Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Slutrapport Särskilt boende Stadsdel Fosie Sept - nov 2008
Kontaktuppgifter Projektledare Yvonne Wismar-Fransson Projekt Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad 0768-93 95 42 yvonne.wismar-fransson@malmo.se Projektgrupp Martina Haggren Leg. apotekare Apoteket Farmaci AB 0704-01 92 01 martina.haggren@apoteketfarmaci.se Astrid Tunestål Distriktsläkare Primärvården Skåne, område Sydväst 0703-49 42 11 astrid.tunestal@skane.se Styrgrupp Renée Ekcrona, Malmö Stad, SDF Centrum 070-818 99 23 Carina Gerthel, Malmö Stad, SDF Centrum 070-876 95 68 Marie Olsson, Primärvården Skåne, område Sydväst 070-528 02 38 Ewa Rekman, Apoteket Farmaci AB 070-815 84 72 2
Läkemedelsgenomgångar i Malmö, särskilt boende, Stadsdel Fosie Malmö stad och Region Skåne, Primärvården Sydväst har sökt statliga stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Projektet ska som en del genomföra läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden i samtliga stadsdelar i Malmö stad. Varje stadsdel kommer att redovisas separat. Detta är slutrapporten för läkemedelsgenomgångarna på särskilt boende inom Fosie Stadsdelsförvaltning (SDF). Fosie SDF har 184 vårdboendeplatser. Det har genomförts 170 läkemedelsgenomgångar. 21 vårdtagare har avlidit mellan läkemedelsgenomgång och uppföljning. Det är således 149 vårdtagare inkluderade i analysen. Dessa är indelade i två jämförelsegrupper beroende på hur många läkemedel de har. 120 vårdtagare har fler än fem läkemedel i regelbunden dosering, och 29 vårdtagare har fem eller färre regelbundna läkemedel. Vårdtagare med palliativ vård i sent skede samt vårdtagare som vid tillfället för läkemedelsgenomgången har varit inlagda på sjukhus har exkluderats. Medelåldern för vårdtagarna var 85 år och 80 % var kvinnor. Sammanfattning Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 0,6 läkemedel per person, från 8,7 till 8,1 (Fig 1) och läkemedelskostnaden minskade med ca 800 kr per 12 månaders behandling och individ, avseende läkemedel i regelbunden dos. Två målgrupper studerades, uppdelade efter antal läkemedel i regelbunden dos. Huvuddelen av minskningen gällde de patienter som hade flest läkemedel (Målgrupp 1, patienter med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering). Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi var en utgångspunkt för läkemedelsgenomgångarna. En förbättring av samtliga kvalitetsindikatorer skedde (avseende t.ex. antikolinerga läkemedel och antal patienter med tre eller fler psykofarmaka, Fig 2). Användningen av psykofarmaka minskade i samtliga jämförda läkemedelsgrupper (Fig 3), t.ex. minskade andelen patienter med neuroleptika från 23 % till 17 %. Teamet identifierade 347 möjliga läkemedelsrelaterade problem (snitt 2,3 per vårdtagare) som ledde till 243 ordinationsändringar. De vanligaste åtgärderna var utsättning av läkemedel respektive dosminskning. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller bättre (Fig 4-6). I målgruppen med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering identifierades i genomsnitt 2,6 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare, och i målgruppen med övriga vårdtagare identifierades i genomsnitt 1,0 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare. 3
Bakgrund Läkemedelsgenomgångar är en arbetsmetod som innebär att apotekare tillsammans med vården (läkare, ansvarig sjuksköterska och vårdpersonal) går igenom vårdtagarens samtliga läkemedel kopplat till sjukdom och hälsotillstånd för att identifiera läkemedelsrelaterade problem. Apotekaren ger förslag på åtgärder till ansvarig läkare, som beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras. Apotekaren arbetar på vårdens uppdrag. Sedan drygt ett decennium har läkemedelsgenomgångar genomförts på olika ställen i Skåne. I Malmö stad har läkemedelsgenomgångar tidigare genomförts i stadsdelarna