Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Tidig reumatoid artrit (RA) symtomduration 3 år med medelhög till hög sjukdomsaktivitet Åtgärd: DMARD + högdos steroidbehandling (Startdos >10 mg/dygn) med snabb nedtrappning till lågdos (<5-10 mg/dygn) vs. DMARD-behandling utan steroider Rad: D07.01 vs. 07.03 Metod: Litteratursökning utförd 2008-05-23 med tilläggssökningar 2008-09-18, 2008-10-01 enligt bifogad söksammanställning. Tabell 1: Mycket viktiga effektmått Författare, år, Eponym Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Effektmått C Effektmått D Kirwan, 2007 [1] 6 RCTs, 539 patienter Diagnos RA Duration < 2 år Stepdown prednisolon eller annan glukokortikoid + DMARD vs DMARD utan stepdown steroid Funktion (HAQ) Sjukdomsaktivitet DAS28/DAS SDAI/CDAI Remission enl ACR:s eller EULAR:s definition eller CDAI/SDAI Ej beräknat Ej beräknat Ej beräknat Ej beräknat Respons ACR70 eller EULAR good response Goekoop- Ruitermann, 2005 (BeSt) [2] RCT 254 patienter med RA (133 vs 121) 86 % kvinnor RF positiva 65 vs 64 % Medel Ålder 55 vs 54 år Sjukdomsduration 23 vs 26 veckor Prednisolon Jämförelse mellan grupp 3 och grupp 2 (Komboterapi ± initial stepdown prednisolon) Efter 1 år D-HAQ mean 0,5±0,5 vs 0,7±0,6 P=0,010 Efter 2 år 0,9±0,7 vs 0,8±0,7 P=NS Ej beräknat Inkluderat i figur, men inga statistiska beräkningar Ej beräknat (utvärderingsbart)
Tabell 1: Viktiga effektmått Författare, år ACR 20/50 respons Progress av röntgenscore Röntgenprogress > MKVS Larsen Sharp (modifierade) SENS Kirwan, 2007 [1] Ej beräknat 52 veckor KI (-0,54 till -0,20) -0,37 Progress av Sharp van der Heijde >6 poäng/år Ej beräknat Goekoop-Ruiterman, 2005 [2] Inkluderat i figur, men inga statistiska beräkningar Efter 1 år 1,0 (0,0 2,5) vs 2,5 (0,0 6,0) P<0,05 Efter 1 år Ingen progression enl. MKVS 87 % vs 73 % P=0,010 (Resultaten inkluderade i Kirwan 2007) Efter 2 år 1,0 (0,0-2,5) vs 2,0 (0,3 7,0) P<0,05 Efter 4 år 3,0 (1,0 7,5) vs 5,5 (1,0 13,8) P=0,10
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Är initial högdosbehandling med steroider i tillägg till DMARD-terapi, och med snabb nedtrappning till lågdos steroidbehandling mer effektiv än DMARD-behandling utan steroider? Patientpopulation: Tidig reumatoid artrit med medelhög till hög sjukdomsaktivitet Vårdmiljö: Reumatologmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk/förändring i kontrollgruppen (Range) Absolut effekt mean eller range Relativ effekt (95 % CI) Evidensstyrka Kommentarer 1 år: 29 % lägre D-HAQ Ledfunktion mätt med Health Assessment Questionnaire 254 patienter (1 RCT) Efter 1 år D-HAQ 0,5 Efter 2 år D-HAQ 0,9 1 år: 0,2 2 år: 0,1 p=0,010 2 år: 11 % Låg ++ p=ns Progress av röntgenförändringar Total Sharp score, modifierad enligt van der Heijde 539 patienter 6 RCT 1 år: Spännvidd 1,25 4,93 Spännvidd 0,42 1,5 Spännvidd 22-74 % lägre score MWD: -0,37 KI (-0,54 till -0,20) Hög ++++ P=0,0002 Röntgenprogress > MKVS 254 patienter (1 RCT) 73 % 14 % P=0,010 Låg ++
Referenser 1. Kirwan, JR, Bijlsma, JW, Boers, M, Shea, BJ. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (1):CD006356. 2. Goekoop-Ruiterman, YP, de Vries-Bouwstra, JK, Allaart, CF, van Zeben, D, Kerstens, PJ, Hazes, JM, et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum. 2005; 52(11):3381-90.
