Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 31815 su/med 2017-01-03 1 Innehållsansvarig: Olof Lekholm, Specialistläkare, Läkare Akutsektion (olole) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Sahlgrenska Syfte Korrekt och patientsäkert utnyttjande av akut radiologisk diagnostik på/från Akut- och Olycksfallsmottagningen Sahlgrenska (AKOM). Minska onödig användning av röntgen. Arbetsbeskrivning Röntgen/bilddiagnostik är endast ett stöd till klinisk bedömning och kan inte ersätta denna. Vid all röntgen skall finnas en klar och direkt frågeställning. Akut undersökning skall endast göras om svaret behövs för att avgöra handläggningen på AKOM. Röntga ENDAST med patienten kvar på AKOM om svaret behövs för att avgöra om patienten behöver slutenvård eller ej, eller om instabil patient/urakut tillstånd misstänks, eller om svaret väntas ändra handläggningen. Stabil patient som oavsett undersökningsresultat behöver slutenvård läggs in och röntgas från avdelningen. Remiss kan skrivas från AKOM, använd då avdelningens beställar-id när avdelning är känd, annars blir bevakningen av svaret sämre. Om patienten kan gå hem efter negativt svar görs akut röntgen från AKOM, detta bör anges i remissen för adekvat prioritering på röntgen. Rutin skall följas, använd beslutsstöd för radiologisk utredning på AKOM SU/S. Vid behov bör sektionsledare/teamsköterska fråga läkaren: - Behövs röntgen för att avgöra hemgång/inläggning? - Har du följt beslutsstödet? Läkaren avgör, men påminnelse underlättar följsamhet. ReMix Kirurgi/Team 4 Vid inläggningsfall välj avdelningens ansvarsnummer: - KAVA avd 137 21860 - KIR avd 136 21840 - TVE 24910 - KIR avd 33 19360 - URO avd 17/30 18380 Om oklart vilken avdelning patienten hamnar, använd KAVAs nummer: - 21860 Skall patienten röntgas från AKOM? - Välj ansvarsnummer AKOM Kirurgi: 64950 Vid hemgång med röntgen/ultraljud påföljande dag, välj AKOM kirurgi 64950. ReMix Medicin/Lungmedicin/Neurologi Vid inläggningsfall välj avdelningens ansvarsnummer: - MAVA avd 90/91 24630 - MED avd 21/34 21770 - Stroke avd 134/135 63690 - HIA avd 92/93 17460 - LUNG avd 19/32 24190 - NJUR avd 131 24180 - NEURO avd 15 18640 Om oklart vilken avdelning använd AKOMs ansvarsnummer för din jourlinje (se nedan) Skall patienten röntgas från AKOM? Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)
Välj ansvarsnummer AKOM Medicin 64940 AKOM Neurologi 64960 AKOM Lungmedicin 64970 Vid hemgång med röntgen/ultraljud påföljande dag, välj enl ovan. Rekommendationer för att röntga med patienten kvar på AKOM Röntga ENDAST på AKOM om du behöver svaret för att avgöra om patienten behöver läggas in eller inte (undantag instabil patient/urakut frågeställning) Nedanstående gäller som tumregel: Urakuta frågeställningar: - Multitrauma - Akut medvetslöshet utan uppenbar förklaring - Misstanke om aortadissektion/-ruptur - Hemodynamiskt instabil patient med misstanke om lungemboli - Strokelarm Utredning (negativ undersökning innebär att patienten kan komma hem): - Misstänkt subarachnoidalblödning som kan komma hem om utredning ua. - Commotio som är opåverkad/kan komma hem - Misstänkt lungemboli som kan komma hem om emboli utesluts se beslutsstöd nedan - Misstanke om ileus, fri gas eller liknande, som kan gå hem om CT utesluter. - DVT-misstanke följ rutin, ev påföljande dag? - Misstänkt pneumothorax Patienter som är pga allmäntillstånd, symptom eller annan orsak uppenbart inte kan komma hem oavsett undersökningsresultat bör läggas in så snart behovet identifierats. Beslutsstöd för akuta röntgenundersökningar. Se även fickversion. CT hjärna - Stroke. CT hjärna/ct-angiografi hjärna utesluter inte tillförlitligt stroke vid klinik. o Vid klinisk misstanke skall patienten observeras inneliggande på strokeenhet. Akut CTundersökning obligat vid misstänkt stroke/tia. o CT beställs med strokenheten som beställare. o CT skall göras skyndsamt, på väg till avdelningen om det kan ske utan fördröjning. o Patienter med Waran/NOAK skall röntgas snarast och på vida indikationer - Subarachnoidalblödning o Följ rutin Subarachnoidalblödning akut utredning. Använd checklista - Skalltrauma o Se fickversion avseende flödesschema för vaken patient. Rutin finns Commotio Cerebri (Hjärnskakning), handläggning av patienter över 16 år på VO Kirurgi. - Akut medvetslöshet o Om annan förklaring (metabol/intox/ep) saknas görs urakut CT. o Gäller ej synkope/övergående medvetandeförlust! Detta är i rutinfallet inte indikation för CT hjärna. - Kramper/EP. o Förstagångs EP-anfall: Se rutin Handläggning på AKOM av förstagångs EP-anfall. o Status EP utan tidigare känd EP skall utredas med akut CT. Överväg CT vid övriga status EP. o Känd krampsjukdom (EP, kända abstinenskramper): akut CT som regel inte indicerat. - Konfusion/förvirring o Akut påkommen konfusion/personlighetsförändring bör utredas med CT hjärna. o Dessa patienter bör läggas in om ej uppenbar övergående orsak ses (intox, postiktalitet, etc). o I många fall kan CT vänta till dagtid, om inte riktad misstanke om urakut orsak finns. o Hos patient med känd demens skall tilltagande konfusion ej utredas akut på AKOM. - Yrsel. Följ rutin. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)
