VETENSKAP & KLINIK Så ehndldes ptientern FALLBESKRIVNING I förr numret v Tndläkrtidningen presenterde de svensk föreningrn för ortodonti, pedodonti oh protetik tre flleskrivningr. Fllen diskuterdes vid årets riksstämm. Här presenters hndläggningen v de tre fllen. fll 1 nn lindunger En i dg fullt frisk 14 år gmml flik, född i Afghnistn oh oende i Sverige sedn fyr års ålder, remitterdes till speilisttndvården pedodonti vid ått års ålder på grund v minerliseringsstörningr. Hon hde vid två års ålder en llvrlig infektion smt kliumrist. Flikn esvärdes v krftig ilningr i tändern när hon åt oh drk smt svårigheter med tndorstningen. Dignoser n Minerliseringsstörningr 16, 26, 36, 46, 13 23, 33, 31, 41, 43 n Ektopisk eruption 26 n Outveklde nlg 35, 45 n Plk, gingivit n Kries n 16, ½ k postnorml rel 26 1 k postnorml rel n Hö + 6 mm n Djupt ett med gingivl påitning n Lokl trångst 25 n Agenesi 32, 42 Terpipln n Målet för terpiplnering på kort oh lång sikt är en komintion v ett kriesfritt, väl fung- Figur I. OPG från 2006, före ehndling. ernde ett utn smärt eller ilningr smt god estetik. n Skp förutsättningr för god munhygien. n Att ej skp tndvårdsrädsl. n Fortlöpnde uppföljning v ettutvekling smt terpiplnering i smråd med ortodontist smt protetiker. Behndling Inledningsvis gvs noggrnn informtion till föräldrr oh ptient ngående skdor på tändern, hur dess uppstått smt ehndlingsmål. Informtion ngående vikten v god kost- oh munhygienvnor gvs. Behndlingen strtde med invänjning till tndehndling, vilket gik myket r. Fyllningr med ljushärdnde glsjonomer gjordes på 11, 21, 16, 26, 36, 46, 85. Fluorlkning utfördes vid esöken. Efter dett hde ptienten ing prolem med tndorstning då det inte ilde i tändern längre. I smråd med ortodontist eslöts tt tnden 65 skulle få sitt kvr för tt ehåll pltsen för 25. Fortlöpnde uppföljning v munhygien, profylx smt ettutvekling gjordes. Vid tio års ålder extrhers 65 smt 85. Även 73 extrhers då 33 eruptert mesilt om tnden. Smtidigt gjordes fyllningrn på tändern 12, 11, 21, 22 om med komposit. 16, 26, 46 hde ny sönderfll i emljen oh dess täktes med glsjonomer. Vid tolv års ålder vlägsndes 16 oh 26 opertivt. Då ptienten inte hde någr prolem med tndehndling smt fullgod nestesi kunde läggs, kunde ehndlingen utförs på konventionellt sätt utn sedering. Uppföljning med nytt opg visde på god ettutvekling smt fortstt rotutvekling 35, 45. Vid 13 års ålder extrhers 75 oh ett hlvår senre är 35 under eruption. 45 hr eruptert smt 17 oh 27 mesilvndrt. Prognosen för fullständig lukslutning är god då nlg finns för 18 smt 28. Terpidiskussion tillsmmns med protetiker hr gjorts oh i smråd med ptient oh föräldrr eslöts tt vvkt med protetisk terpi. I frmtiden kn kronor görs på 11 oh 21 då de är tunn oh sknr emlj inislt. 36 oh 46 kn kronförses vid ehov. I underkäksfronten kn protetisk terpi för- 62 tndläkrtidningen årg 102 nr 14 2010
