2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Villa Vallonen Datum och ansvarig för innehållet 2018-01-26 Ulrika Haglund Reviderad 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. 2017 februari startade den nya verksamheten Villa Vallonen. För att kunna garantera en säker uppstart fanns en utarbetad plan för inflyttning med ett maxantal på två boende per dag. När varje våningsplan med två avdelningar varav nio boende på varje var fylld, gjordes ett uppehåll av inflyttning på tre veckor. Vilket resulterade mycket väl ut. Villa Vallonen har läkemedelskåp i varje lägenhet för att få en säkrare läkemedelshantering till våra boende. Förväxling av patient och läkemedel har inte förekommit alls. Dock finns det ett antal avvikelser vad det gäller läkemedelshantering, främst utebliven dos. Vi har under året som gått arbetat med det som ett förbättringsområde. Antalet fallavvikelser är högt. Där kan vi se att det är ett fåtal patienter som står för återkommande fall som har ett samband med sjukdom, trots fallprevention och riskbedömningar är genomförda. 2018 fortsätter vi arbeta aktivt med dessa som förbättringsområde enligt det som beskrivs i patientsäkerhetsplanen. Under året har verksamheten haft olika kvalitetsgenomgångar, dels egenkontroll, revision med platsbesök från den egna kvalitetsavdelningen, MAS genomgång, uppföljning av läkarsamverkan, genomgång av basala hygienrutiner och PPM mätning av trycksår. Villa Vallonen arbetar systematiskt med att identifiera risker rörande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Riskerna rapporteras i kvalitetsregistret Senior Alert. Palliativa registret är ytterligare ett kvalitetsregister som sjuksköterskorna rapporterar in till. All personal rapporterar oönskade händelser i Vardagas IT stöd för kvalitetsledningssystemet, Q-maxit där uppföljning och statistik hanteras och bearbetas. Under året har enheten genomfört kvalitetsrådsmöten. Vid dessa möten har avvikelser gåtts igenom och förbättringsförslag diskuterats. I kvalitetsrådet sitter verksamhetschef, gruppchef, hälso- och sjukvårdsansvarig sjuksköterska samt medarbetare med värdegrundsutbildning. Villa Vallonens har under uppstarts året utbildat personal i att arbeta med BPSD registret och demensakademins förenklade variant. Vi har kontinuerligt haft reflektionsmöten och registrering i nationella registret BPSD för att bevara det friska med fokus på livskvalitet. Alla nya kunder får information om enhetens kvalitetssystem och uppmuntras att rapportera in synpunkter och klagomål för att vi ska kunna arbeta systematiskt med förbättringar inom enheten. Information och blanketter finns alltid tillgängligt för kunder och närstående på anslagstavlor. För att kunna garantera att informationssäkerheten har säkerställs i verksamheten utifrån den nya författningen HSLF-FS 2016:40 om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården så sköter HSL-personal om gallring av journaler samt avregistrering av de boende som inte längre har något sammanhörande med enheten. Verksamhetschefen har under året genomfört 3
loggkontroller i verksamhetssystemet Safe-doc och avregistrerat medarbetare som inte längre arbetar på Villa Vallonen i samtliga system. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas team möten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Under 2017 utbildades alla medarbetare och fick inloggning till vårt kvalitetssystem Qualimax och ITstödet Q-maxit. Vi har varje månad kvalitetsråd där representanter från varje avdelning, sjuksköterska, gruppchef träffas varje månad för att följa upp och bearbeta avvikelser på enheten. Enheten registrerar i Palliativa registret, Senior alert och BPSD. Den ansvariga läkaren har brytpunktssamtal med de närstående. Vid start februari 2017 utbildades både omvårdnadspersonal och sjuksköterskor i dokumentationssystem SAFE- DOC och har under året arbetat för att alla boende ska ha en noggrann genomgång av genomförandeplaner och all HSL-dokumentation enl. riktlinjer. Under APT, avdelningsmöten och kvalitetsråd lyfter vi vikten av en god dokumentation och vikten av en utförlig genomförandeplan. 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. 5
