Effekten av allians på behandlingsutfall vid två olika internetbehandlingar för irritable bowel syndrome

Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 6 Huvudämne: Psykologi Examensarbete (C-nivå) i psykologi (2PS013), 15 poäng Vårterminen 2012 Effekten av allians på behandlingsutfall vid två olika internetbehandlingar för irritable bowel syndrome Ida Fjellström & Brita Helleberg Handledare: Brjánn Ljótsson, Institutionen för klinisk neurovetenskap Examinator: Professor Petter Gustavsson, Institutionen för klinisk neurovetenskap

2 Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 6 Huvudämne: Psykologi Examensarbete (C-nivå) i psykologi (2PS013), 15 poäng Vårterminen 2012 Effekten av allians på behandlingsutfall vid två olika internetbehandlingar för irritable bowel syndrome Sammanfattning/abstract Forskning har visat att allians mellan terapeut och patient förklarar en del av behandlingsutfallet i olika psykologiska terapier ansikte mot ansikte. Forskning tyder på att det går att skapa en god allians även i internetterapi, men betydelsen av allians för behandlingsutfallet är ännu inte säkerställd. Syftet med studien var att undersöka alliansens påverkan på behandlingsutfallet i två olika tio veckor långa internetbehandlingar för irritable bowel syndrome, exponeringsbaserad kognitiv beteendeterapi och stresshantering, och om allians påverkade utfallet av dessa behandlingar olika mycket. Deltagarna i den här randomiserade studien (N = 195) skattade allians den fjärde behandlingsveckan och behandlingsutfall mättes efter respektive behandling med självskattningsformulär för IBSsymtom och livskvalitet. Resultatet visar att allians påverkar behandlingsutfallet på de båda utfallsmåtten men att allians förklarar mer av utfallet i skattningen av IBS-symtomen. Inga signifikanta skillnader av allians påverkan på behandlingsutfallet mellan de två behandlingsinterventionerna observerades. Resultaten tyder på att allians förklarar en del av behandlingsutfallet även i internetterapi och de uppmätta effekterna går i linje med tidigare forskningsresultat för terapier ansikte mot ansikte. Nyckelord: allians, exponering, internetbehandling, irritable bowel syndrome, medveten närvaro Research has shown that alliance between therapist and patient explains part of the treatment outcome in various psychological face-to-face therapies. Research suggests that it is possible to establish a good alliance even in internet delivered treatment although the importance of alliance for treatment outcome has not yet been established. The aim of this study was to investigate the influence of alliance on the treatment outcome in two, ten-week long internet delivered treatments for irritable bowel syndrome, exposure-based cognitive behavior therapy and stress management. And further to explore if the effect of alliance on treatment outcome differed between these two treatments. The participants of this randomized study (N = 195) completed an assessment of alliance at the fourth week of the treatment and post-treatment questionnaires measuring IBS-symptoms and quality of life. Results show that alliance affects treatment outcome in the two outcome measures but alliance explains more of the posttreatment symptoms. No significant differences between the treatments were found on the influence of alliance on the treatment outcomes. The results suggest that alliance explains part of the treatment outcome for internet delivered treatment, and the estimated effects are in line with previous research for psychological therapies administered face to face. Key words: alliance, exposure, internet therapy, irritable bowel syndrome, mindfulness

3 Effekten av allians på behandlingsutfall vid två olika internetbehandlingar för irritable bowel syndrome Ida Fjellström & Brita Helleberg Inledning Det råder oenighet kring begreppet allians inom forskningsfältet. De flesta är ändå överens om att huvuddragen är en samverkande relation och ett känslomässigt band mellan patient och terapeut, samt patientens och terapeutens förmåga att enas om behandlingens mål och uppgifter (Horvath & Symonds, 1991; Martin, Garske & Davis, 2000). Flera olika begrepp i litteraturen åsyftar allians, t ex terapeutisk allians, arbetsallians, hjälpande allians, terapeutisk relation och terapeutiskt band (Horvath & Bedi, 2002; Knaevelsrud & Maercker, 2006; Martin et al., 2000). Bordin (1979) definierar allians som bestående av tre komponenter: goals, tasks och bonds. Terapeuten och patienten kommer tillsammans överens om mål (goals) med behandlingen i början av terapin. Terapeuten utformar i samförstånd med klienten uppgifter (tasks) som patienten utför i syfte att nå målen. Uppgifterna varierar beroende på vilken skolbildning terapeuten tillhör och vilka mål som har definierats. En relation mellan terapeut och patient (bonds) utvecklas och ett känslomässigt band skapas dem emellan (Bordin, 1979). Bordins definition av allians förändrade begreppet från att vara ett psykodynamiskt bundet begrepp till att bli ett skolbildningsöverskridande begrepp (Hardy, Cahill & Barkham, 2007). Årtionden av forskning har kunnat visa att psykoterapi är fördelaktigt och faktiskt fungerar (Lambert & Ogles, 2004). De faktorer i psykoterapin som bidrar till ett positivt behandlingsutfall är både specifika och ospecifika behandlingsfaktorer (Kazdin, 1979). Specifika behandlingsfaktorer är tekniker knutna till en viss terapiform (Lambert & Barley, 2002). Variablerna som är gemensamma för olika psykoterapier och som bidrar till förändring kallas ospecifika eller gemensamma behandlingsfaktorer (Kazdin, 1979). De gemensamma faktorerna handlar om överenskommelser i terapirummet och om relationsprocesser, dessa kan exempelvis vara empati, värme, acceptans, uppmuntran till risktagning, terapeut- och klientegenskaper, sekretessen av klient-terapeut relation samt allians (Kåver, 2011; Lambert & Barley, 2002; Martin et al., 2000). Hur viktiga gemensamma eller specifika faktorer är för behandlingsutfallet har diskuterats inom forskningsfältet i årtionden (Lambert & Barley, 2002). Att alliansen har läkande egenskaper är en gammal, kulturöverskridande idé (Gilbert & Leahy, 2007). Ellenberger (1970, refererad i Gilbert & Leahy, 2007) påstår att Hippokrates, redan på de antika grekernas tid, ansåg att den terapeutiska relationen var viktig för behandlingens framgång. Metaanalyser visar att relationen mellan allians och positivt behandlingsutfall är måttlig, men konstant över studier (Horvath & Symonds 1991; Martin et al., 2000). Korrelationer i spannet.22 och.29 har påvisats (Horvath, 2005). Linna (2007) hittade i sin psykologexamensuppsats från Linköpings universitet ett starkt signifikant samband mellan alliansmätningen under vecka tre i en individualiserad internetbehandling och behandlingsutfallet. Allians som mäts tidigt i behandlingen är mer prediktivt för utfallet än om det mäts senare (Horvath, 2005). Saltzman, Luetgert, Roth, Creaser och Howard (1976) visade att allians mätt vid tredje sessionen har etablerats så pass att den kan vara prediktiv för utfallet. Vidare har man också sett att när klienten skattar allians är den mer prediktiv för utfallet än om terapeuten eller en observatör skattar alliansen (Horvath, 2005).