o Endast radiologisk utredning vid misstanke om cerebral orsak enligt rutin/ HINTS. o Vid indikation för radiologi finns per definition misstanke om stroke/cns-skada och dessa patienter läggs in som strokepatient. - Huvudvärk. Följ rutin. o Vid urakut debut av huvudvärk, följ rutin Subarachnoidalblödning akut utredning. Använd checklista. o Akut CT om larmsymptom som illamående/kräkning utan uppenbar förklaring (migrän etc), neurologiska bortfall, kramper. o Om uppenbart slutenvårdskrävande och ej behov av urakut CT görs undersökning inneliggande. o Ingen radiologi när larmsymptom saknas. Synkope. Synkope är inte indikation för CT hjärna. CT Thorax - Lungemboli o Viktigast är ALLTID klinisk misstanke, som bör graderas som låg eller hög. Använd gärna skala, som Wells/Geneva. o Om patientens anamnes + status bättre förklaras av annat tillstånd bör detta behandlas i första hand. Uteslut lungemboli endast om reell misstanke finns. o Vid uteslutande, följ riktlinjer, använd riskscore (Wells). o Lungscintigrafi kan övervägas dagtid vardag, som alternativ. o Instabil patient med misstanke om LE skall utredas urakut med CT thorax. Personal från AKOM/avdelning/narkos skall vara med till och på röntgen. o Stabil patient med misstanke om LE och slutenvårdsbehov oavsett läggs in, CT görs inneliggande. Vid hög misstanke ge lågmolekylärt heparin i väntan på undersökning. o CT på AKOM på stabil patient endast om patienten bedöms kunna komma hem vid normalsvar. Lågmolekylärt heparin ges vid hög misstanke om ej blödningsrisk. - Aorta. o Påverkad patient där det finns välgrundad klinisk misstanke om akut aortadissektion eller rupturerat aortaaneurysm. Bedside ultraljud kan vara till hjälp vid diagnostik. o Alltid vårdpersonal med till och på röntgen, endera från AKOM eller narkos. - Esofagus misstanke om perforation urakut undersökning. CT Buk - OBS! från AKOM endast om urakut frågeställning eller om patienten bedöms kunna komma hem efter undersökning om patologi utesluts! Per oral kontrast tillför sällan något i akutsituationen och skall i normalfallet inte ges på AKOM. - Opåverkade patienter med diffus anamnes/lindrigt status behöver sällan röntgas akut. - CT utan kontrast. o Adekvata frågeställningar är fri gas/perforation eller ileus/herniering. Ej lämpligt vid annan frågeställning pga dålig diagnostisk träffsäkerhet. Undatag bör motiveras! o Stark misstanke om ileus/perforation är i sig inläggningsindikation och skall därför inte röntgas på AKOM innan inläggningsbeslut (kan göras i väntan på avdelning). o I vissa fall kan undersökning från AKOM vara motiverad, om patienten bedöms komma hem om CT ua. o CT BÖS med peroral kontrast görs endast i undantagsfall. Om röntgen anser att frågeställningen kräver po kontrast skall detta återkopplas rill AKOM för ställningstagande till endera inläggning eller ändrad frågeställning. - CT buk med iv kontrast o Adekvata frågeställningar gäller diagnostik av inflammatoriska tillstånd i buken samt malignitet. Bör ej användas för att verifiera uppenbar diagnos som stark appmisstanke eller uppenbar cholecystit.ct bör sparas till fall där differentialdiagnostiken är oklar trots rimlig misstanke om akut bukåkomma o Appendicit, cholecystit, divertikulit: (Vid cholecystit är ultraljud försthandsmetod). Om endast en relevant orsak misstänks så ändrar CT inte handläggningen, och bör ej göras akut. Spara CT till oklara fall med inflammatoriskt status. Inläggningsfall (klinik + lab) utred från avdelningen Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)