Flleskrivningr fll 1. efter ehndling d Figur II d. 17 oh 27 hr eruptert oh mesilvndrt efter extrktion v 16, 26. Ett flertl kompositfyllningr hr gjorts. Eventuell protetisk terpi kommer tt görs i frmtiden. Figur III. OPG från 2009. 35 hr ännu ej eruptert. svårs v det djup ettet. Kompositfyllningr kn eventuellt görs uklt i underkäksfronten smt pltinlt i överkäksfronten vid ehov. Nyligen hr rotehndling på tnden 11 påörjts på grund v pulpnekros. En kompliktion som troligen uppstått på grund v tunn emlj. Diskussion Defekter i de hård tndvävndern uppkommer om funktionen störs hos melolster oh/eller odontolster under den tid tändern utvekls. 6-årstnden initiers i 4:e fostermånden. Minerlistionen örjr vid födelsen oh är färdig runt 3 års ålder. Störningr i emljildningen kn orsks v mång olik etiologisk fktorer: ärftlig som melogenesis imperfet (drr hel dentitionen), förvärvde som trum, infektion, hypoklemi. Oft är orsken okänd. Olik tndutveklingsstörningr kn påverk emlj oh dentin i Figur IV. OPG från 2010. 17 oh 27 hr mesilvndrt mer oh 35 är nu i oklusion. vriernde grd eroende på llvrlighetsgrden på störningen, när den inträffr smt hur länge den vrr. Kronologisk emljhypoplsier kn uppstå till följd v till exempel hög dos strålning, infektion, mlnutrition oh mediinering. Hypoklemi leder till deformiteter i skelett oh tänder. Tändern får typisk kronologisk defekter relterde till tiden för hypoklemin. Oftst ses störningr på inisiverns kronor som utvekls under smm period som först permnent molren. Horisontell fåror oh gropr ses oft i inisl tredjedelen v kronn på den permnent tnden. Även kusptopprn på permnent hörntänder kn vr skdde. Hårdvävnd som ildts före oh efter sjukdomsperioden är norml. Fluoros uppträder symmetriskt i ettet. Tänder som minerlisers vid smm tidpunkt drs på likrtt sätt. tndläkrtidningen årg 102 nr 14 2010 63
VETENSKAP & KLINIK Anmnestisk uppgifter tillsmmns med klinisk oh röntgenologisk fynd är v störst vikt för tt kunn ställ rätt dignos smt gör en väl genomtänkt ehndlingsstrtegi. Frågor tt ställ: n Kompliktioner vid grviditet, förlossning? Hr rnet vrit sjuk de först levndsåren? Mediinering? Hr någon nnn fmiljemedlem liknnde tndskdor? Kommunlt vtten, egen runn? Fluortillförsel? n Vilk tänder är drde? Är åde primär oh permnent tänder drde? n Hur ser tänderns emlj ut? Färg? Sustnsförlust? Utredning? n Är tändern hypersensil? Behndlingens utformning eror på minerliseringsstörningrns svårighetsgrd. Ett stort prolem kn vr ehndlingssvårigheter, oft på grund v ptientens låg ålder då emljstörningrn uppträder smt hypersensiilitet i tänder. Behndlingstillfällen kn li mång. Erfrenheter v smärt oh oehg hos ptienten under upprepd ehndling är koppld till förekomst v tndvårdsrädsl. En fullgod nestesi är v störst vikt, oft i komintion med någon form v sedering. Ett nnt prolem är emljsönderfll, ilningr oh svårigheter tt upprätthåll god munhygien med efterföljnde kries. Emljhypoplsier kräver oftst tät kontroller oh profylx. Fluorlk kn h viss inverkn på reminerlistion oh hypersensiilitet. Informtion sk ges till föräldrr om orsk oh symtom. Instruktion i skonsm tndorstningsteknik. Beton vikten v dglig fluortillförsel. Fissurförsegling smt fyllningsterpi med ljushärdnde glsjonomer kn vr tt föredr vid sönderfll då det är sämre fäste för komposit. Vid omfttnde sustnsförlust kn prefrierde stålkronor eller ortodontisk nd vr en semipermnent lösning för tt iehåll norml vertikl oh horisontell