4 Internetterapi kan definieras som en typ av terapeutisk interaktion som använder internet för att koppla samman terapeuterna med deras patienter. Internetterapi kan särskiljas genom att tala om asynkrona och synkrona kommunikationsformer. Asynkrona innebär att kommunikationen inte sker direkt, utan när deltagarna och terapeuten har möjlighet att besvara varandra, genom exempelvis e-post. Mindre vanligt är synkrona kommunikationsformer som innebär direktkontakt genom exempelvis en chat (Rochlen, Zack & Speyer, 2004). Det finns en rad för- och nackdelar med internetterapi. Bland fördelarna kan nämnas att det är ett kostnadseffektivt sätt att ge terapi på, tillgängligheten för terapi ökar, anonymitet minskar sociala barriärer, deltagare kan logga in i terapin vilken tid på dygnet de vill, det finns tid för självreflektion, terapin är inte geografiskt bunden och skrivandet i sig är terapeutiskt. Nackdelar kan vara att alla inte har tillgång till den teknik eller kunskap som krävs, att terapeuten och patienten inte kan se varandras kroppsspråk och ansiktsuttryck, fördröjda svar från terapeuten kan ge patienten ångest, att internetbaserad vänskap ska ersätta riktiga vänner och att det finns utmaningar med tekniken så som sekretessproblem (Rochlen et al., 2004; Zabinski, Celio, Wilfley & Taylor, 2003). Patienter som får internetbehandling är generellt nöjda med behandlingen men rapporterar ändå lägre nivå av nöjdhet jämfört med de patienter som får behandling ansikte mot ansikte (Leibert, Archer, Munson & York, 2006). Forskning tyder på att datorn inte kan förmedla alla komponenter av KBT, utan en viss form av minimal terapeutiskt kontakt krävs för att internetterapi ska fungera (Spek et al., 2007). En terapeut som guidar patienten och ger feedback är viktig för att patienten ska följa behandlingen (adherence) och för behandlingsutfallet. I dagsläget verkar det dock spela mindre roll vem terapeuten är (Andersson, Carlbring, Berger, Almlöv & Cuijpers, 2009; Cuijpers et al., 2009), det skulle kanske kunna räcka med att en administratör med kort utbildning i behandlingen stödjer patienterna (Cuijpers et al., 2009). Det har i forskning visats att internetterapi kan vara lika effektiv för behandlingsutfallet som traditionell psykoterapi där terapeut och klient träffas ansikte mot ansikte vid t.ex. paniksyndrom (Bergström et al., 2010; Kiropoulos et al., 2008), depression och ångest (Cuijpers et al., 2009; Spek et al., 2007) samt social fobi (Hedman et al., 2011). Behandling i tillämpad avslappning fungerar lika bra om den administreras av en terapeut i samma rum som patienten eller om det sker via internet (Carlbring, Björnstjerna, Bergström, Waara & Andersson, 2007). Det är i hög grad okänt hur alliansen och den terapeutiska relationen fungerar online (Knaevelsrud & Maercker, 2006). Dock så finns forskningsstöd för att det är möjligt att etablera en stabil och positiv online-allians i internetterapi (Knaevelsrud & Maercker, 2006, 2007). I en studie av internetbaserad korttids-kbt för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) skattade deltagarna alliansen med sin behandlare högre än i vanlig terapi där man träffas ansikte mot ansikte (Knaevelsrud & Maercker, 2006). Medan i en annan studie tyder resultatet på ett omvänt förhållande, att patienter som får terapi ansikte mot ansikte upplever starkare allians än de som får internetterapi (Leibert et al., 2006). Hur högt allians skattas i en internetbehandling hänger starkt samman med hur nöjda deltagarna är med internetbehandlingen (Leibert et al., 2006). Allians har visat sig vara viktigt för ett positivt behandlingsutfall i terapi där man träffas ansikte mot ansikte (Horvath & Symonds, 1991; Martin et al., 2000) men i internetterapi har allians visat sig vara en mindre viktig prediktor för ett positivt behandlingsutfall (Knaevelsrud & Maercker, 2006, 2007). Mer forskning är dock nödvändig på området. En forskargrupp på Karolinska Institutet har tagit fram en internetbaserad kognitiv beteendeterapi (ICBT) för irritable bowel syndrome (IBS) som nyligen utvärderades i en studie där internetbaserad stresshantering (ISM) användes som kontrollbehandling (Ljótsson et al., 2011). IBS är en kronisk sjukdom som karaktäriseras av återkommande smärtor eller obehag i buken i kombination med diarré och/eller förstoppning. IBS drabbar en betydande

