Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR)



Relevanta dokument
HSE Hållbart Säkerhets Engagemang ANVÄNDARANVISNINGAR FÖR ATT ARBETA MED FRÅGESTÄLLNINGAR SOM ÄR VIKTIGA FÖR EN SÄKER VÅRD

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

Dokumentnivå Anvisning

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010: Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001

Enkät Frågor om projektarbete. Frågor om hot och våld. Framtagen av projektgruppen Bättre beredd än rädd. Mars 2012

MEDARBETARSAMTAL. vid miljöförvaltningen

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Nutritionsdagen 2015

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne

NLL Medarbetarstöd vid vårdskada

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017

Dialogkort - arbetsmiljö och hälsa

medarbetarsamtalet Medarbetaren i samverkan Samverkansavtalet bygger på delaktighet, dialog och möten

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Nationellt ramverk för patientsäkerhet

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

SÄKERHETSVISAREN 1. LEDNING OCH PRIORITERINGAR

ÄR DINA MEDARBETARE MOTIVERADE?

Medarbetarundersökning Göteborgs Stad 2014

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Organisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström

Patientsäkerhetsfrågor

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Fördelning av arbetsmiljöuppgifter

Hanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv?

Medarbetarstöd vid vårdskada. Medarbetarstöd vid vårdskada

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

Odla säkerhetskultur RÄTT INSTÄLLNING GÖR HALVA JOBBET

PARTSSAMVERKAN FÖR NYBÖRJARE. Partssamverkan för nybörjare

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Medarbetarskaps- och säkerhetsenkät 2017

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Patientsäkerhetsberättelse

Handlingsprogram avvikelsehantering

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Hanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv?

Strategi Program Plan Policy Riktlinjer Regler. Lysekils kommuns. Riktlinjer för arbetsmiljöarbetet

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Medarbetarsamtal. chef och medarbetare. Medarbetare: Ansvarig chef: Datum för samtal:

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet

Annika Nilsson,

Utvecklingssamtal kravmärkt yrkesroll LSS/Psykiatrin Enköpings kommun

Identifiera dina kompetenser

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

Identifiera dina kompetenser

Patientsäkerhetsberättelse för

Resultat av remiss för begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

ETT MÄNSKLIGARE SAMHÄLLE FÖR ALLA

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist

Patientsäkerhetsberättelse

Personalpolicy för Sollentuna kommun.

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal. Eva Larsson, systemadministratör

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne

Avvikande händelser och risker kopplat till verksamhetens kvalitet Riktlinjer

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Riktlinje mot kränkande särbehandling, trakasserier och diskriminering

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Stämmer detta? Vad fungerar bra? Vad kan bli bättre? Så här kan jag bidra! Stämmer detta? Vad fungerar bra? Vad kan bli bättre? Så här kan jag bidra!

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Utbildningsförvaltningen. Spånga gymnasium 7-9 [117]

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Patientsäkerhetsberättelse 2011 för Lingberga, verksamhetsår 2010, Carema Care

Region Gotlands Medarbetarenkät. Resultatrapport

Arvika kommun medarbetarundersökning. Resultatrapport

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Arbetsmiljöenkät 2011

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Ingen patient ska skadas i vården

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

Supportsamtal ett coachande samtal medarbetare emellan

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Rådans Äldreboende

Systematiskt förbättringsarbete utifrån öppna jämförelser? Exempel från Landstinget i Kalmar län

Chefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser

Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan

Information om patientsäkerhetslagen

Transkript:

Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen dialog samt öppet diskutera de avvikelser som sker. För att skapa trovärdighet hos patienter och medarbetare måste linjechefer engagera sig i detta arbetet och underlätta samt stimulera till förändring och förhoppningsvis förbättring av patientsäkerheten

En Vårdskada, är en skada som uppkommer inte till följd av individens sjukdom utan till följd av vårdinsatserna i sig eller brist på sådana, när de borde ha gjorts mot bakgrund av patientens vårdbehov. Patientsäkerhetsdialog är utvecklad för att den högsta ledningen skall tydliggöra sitt engagemang i patientsäkerhet genom att i dialog samtala med enheter om säkerhetsrisker i vården. Metoden är utvecklad i USA och presenteras av IHI (Institute of Health Improvement). Översatt till svenska av Gun-Lis Olofsson, Eva Brändström och Sören Johansson SU För att dialogen skall vara meningsfull är det viktigt att olika personalkategorier är närvarande för att få en allsidig belysning av olika frågeställningar.