dimensioner. En nnn lösning, som oft är tt föredr frmför upprepde ehndlingr med risk för tt skp tndvårdsrädsl, är extrktion. Det är viktigt tt följ ettutveklingen kliniskt smt röntgenologiskt med opg. Tidig dignostik smt terpiplnering, på kort oh lång sikt, tillsmmns med ortodontist ör görs. Konsulter eller remitter till pedodontist vid ehov. Protetiker kn ehöv konsulters. Extrktion ör görs i smråd med ortodontist för tt klrgör vilken tidpunkt som är den äst. Det är viktigt tt t hänsyn till ptientens dentl ålder, eventuell trångställningr, glesställningr, förekomst v genesier, djupt ett som kn påverk vl v terpi smt tidpunkten för åtgärder. Trångställningr hr vists vr gynnsmt för ett gott resultt liksom förekomsten v visdomstnd. Extrktion v 6-årstnden rekommenders strx före 7-ors eruption. Tidigre extrktion ökr risken för tt 7-n distlförflytts oh tippr. Sen extrktioner kn medför tt lukslutning utelir. Vid omfttnde sustnsförluster kn protetisk ersättningr med kronor eller onlys guld eller porslin li ktuellt. Protetisk ersättningr ör inte utförs förrän efter 16 år. REFERENSER 1. Koh G, Poulsen S. Peditri dentistry, linil pproh, seond edition, Wiley-Blkwell 2009. 2. Alluusu S, Bäkmn B, Dugrd-Jensen J. Minerliseringsstörningr oh ders ehndling. Tndläkrtidningen 1998;90(5): 37-44. 3. Jälevik B, Klingerg G. Dentl tretment, dentl fer nd ehvior mngement prolems in hildren with severe enmel hypominerliztion in their permnent first molrs. Int J Peditr Dent Mr 2001. 4. Olgrt K, Bergendl B. Protetisk ehndling v rn oh ungdom. Sndinvin Soiety for Prostheti Dentistry, rpport från undervisningskommittén 1994-2. fll 2 nn-thrin johnsson 17-årig pojke önskr åtgärd sitt stor överett oh 21 som står i infrposition. Då ptienten kommer till speilistkliniken är 21 endodontiskt ehndld oh försedd med Clept. Hns överett på 10 mm gör tt hn hr svårt tt håll ihop läpprn. Det är lätt till måttlig pltsrist i käkrn ( 2,5 mm i ök oh 1,5 mm i uk). Hn föddes med trhelisstenos oh defekt ventrikelseptum, men är nu fullt frisk. Terpipln Målet med ehndlingen vr tt minsk det ökde horisontell överettet på 10 mm, normliser frontl reltionen smt tt ersätt nkylotisk 21, då den vr extrktionsmässig. Vår pln lev tt extrher 14, 24, strips pproximlt uk-inisivern för tt vinn lite plts, fst pprtur ök oh uk oh efter extrktion v 21 ersätt den med en implnttstödd kron. Vi vlde tt inte extrher i uk då vi hde en stil postnorml molrreltion oh en mindre trångställning i uk som inte krävde extrktion. En fundering vi hde vr tt flytt 22:n till 21:ns plts oh undvik tt extrher en premolr på vä sid i ök. Nu hde vi från örjn en korrekt mittlinje i ök oh vi visste inte om det skulle li prolem tt vlägsn den nkylotisk 21:n, så vi ehöll den som lukhållre under tiden vi ehndlde med fst pprtur. I viss fll kn mn nvänd en nkylotisk tnd som förnkring vid förflyttning v grnntändern, likväl som mn kn nvänd ett implntt som förnkring, det vr dok inte lämpligt i dett fll då vi skulle retrokliner ökinisivern. 64 tndläkrtidningen årg 102 nr 14 2010