På Villa Vallonen genomförs ett kvalitetsråd en gång i månaden. Kvalitetsrådet leds av verksamhetschef och närvarande är personal från varje avdelning och HSL-personal. Verksamhetschefen dokumenterar möten direkt i Q-maxit. Avvikelser skrivs i första hand av medarbetarna och graderas efter vårdskada kategori 1-4. Flera gånger i veckan följs avvikelserna upp av ansvariga medarbetare. Varje gång en avvikelse registreras nås verksamhetschefen av det via mail, ingen avvikelse kan passera obemärkt. Uppföljningen sker ofta direkt av verksamhetschefen och steg två är att gå igenom de relevanta avvikelserna på kvalitetsråd och därefter APT. Att lyfta enskilda avvikelser på APT är en medveten strategisk metod för att förbättra patientsäkerhetsarbetet och vid behov skapa nya rutiner för att förhindra att avvikelsen inträffar igen. All personal har möjlighet att läsa uppföljning av de avvikelserna som de själva har skrivit i Qualimax. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Villa Vallonen har under uppstart 2017 utbildat samtliga medarbetare i basala hygienrutiner samt genomfört självskattning av hygienrutiner enl. Vardagas riktlinjer med goda resultat. Enheten registrerar i Senior Alert och palliativa registret samt BPSD-registret. Vi har presenterat förbättringsloggen för alla medarbetare och målet under 2018 innebär att medarbetarna ska bli mer delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Vi har under året kontinuerligt arbetat med avvikelser i Q- maxit. Varje yrkeskategori har följt upp sina avvikelser och arbetat med dessa. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Uppföljning av resultatet från egenkontrollen och kvalitetstillsynen har genomförts i olika forum så som APT, Avdelningsmöten, kvalitetsråd och temamöten. Loggkontroll utförs varje månad av verksamhetschef och upptäcks några brister tas detta direkt med berörd personal. Under APT har vi ett ständigt pågående samtal kring dokumentation och etiska aspekter. Villa Vallonen har haft en tillsyn från kvalitetsavdelningen där vi landade på ett Q-index på -1,49. Förbättringsområden som framkommer är framförallt inom den sociala dokumentationen. Som skyndsamt har arbetats med den sista delen av 2017. Egenkontroll genomfördes strax därefter i november 2017 med ett 6
Q-index på -1,77. Även om frågorna inte är exakt desamma så finns det en klar förbättring, vi har ett ständigt arbete för att höja oss inför 2018. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Villa Vallonen samarbetar med Eira Hälsocentral. Två gånger i veckan kommer en läkare och genomför rond och övrig tid nås denne läkare på telefon. På jourtid kan vi alltid nå jourhavande läkare. Tjänstgörande sjuksköterska har omvårdnadsansvar för samtliga boende vilket innebär att de ska kunna bedöma när läkare ska kontaktas. Medarbetare som arbetat ett tag får delegering på hälsooch sjukvårdsinsatser efter avlagt kunskapsprov. Aktuella hälso- och sjukvårdsinsatser bestäms i samråd med patienten och närstående informeras alltid efter överenskommelse vid varje förändring. Samverkan med uppdragsgivare Villa Vallonen drivs i egen regi med ramavtal via Gävle kommun som har möjlighet till full insyn i verksamheten. Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren i form av vårdgivarmöten. Har det funnits behov av att följa upp hälso- och sjukvård när det gäller avvikelser, händelser och risker. Så har det skett en omedelbar återkoppling då händelse inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omvårdnadspersonal kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Omvårdnadspersonalen möter omvårdnadsansvarig sjuksköterskan varje vardag. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för 27 patienter fördelat på 3 avdelningar. På helger under dagtid samarbetar vi med Stigslunds och Sjätte tvärgatans vård och omsorgsboende. Kväll och Nattetid samarbetar vi med företaget Care Team som tillhandahåller ambulerande sjuksköterskor. Varannan måndag genomförs team möten där vården formas utifrån behov och önskemål. Vid statusförändringar görs också uppföljningar och vårdplaneringar där berörda yrkesgrupper deltar. Eventuella förändringar i status och omvårdnadsinsatser dokumenteras i respektive journal. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Villa Vallonen arbetar vi med riskbedömningar avseende fall, trycksår, nutrition och munhälsa enligt Senior Alert kvalitetssäkringsarbete och dokumentation. Riskbedömningen uppdateras var sjätte månad samt vid behov och utvärderas var tredje månad. 7