Centrum, Rosengård och Södra Innerstaden inom ramen för det här projektet, samt i mindre omfattning i andra stadsdelar. Genom statliga stimulansbidrag har Malmö stad fått möjlighet att utföra projekt för att höja kvaliteten inom äldreomsorgen, bl.a. läkemedelsgenomgångar. Primärvården Skåne, område Sydväst och Malmö stad har sökt stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Malmö stad finansierar projektledning samt ersättare för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal för dagar de deltar i projektet. Primärvården Skåne, område Sydväst finansierar en läkare samt en apotekare från Apoteket Farmaci AB. Dessa utgör själva projektgruppen som utför läkemedelsgenomgångarna. Samtliga stadsdelar ska omfattas av projektet. Den här rapporten avser stadsdel Fosie. Syfte och mål Syftet med projektet var att identifiera och åtgärda potentiella läkemedelsrelaterade problem för att ge en ökad livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Mål för projektet har varit Säkrad livskvalitet för vårdtagare genom att anpassa läkemedelsanvändningen enligt Socialstyrelsens kriterier för läkemedelsbehandling av äldre. Ökad kunskap om vilka vårdtagare som har störst behov av läkemedelsgenomgångar. Ökad kunskap om kvaliteten på de särskilda boendenas läkemedelsanvändning. Ökad kunskap hos personal om läkemedel på särskilda boenden. Bättre kunskap inför framtagande av nya samarbetsrutiner mellan Malmö stad och Region Skåne gällande vårdtagares läkemedelsanvändning. Metod och genomförande Berörda läkare och sjuksköterskor har informerats både muntligt och skriftligt (bilaga 1 och 2) inför läkemedelsgenomgången. Innan läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska på respektive boende och en undersköterska som känner vårdtagarna väl gjort symtomskattningar (se bilaga 3). Om möjligt har patienten själv svarat på frågor kring aktuella symtom. Symtomskattningarna har sedan tillsammans med aktuella läkemedelslistor faxats till apotekaren som gör en kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, samt identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem. Under läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska, projektets läkare samt apotekare tillsammans diskuterat igenom vårdtagarens läkemedelsanvändning, utifrån uppgifter från den medicinska journalen, sjuksköterskans kännedom om vårdtagaren samt symtomskattning och läkemedelslista. För varje vårdtagare har ett skriftligt åtgärdsförslag utformats, (bilaga 4), som sedan vidareförmedlats av sjuksköterskan till patientansvarig läkare som har tagit ställning till åtgärdsförslagen. Ansvarig sjuksköterska har följt upp och utvärderat genomförda förändringar efter 4 veckor. Utvärderingen har sedan faxats till apotekaren som sammanställt resultaten. Sjuksköterskorna och undersköterskorna har haft ersättare för de dagar som tagits i anspråk för symtomskattningar och läkemedelsgenomgångar. 4
När utvärderingarna är klara har en enkät skickats till ansvariga sjuksköterskor och läkare (bilaga 5). Resultatet av enkäten redovisas när hela projektet är avslutat. Som ett led i projektets mål att bidra till kompetensutveckling har de patientansvariga sjuksköterskorna i projektet fått Läkemedelsboken 2007/2008 (Apoteket AB), Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2008 (Läkemedelsrådet), Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi samt FAS UT 2 (Claes Lundgren, Västerbottens läns landsting). Medverkande Läkemedelsgenomgångarna har genomförts på särskilda boenden inom Fosie SDF i Malmö. För att möjliggöra bedömning av vilka grupper som har störst behov av läkemedelsgenomgångar gjordes en uppdelning av vårdtagarna i tre grupper; nyinflyttade vårdtagare som vistats cirka en månad på vårdboendet, vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, och övriga vårdtagare på vårdboendet. Gruppen med nyinflyttade vårdtagare är för liten för att statistiken ska redovisas separat. Dessa vårdtagare är därför uppdelade på de andra jämförelsegrupperna, utifrån antal läkemedel i regelbunden dos. Målgrupp 1: Vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering Målgrupp 2: Övriga vårdtagare. De särskilda boenden som ingått i studien är Heleneholm, Söderkulla, Fosietorp, Lindängelund, Rosenholm, Södergården och Eriksfält. 5
Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person 10 9 8 8,7 8,1 Antal läkemedel regelbundet bruk Antal vid behovs läkemedel 7 antal läkemedel 6 5 4 3 2 2,4 2,2 1 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel för regelbundet bruk var i genomsnitt 8,7 per person. Som mest hade en person 24 läkemedel (regelbundet + vid behov) före läkemedelsgenomgången. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 0,6 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med i genomsnitt 800 kr, motsvarande ca 9 %, per vårdtagare och år (från 9 213 kr till 8 413 kr, avseende regelbundet doserade läkemedel). Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, 120 vårdtagare) hade i genomsnitt 9,9 läkemedel i regelbunden dos och 2,6 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången. Läkemedelskostnaden var i genomsnitt 10 595 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade de i genomsnitt 9,1 läkemedel i regelbunden dos och 2,4 vid behovsläkemedel. Läkemedelskostnaden sjönk med 989 kr till 9 606 kr per vårdtagare och år. Målgrupp 2, (övriga 29 vårdtagare) hade i genomsnitt 3,8 läkemedel i regelbunden dos och 1,6 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången, och kostnaden var i genomsnitt 3 493 kr per patient och år. Läkemedelsförbrukningen och kostnaden förändrades inte nämnvärt efter läkemedelsgenomgången. 6
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen I diagrammet visas totalt antal läkemedel eller kombinationer hos samtliga 149 vårdtagare som uppfyller Socialstyrelsens kriterier för de olika kvalitetsindikatorerna. För indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs. Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Ett antal C-interaktioner (kombinationer som kan kräva dosanpassning) noterades, men då de flesta av dessa saknar klinisk betydelse har de inte inkluderats i diagrammet. Dubbleringar avser läkemedel för regelbundet bruk. Enstaka D- interaktioner förekom. För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se www.socialstyrelsen.se. Fig. 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 300 272 250 245 Före Efter 200 antal 150 100 50 51 40 30 26 26 15 13 9 0 Läkemedel som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Tre eller fler psykofarmaka Dubbleringar Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Kvalitetsindikator Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga Dubbleringar Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Potentiella D-interaktioner Exempel på förekommande läkemedel eller kombinationer Sotalol, Digoxin, Sobril, Tradolan, Stilnoct Zopiklon och Heminevrin Morfin och Dexofen Detrusitol, Theralen, Atarax, Tryptizol Stesolid, Nitrazepam Kaleorid och Spironolakton Ursofalk och Questran 7
Användningen av psykofarmaka I diagrammet anges hur många procent av samtliga vårdtagare som har minst ett läkemedel från respektive läkemedelsgrupp (avser fyrställig ATC-kod, både regelbunden och vid behovs-ordination). Samma vårdtagare kan vara ordinerad läkemedel från olika psykofarmakagrupper. Mest minskade användningen av neuroleptika, från 23 % till 17 %. För mer information om ATC-grupperingen, se www.fass.se. Generellt sett hade större andel av vårdtagarna i målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) psykofarmaka än vårdtagare i målgrupp 2 (övriga vårdtagare). Fig 3. Användningen av psykofarmaka 60 50 50 48 50 49 % av vårdtagarna 40 30 20 44 40 23 17 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 10 0 N05B Lugnande medel N06A Antidepressiva N05C Sömnmedel N05A Neuroleptika Lugnande Antidepressiva Sömnmedel Neuroleptika Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Målgrupp 1 57 % 53 % 57 % 54 % 48 % 43 % 24 % 18 % Målgrupp 2 24 % 24 % 21 % 28 % 28 % 28 % 17 % 14 % Samtliga 50 % 48 % 50 % 49 % 44 % 40 % 23 % 17 % 8
Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var att läkemedel var ordinerade utan aktuell indikation eller att indikationen var oklar. Observera att indikation kan ha funnits vid insättningen, t.ex. för smärtstillande efter en fraktur, men läkemedlet har sedan stått kvar. Indikation kan också ha funnits för läkemedlet i fråga, men varit tveksam för den aktuella dosen. Läkemedel som kan innebära ökade risker för äldre är näst vanligast, följt av utebliven eller tveksam effekt. Det senare kan även syfta på att effekten inte är utvärderad. Teamet identifierade totalt 347 möjliga läkemedelsproblem, i genomsnitt 2,3 per vårdtagare, som ledde till totalt 243 åtgärder. Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) hade i genomsnitt 2,6 möjliga läkemedelsproblem per vårdtagare. De 317 problemen ledde till 220 åtgärder. I målgrupp 2 (övriga vårdtagare) identifierades 30 problem, i genomsnitt 1,0 per vårdtagare. Ett problem kan i vissa fall ha flera åtgärder. Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem (5 i topp) 180 160 153 140 120 Antal 100 80 86 60 53 40 20 21 9 0 Läkemedel med oklar indikation Riskläkemedel Utebliven eller tveksam effekt Ny/obehandlad indikation Olämplig läkemedelsform 9
Åtgärder Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning av läkemedel, följt av dosminskning och byte av läkemedel. I målgrupp 2, vårdtagare med färre än fem läkemedel i regelbunden dos, var insättning och dosminskning vanligast, följt av utsättning. Dock är antalet åtgärder i målgrupp 2 så litet att säkra slutsatser inte kan dras utifrån detta. Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell fördelning. Fig 5. Åtgärder Ändrat doseringsintervall 1 % Dosökning 2 % Byte av beredningsform 1 % Insättning 6 % Annat 8 % Utsättning av läkemedel 38 % Byte av läkemedel 12 % Dosminskning 31 % Åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Antal Utsättning av läkemedel 93 Dosminskning 75 Byte av läkemedel 29 Annat t.ex. labprover 20 Insättning av läkemedel 15 Dosökning 5 Byte av beredningsform 3 Ändrat doseringsintervall 3 Totalt 243 10
Uppföljning Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet nedan som den procentuella fördelningen av resultaten. Majoriteten (80 %) av ordinationsändringarna utvärderades. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. Det innebär alltså att man i många fall kan minska på vårdtagarens läkemedel utan att påverka livskvaliteten. Fig 6. Effekten av åtgärderna avseende vårdtagarnas välbefinnande Sämre 6 % Ej utvärderat 20 % Oförändrat 47 % Bättre 26 % 11
De vanligaste läkemedelsgrupperna Tabellen och diagrammet baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna före läkemedelsgenomgången. Den grupp som minskat mest är N05C, Sömnmedel och lugnande medel. Värda att nämna är även minskningarna i grupperna C03C, Loop-diuretika och N05B, Lugnande medel. Fig 7. De vanligaste läkemedelsgrupperna 90 80 70 75 77 71 70 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång % av vårdtagarna 60 50 40 30 50 49 50 48 49 49 44 44 41 40 39 39 38 39 35 34 20 10 0 Lätta analgetika Laxantia Antidepressiva medel Lugnande medel Antikoagulantia Loop-diuretika Sömnmedel Hudskyddande medel Vitamin B12 och folsyra Medel vid magsår Fig 8. Exempel på läkemedel i de vanligaste läkemedelsgrupperna ATC-kod N02B Lätta analgetika och antipyretika A06A Laxantia N06A Antidepressiva N05B Lugnande medel och ataraktika B01A Antikoagulantia C03C Loop-diuretika N05C Sömnmedel och lugnande medel D02A Hudskyddande och uppmjukande medel B03B Vitamin B12 och folsyra A02B Medel vid magsår och gastroesofagal reflux Exempel på läkemedel Alvedon, Panodil Laktulos, Cilaxoral Citalopram, Mirtazapin Atarax, Sobril Trombyl, Waran Impugan, Lasix Retard Propavan, Zopiklon Canoderm, Locobase LPL Behepan, Folacin Omeprazol, Lanzo 12