Hur går det till? Representanter från högsta ledningen besöker olika arbetsplatser allt efter hur de anmäler sitt intresse. Besöket föregås av en enkät avseende synen på patientsäkerhet. Under besöket förs en dialog utifrån ett antal strukturerade frågor Resultatet av besöket återkopplas samt tid bestäms för återbesök samt uppföljning

Starten av Patientsäkerhetsdialogen är en enkät om hur medarbetarna på enheten uppfattar patientsäkerhetskulturen inom enheten Vår interna kultur gör det lätt att lära av varandras misstag? Ledningen underlättar skapandet av en säkerhetsorienterad verksamhet? Mina kollegor uppmuntrar mig att rapportera inträffade avvikelser? Jag vet vad MedControl är? Jag vet hur man rapporterar avvikelser? Jag vet inom vilka riskområden det är vanligast att avvikelser eller tillbud inträffar? Rapporterade avvikelser återförs och diskuteras regelbundet på APT? De flesta avvikelser beror på brister i arbetsrutiner, arbetsmiljö och kompetens snarare än en enskild individs agerande? Jag skulle känna mig säker och trygg att bli vårdad/ behandlad/ undersökt här som patient?

Frågemall vid patientsäkerhetsdialog 1. Har det varit/inträffat några händelser nyligen ( de senaste dagarna/veckorna) som orsakat förlängd vårdtid? 2. Har det varit några nära missar/tillbud som nästan skadade patienten 3. Har någon/några patienter skadats nyligen 4. Vilka miljö/system/organisationsaspekter kommer troligen att orsaka nästa patientskada 5. Finns det något som kan göras för att förhindra nästa allvarliga avvikelse? 6. Finns det tillfällen då systemet/organisationen inte stödjer dig tillräckligt? 7. Vilka åtgärder från områdes/sjukhusledningen skulle göra ditt arbete mer patientsäkert 8. Vad skulle göra patientsäkerhetsdialogen (EWR) mer effektiv? 9. Hur uppmuntras en icke skuldbeläggande kultur och rapportering av oönskade händelser? 10. Inledda förbättringsåtgärder sedan föregående patientsäkerhetsdialog (EWR)

Diskussionerna dokumenteras och skall leda fram till förbättringsåtgärder vilka återkopplas till berörda enheter. Utvärdering av pilotprojekt inom SU visade att dialogerna utmynnade i ett antal förbättringsförslag Mötet med högsta ledningen uppfattades som positivt. Uppfattades som positivt att syndabocks tänkandet utmönstrades och att ledningen fokuserade på att göra systemet ansvarigt för patientsäkerheten. Erfarenheter från Alingsås Lasarett är att alla involverade, både från ledning och verksamheter lyfter vikten av att avsätta tid för att föra dessa viktiga diskussioner. Värdet att höra olika professioners tankar om patientsäkerhetsfrågor Det kommer fram olika idéer angående förbättring Men genomgående återkommer värdet av att högsta ledningen tydligt visar sitt engagemang i patientsäkerhetsfrågor och hur man tillsammans kan arbeta med att förbättra för dom vi är till för.

The effect of executive walk rounds on nurse safety climate attitudes: a randomized trial of clinical units. Thomas E J, Sexton B J, Neilands T B et al BMC Health Services Research 5:28 1-9, 2005. CONCLUSION: EWRs have a positive effect on the safety climate attitudes of nurses who participate in the walk rounds sessions. EWRs are a promising tool to improve safety climate and the broader construct of safety culture.