Detta genomförs för att på ett tidigt stadium kunna identifiera risker och göra handlingsplaner, åtgärder och uppföljning kring dessa. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsområden enligt vårt kvalitetsledningssystem. Samtliga avvikelser får uppföljning och leder till förbättringsarbete på enheten. Hälso- och sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Under året vart efter boende flyttat in har gruppchef tillsammans med omvårdnadspersonal upprättat riskanalys för medarbetare kring varje patient. Rutin för identifiering och bedömning av arbetsmiljörisker i arbetet med kund är ett arbetssätt som ska uppdateras var sjätte månad eller oftare vid behov. Detta är ett område som omtalades i kvalitetsrevisionen som behöver förbättras och är ett mål för 2018 att arbeta vidare med. Verksamhetschefen ansvarar för det ständiga arbetet kring systematiskt arbetsmiljö. Alla medarbetare har i samband med uppstart genomgått webbaserad utbildning i arbetsmiljö då de alla är ansvariga för sin arbetsmiljö. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar fo r att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerhållning och driftsleveranto ren, Enfo, säkerställer att informationen är säkrad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en gång per år utifrån syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intrång genomförs logganalyser/spårning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt med att minimera risk för informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. På Villa Vallonen sköter HSL-personal om gallring av journaler samt avregistrering av de boende som inte längre har något sammanhörande med enheten. Verksamhetschefen har under året genomfört loggkontroller i verksamhetssystemet Safe-doc och avregistrerat medarbetare som inte längre arbetar på Villa Vallonen i samtliga system. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap om hur rutiner för rapportering av avvikelser ska ske och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Vid allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tar 8
verksamhetschefen direkt kontakt med Vardagas MAS/kvalitetsutvecklare. Alla avvikelser rapporteras i Vardagas kvalitetsledningssystem Q-maxit. Avvikelserna följs upp dels via kvalitetsrådet. På enheten har vi utformat lokala rutiner för rapportering och arbetsgång vid allvarliga incidenter. Dessa rutiner är kända av all personal och finns skriftliga på varje avdelningsexpedition i pärm som uppdateras årligen. Information om avvikelsehantering och rutiner ingår i introduktionen av nya medarbetare. Vid anställningstillfället lämnas skriftlig information till medarbetaren. Samtliga medarbetare har kännedom om hur Lex Sarah och Lex Maria-anmälningar går till och det uppdateras varje år via arbetsplatsträff enl. Vardaga årshjul. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. I samband med uppstart av Villa Vallonen i februari 2017 introducerades samtliga medarbetare i kvalitetssystem Qualimax samt hur avvikelser ska hanteras. Medarbetare har kunskap i hantering av synpunkter och klagomål. Alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda klagomål. Återkoppling om åtgärd ska ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Verksamhetschefen, gruppchefer och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt, rapporteras detta direkt till överordnad chef, Vardagas MAS/kvalitetsutveckling och uppdragsgivare. Klagomål registreras i kvalitetssystemet, verksamhetschef tar kontakt med den som framfört klagomål och försöker få till stånd ett möte så fort som möjligt med berörda parter för att utreda problemet. Omvårdnadspersonalen informeras och eventuellt tas åtgärdsplan fram och diskuteras med berörda parter. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Villa Vallonen använder sig av kvalitetssystemet för att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer. På kvalitetsrådet ses statistiken över och analyseras. Detta ger en bra översikt över vad som måste förbättras och utvecklas på enheten. Problemområden diskuteras och lyfts på arbetsplatsträff. Tidigt på våren 2017 en allvarlig händelse som handlar om hot och våld patienter i mellan. I Utredning och ställningstagande från IVO påpekas att verksamheten inte kan belastas för utgången av händelsen. Under året 2017 har det rapporterats 3 klagomål och synpunkter. Vi har endast haft 1 större klagomål och detta har hanterats enligt ovan nämnda rutin. Klagomål har även utretts via Inspektionen för vård och omsorg som ansåg att verksamheten hade tillräckliga rutiner samt, snabbt åtgärdat det som kunde förbättras. 55 % av avvikelserna står för fall och 25 % är läkemedelsavvikelser, om vi skulle ha noll vision och försöka bli av med dessa då återstår endast 20 % avvikelser på andra områden. Det är inte riktigt relativt men vårt mål för 2018 är att främst minska fall och ha en säker läkemedelshantering. 9
