tar även upp avstämning och uppföljning efter rond. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 I verksamheten används Q-Maxit,, it-verktyget för vårt ledningssytem. Här analyserar vi avvikelser samt synpunkter och klagomål. Det är också i Q-maxit som vi arbetar med våra förbättringsområden. Sjuksköterskan och paramedicinare bearbetar avvikelser fortlöpande för att snabbt kunna åtgärda orsaker till avvikelser. Verksamhetschefen får bevakning på uppkomna avvikelser via mail samt ansvarar för att avsluta avvikelserna efter genomförda utredningar. Involverad omvårdnadspersonal tar del av händelser i avvikelsesystemet men blir också uppdaterade via teammöten som hålls varje vecka. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska gör preventionsbedömningar på alla patienter enligt gällande riktlinjer inom Vardaga och utifrån dessa bedömningar görs omvårdnadsplaner för att öka patientsäkerheten. Alla preventionsbedömningar och omvårdnadsplaner följs upp var 6;e månad samt vid förändrad status. 8
Vid sidan av dessa görs identifiering av övriga risker för den enskilde samt identifiering av ev händelser som kan medföra risker för hela verksamheten Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar fo r att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleveranto ren, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomfo rs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt fo r att minimera risk fo r informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Genom egenkontrollens frågor kring dokumentation och loggkontrollen blir det en kontinuerlig uppföljning och kontroll. Utveckling av desamma får vi genom arbetet med förbättringsloggen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. All personal på Ragnvallagården är informerade om skyldigheten att bidra till hög patientsäkerhet. All personal anmäler avvikelser direkt i vårt system, Q-maxit. När något händer som innebär skada eller risk för skada rapporteras detta till omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskan bedömmer vilka åtgärder som ska genomföras för att förhindra skada/lindra skada. Verksamhetschefen blir även informerad om att risk/skada har uppstått. Avvikelser bedöms i vårt avvikelsesystem från siffra 1-4. Är det en avvikelse som genererar alvarlighetsgrad 3-4, går automatiskt information till överordnad chef och kvalitetsutvecklare på Vardaga. Alla HSLavvikelser utreds av legitimerad personal. Avvikelser diskuteras på teammöten och kvalitetsråd för att finna lösningar och för att minska risken att det ska hända igen. Verksamhetschefen är ansvarig för genomförandet av kvalitetsrådet och är den som ansvarar för rutinen, hanteringen av avvikelsen samt är den som avslutar avvikelsen. 9
Vid rapportering av vårdskada eller risk för vårdskada sker även detta i Qmaxit. Utredningen genomförs också här. De förbättringsområden och åtgärder som verksamheten behöver arbeta vidare med efter uredningen blir ett fortsatt arbete i förbättringsloggen, också denna i Qmaxit Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Ragnvallagårdens medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerad personal informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Utgångspunkten är att det ska vara enkelt att framföra synpunkter och klagomål. Därför finns blanketter för detta lätt tillgängliga i verksamheten. Vi informerar också regelbundet boende och närstående om verksamhetens nytta av att få tillgång till förslag, synpunkter och klagomål. I verksamheten hanteras klagomål via Q-maxit. Detta gäller även när det är klagomål som verksamhetschef mottagit från uppdragsgivare eller annan extern part. Klagomålet utreds och åtgärder vidtas för att förebygga liknande händelser. MAS och/eller kvalitetsutvecklare inom Vardaga kan vid behov konsulteras. En viktig del av arbetet med synpunkter och klagomål är återkoppling till den enskilde och uppföljning en tid efter att synpunkterna framförts Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 I verksamheten görs en uppföljning av klagomålen av verksamhetschef tillsammans med omvårdnadspersonal och med legitimerad personal. Klagomål diskuteras i kvalitetsråd, vid teamträffar och på APT. Detta för att utröna vad som orsakat händelsen samt diskutera åtgärder för att förebygga att liknade händelser riskerar att uppstå igen. 10
. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Dessa råden sker dagtid och regelbundet men med varierande frekvens mellan de fyra olika verksamheterna. Det finns en fastställd agenda att följa. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Innehållet vid dessa träffar varierar. En årlig återkommande punkt är när socialstyrelsens brukarenkät ska redovisas. Vid tre tillfällen under år 2017 har närstående erbjudits att delta i cirklar anordnade av representanter för Demensakademin. Resultatet utav dessa träffar har enhälligt varit positivt. Verksamhetschef skickar månadshälsning till samtliga boende och till de närstående som önskar. Månadshälsningen publiceras också på varje verksamhets hemsida. Samtliga verksamheter arbetar aktivt med sociala medier. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Avvikelser 2017 2016 Fall 188 160 Läkemedel 103 77 Medicintekniska produkter 4 5 Vårdhygien 1 2 Vårdkedjeproblematik 1 1 Trycksår 0 1 Under 2017 har en händelse, som utretts som risk för missförhållande, bedömts anmälningspliktig. Anmälan handlade om att personal inte meddelat sjuksköterska om förändrat hälsotillstånd. IVO avslutade ärendet och vidtog inga ytterligare åtgärder då verksamheten hade identifierat orsaker, samt vidtagit och planerat åtgärder för att förhindra att något likannde inträffar igen 11
Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Riskbedömningar och fallprevention kontinuerligt under tiden på boendet. Arbetsterapeut och sjukgymnast arbetar nära omvårdnadspersonalen och i team möten med sköterskorna. Där fallrisk föreligger ordinerar de individuella balans och träningsprogram. Två av fallen orsakade frakturer. I båda fallen fanns relevanta hjälpmedel och rätt förbyggande åtgärder. Personerna i fråga glömde vid tillfällena att använda gång hjälpmedel God måluppfyllelse Information till boende och närstående om möblering. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Självskattning av följsamheten Basala hygienutbildning via intranätet. Information i och handledning via sjuksköterska och genomgång på APT vad gäller Basal hygien i vård och omsorg. Självskattning av följsamhet. All personal har genomgått den nätbaserade utbildningen i basal vårdhygien. Självskattning av följsamhet har genomförts En förstärkt handlingsplan för hygienrutiner har tagits fram som används vid ev. utbrott av magsjuka Bra följsamhet i verksamheten. 12
Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Genomgång av rutiner minst en gång per år på APT samt vid anställning. Detta gäller även vid anställning av semestervikarier Samtliga anställda har tagit del av informationen vad gäller rapporteringsskyldig het av missförhållanden och vårdskada. Samtliga av personalen har tagit del av företagets styrdokument Ett fall av vårdskada har rapporterats till IVO Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Utbildning i grupp vid nyanställning och enskild kunskapstest med sjuksköterska inför förnyad delegering en gång per år. Genomgång av läkemedelsavvikelser på avdelningsnivå, kvalitets råd samt APT. Under 2017 hade vi totalt 103 st. läkemedels avvikelser. En ökning jämfört med 2016. Ökningen är relevant med tanke på att personalen är med medvetna om sin skyldighet att skriva avvikelser. Under 2017 ser vi dock en långsam minskning som vi härrör till säkrare rutiner och fler patienter som är knutna till apodoser. All personal har inte delegering i läkemedels hantering. Sjuksköterskorna är restriktiva med hur och till vem som läkemedels hantering delegeras, vilket är en trygghet i verksamheten för våra boende. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Har ännu ej startat PPMstudier eftersom verksamheten inte arbetar i Senior Alert. Vaksamheten mot hudförändringar är dock stor och följs noggrant upp på teammöten Inga avvikelser ang trycksår under 2017 Målet är att inte ha några trycksår uppkomna i vår verksamhet. Vi arbetar förebyggande men de tryck som kan uppkomma p.g.a dålig cirkulation kan vara svåra att undvika. Dessa sår uppkommer då trots aktiva åtgärder i form av tryckavlastning, madrasser och lägesändringar 13
Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Dokumentations granskning genomförs regelbundet i samband med egenkontroll samt när uppgifter skall lämnas till socialstyrelsens årliga enhetsundersökning. Omvårdnadsplaner finns i patientjournalen utefter identifierade risker och omvårdnadsdiagnos er. Sjuksköterskornas omvårdnadsplaner är aktuella och även paramedicinska planer finns där behov föreligger Anser att dokumentationen uppfyller kraven på väsentlig, tillräcklig och korrekt. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Sjuksköterskorna dokumenterar i palliativa registret. Fortsätta att arbeta med säkra rutiner och vårdplaner vid vård i livets slut. Registrera i palliativa registret. Alla avlidna på enheten registreras i palliativa registret. Planen är att under 2018 arbeta enligt NVP MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Vi förhåller oss till rutiner och riktlinjer som finns i våra styrdokument vad gäller riskbedömningar. Måltidsmätning vid inflyttning samt mätning av nattfastan. Sjuksköterskan upprättar omvårdnadsplaner utifrån riskbedömningar. Sjuksköterskan finns representerad både i kostråd, kvalitetsråd, temamöten samt i ledningsgruppen. Omvårdnadsplaner med ordination och uppföljning finns för patienter som löper risk för undernäring. Viktkontroller i samband mer riskbedömningar Alla patienter har en dokumenterad MNA bedömning, dock kan de ta mer än tre dygn innan detta blir gjort. Under 2017 ska verksamheten i ännu högre utsträckning använda registrering i Senior Alert för dessa riskbedömningar 14
Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Munhälsa dokumenteras i samband med riskbedömning. Oral Care gör även munhälsobedömning minst en gång per år för de som önskar. De informerar och instruerar personalen i vilken hjälp patienterna behöver Fortsatt stort fokus på munhälsobedömnin garna under 2017 vid riskbedömningarna Alla erbjuds en munhälsobedömni ng vid besök av Oral Care. Alla som behöver hjälp av omvårdnadsperson al för att sköta munhälsan får detta. Tandvårdskort beställs till alla som är behörig för detta. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Vi har inkontinesråd där förskrivande sjuksköterska samt ombud från avdelningar och nattpersonalen ingår. Vi följer företagets styrdokument samt har en sjuksköterska med förskrivningsrätt. Alla patienter har utprovat individuella skydd, ordinerat av omvårdnadsansvarig sköterska på Ragnvallagården Alla har individuellt utprovade skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt. Inkontinensombud en uppvisar en större trygghet och kompetens i frågorna 15
Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Så här långt registrerar Ragnvallagården enbart i palliativa registret. Att alla ger samtycke för registrering i kvalitetsregister Under 2017 har planering gjorts inför registrering i Senior Alert. Kommer att påbörjas 2018. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Att läsa patientdokumentationen vid varje nytt arbetspass och vid behov även ha muntlig information för att förstärka den skrivna dokumentationen. Teammöten var vecka där sjuksköterska och omvårdnadspersonal ingår. Rutiner för informationsöverföri ng har förbättrats under 2017. Dessutom har samarbetet mellan ombud och roller förbättrats Fortsatt fokus på samarbetet över avdelningsgränsern a. Ännu tydligare ansvarsområden för ombud Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflyttning och över tid (minst var 6:e månad). Dessa bedömningar ska under 2018 börja göras i Senior Alert. Vi vill involvera undersköterskorna 16
Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess sköterskorna i dessa riskbedömningar genom att låta dem registrera direkt i kvalitetsregistret. Detta kommer att leda till ett större engagemang och delaktighet i arbetet med förebyggande insatser. Hög aktvitet med uppföljning och föräbdring av genomförandeplaner och omvårdndasplaner utifrångjorda riskbedömningar Fortsatt arbete med teammöten dr alla proffessioner ingår. Årlig utbildning för all persona, självskattning och kontroller Under 2018 införs ICF. Legitimerad person utbildas av Helsingborgs stad. Omvårdndaspersonalen får introduktion kring HSL.dokumentation för deras del Det ska vara en säker läkemedels-och delegeringsprocess. Under år 2018 utvecklar vi delegeringsprocessen genom att en sjuksköterska ansvarar för all utbildning inför delegering av semestervikarier för Vardaga i Helsingborg På så vis säkerställer vi att samtliga medarbetare får en likvärdig utbildning. Delegeringsbelutet tas, som tidigare, av resp omvårdndasansvarig sjuksköterska Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Så många som möjligt av patienterna ska ha sin medicin i apodos. Under 2018 kommer läkemdelsöversyn göras enligt Vardagas koncept Medview All personal får minst en gång om året information om sin skyldighet att rapprtera händelser. Samtidigt sker repetition om hur rapporteringen går till Ingår också i introduktionen av nyanställda, även semestervikarier Målet för Ragnvalla under 2018 är att införa NVP, som ska ge en ytterligare kvalitetshöjning vid livets slut 17