Diskussion I likhet med tidigare redovisade stadsdelar minskade såväl antalet läkemedel som den totala läkemedelskostnaden för de patienter som inkluderats i Fosie. Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 0,6 st per patient, och kostnaden med ca 800 kr per patient och år. Det vanligaste läkemedelsrelaterade problemet var att indikationen var oklar eller inte längre aktuell. Näst vanligast var läkemedel som kan innebära ökade risker för äldre, och på tredje plats oklarheter kring om läkemedlet gett avsedd effekt. Både oklarheter angående indikationen och effekten kan undvikas genom noggrann journalföring. Många gånger är effekten utvärderad, men om allt fungerat har utvärderingen inte noterats i journalen. I ett senare skede kan då nya frågetecken kring effekten uppstå. Ca 70 % av förslagen ledde till någon åtgärd. Utsättning och dosminskning var de vanligaste åtgärderna. De vanligaste problemtyperna motiverar ofta utsättning eller dosminskning som åtgärd. Avseende andelen förslag som leder till åtgärd, samt vanligaste problem- och åtgärdstyper är Fosie mycket likt tidigare redovisade stadsdelar. Det är inte förvånande att oklar indikation, följt av utsättning eller dosminskning, är så vanligt, eftersom regelbunden uppföljning av läkemedelsbehandlingen ofta får stå tillbaka för mer akuta ärenden när läkartiden på ett vårdboende är begränsad. Vid en läkemedelsgenomgång ges ett tillfälle att diskutera även icke-akuta frågor. En förhållandevis stor del av åtgärderna (20 %) har inte utvärderats, alternativt har de utvärderats men inte återrapporterats inom ramen för projektet. Orsaken till detta är inte klarlagd, men kan bero på att det vid tiden för läkemedelsgenomgångarna skedde ett antal läkarbyten på de aktuella vårdboendena. En aspekt som skiljer Fosie från övriga stadsdelar är också att sjuksköterskorna inte är placerade ute på respektive vårdboende, utan utgår från en central arbetsplats. Möjligen kan det göra att de är mindre tillgängliga på vårdboendet och känner patienterna sämre. Det skulle i så fall försvåra utvärderingen. Att 26 % av patienterna uppges må bättre efter läkemedelsgenomgången är förstås glädjande, men siffran bör tolkas med viss försiktighet. Utvärderingen har gjorts i ett enkelt formulär, med markeringar endast för bättre, sämre eller oförändrat. Även om det har betonats att utvärderingen ska handla om patientens välbefinnande kan det i de 26 % som angetts som bättre även finnas aspekter som färre tabletter, förenklad läkemedelshantering för personalen etc. Antalet patienter som stod på neuroleptika, t.ex. Haldol och Risperdal, minskade efter läkemedelsgenomgången med 8 st. Det motsvarar en minskning från 23 % till 17 % av samtliga patienter. Neuroleptika har på senare tid diskuterats bl.a. i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) och bör inte användas som förstahandsmedel mot beteendestörningar hos dementa p.g.a. ökad risk för stroke, fall m.m. samt begränsad effekt. Istället ska icke-farmakologiska metoder prioriteras, och i de fall läkemedelsbehandling bedöms nödvändig rekommenderas istället SSRI eller memantin (Ebixa). Neuroleptika är hos dementa endast indicerat vid psykos och svår aggressivitet, och då i låga doser under kort tid. Även användningen av lugnande medel och sömnmedel har minskat efter läkemedelsgenomgången. Av de inkluderade patienterna i Fosie stod 15 % på demensläkemedel (3 % hade Ebixa, och 12 % kolinesterashämmare). 13
Bilagor Bilaga 1 Informationsblad till läkare Bilaga 2 Informationsblad till sjuksköterskor Bilaga 3 Symtomskattning Bilaga 4 Åtgärdsförslag Bilaga 5 Enkät till läkare och sjuksköterskor 14
15
16
17
18
19
20