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Det har skett en jämn ström av ny inflyttade patienter under hela året. Boende- och närståenderåd har Villa Vallonen inte lyckats skapa. Vi har däremot haft erbjudande till boende och närstående att flertalet gånger delta i föreläsningar med möjlighet att träffa medarbetare och verksamhetschef. Därmed haft möjlighet att påverka, vara delaktiga och framföra synpunkter. Närstående och boende får både skriftlig samt muntlig information vid inflyttning där det b.la ingår information om oberoende kundombudsman. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Resultat 2017 10
Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Vi har en fysioterapeut anställd som delas med vardagas tre enheter i Gävle. Denne ska kunna vara närvarande och utbilda medarbetarna i förflyttningar och handleda på bästa sätt. Sjuksköterskan ansvarar för avvikelsehanteringen kring fall, fysioterapeut konsulteras vid behov. Vid upprepade fall används hela teamets kompetens. 160 fall avvikelser registrerade under 2017 varav 2 stycken resulterade i fraktur. 13 mindre sårskador, 13 smärta av mindre karaktär och 132 ingen skada. 55 % av årets avvikelser består av fall. Fortsatt arbete med att minska fall frekvens genom vårt preventiva arbete, med nämnda rutiner Vi arbetar med fallprevention och skapar vårdplaner när fallrisk upptäcks i Senior Alert. Rörelselarm installeras vid behov och extra tillsyn/höftskyddsbyxa ordineras vid behov. Arbeta med förebyggande arbetet i BPSD registret samt bli certifierade av Demensakademin Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Alla medarbetare har under 2017 gått en utbildning i basala hygienrutiner i samband med uppstart/introduktion. Alla nyanställda genomför webbutbildning basala hygien rutiner. Utbildningen görs om varje år. Vi har under året förtydligat hygienrutinerna vad gäller arbetskläder, rengöring av nycklar och smycken/naglar. Inga avvikelser rapporterad i området. Fortsätta arbeta för att stickprovskontrollern a ska vara 100 % godkända varje gång. 11
Självskattning av följsamheten Självskattning genomförs enligt gällande rutin. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Alla medarbetare får information angående rapporteringsskyldighet vid anställning. Därefter upprepas informationen minst en gång/år på APT. Rutinen finns att tillgå både på intranätet och i rutinpärm på varje avdelning Alla händelser har rapporterats enligt rutin 2017 2018 fortsätter detta arbete som tidigare. Information till medarbetarna upprepas enligt introduktion vid anställning samt via årshjulet Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Omvårdnadsansvarig sjuksköterska gör regelbundet uppföljningar på delegeringar hos medarbetarna och säkerställer kompetensen via prov. Läkemedelsavvikelser granskas och berörd personal följs upp för att säkerställa att det som orsakat avvikelsen inte händer igen. Ingen granskning av läkemedelshantering från Apoteket har genomförts under 2017 men planeras in i 2018. 72 stycken avvikelser varav 62 stycken står för utebliven dos, 2 utebliven signering, 4 förväxling av tidpunkt, 4 fel i iordningställande. Ingen av allvarlig karaktär. Vi arbetar för att aktivt för att minska läkemedelsavvikelser med hjälp av vårt läkemedelskoncept där vi utför noggranna läkemedelsgenomgå ngar/revisioner systematiskt. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Vid varje inskrivning görs en riskbedömning i Senior Alert utifrån trycksår. Vid risk upprättas en vårdplan och åtgärder sätts in, t.ex. madrass. Inga trycksår har uppkommit på enheten under 2017 Fortsätta preventionsarbetet enligt gällande rutin 2018 Utbildning i sårvård Samverkan vid team möte Sjuksköterskorna finns tillgängliga för undervisning i sårvård och prevention. På team möte följs åtgärden upp och utvärderas. 12
Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Vi dokumenterar i verksamhetssystemet SAFE-DOC. I och med uppstart av ny personal och nytt dokumentationssystem har vi under året haft pågående stöttning från gruppcheferna som har fått extra utbildning i systemet och på att öka kunskap kring social dokumentation med fokus på den röda tråden. Loggkontroller utförs enligt riktlinje. Kvalitetsrevisionen 2017 visar på att den sociala dokumentationen var svag. 2018 planerar vi att fortsätta arbeta med den röda tråden i dokumentationen, d.v.s. samband, åtgärd, resultat. Vi ska även ta ett nytt omtag med genomförandeplaner na och göra dem ännu tydligare. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Sjuksköterskan följer de styrdokument som gäller kring vård i livets slut. Vi registrerar i palliativa registret. Vi har en löpande dialog och tillämpar LCP då boende blir sämre. Vi erbjuder brytpunktssamtal samt efterlevandesamtal. Palliativa registret visar att alla patienter som är avlidna under året inte är registrerade men de 11 som är registrerade är smärtlindrande Vårt mål 2018 är att registrera alla patienter i palliativa registret. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Vi registrerar alla i Senior Alert. Alla har en dokumenterad MNAbedömning. Sjuksköterskan är delaktig i våra kostråd samt deltar på APT och övriga möten för att handleda. Villa Vallonen lagar mat med konceptet mat som hemma och boende äter med god aptit maten lagas i våra egna avdelningskök. Att boende ska äta med god aptit. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Vid inskrivning dokumenteras munhälsa i senior alert och boende får regelbundet besök av folktandvården. Medarbetarna erbjuds årligen utbildning av folktandvårdens tandhygienister. Att arbeta systematiskt med munhälsa och uppmärksamma medarbetarna om vikten av en god munhälsa. Inga avvikelser skrivna på munhälsa. Fortsatt gott samarbete med folktandvården 2018 13
Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Regelbundna inkontinensträffar planeras med inkontinensombuden samt förskrivande sjuksköterska för att säkerställa kvaliteten och behoven. Alla boende som har inkontinensskydd förskrivet finns dokumenterat i HSL och genomförandeplan. Vi arbetar löpande med kvalitetssäkring och har inga avvikelser skrivna kring inkontinens. Fortsätta det goda arbetet 2018 Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Vid inflytt tillfrågas de boende om samtycke, detta dokumenteras i journalen. För närvarande har samtliga boende godkänt registrering Fortsatt arbete enligt styrdokument Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Team möten för att skapa forum för information delning och samarbete Vi har team möte varannan måndag. Läsrapport innan varje pass. Vi har en tydlig rutin vi följer och vi gör regelbundna loggkontroller att det efterlevs. Planeras försätta med detta arbete under 2018 då det fallit väl ut. Klicka här för att ange text. Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Fortsätta arbetar med riskbedömningar avseende fall, trycksår, nutrition och munhälsa enligt Senior Alert kvalitetssäkringsarbete och dokumentation. 14
samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Riskbedömningen uppdateras var sjätte månad samt vid behov och utvärderas var tredje månad. Detta genomförs på ett tidigt stadium för att kunna identifiera risker, göra handlingsplaner, åtgärda och följa upp. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med det. Riskbedömningen genomförs på ett tidigt stadium för att kunna identifiera risker, göra handlingsplaner, åtgärder och följa upp. Samtliga riskbedömningar får uppföljning och leder till förbättringsarbete för varje patient. Alla yrkesgrupper ska arbeta aktivt med förbättringsarbetet enligt vårt kvalitetsledningssystem. Hälso- och sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Fortsätter arbete med fallprevention och skapar vårdplaner när fallrisk upptäcks i Senior Alert. Arbeta förebyggande i BPSD registret samt bli certifierade av Demensakademin Rörelselarm installeras vid behov och extra tillsyn/höftskyddsbyxa ordineras vid behov samt se över lämpliga skor och tillfredställande belysning nattetid. Fysioterapeut fortsätter med balansträningsgrupper. Alla nyanställda medarbetare genomför webbutbildning basala hygien rutiner. Utbildningen görs om varje år. På APT ha regelbundna genomgångar och förtydliga hygienrutinerna vad gäller arbetskläder, rengöring av nycklar och smycken/naglar. Självskattning genomförs enligt gällande rutin. Följa rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar med ökad insatts via handledning/utbildning främst i den sociala dokumentationen där det finns ett behov av öka kunskapen hos samtliga medarbetare. Försätta ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen. All delegerade medarbetare skall göra regelbundna uppföljningar på delegeringar och säkerställa kompetensen via prov. Målet för 2018 är att minska antalet avvikelser, de flesta läkemedelsavvikelser var 2017 utebliven dos. Därför behöver vi arbeta aktivt med att förtydliga ansvar vid läkemedelsdelegering så medarbetare kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt och på rätt tid. Arbeta aktivt för att alla medarbetare har kunskap om hur rutiner för rapportering av avvikelser ska ske och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. 15
Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Sjuksköterskan ska följa de styrdokument som gäller kring vård i livets slut samt ha en löpande dialog och tillämpa LCP som är anpassad efter individens önskemål. Alla avlidna ska registreras i svenska palliativaregistret. Hösten 2018 strävar vi mot att utbilda palliativa ombud. 16