Flleskrivningr fll 2. under oh efter ortodontiehndling Figur VI. Ursprungsröntgen visr resorption på 21 erviklt. Figur V. För tt förhindr läkge från 21:ns rotknl till omgivnde en oh risker ytterligre endestruktion, skikdes en remiss till pedodontivdelningen för tt förstärk roten med komposit. Dett ehövdes dok inte då»nturen«själv hde löst det genom tt en växt in i rotknlen, så klld ersättningsresorption då dentinet lir erstt med en. Den äst ehndlingen med denn trumskdde 21 skulle h vrit deoronering vid 8 9 års ålder. Mn skulle då h vlägsnt kronn, utfört en temporär rotfyllning med Clept oh låtit roten läk in i enet. Benet skulle då h kunnt väx till smm nivå som omgivnde en oh roten skulle h resorerts på 3 5 år. Mn hde fått ättre förutsättningr vid implnttinstlltionen oh sluppit entrnsplnttion, vilket nu ehövdes. Om tnden hde extrherts tidigt hde ptienten även då förlort en oh vertikl tillväxt i området. Efter extrktionen v 21 onddes en rtifiiell tnd med rkets oh ligerdes till ågen oh fungerde på så sätt som lukhållre. Även om Figur VII. Röntgen sex månder senre. Ersättningsresorptionen fortsätter. Figur VIII. Röntgen efter ytterligre nio månder, strx före extrktionen. Figur IX. Extrherd 21 (tillsmmns med ukl enplttn). I lveolen ses entrnsplntt. tndläkrtidningen årg 102 nr 14 2010 65
VETENSKAP & KLINIK fll 2. efter ehndling luk utfylld med implnttstödd kron. Vi vet tt tänder erupterr livet igenom, men minskr till en så klld vuxen nivå vid irk 20 års ålder, på upp till irk 0,1 mm/år. Med tnke på tt implnttet är nkylotiskt ör mn erätt för sin ung ptienter tt mn kn ehöv gör om sin kronresturtion, knske efter tio år, då den kn upplevs kortre jämfört med omgivnde tänder. fll 3 hrlott jensen 14-årig Mri störs v sin fläkig frmtänder en run fläk på tnd 11 irriterr mest. På emljen ses en generell minerliseringsstörning med delvis välvgränsde men frmför llt diffus opiteter. 6:or, 11, 21 oh den ervikl tredjedelen v underkäksinisivern är i mindre grd drd. Premolrer, niner oh till viss del även inisivern hr en nästn opk emljyt där mn jämnt utspritt ser små gropr (pits). Emljen är hård oh glnsig oh hr enligt röntgen en norml tjoklek oh rdioluens. På tnd 11 ses en run missfärgning där en del v den ytterst emljen troligen nötts ort posteruptivt. Mri remitters till en speilistklinik med önskemål om utredning om komliggnde orsk till minerliseringsstörningen oh om lämplig ehndling på estetisk indiktion. Dignoser Följnde dignos hr ställts för Mri, 14 år: n Minerliseringsstörning v generell krktär n Måttlig trångställning imxillärt Emljens utseende med emljhypoplsier i form v pits oh grooves är inte ssoiert med dignosen dentl fluoros. Den generell hypominerliseringen med delvis välvgränsde men frmför llt diffus opiteter liknr däremot utseendet vid en mild fluoros. De föreslgn dignosern lir därför melogenesis imperfet v hypoplsi- oh hypomturtionstypen i komintion med dentl fluoros. d Figur X d. Efter ortodontiehndling med fst pprtur i två år. Överettet hr minskt, 14 oh 24 är extrherde oh 21 är erstt med implntt. den inte kändes helt stil då ptienten tuggde med den, lossde den inte någon gång. Efter vlägsnndet v den fst pprturen onddes retinrr på åd sidorn om lukn regio 21 för tt förhindr tt röttern skulle tipp in mot lukn oh minsk pltsen för implnttskruven. Efter