Ej inläggningsfall/lindrig klinik ompalp alternativt CT/Ulj tidsbokat dagtid. Lindriga fall av divertikulit kan behandlas och sedan utredas polikliniskt. Förslagsvis remiss till vårdcentral för klinisk uppföljning och radiologi från vårdcentralen. Syftet med CT är oftast att utesluta komplikation (abscess, perforation) samt utesluta annan orsak (tumör, mm), vilket har mindre betydelse vid lindrig klinik. o Pankreatit inläggningsfall om trolig pankreatit. CT sällan bråttom och ändrar sällan behandling i akutskede. CT utesluter ej tidig/mindre pankreatit. Ej CT på AKOM. o Abscessmisstanke inläggningsfall om tydlig misstanke. Se ovan kring oklar inflammation. o Tarmischemi Om relevant misstanke så bör urakut CT ordnas. Inläggningsfall. - CT Njursten o Misstänkt njurstensanfall som inte går att smärtlindra(voltaren im, Spasmofen iv) eller patient som söker med misstänkt njurstensanfall upprepade gånger under en kort period. o Välgrundad klinisk misstanke om avstängning/pyelit (allmänpåverkan, kraftig smärta, feber). Allmänpåverkad patient bör läggas in. o Poliklinisk DT njursten inom 3-4 veckor efter njurstensanfall remiss i ansvarsnummer 64950. Samtidig remiss till Urologmottagningen, särskild remissblankett finns på AKOM. Trauma-CT - Vid högenergivåld samt vid dokumenterad allvarlig skada eller multipla skador - Vid lägre risk om möjligt mer riktad undersökning - Alltid övervak av personal från AKOM eller narkos - CT ansiktsskelett, sinus, näsfraktur samt skelett görs ej jourtid. Näsfraktur sällan akut frågeställning. CT halsrygg. - Vid högernergivåld/svårt skadad patient, gör trauma-ct. - Övriga: Följ regler i fickversionen, Canadian CT Spine Rule. - Överväg CT halsrygg om CT huvud görs på medvetandepåverkad/förvirrad patient där trauma inte kan uteslutas, liksom vid spondylartrit (Bechterew), tidigare nackkirurgi etc. - Stabil fraktur hos neurologiskt opåverkad patient: ryggortoped kontaktas dagtid, ej urakut. Ultraljud - Undviks helst jourtid av kvalitetsskäl samt belastning på röntgen - Akut ultraljud vid kolecystit, pyelit, motsvarande, vid hög feber e dyl görs inneliggande från avdelningen. - Ultraljud scrotum: o Vid misstanke om epididymit/orkit med abscess. Vid hög feber/allmänpåverkan indikation för inläggning och utredning från avdelningen. o Misstanke om testistorsion UL skall endast göras efter samråd med Urologbakjour. Kan vara indicerat som komplement vid smärtduration >6h men kan inte utesluta testistorsion. - Ultraljud DVT görs dagtid/tidig kväll. Jourtid bör om möjligt patienten få bokad tid dagtid + lågmolekylärt heparin och vänta i hemmet, alternativt läggas in om slutenvårdsbehov. Se rutin kring DVT o Flebografi endast undantagsfall, ej jourtid. Lungröntgen - Huvudsaklig frågeställning på AKOM är pneumothorax. Bedside ultraljud kan vara av värde. - Hjärtsvikt är i allmänhet inte lämplig frågeställning för akut lungröntgen. Svaret ändrar mycket sällan handläggningen. Lägg in eller behandla. - KOL med försämring är i allmänhet inte indikation för röntgen på AKOM. - Pneumoni o Lungröntgen påverkar inte behov av inläggning och ändrar sällan handläggningen den avgörs av patientens kliniska tillstånd. o Vid klinisk misstanke och hemgång remitteras till vårdcentral för uppföljning som Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)
ordnar röngenkontroll om indicerat. o Vid inläggning kan röntgen göras från avdelningen, sällan akut. - Pleurit är i huvudsak en klinisk diagnos. Graden av påverkan, labsvar samt klinisk relevanta differentialdiagnoser bör styra utredningen, lungröntgen ofta av litet värde. Skelettröntgen kan göras. Dock fås ofta inte svar nattetid. Buköversikt kan göras med fråga fri gas/ileus, CT BÖS dock att föredra. Obstipation är inte röntgenindikation. Esofagus - Vid frågeställning främmande kropp med totalt stopp - Vid perforationsfrågeställning görs CT - Inläggningsfall Colonrtg - Colonileus med oklar nivå där svaret påverkar handläggning under natten - Klinisk misstanke om volvolus - Frågeställning anastomosinsufficiens - Samtliga grupper inläggningsfall! Magnetkamera. Endast i undantagsfall med patient kvar på AKOM. Gör endera på bokad tid, i allmänhet med uppföljning polikliniskt, eller inneliggande från avdelning. Ansvar Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd och följs. Uppföljning, utvärdering och revision Revisionsansvarig ansvarar för uppföljning och utvärdering. Medvetet avsteg dokumenteras i patientjournal samt i röntgenremiss. Övriga avvikelser registreras i MedControl Pro. Granskare/arbetsgrupp Hans Axelsson, Sektionschef KAVA Eva-Corina Caragounis, VÖL TVE Hans Silander, ÖL Neurokirurgi Mikael Edsbagge, Sektionschef Neurologi Johan Rubenson, utsedd granskare för VO Urologi Stig Hagstad, utsedd granskare för Lungmedicin Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)