5 andel av populationen, prevalensen varierar utefter vilka diagnoskriterier som används men de flesta studier visar en prevalens kring 5-11% (Spiller et al., 2007). Sjukdomen saknar biologiska markörer och diagnosen ställs efter ett antal diagnoskriterier. Det finns olika diagnosverktyg där ett av de vanligaste är Rome-kriterierna, med Rome III som den senaste versionen. Symtomen ska uppträda minst tre dagar per månad i över tre månaders tid och symtomdebuten måste ha skett minst sex månader före diagnosen ställs. Smärtan eller obehaget måste också vara associerat till minst två av följande: lättnad vid tarmtömning, förändringar i frekvensen av avföring och/eller förändrad form av avföring (Longstreth et al., 2006). Utöver dessa symtom så förekommer ofta olika komorbida tillstånd som fibromyalgi, kronisk trötthetssyndrom, kronisk bäckensmärta, störd sömn, ångest, depression, sexuell dysfunktion och täta urintömningar (Whitehead, Palsson & Jones, 2002). Ungefär två tredjedelar av alla patienter med IBS uppvisar även någon slags psykologisk problematik (Spiller et al., 2007). Sjukdomen påverkar patientens fysiska, emotionella och sociala funktionsförmåga negativt. Patienter med IBS har oftast en allvarligt försämrad livskvalité jämfört med den normala populationen (Gralnek, Hayes, Kilbourne, Naliboff & Mayer, 2000). Gruppen IBS-patienter är en heterogen grupp vilket möjligen bidrar till att behandlingen av sjukdomen blir så pass komplex. Det finns viss medicinering och andra interventioner som visat sig verksamma för IBS-symtomen men ännu har ingen enskild medicinering eller intervention genomgående visat sig lindra alla symtom (Akehurst & Kaltenthaler, 2001; Talley, 2003). Denna patientgrupp har ofta upp till tre gånger så hög sjukfrånvaro jämfört med den friska populationen. Det finns en omfattande användning av sjukvårdsresurser som tillsammans med de tidigare nämnda omständigheterna gör att IBS-patienter kostar samhället en avsevärd summa pengar (Gilkin, 2005; Talley, 2003; Talley, Gabriel, Harmsen, Zinsmeister & Evans, 1995). För de flesta IBS-patienter är KBT otillgängligt men internetterapi är ett kostnadseffektivt sätt att se till att fler kan få tillgång till lämplig KBTbehandling. Det har i flertalet studier visats att effektiv KBT för IBS kan ges via internet med endast begränsad feedback eller stöd från terapeuten (Hunt, Moshier & Milonova, 2009; Ljótsson, Falk et al., 2010). Den studie av internetbaserad KBT för IBS som Ljótsson et al. (2011) genomförde vid Karolinska institutet innefattade ett KBT-protokoll där exponering var en av huvudkomponenterna i behandlingen. Exponeringen syftade till att minska de undvikandebeteenden som IBS-patienterna uppvisar. Att exponeras för olika aversiva stimuli kan vara skrämmande för patienten. Relationen mellan patienten och terapeuten kan då tänkas spela en avgörande roll för framgången av exponeringen (Gilbert, 2007). Med detta som bakgrund kan man tänka sig att en god allians är viktigare vid exponering än vid stresshantering då patienten utmanar sig själv mer vid exponering och en god relation med terapeuten kan därför tänkas vara behövligare. Syftet med uppsatsen var följaktligen att undersöka om allians påverkar behandlingsutfallet och om denna effekt modereras av behandlingsform i två olika internetbehandlingarna för IBS. Den första hypotesen var att allians påverkar behandlingsutfallet så att starkare allians ger färre symtom och högre livskvalitet efter behandlingen (H1). Den andra hypotesen var att allians har en större inverkan på behandlingsutfallet i ICBT jämfört med ISM (H2). Detta för att allians tros vara viktigare vid en exponeringsbehandling som är svårare och mer utmanande för patienten att genomföra.

6 Metod Undersökningsdeltagare Information hämtades från en publicerad studie där internetbaserad exponeringsbehandling jämfördes med internetbaserad stresshantering för IBS (Ljótsson et al., 2011). Rekryteringen av försökspersonerna skedde via självrekrytering och självanmälan. Information om studien spreds via olika webbplatser som var kopplade till forskargruppens hemsida, via online-tidningar, online-diskussionsforum om IBS samt en webbportal för internetbaserade behandlingar. Samma information sändes även ut via mail till olika KBTterapeuter och fyra gastroenterologiska mottagningar i Stockholm. Totalt 305 personer anmälde sitt intresse att delta i studien, av dessa uppfyllde 237 personer Rome III-kriterierna (Longstreth et al., 2006) för diagnostisering av IBS och kvalificerade sig för vidare intervjuer. Somliga deltagare gick inte att nå vilket ledde till ett mindre bortfall (n = 7), totalt kunde man genomföra 230 intervjuer där 200 av de intervjuade personerna kunde erbjudas att delta i studien. Fem personer tackade nej, de resterande personerna (n = 195) randomiserades till två olika behandlingsgrupper. Det fanns dock ett mindre bortfall vid skattningarna av allians, IBS-symtom (n = 23) och livskvalitet (n = 21). Majoriteten av deltagarna var kvinnor (79 %), medelåldern på deltagarna var 37.9 år (SD = 11.1). Deltagarna gavs ingen ersättning. Material Allians mättes med Working Alliance Inventory Short Form (WAI-S) som bygger på Working Alliance Inventory (WAI). WAI är en skattningsskala som bygger på Bordins modell (Bordin, 1979). WAI ger poäng på de olika subskalorna goal, task och bond, men ger även ett mått på generell allians (Tracey & Kokotovis, 1989) och består av 36 item med 12 item i varje subskala (Busseri & Tyler, 2003). Det finns tre olika versioner av WAI som är avsedda för olika skattare: patient, terapeut och oberoende observatör (Martin et al., 2000). Den interna konsistensen hos WAI har utvärderats i en studie som visade att det genomsnittliga Cronbachs alfa-värdet för deltagarnas skattningar var.93 och för terapeuternas skattningar.87 (Horvath & Greenberg (1986) refererat i Tracey & Kokotovis, 1989). WAI är en teoretiskt obunden skala som kan användas av terapeuter av olika skolbildningar, den har dessutom blivit empiriskt granskad och rekommenderad att användas i forskning. (Martin et al., 2000). WAI-S är kortformen av WAI, där de fyra högst laddade itemen i en faktoranalys valts ut för varje subskala, totalt 12 item (Tracey & Kokotovis, 1989). WAI-S skattas på en sjugradig Likert-skala, där skattaren tar ställning till 12 påståenden, där ett står för aldrig och sju för alltid. Reliabilitet och validitet för WAI-S har kunnat stödjas i studier och WAI-S har visats vara utbytbart med WAI (Busseri & Tyler, 2003). WAI-S i denna studie hade ett Cronbachs alfa-värde på.93 WAI-S distribuerades till deltagarna efter fyra veckors behandling (se Figur 1). Symtomförbättring mättes med självskattningsformuläret Gastrointestinal Symtom Rating Scale-IBS version (GSRS-IBS). Test-retest reliabilitet för de olika delskalorna ligger mellan.55-.70 (Wiklund et al., 2003). Skalan distribuerade till deltagarna vid två utvärderingstillfällen, före och efter behandlingen (se Figur 1). Vid varje utvärderingstillfälle fick deltagarna fylla i skalan under fyra på varandra följande veckor och ett medelvärde av dessa fyra skattningar utgjorde sedan symtomvärdet före respektive efter behandlingen, detta eftersom IBS symtom varierar kraftigt över kort tid (Guilera, Balboa & Mearin, 2005). Detta resulterar i att reliabiliteten för GSRS-IBS i denna studie var högre än den uppmätta reliabiliteten i Wiklund et al., (2003). I denna studie var Cronbachs alfa för GSRS-IBS före behandlingen mellan.80 och.82 och alfa-värdet för symtomskattning efter behandlingen mellan.89 och.90. Deltagarnas livskvalitet mättes med självskattningsformuläret the Irritable Bowel

