Reviderad 2017-12-01
2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Gabriels Gård demensboende Datum och ansvarig för innehållet 2018-01-31 Luis Quiroga, Verksamhetschef 2
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 3
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På Gabriels Gård demensboende har vi under 2017 lagt stor fokus på uppdateringen av genomförandeplaner. Kontaktpersonen har i samråd med boende och närstående gått igenom viktig information och sedan uppdaterat boendes genomförandeplan. Ansvarig sjuksköterska har haft vårdplanering med anhöriga eller närstående vid inflyttning och även i de fallen där boendes hälso-känslotillstånd kraftigt försämrats. I vårdplanering deltar förutom sjuksköterskan också kontaktpersonen och vid vissa tillfällen även gruppchefen. Samtlig personal har genomgått följande webbaserade utbildningar: Värdegrundsutbildning, Vår värld. Arbetsmiljö Livsmedel Den goda dagen Kontaktmannanskap Måltidsupplevelsen Två dagpersonal och en personal från natten har genomgått demensombudsutbildningen, dessa tre skall genomföra reflektionssamtal, med personal i tjänst, en gång i månaden. Kvalitetsrådet har analyserat samtliga inkomna avvikelser och upprättad handlingsplaner. Särskilt uppmärksamhet har verksamheten lagt på fallrisk och nutrition, där nattfastan har haft en speciell plats i verksamhetens planering. Under månaderna augusti och september har samtlig personal genomgått företagets egen demensutbildning. I den utbildningen lärde sig personalen bemötandestrategier och lämplig dagliga aktiviteter för demenssjuka. Även anhöriga fick tre utbildningstillfällen av demensakademin. Verksamhetschefen har gjort stickkontroll på samtlig dokumentation som ett sätt att garantera patientsäkerheten. 4
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när dem flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg 5
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. 6
Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering På Gabriels Gård har vi kvalitetsrådsmöte en gång i månaden. Rådet består av tjänstgörande sjuksköterska, gruppchef, omvårdnadspersonal och verksamhetschef. Med hjälp av befintlig statistik går vi tillsammans igenom alla avvikelser vi har haft under föregående månad, identifierar förbättringsområden och upprättar handlingsplaner som sedan läggs in i vårt kvalitetssystem, Q-maxit. Gruppchefen och verksamhetschefen följer sedan upp och utvärderar resultaten. Vid misstanke av vårdskada eller missförhållande inhämtar verksamhetschefen uppgifter från samtliga inblandade, informerar sedan Vardagas egen kvalitetsavdelning och Kommunens MAS. Vardagas kvalitetsavdelning inleder en utredning. En gång i månaden rapporteras verksamhetens avvikelser till Kommunens MAS. Vid klagomål eller synpunkter tar verksamhetschef direkt kontakt med den som har lämnat klagomål eller synpunkter och undersöker vad som har hänt. Vardagas mål är att ge återkoppling inom ett dygn. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Vardagas egen egenkontroll sker två gånger om året, den innefattar ett hundratal frågor som berör arbetsmiljö, dokumentation, säkerhet och kompetensutveckling. Arbetsledningen går igenom frågorna med hjälp av omvårdnadspersonalen och skickar in svaren till Ambeas kvalitetsavdelning. Signeringslistor kontrolleras varje vecka av gruppchef och vid felaktighet tas kontakt med berörd personal. 7
Brukarundersökningen för 2017 visade endast 20 % -40 % svarsfrekvens. Detta har vi tagit upp med både personal, boende och anhöriga. Vi har upprättat en handlingsplan som går ut på att uppnå minst 95 % svar vid nästkommande brukarundersökning. Vid livsmedelstillsyn förekom två anmärkningar som kommer att åtgärdas innan årets slut. Vid brandtillsyn i november 2017 förekom inga anmärkningar. Sam Brukarundersökningen för 2017 visade endast 20 % -40 % svarsfrekvens. Detta har vi tagit upp med både personal, boende och anhöriga. Vi har upprättat en handlingsplan som går ut på att uppnå minst 95 % svar vid nästkommande brukarundersökning. Vid livsmedelstillsyn förekom två anmärkningar som kommer att åtgärdas innan årets slut. Vid brandtillsyn i november 2017 förekom inga anmärkningar. verkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Gabriels Gård har vi samverkan med Legesvisittens läkarorganisation. På Gabriels Gård har de boende erbjudits att lista om sig till Legesvisittens läkarogansiation. De boende genomgår en läkarundersökning inom en vecka. Läkaren har kommit till boendet en fast dag i veckan och kan tillkallas vid behov. Alla boende har fått en läkemedelsgenomgång som föregåtts av blodprovstagning, puls-och blodtryckskontroll, viktkontroll samt symptomskattning. I samband med läkemedelsgenomgången så har läkaren gjort hembesök och undersökt den boende. Legesvissiten läkarorganisation har kontaktats även jourtid. Läkare nås per telefon dygnet runt alla dagar. MAS har kallat till samverkansmöte två gånger under 2017. Då har verksamhetschefer samt sjuksköterskor från alla SÄBO i Sollentuna varit inbjudna. Samverkansmötet har letts av MAS. 8
Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Gabriels Gård har vi samverkan med Legesvisittens läkarorganisation. På Gabriels Gård har de boende erbjudits att lista om sig till Legesvisittens läkarogansiation. De boende genomgår en läkarundersökning inom en vecka. Läkaren har kommit till boendet en fast dag i veckan och kan tillkallas vid behov. Alla boende har fått en läkemedelsgenomgång som föregåtts av blodprovstagning, puls-och blodtryckskontroll, viktkontroll samt symptomskattning. I samband med läkemedelsgenomgången så har läkaren gjort hembesök och undersökt den boende. Legesvissiten läkarorganisation har kontaktats även jourtid. Läkare nås per telefon dygnet runt alla dagar. MAS har kallat till samverkansmöte två gånger under 2017. Då har verksamhetschefer samt sjuksköterskor från alla SÄBO i Sollentuna varit inbjudna. Samverkansmötet har letts av MAS. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten En gång i veckan har vi så kallade teammöte där både sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, gruppchef och omvårdnadspersonal tillsammans går igenom viktiga händelser och analyserar gemensamt olika förbättringsåtgärder. Våra tre demensombuden kallar till reflektionstid en gång i månaden och försöker med hjälp av diverse arbetsmetoder hitta bättre sätt att bemöta svårhanterligt demensbeteende. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har träffat kommunens kvalitetsutvecklare och MAS i samband med avtalsuppföljning och även deltagit i två så kallade dialogmöten där samtliga verksamheter i Kommunen har blivit kallade. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 När ny boende flyttar in på Gabriels Gård gör sjuksköterska, kontaktperson och gruppchef en första bedömning av eventuella riskfaktorer. All detta dokumenteras i Safe-doc och överförs till boendes egen SoL-pärm. Samtlig personal blir informerad om riskfaktorer och uppmanas att följa upprättad handlingsplan. Verksamhetschef och gruppchef kontrollerar att genomförandeplan upprättas av kontaktperson och att densamma uppdateras minst två gånger om året och vid behov. Brandkontroll utförs av verksamhetschef/brandkontrollant en gång i månaden. 9
Ansvarig sjuksköterska ansöker om ett tandvårdsintyg genom Symfoni. Har den boende tackat ja till munhälsobedömning, görs en notering om detta i Symfoni. Vi har avtal med Oral Care vad gäller munhälsobedömning och när ny boende har flyttat in rapporterar sjuksköterskan att munhälsobedömning skall göras. Oral Care erbjuder även nödvändig tandvård som ges på Gabriels Gård. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga är ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerhållning och driftsleverantören, Enfo, säkerställer att informationen är säkrad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en gång per år utifrån syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intrång genomförs logganalyser/spårning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. På Gabriels Gård utför verksamhetschefen stickprovskontroll med jämna mellanrum. All personal har egen inloggning till vårt dokumentationssystem Safe-doc, och personalen har fått skriftlig information om tystnadsplikt. Väsentlig boendeinformation förvaras i särskilda pärmar i omvårdnadspersonalens kontor samt i sjuksköterskeexpeditionen, endast behöriga har tillgång till dessa kontor. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. 10
Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapporteringsskyldighet av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren skall informeras. Om det är en allvarlig hälso och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med Kommunens MAS. Verksamhetschef har uppmanat all personal att rapportera risk för vårdskada eller händelse som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada direkt till honom och sjuksköterskan. Omvårdnadspersonalen skriver avvikelsen i Q-maxit. Där beskrivs vad som har hänt, vad som var orsaken och vad som skulle kunna göra för att förhindra att det händer igen. Verksamhetschefen kvitterar avvikelsen och bedömer allvarlighetsgraden som angivits och skriver kommentar. Vissa ärenden flyttas över till förbättringsloggen där man fortsätter arbeta med händelsen. Händelsen tas upp på det månatliga kvalitetsrådet. Där för man en diskussion och analyserar händelsen. Protokollet skall läsas av all personal som signerar då de läst. Återkoppling från kvalitetsråd ges på arbetsplatsträff och ibland även på teammöten. Detta föra att man skall kunna bedriva ett arbete som på systematiskt sätt kan minska risk för bl.a. vårdskador. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd skall alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklare och uppdragsgivare. Inga allvarliga klagomål eller synpunkter har inkommit under 2016 som rört vården/omvårdnaden. De närstående som klagat om något har fått snabb återkoppling av kontaktperson, sjuksköterska eller verksamhetschef. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Det har inte skett några allvarliga avvikelser som lett till vårdskada. Under året har det registrerats 154 avvikelser mot 121 under 2016. 11