Litteratursökningar PubMed 2008-05-23, 2008-09-18, 2008-10-01 Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Steriodbehandling biverkningar 2008-05-23 1. Mh "Glucocorticoids/adverse effects"[mesh] 4255 2. tiab corticosteroid*[tiab] 55574 3. 1 or 2 58741 4. MH "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80552 5. rheumatoid arthritis[tiab] 56744 6. 4 or 5 92790 7. 3 and 6 2504 8. Limits: Systematic Reviews 38 9. Limits: Publication Date from 2006/01/01, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review TNF 2008-05-23 119 10. tiab anti-tnf therapy* or TNF-antagonist* or anti-tumour necrosis factor therapy* or TNF-blocking agent* 11. MH ("Tumour Necrosis Factor-alpha/adverse effects"[mesh] OR "Tumour Necrosis Factoralpha/antagonists and inhibitors"[mesh] OR "Tumour Necrosis Factor-alpha/poisoning"[Mesh] OR "Tumour Necrosis Factor-alpha/toxicity"[Mesh]) 624 6339 12. 10 or 11 6638 13. MH "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80552 14. tiab rheumatoid arthritis[tiab] 56744 15. 13 or 14 92790 16. 12 and 15 1551 17. Limits: Humans, Systematic Reviews 57 18. Limits: Publication Date from 2006/01/01, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review Rituximab 2008-05-23 269 19. "rituximab "[Substance Name] 2943 20. tiab rituximab[tiab] OR mabthera[tiab] 3544 21. 19 or 20 4123 22. MH "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80552 23. tiab rheumatoid arthritis[tiab] 56744 24. 23 or 23 92790 25. 21 and 24 288 26. Limits: Humans, Systematic Reviews 13 Abatacept 2008-05-23
27. Substance name "abatacept "[Substance Name] 1611 28. tiab abatacept[tiab] or orencia[tiab] 121 29. 27 or 28 1665 30. MH "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80552 31. tiab rheumatoid arthritis[tiab] 56744 32. 30 or 31 92790 33. 29 and 32 166 34. Limits: Humans, Systematic Reviews 7 Kortison, effecter 2008-05-23 35. MH ("Glucocorticoids/administration and dosage"[mesh] OR "Glucocorticoids/therapeutic use"[mesh]) 36. MH ("Prednisone/administration and dosage"[mesh] OR "Prednisone/drug therapy"[mesh] OR "Prednisone/therapeutic use"[mesh] OR "Prednisone/therapy"[Mesh]) 37. MH "Injections, Intra-Articular"[Mesh] AND "Adrenal Cortex Hormones"[Mesh] 38. tiab intra-articular glucocorticoid treatment[tiab] 11 19455 27120 39. 35 or 36 or 37 or 38 45187 40. MH "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80552 41. tiab rheumatoid arthritis[tiab] 56744 42. 40 or 41 92790 43. 39 and 42 2131 44. Limits: Humans, Systematic Reviews 26 858 45. Limits: Publication Date from 2000/01/01, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review Abatacept 2008-09-18 299 46. Substance name "abatacept "[Substance Name] 1634 47. tiab abatacept[tiab] or orencia[tiab] 140 48. 27 or 28 1699 49. MH "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 81400 50. tiab rheumatoid arthritis[tiab] 57801 51. 30 or 31 94100 52. 29 and 32 184 53. 29 and 32 Limits: Humans, Review 83 TNF- adverse events 2008-10-01 54. anti-tnf therapy* or TNF-antagonist* or anti-tumour necrosis factor therapy* or TNF-blocking agent* 55. ("Tumour Necrosis Factor-alpha/adverse effects"[mesh] OR "Tumour Necrosis Factoralpha/antagonists and inhibitors"[mesh] OR "Tumour Necrosis Factor-alpha/poisoning"[Mesh] OR "Tumour Necrosis Factor-alpha/toxicity"[Mesh]) 56. "adalimumab "[Substance Name] OR "TNFR-Fc fusion protein "[Substance Name] OR "infliximab 675 6637 4933
"[Substance Name] 57. 54 or 55 or 56 10007 58. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 81503 59. rheumatoid arthritis[tiab] 57926 60. 58 or 59 94253 61. 57 and 60 2785 62. "adverse effects "[Subheading] 1293934 63. side effects[tiab] or undesirable effects[tiab] or injurious effect*[tiab] or adverse effect*[tiab] 177206 64. 62 or 63 1394569 65. 61 and 64 1117 66. 61 and 64 Limits: Humans, Systematic Reviews 42 67. 61 and 64 Limits: Humans, Review, English, All Adult: 19+ years 68. 61 and 64 Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, All Adult: 19+ years Anakinra 2008-10-01 40 105 69. "interleukin 1 receptor antagonist protein"[mesh Terms] OR "interleukin 1 receptor antagonist protein"[all Fields] OR "anakinra"[all Fields] 2854 70. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 81503 71. rheumatoid arthritis[tiab] 57926 72. 70 or 71 94253 73. "adverse effects "[Subheading] 1293934 74. side effects[tiab] or undesirable effects[tiab] or injurious effect*[tiab] or adverse effect*[tiab] 177206 75. 73 or 74 1394569 76. 69 and 72 and 75 104 77. 69 and 72 and 75 Limits: Humans, Systematic Reviews 78. 69 and 72 and 75 Limits: Humans, Review 53 10 79. 69 and 72 and 75 Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, All Adult: 19+ years 14