7 Syndrome Quality of Life Instrument (IBS-QOL). Skalan distribuerade till deltagarna vid två utvärderingstillfällen, före och efter behandlingen (se Figur 1). Reliabilitetsmått visar att skalan har en hög intern konsistens med Chronbach s alfa =.95 och reproducerbarhet utvärderades med intraklass korrelation (ICC) =.86 (Patrick, Drossman, Frederick, Dicesare & Puder, 1998). I föreliggande studie var Cronbachs alfa.95 för mätningen före behandling och.97 för mätningen efter behandlingen. Procedur Data inhämtades från Internetpsykiatrins databas den 5 mars 2012. I denna databas fanns data från alliansskattningsformulär samt utfallsmått i form av symtomskattning och skattning av livskvalitet vid för- och eftermätning. Figur 1. Tidslinje över studiens mättillfällen. Studien syftade till att jämföra ICBT-behandlingen med en behandling som kontrollerade för gemensamma behandlingsfaktorer men inte vilade på samma teoretiska bas som IBCT-behandlingen. Protokollet som användes för ICBT har utvärderats både i grupp och via internet (Ljótsson, Andréewitch, Rück, Andersson, & Lindefors, 2010; Ljótsson, Falk et al., 2010). Rationalen för ICBT innehöll bland annat exponering för aktiviteter som framkallade symtom, där fick deltagarna öva sig i att motstå olika dysfunktionella beteenden. De dysfunktionella beteendena kunde innebära att deltagarna undvek vissa vardagliga situationer. Rationalen innehöll även övningar i medveten närvaro som syftade till att göra deltagarna omedelbart medvetna om aktuella GI-symtom, tankar, känslor och beteendeimpulser (Ljótsson et al., 2011). Dysfunktionella beteendemässiga reaktioner på IBS, till exempel undvikandebeteenden och negativa tankar om sjukdomen, kan både öka medvetenheten kring symtomen och leda till en minskad livskvalitet vilket ytterligare kan förvärra symtomen (Naliboff, Fresé & Rapgay, 2007; Sharpe, Peveler & Mayou, 1992). Att medvetet acceptera och vara medveten om de kognitiva och emotionella responserna som kan framkallas av avskräckande stimuli har visat sig minska nivån av rädsloresponsen och undvikandebeteendet (Levitt, Brown, Orsillo & Barlow, 2004). Den föreslagna mekanismen för ICBT var att medveten exponering för IBS-symtomen skulle göra att patienterna slutade med undvikandebeteendena samt minskade antalet negativa tankar kring sjukdomen och på så vis skulle de få en bättre livskvalitet. Tillsammans skulle detta leda till en minskad belastning av sjukdomen för IBS-patienterna (Ljótsson et al., 2011). Som kontrollbetingelse för gemensamma behandlingsfaktorer i studien användes ett protokoll för stresshantering (ISM). För att säkerställa att relevanta kriterier för en trovärdig kontrollgrupp tillgodosågs (Safer & Hugo, 2006) så var det ISM-protokoll som användes speciellt anpassat för studien i fråga. Målet för studien var att inkludera de delar som är gemensamt för alla psykologiska interventioner. Stresshantering baseras på den allmänna uppfattningen att IBS-symtomen förvärras av stress (Levy, Cain, Jarrett & Heitkemper, 1997). Att bättre kunna hantera den stress man stöter på i vardagen antas leda till en minskad börda av IBS-symtomen. Deltagarna fick lära

8 sig att använda tillämpad avslappning för att sätta kroppen i ett tillstånd av omedelbar avslappning när man upplevde IBS-symtom eller annan psykologisk stress. Rationalen innehöll även strategier för kosthållning, problemlösningsstrategier samt råd om sömnhygien så att deltagarna kunde förbättra sin sömnkvalitet (Ljótsson et al., 2011). De båda behandlingsinterventionerna distribuerades via internet under tio veckor. Behandlarna bestod av fyra psykologstudenter och två kliniska psykologer. Deltagarna ur båda behandlingsgrupperna fördelades slumpmässigt mellan terapeuterna. Terapeutkontakten inleddes oftast av deltagarna som uppmanades att skicka minst ett meddelande per vecka och berätta för sin terapeut om hur behandlingen fortskred, deltagarna fick svar inom två till tre dagar. I ICBT-gruppen tillbringade terapeuten i snitt 10.1 minuter (SD = 7.5) i veckan på att svara på deltagarnas meddelanden, i ISM-gruppen var tiden för samma arbete 7.8 minuter (SD = 6.2). I allmänhet gavs tre olika sorters gensvar från online-terapeuten; korrigerande psykoedukation om deltagarens svar indikerade att hen inte förstått behandlingsrationalen till fullo, generellt stöd för att bibehålla eller öka deltagarnas intensitet i arbetet med behandlingen samt vägledning om hur man utför och utvärderar de olika övningarna som föreskrivs i behandlingen. Behandlingsmaterialet presenterades på webbsidor som var anpassade för utskrift och delades upp i flera på varandra följande steg. För att gå vidare i behandlingen var deltagarna tvungna att rapportera att de hade tagit sig igenom ett steg för att få tillgång till och kunna gå vidare till nästa. Under tiden för behandlingen hade deltagarna också tillgång till varsitt slutet online-diskussionsforum där de kunde diskutera sina respektive behandlingar. Alla självskattningsformulär administrerades över internet, vilket har visat sig vara en tillförlitlig metod som genererar väldigt lika resultat som om man hade använt sig av traditionell insamling med papper och penna (Ritter, Lorig, Laurent & Matthews, 2004). Man ansåg att det empiriska stöd som fanns för ISM-interventionen var tillräckligt starkt för att presentera behandlingsformen som en effektiv behandling för IBS. Därför ansågs det etiskt att använda ISM som kontrollbehandling. Dock skapades protokollet med tanken att vara en optimal kontrollgrupp (Safer & Hugo, 2006) och det primära syftet var att uppnå en minimal överlappning mellan behandlingsmetoderna med avseende på de hypotiserade specifika faktorerna av den aktiva behandlingen. Statistiska analyser Statistikprogrammet SPSS användes för att genomföra de statistiska analyserna. För att undersöka sambandet mellan allians och behandlingsutfall genomfördes regressionsanalyser med enter metoden. Fyra olika regressionsanalyser med olika beroende variabler genomfördes, två med eftermätning av symtomskattning (GSRS-IBS) som beroende variabel och två med eftermätning av livskvalitet (IBS-QOL) som beroende variabel. För testning av hypotes ett i de två första analyserna användes samma oberoende variabler, förmätningsvärden av GSRS-IBS respektive IBS-QOL samt allians vid vecka 4 (WAI-S). För testning av hypotes två adderades ytterligare två oberoende variabler till analysen: behandlingsgrupp samt en interaktionsvariabel som bestod av grupp multiplicerat med WAI- S. Den sistnämnda variabeln adderades för att kontrollera om sambandet mellan allians och utfall modererades av grupptillhörighet. Vid beräkning av interaktionseffekten standardiserades variablerna allians och grupptillhörighet för att undvika multikolliniaritet. I övrigt har Field (2009) rekommendationer för hur man analyserar data och kontrollerar att alla villkor för regressionsanalyser uppfylls följts steg för steg.