två års ehndling hde vi en myket nöjd 19-åring med norml inisivreltion, god oklusion, ing prolem med tt slut läpprn oh en Terpi De vit fläkrn edöms ligg så ytligt i emljen tt mn genom ehndling med mikrorsion enligt Croll kn förvänts vlägsn åde fläkr oh grund hypoplsier. Tänderns grundfärg är för mörk för tt ge ett estetiskt godtgrt resultt med enrt mikrorsion så ehndlingen kompletters med lekning i individuellt npssde skenor. Vid först ehndlingen utförs mikrorsion uklt på tändern 35 till 45, vid det ndr esöket på 15 till 25. Mikrorsionen utförs med ett färdiglndt preprt v 6,6 proent sltsyr med silikonkrid (Oplustre, Ultrdent). Gingivn skydds under ehndlingen med ljushärdnde kofferdm (OplDm, Ultrdent). Mri 66 tndläkrtidningen årg 102 nr 14 2010
Flleskrivningr informers om tt orst tändern extr nog oh tt undvik strkt färgnde mt oh dryk under de närmste 14 dgrn. Tre vekor senre strtr tndlekning med 10 proent krmidperoxid nttetid. Mri leker över- oh underkäken under totlt tre nätter. Hon får under lekningen övergående esvär med ilningr i underkäken. Hon är nöjd med resulttet men tyker tt någr vit fläkr livit mer frmträdnde. Den run fläken på 11 är däremot helt ort oh generellt ses ett mer homogent ljust intryk, särskilt i underkäken. Vid kontroll en månd senre hr Mri inte lekt någr fler nätter. En lätt slipning v tändern 12, 22 oh 23 med putsdimnt på lågvrv följt v mikrorsion v 13 till 23 vlägsnr till störst delen de kvrvrnde vit fläkrn. Efter sex månder görs en utvärdering v ehndlingen oh smtidigt informers om föreslgen dignos melogenesis imperfet. Mri är nöjd med utseendet på tändern. Hon hr fundert på tt lek ytterligre någr nätter för tt ljus upp 13, 12 oh 23 men det hr inte livit v. Diskussion Minimlinvsiv metoder som mikrorsion oh lekning är ett lämpligt lterntiv för ung individer med ett ehndlingsehov v estetisk ntur men där mn vill vänt med definitiv protetisk ersättning (till exempel sklfsder). Vid melogenesis imperfet, i, är en klinisk undersökning v resten v fmiljen oh krtläggning v släkten viktig för tt säkerställ dignosen oh för tt fstställ ärftlighetsgången. Konsulter gärn en pedodontist vid misstnke om i. Målet sk vr en ptient med god kännedom om sin dignos oh vd den inneär. Det är önskvärt tt mn redn tidigt under uppväxten kn få hjälp med inte r det funktionell utn även tt få tillfredsställnde estetik. fll 3. efter ehndling Figur XI. Efter ehndling med mikrorsion enligt Croll oh tndlekning v ptient med melogenesis imperfekt. Figur XII. Liknnde fll med melogenesis imperfekt där mn vlt ehndlingen sklfsder. () Före ehndling. () Efter ehndling med sklfsder. REFERENSER 1. Odontologiskt vårdprogrm för melogenesis imperfet, AI. Utrett vid workshop 17 18 jnuri 2006, Jönköping. www.spf. nu 2. Mteril för tndlekning. KDM Kunskpsenter för dentl mteril. Artikelnr 2008-123-9. www.soilstyrelsen.se 3. Croll TP, Helpin ML. Enmel mirorsion: new pproh. J Esthet Dent 2000;12:64 71. 4. Hywood VB. Nightgurd vitl lehing: urrent onepts nd reserh. J Am Dent Asso 1997;128 Suppl:19S 25S. Söker du en vetenskplig rtikel ur Tndläkrtidningen? Den finns på tndlkrtidningen.se tndläkrtidningen årg 102 nr 14 2010 67