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. På Gabriels Gård har vi dagligen kontakt med både närstående och anhöriga. Varje månad skickas ett närståendebrev där vi berättar om aktuella händelser och upplyser anhöriga och närstående om Vardagas egen kundombudsman, som gärna tar emot synpunkter och klagomål. Synpunkter eller klagomål anser vi främst ska riktas till den som omedelbart kan göra något åt problemet, exempelvis, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, kontaktperson eller verksamhetschef. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Avvikelse läkemedelshantering 30 avvikelser Resultat 2017 12
Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Teammöten en gång i veckan med Rehabteamet. Inrapportering av fall i kvalitetssystem Q-maxit. Handledning av AT/SG Fraktur: 0,6 % Smitta: 0 % Sår: 7,8 % Målet är noll fall. Resultatet visar dock att fallavvikelse står för 44 % av avvikelser. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Föreläsning om basal hygien rutin från ansvarig Ssk. 2017-11-24. Samtlig personal deltog 9 st. utförd självskattning av följsamhet. 0 % inrapporterade avvikelser kring basal hygien rutin Att samtlig personal följer basal hygien rutin. Målet uppfyllt Självskattning av följsamheten Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Genomgång av avvikelser en gång i månaden i Kvalitetsrådet. Samtlig personal kan inrapporteringsprocessen 100 % kännedom bland personalen kring rapporteringsprocessen. Målet uppfyllt Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Ansvarig Ssk. Har en genomgång med delegeringskandidat. Skriftlig information kring läkemedelshantering. Webbaserad utbildning. 100 % aktualiserade medicindelegering Målet uppfyllt Kontroll av 13
signeringslistor. Aktualisering av läkemedelsdelegering Återkallelse vid olämpligt utförande Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Daglig kontroll av boendes hälsotillstånd från omvårdnadspersonal och Ssk. Teammöte en gång i veckan. 2,6 % uppkomna trycksår Målet ej upnått. Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Förebyggande åtgärd, beställning av speciell madrass. Handledning till omvårdnadspersonal. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Uppdatering av genomförandeplan. Stickkontroll av SoLdokumentation. Egenkontroll april och november 2017 Inga anmärkningar vid kontroll av SoL dokumentation. Båda egenkontroller utförda Målet uppnått Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret All personal har fått handledning i NVP. Ny rutin från och med dec. 2017 enligt MAS. Ansvarig Ssk. Använder palliativa registret. Rutin kring NVP efterföljs. Målet uppnått MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumenterad MNA bedömning i Safe-doc. Utförd av ansvarig Ssk. Samtliga boende har en aktualiserad MNA bedömning. Målet uppnått Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning från Ssk i MNA för omvårdnadspersonal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition 14
Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Bedömning utförd av boende anlitad expert. 100 % bedömd munhälsa Målet uppnått Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Inkontinensansvarig i samråd med boende och sjuksköterska bedömer behov av och beställning av individuell anpassad inkontinenshjälpmedel Samtliga boende har individuell anpassad inkontinenshjälpmed el Målet uppnått Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje I samband med nyinflyttning frågar sjuksköterska efter samtycke att bli registrerad i kvalitetsregister Samtliga boende har tillfrågats Målet uppnått Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Teammöte minst två gånger i månaden och vid behov. Reflektionsmöte mints en gång i månaden. APT varje månad Kvalitetsmöte varje månad Samtliga möten avklarade Målet uppnått Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Ansvarig sjuksköterska i samråd med boende och med hjälp av omvårdnadspersonal upprättar och uppdaterar 15
samband med inflyttning och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. riskbedömningar och preventionsbedömningar vid inflyttning och vid behov. Uppföljning och utvärdering av riskbedömningar Rehabteamet, i samråd med boende och med hjälp av omvårdnadspersonal, kontrollerar och ger förslag på skyddshjälpmedel. Omvårdnadspersonal genomgår webbaserad basal hygien utbildning och ansvarig sjuksköterska handleder omvårdnadspersonal i basal hygien rutin Omvårdnadspersonalen dokumenterar i Safe-doc och följer gällande riktlinjer Ansvarig sjuksköterska ansvarar för medicindelegering och ser till att delegerad omvårdnadspersonal genomgår adekvat handledning och utbildning. Ansvarig sjuksköterska kontrollerar signeringslistor och pratar med berörd personal vid läkemedelsavvikelser. Kvalitetsrådet går igenom samtliga avvikelser och ger förslag på förbättringar. Misstanke om vårdskada rapporteras in till kvalitetsutvecklaren inom Ambea, det genom Q-maxit. Avvikelsen rapporteras vidare till Sollentuna Kommuns MAS Palliativa ombudet ser till att samtlig omvårdnadspersonal får information och handledning i optimal palliativvård 16