9 Resultat I tabell 1 presenteras deskriptiv statistik av mätinstrumenten för de två olika behandlingsgrupperna. Deltagarna (N = 172) skattade allians under fjärde behandlingsveckan och symtom före samt efter behandlingen. Det fanns ett negativt signifikant samband mellan allians och symtomskattning vid eftermätning (partial r = -.244, r 2 =.060, p <.01) (Tabell 2). Det kunde även skönjas en tendens för en signifikant interaktionseffekt med symtom som utfallsmått (p =.10) (Tabell 3). Interaktionseffekten visar att det negativa sambandet mellan allians och symtomskattning efter behandlingen är starkare för ICBT gruppen än för ISM gruppen. Deltagarna (N = 174) skattade även allians och livskvalitet före samt efter behandlingen. Det fanns ett signifikant positivt samband mellan allians och livskvalitet (partial r =.161, r 2 =.026, p <.01) (Tabell 2). För detta utfallsmått fanns ingen signifikant interaktionseffekt (Tabell 3). Båda resultaten från regressionsanalyserna som presenterades korroborerade den första hypotesen. Dock visade studien inget signifikant resultat för den andra hypotesen. Tabell 1. Deskriptiv statistik av mätinstrumenten för ISM gruppen och ICBT gruppen. ISM ICBT M SD M SD QOL-PRE.563.185.577.197 QOL-POST.657.211.757.177 GSRS-PRE 34.291 9.359 34.526 10.454 GSRS-POST 28.129 12.408 23.300 12.728 WAI 66.956 13.994 67.331 13.612 M = medelvärde; SD = standardavvikelse Tabell 2. Resultat från regressionsanalyserna för testning av hypotes ett. B SE B β Partial r r 2 Symtomskattning (N = 172, df = 167) Intercept 9.350 * 4.213 Symtom före 0.792 *** 0.071 0.645 0.651 0.424 Allians - 0.170 ** 0.052-0.189-0.244 0.060 Livskvalitet (N = 174, df = 169) Intercept 0.169 ** 0.063 Livskvalitet före 0.755 *** 0.055 0.720 0.723 0.523 Allians 0.002 * 0.001 0.112 0.161 0.026 * p <.05; ** p <.01; *** p <.001; B = Ostandardiserad b-koefficient; SE B = Standardfel; β = standardiserad b-koefficient; Partial r = korrelationskoefficienten; r 2 = förklarad varians

10 Diskussion Det fanns ett negativt signifikant samband mellan allians och symtomskattning (pr = -.244), de deltagare som skattade högre allians skattade mildare symtom efter behandlingen. Det fanns ett signifikant positivt samband mellan allians och livskvalitet (pr =.161), de som skattade högre allians skattade högre livskvalitet efter behandlingen. H1 kunde därmed korroboreras. Det fanns även en tendens till ett signifikant (p =.10) negativt samband mellan interaktionsvariabeln (behandlingsgrupp*alliansskattning) och symtomskattning. Det kan indikera en möjlig skillnad mellan behandlingsgrupperna i hur viktig allians var för behandlingsutfall. Det betyder att om interaktionen varit signifikant hade allians haft större betydelse för behandlingsutfallet i ICBT gruppen än i ISM gruppen (i enlighet med H2). Horvath och Symmonds (1991) fann en genomsnittlig effektstorlek på.26 mellan kvalitet på allians och behandlingsutfall. Martin et al. (2000) fann en genomsnittlig korrelation mellan allians och behandlingsutfall på.22 i sin metaanalys. Sammanställningar av tidigare litteratur visar korrelationer mellan.22 till.29 för allians och behandlingsutfall i behandlingar ansikte mot ansikte (Horvath, 2005). Knaevelsrud och Maercker (2006) fann positiva korrelationer mellan alliansskattning under vecka fyra och behandlingsutfall i en internetbehandling för PTSD, men dessa korrelationer var inte signifikanta. Linna (2007) hittade i sin examensuppsats ett starkt signifikant samband mellan alliansmätningen under vecka tre i en individualiserad internetbehandling och behandlingsutfallet. Knaevelsrud och Maercker (2007) fann i sin studie att allians skattad av patienten i slutet av behandlingen förklarade 15 % av variansen i behandlingsutfallet mätt på en symtomskattningsskala för PTSD. Tabell 3. Resultat från regressionsanalyserna för testning av hypotes två. B SE B β Partial r r 2 Symtomskattning (N = 172, df = 167) Intercept 12.873 ** 4.082 Symtom före 0.773 *** 0.068 0.629 0.659 0.434 Behandlingsgrupp - 5.676 *** 1.363-0.228-0.307 0.094 Allians - 0.170 ** 0.050-0.189-0.257 0.066 Interaktionseffekt grupp x allians - 1.140 0.690-0.092-0.127 0.016 Livskvalitet (N = 174, df = 169) Intercept 0.133 * 0.060 Livskvalitet före 0.743 *** 0.052 0.708 0.737 0.543 Behandlingsgrupp 0.095 *** 0.020 0.234 0.339 0.115 Allians 0.002 * 0.001 0.108 0.164 0.027 Interaktionseffekt - 0.004 0.010-0.019-0.029 0.001 grupp x allians * p <.05; ** p <.01; *** p <.001; B = Ostandardiserad b-koefficient; SE B = Standardfel; β = standardiserad b-koefficient; Partial r = korrelationskoefficienten; r 2 = förklarad varians Allians påverkan på behandlingsutfall vid symtomskattning (-.244) i denna studie replikerar alltså resultaten från tidigare studier med terapier ansikte mot ansikte väl, medan

11 allians påverkan på behandlingsutfallet i form av livskvalitet (.161) är lägre än vad som tidigare visats i studier (Horvath, 2005; Martin et al., 2000). I jämförelse med studier av allians och internetterapi är resultaten klart högre än Knaevelsrud och Maerckers (2006) som inte fann några signifikanta samband men däremot en positiv trend. Sambanden i denna studie är dock svagare än de samband Linna (2007) fick fram i sin studie (.48-.60). En förklaring till att värdena i denna uppsats är lägre än Linnas (2007) kan vara att behandlingen i denna studie var standardiserad medan behandlingen i Linnas (2007) studie var individualiserad, vilket kan ha påverkat arbetsalliansen men även sambandet mellan arbetsallians och behandlingsutfall. Ytterligare en skillnad mellan dessa olika studier är deltagarnas diagnosbild. I denna studie har deltagarna IBS som diagnos, i Linnas (2007) studie hade deltagarna depression eller olika ångestsyndrom och i Knaevelsrud och Maercker (2006; 2007) hade deltagarna PTSD. Knaevelsrud och Maercker (2006) fann att deltagare som upplevde svårare symtom i början av behandlingen tenderade att ha en mindre positiv relation med sin terapeut. Detta visar på att graden av symtom påverkar alliansen i internetbehandling. Det är tänkbart att PTSD ger svårare symtom än IBS eller depression och att detta kan vara en anledning till Knaevelsrud och Maercker (2006) hade svagare samband mellan allians och behandlingsutfall. IBS symtom varierar mycket över tid (Guilera et al., 2005) och det skulle delvis kunna förklara de lägre värdena på sambandet mellan allians och behandlingsutfall som uppmättes i denna uppsats jämfört med Linna (2007) där deltagarna hade depression och olika ångestsyndrom. En förklaring till Knaevelsrud och Maerckers (2006) icke signifikanta resultat kan vara att de hade små patientgrupper och att de flesta patienter skattade hög allians, det är även möjligt att en sådan brist på varians ger lägre effekter. De lägre resultaten mellan allians och livskvalitet som utfall jämfört med allians och symtomskattning som utfall som fanns i denna studie kan bero på att behandlingen endast varade i tio veckor. På denna tid kan symtom gå ned men det kan tänkas vara svårt för deltagarna att förändra sina vanor så pass att de hinner upptäcka en förbättring i livskvalitet, då detta kan tänkas vara något som kommer på sikt. Denna skillnad skulle dock kunna visa sig bero på slumpen då ingen signifikansprövning har gjorts. En annan påverkande faktor är bortfallet av deltagare som inte svarade på samtliga skattningsskalor (WAI-S, GSRS-IBS, IBS-QOL). Bortfallet var relativt litet (n = 21-23) men kan ändå tänkas ha betydelse för sambandet mellan allians och behandlingsutfall i form av symtomskattning och livskvalitet. Då bortfallet var så pass litet är inget vi valt att spekulera vidare i. WAI som skattningsinstrument har utvärderats och kritiserats som mätmetod för allians. I en utvärdering av WAI menar en forskargrupp att skalan inte mäter allians tillräckligt bra och att nya bättre mätinstrument bör utvecklas (Andrusyna, Tang, DeRubeis & Luborsky, 2001). Det bristande mätverktyget skulle kunna bidra till att förklara varför inte H2 kunde korroboreras. Mättillfället av allians skulle också kunna tänkas vara en bidragande faktor, då allians mättes vecka fyra och evidens pekar på att allians mäts optimalt vid tredje veckan (Saltzman et al., 1976). Med tanke på de ovan nämnda bristerna så är det möjligt att vi inte har fått ett optimalt mått på allians. Det bör dock nämnas att alla förklaringar till att H2 ej kunde korroboreras på grund av bristande alliansmätning motsägs av det faktum att samma alliansmätning användes för H1 som lyckades korroboreras. Rekryteringen av deltagarna skedde som tidigare nämnt via självrekrytering. Det är möjligt att de som sökte sig till studien hade en öppnare inställning till internetbehandling än vad genomsnittliga populationen som lider av IBS har. Denna öppna inställning kan ha medfört att deltagarna var mer bekväma i situationen där kontakten med terapeuten skedde via internet. Vidare är det tänkbart att deltagare som är mer bekväma med internet lättare skapar en god allians med sin terapeut. Självrekryteringen kan alltså tänkas påverka studiens generaliserbarhet. Däremot har forskning visat att internetterapi inte fungerar bättre för yngre

12 patienter, högutbildade eller män med mycket datorvana (Andersson et al., 2009). Alltså verkar internetterapi fungera för en majoritet av befolkningen och självrekryteringen kanske inte påverkar studiens generaliserbarhet speciellt mycket. I denna studie har vi också valt att inte studera könsskillnader eftersom vi inte påträffat några sådana diskussioner inom ämnet allians-ibs i litteraturen. Det bör även nämnas att sambandet mellan WAI-S och IBS-QOL hade en antydan till heteroscedasticitet: Vi bedömde dock att heteroscedasticiteten inte var betydande och att datan ändå lämpade sig för regressionsanalys. Man bör dock vara försiktig med att generalisera resultaten för alliansens påverkan på livskvalitet. En ytterligare begränsning för studien skulle kunna vara datan från GSRS-IBS, som i likhet med WAI-skattningen inte är mätt med optimala mätverktyg, vilket skulle kunna påverka effekten som uppmätts på GSRS- IBS. Det är dock svårt att utforma ett optimalt mätverktyg för IBS-symtomen då dessa fluktuerar kraftigt över kort tid (Guilera et al., 2005). För att undvika detta problem har forskargruppen mätt IBS-symtomen vid fyra tillfällen och sedan använt sig av medelvärdet för dessa mätningar. En viktig fråga i detta sammanhang är ifall alliansen påverkar behandlingsutfallet, eller ifall det är så att framsteg i behandlingen (symtomlindring) skapar god allians. I denna studie kontrollerades det ej för symtomförbättring fram till tidpunkten för mätningen av allians, detta eftersom symtom ej mättes vid den fjärde behandlingsveckan. Studier har visat att sambandet mellan allians och positivt behandlingsutfall minskar om man kontrollerar för symtomlindring (Feeley, DeRubeis & Gelfand, 1999). Tidig symtomförbättring brukar även innebära en förbättring senare under behandlingen. En tidig förbättring kan också innebära att en starkare allians uppstår (Philips & Holmqvist, 2008), vilket skulle kunna förklara det aktuella sambandet mellan allians och behandlingsutfall. Detta behöver dock inte betyda att det positiva sambandet mellan allians och behandlingsutfall som denna studie visade på inte skulle kvarstå om man hade kontrollerat för symtomförbättring. Andra studier har nämligen visat att sambandet kvarstår efter att man kontrollerade för symtomlindring (Barber et al., 2000). Vårt arbete har visat att allians påverkar behandlingsutfallet i internetterapi. Effekten av allians i internetbehandling kan vara lika viktig som i terapier ansikte mot ansikte. Det indikerar möjligen att i den mån som allians är viktig för behandlingsutfallet så får man med den effekten även i internetbehandling. En viktig fråga är hur alliansen påverkas i internetterapi beroende på vilken utbildning terapeuten har. Studier har visat på framgång i behandlingen även för terapier där behandlaren endast har en kortare utbildning (Cuijpers et al., 2009). Viktigt för behandlingsutfallet kan därför vara att ta reda på om alliansen påverkas beroende på vilken utbildningsnivå terapeuten har. Referenser Akehurst, R., & Kaltenthaler, E. (2001). Treatment of irritable bowel syndrome: A review of randomized controlled trials. Gut, 48, 272-282. Andersson, G., Carlbring, P., Berger, T., Almlöv, J., & Cuijpers, P. (2009). What makes internet therapy work? Cognitive Behavior Therapy, 38, 55-60. Andrusyna, T. P., Tang, T. Z., DeRubeis, R. J., & Luborsky, L. (2001). The factor structure of working alliance inventory in cognitive-behavioral therapy. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 10, 173-178. Barber, J. P., Connolly, M. B., Crits-Christoph, P., Gladis, L., & Siqueland, L. (2000). Alliance predicts patients' outcome beyond in-treatment change in symptoms. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1027-1032.

13 Bergström, J., Andersson, G., Ljótsson, B., Rück, C., Andréewitch, S., Karlsson, A., et al. (2010). Internet- versus group-administered cognitive behaviour therapy for panic disorder in a psychiatric setting: A randomised trial. BMC Psychiatry, 10, e54. Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16, 252-260. Busseri, M. A., & Tyler, J. D. (2003). Interchangeability of the working alliance inventory and working alliance inventory, short form. Psychological Assesment, 15, 193-197. Carlbring, P., Björnstjerna, E., Bergström, A. F., Waara, J., & Andersson, G. (2007). Applied relaxation: An experimental analogue study of therapist vs. computer administration. Computers in Human Behaviour, 23, 2-10. Cuijpers, P., Marks, I. M., Van Straten, A., Cavanagh, K., Gega, L., & Andersson, G. (2009). Computer-aided psychotherapy for anxiety disorders: A meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy, 38, 66-82. Feeley, M., DeRubeis, R. J., & Gelfand, L. A. (1999). The temporal relation of adherence and alliance in cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 578-582. Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. London: SAGE Publications. Gilbert, P. (2007). Evolved minds and compassion in the therapeutic relationship. I P. Gilbert & R. L. Leahy (Red.), The Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioral Psychotherapies (s. 109-110). East Sussex: Routledge. Gilbert, P., & Leahy, R. L. (2007). Introduction and overview: Basic issues in the therapeutic relationship. I P. Gilbert & R. L. Leahy (Red.), The Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioral Psychotherapies (s. 3-23). East Sussex: Routledge. Gilkin, R. J. (2005). The spectrum of irritable bowel syndrome: A clinical review. Clinical Therapeutics, 27, 1696-1709. Gralnek, I. M., Hayes, R. D., Kilbourne, A., Naliboff, B., & Mayer, E. A. (2000). The impact of irritable bowel syndrome on health-related quality of life. Gastroenterology, 119, 654-660. Guilera, M., Balboa, A., & Mearin, F. (2005). Bowel habit subtypes and temporal patterns in irritable bowel syndrome: Systematic review. American Journal of Gastroenterology, 100, 1-11. Hardy, G., Cahill, J., & Barkham, M. (2007). Active ingredients of the therapeutic relationship that promote client change: A research perspective. I P. Gilbert, & R. L. Leahy (Red.), The Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioral Psychotherapies (s. 24-42). East Sussex: Routledge. Hedman, E., Andersson, G., Ljótsson, B., Andersson, E., Rück, C., Mörtberg, E., et al. (2011). Internet-based cognitive behavior therapy vs. cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled non-inferiority trial. PLoS ONE, 6, e18001. Horvath, A. O. (2005). The therapeutic relationship: Research and theory. Psychotherapy Research, 15, 3-7. Horvath, A. O., & Bedi, R. P. (2002). The Alliance. I J. C. Norcross (Red.), Psychotherapy Relationships that Work (s. 37-87). New York: Oxford University Press, Inc. Horvath, A. O., & Symonds B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38, 139-149. Hunt, M. G., Moshier, S., & Milonova, M. (2009). Brief cognitive-behavioral internet therapy for irritable bowel syndrome. Behaviour Research and Therapy, 47, 797-802. Kazdin, A. E. (1979). Nonspecific treatment factors in psychotherapy outcome research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 846-851.

14 Kiropoulos, L. A., Klein, B., Austin, D. W., Gilson, K., Pier, C., Mitchell, J., et al. (2008). Is internet-based CBT for panic disorder and agoraphobia as effective as face-to-face CBT? Journal of Anxiety Disorders, 22, 1273-1284. Knaevelsrud, C., & Maercker, A. (2006). Does the quality of the working alliance predict treatment outcome in online psychotherapy for traumatized patients? Journal of Medical Internet Research, 8, e31. Knaevelsrud, C., & Maercker, A. (2007). Internet-based treatment for PTSD reduces distress and facilitates the development of a strong therapeutic alliance: A randomized controlled clinical trial. BMC Psychiatry, 7, e13. Kåver, A. (2011). KBT i utveckling. Stockholm: Natur och kultur. Lambert, M. J., & Barley, D. E. (2002). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. I J. C. Norcross (Red.), Psychotherapy Relationships that Work (s. 17-32). New York: Oxford University Press, Inc. Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. I M. J. Lambert (Red.), Bergin and Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (s. 139-193). New York: Wiley. Leibert, T., Archer, J., Munson, J., & York, J. (2006). An exploratory study of client perceptions of internet counseling and the therapeutic alliance. Journal of Mental Health Counseling, 28, 69-83. Levitt, J. T., Brown, T. A., Orsillo, S. M., & Barlow, D. H. (2004). The effects of acceptance versus suppression of emotion on subjective and psychophysiological response to carbon dioxide challenge in patients with panic disorder. Behavior Therapy, 35, 747-766. Levy, R. L., Cain, K. C., Jarrett, M., & Heitkemper, M. M. (1997). The relationship between daily life stress and gastrointestinal symtoms in women with irritable bowel syndrome. Journal of Behavioral Medicine, 20, 177-193. Linna, E. (2007). Allians och Internetbehandling om arbetsalliansens förändring och samband med behandlingsutfall vid individualiserad Internetbehandling för ångestsyndrom. (Opublicerad psykologexamensuppsats). Linköping: Linköpings Universitet, Institutionen för Beteendevetenskap. Ljótsson, B., Andréewitch, S., Rück, C., Andersson, G., & Lindefors, N. (2010). Exposure and mindfulness based therapy for irritable bowel syndrome: An open pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 185-190. Ljótsson, B., Falk, L., Wibron Westerlund, A., Hedman, E., Lindfors, P., Rück, C., et al. (2010). Internet-delivered exposure and mindfulness based therapy for irritable bowel syndrome - A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 48, 531-539. Ljótsson, B., Hedman, E., Andersson, E., Hesser, H., Lindfors, P., Hursti, T., et al. (2011). Internet-delivered exposure-based treatment vs. stress management for irritable bowel syndrome: A randomized trial. The American Journal of Gastroenterology, 106, 1481-1491. Longstreth, G. F., Thomson, W. G., Chey, W. D., Houghton, L. A., Mearin, F., & Spiller, R. C. (2006). Functional bowel disorders. Gastroenterology, 130, 1480-1491. Martin, D. J., Garske J. P., & Davis, M. K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450. Naliboff, B. D., Fresé, M. P., & Rapgay, L. (2007). Mind/body psychological treatments for irritable bowel syndrome. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 5, 41-50.

15 Patrick, D. L., Drossman, D. A., Frederick, I. O., Dicesare, J. & Puder, K. L. (1998). Quality of life in persons with irritable bowel syndrome. Development and validation of a new measure. Digestive Diseases and Science, 43, 400-411. Philips, B., & Holmqvist, R. (2008). Vad är verksamt i psykoterapi? Stockholm: Liber. Ritter, P., Lorig, K., Laurent, D., & Matthews, K. (2004). Internet versus mailed questionnaires: A randomized comparison. Journal of Medical Internet Research, 6, e 29. Rochlen, A. B., Zack, J. S., & Speyer, C. (2004). Online therapy: Review of relevant definitions, debates, and current empirical support. Journal of Clinical Psychology, 60, 269-283. Safer, D. L., & Hugo, E. M. (2006). Designing a control for a behavioral group therapy. Behavior Therapy, 37, 120-130. Saltzman, C., Luetgert, M. J., Roth, C. H., Creaser, J., & Howard, L. (1976). Formation of a therapeutic relationship: Experiences during the initial phase of psychotherapy as predictors of treatment duration and outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 546-555. Sharpe, M., Peveler, R., & Mayou, R. (1992). The psychological treatment of patients with functional somatic symptomes: A practical guide. Journal of Psychosomatic Research, 36, 515-529. Spek, V., Cujipers, P., Nyklíček, I., Riper, H., Keyzer, J., & Pop, V. (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: A meta-analysis. Psychological Medicine, 37, 319-328. Spiller, R., Aziz, Q., Creed, F., Emmanuel, A., Houghton, L., Hungin, P., et al. (2007). Guidelines on the irritable bowel syndrome: Mechanisms and practical management. Gut, 56, 1770-1798. Talley, N. J. (2003). Evaluation of drug treatment in irritable bowel syndrome. British Journal of Clinical Pharmacology, 56, 362-369. Talley, N. J., Gabriel, S. E., Harmsen, W. S., Zinsmeister, A. R., & Evans, R.W. (1995). Medical costs in community subjects with irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 109, 1736-1741. Tracey, T. J., & Kokotovis, A. M. (1989). Factor structure of the working alliance inventory. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1, 207-210. Whitehead, W. E., Palsson, O., & Jones, K. R. (2002). Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: What are the causes and implications? Gastroenterology, 122, 1140-1156. Wiklund, I. K., Fullerton, C. J., Hawkey, R. H., Jones, R. H., Longstreth, G. F., Mayer, E. A., et al. (2003). An irritable bowel syndrome-specific symptom questionnaire: Development and validation. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 9, 947-954. Zabinski, M. F., Celio, A. A., Wilfley, D. E., & Taylor, C. B. (2003). Prevention of eating disorder and obesity via the internet. Cognitive Behaviour Therapy, 32, 137-150.