Patientsäkerhetsberättelse för Hälso- och sjukvården Landstinget Sörmland 2010

HANDLÄGGARE DATUM DIARIENR Svante Sjöstedt, Patientsäkerhetsenheten 2011-02-28 LSN-HSF11-109 Patientsäkerhetsberättelse för Hälso- och sjukvården Landstinget Sörmland 2010 1. Hur har patientsäkerhetsarbetet bedrivits 2010 Organisationen och ansvarsfördelningen avseende patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsenheten (PSE) startade sin verksamhet 15 augusti 2010. Den är en separat stabsenhet i Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) med egen enhetschef och direkt underställd hälso- och sjukvårdschefen. Det innebär att organisationen och ansvarsfördelningen avseende patientsäkerhetsarbetet, både i linjeorganisationen och gentemot utvecklingsenheten, successivt kommer att bli tydligare. PSE utför på Hälso- och sjukvårdsledningens uppdrag: uppföljning och analyser av händelser och avvikelser fördjupade utredningar och analyser inom patientsäkerhetsområdet omvärldsbevakning utvecklingsarbete inom patientsäkerhetsområdet. Tillsammans med hälso- och sjukvårdsledningen har PSE dragit upp riktlinjer för patientsäkerhetsarbetet, som innebär att enheten arbetar med att införa SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt Rekommendation), som är ett verktyg för strukturerad kommunikation analysera och återföra data från avvikelsehanteringssystemet (Synergi 500). Enhetschefen är ordförande i Systemägargruppen (SÄG) för Synergi 500 utveckla samarbetet med chefsläkarna föra ut resultat av och följa upp händelseanalyser. vid Lex Maria-anmälningar arbeta med resultatet och följa upp åtgärder beslutade av Socialstyrelsen utvidga kontakterna med Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) utveckla samarbete med Smittskydd/Vårdhygien utveckla samarbete med Patientnämnden utveckla samarbete med Läkemedelskommittén genomföra patientsäkerhetsronder På chefsmötet i oktober 2010 presenterade sig enheten, informerade om den nya patientsäkerhetslagen och genomförde en utbildning i SBAR med samtliga verksamhetschefer. Verksamhetscheferna har getts ett tydligt uppdrag och stöd för patientsäkerhetsarbete Genom att hälso- och sjukvårdens förvaltningsbudget 2011 har ett specifikt avsnitt om patientsäkerhet (enligt vägledningen till God Vård) ges verksamhetscheferna ett tydligt uppdrag och stöd för patientsäkerhetsarbetet, se bilaga 1. Till detta kommer de insatser som PSE genomför enligt riktlinjerna ovan; framförallt kommer införande av patientsäkerhetsronder att vara ett stöd för verksamhetscheferna och bidra till att utveckla patientsäkerhetsarbetet på alla nivåer i hälso- och sjukvården, se bilaga 2. 1

Intern kontroll - Patientsäkerhet I landstingets årsberättelse finns följande kontrollmål och moment angivna när det gäller patientsäkerhet: Kontrollmål: Lex Maria-ärenden ska följas av händelseanalys Kontrollmoment: Andelen händelseanalyser av Lex Maria-ärenden. Kontrollmål: Hälso- och sjukvården ska ha en fungerande avvikelserapportering Kontrollmoment: Andelen avslutade ärenden följs och redovisas kontinuerligt Samverkan för säker vård Landstinget och länets nio kommuner arbetar sen 2007 tillsammans för att minska antalet fall och fallskador för befolkningen över 65 år i Sörmland. Tillsammans har man skapat ett länsgemensamt program för fallprevention. Enligt den evidens som finns ser man att ett gott fallförebyggande arbete innefattar att snabbt identifiera personer med risk för fall (+65 år), sätta in åtgärder och sedan följa upp att dessa haft önskad effekt. 8 av 9 kommuner har idag handlingsplaner för fallpreventivt arbete, flera är upprättade tillsammans med primärvården. Vårdplatsenheterna på våra 3 sjukhus har utvecklat heltäckande rutiner för avvikelserapportering vad gäller fallskador på vårdavdelning. Fallprevention är en del av Hälso- och sjukvårdsnämndens budget med uppdrag till samtliga verksamheter (kliniker och landstingsdrivna vårdcentraler) om att upprätta handlingsplan för fallprevention. Sedan något år tillbaka har landstinget infört ett It stöd för samordnad vårdplanering, Prator för att få en säkrare informationsöverföring mellan två vårdgivare. Systemet används för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård. Prator fungerar som meddelandehanterare mellan slutenvården, primärvården, psykiatrisk öppenvård och kommunen. Systemet innehåller ett antal fasta meddelanden, som skickas mellan de olika aktörerna och stödjer processen för en gemensam vårdplan för patienten efter vistelse inom slutenvården 2. Vilka åtgärder har vidtagits för att öka patientsäkerheten Kompetensutveckling avseende vårdskador och patientsäkerhetsarbete ska prioriteras I PSE:s uppdrag ingår att bygga ut samarbetet med chefläkarfunktionen, läkemedelskommittén, patientnämnden, vårdhygien m fl. PSE har inlett ett nära samarbete med chefsläkarna. Enhetschefen deltar regelbundet på chefsläkarnas möten för att bl.a. stämma av arbetet med händelse- och riskanalyser utifrån Lex Mariaärenden och andra avvikelser. Enheten har varit representerad i styrgruppen för arbetet med NITHA (Nationellt IT-stöd för HändelseAnalys), ett instrument för att dokumentera händelseanalyser, som leds av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Instrumentet skall börja användas i HSF så snart det är klart. Samarbetet med Vårdhygien har främst gällt arbetet med punktprevalensmätningarna som ingår i den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. 2

Punktprevalensmätningar har genomförts under vår och höst avseende vårdrelaterade infektioner (VRI). Under hösten ingick även mätning av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. Resultaten har förts ut till verksamheterna. Frekvensen VRI har successivt minskat från 13,2% våren 2008 till 8,2 % hösten 2010 Tillsammans med Vårdhygien har utbildningar i förebyggande av postoperativa infektioner genomförts på samtliga sjukhus i länet. Tidigare har utbildningar för att förhindra urinvägsinfektioner och infektioner relaterade till centrala venkatetrar genomförts. PSE och Vårdhygien har gemensamt bevakat arbetet med Infektionsverktyget för kontinuerlig registrering av VRI (en del av den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet) för att så snart verktyget är klart kunna införa det i HSF. Detta arbete är samordnat med införandet av den nya versionen av landstingets elektroniska jouranlsystem (NyaSysteamCross (NSC)). NSC ska stödja ett process- och flödesinriktat arbetssätt i vården och kommer förhoppningsvis att ge utökade förutsättningar för uppföljning, analys och utveckling av kvalitet och patientsäkerhet. Läkemedelskommittén, som är en landstingsövergripande verksamhet, har under lång tid bedrivit patientsäkerhetsarbete inom sitt ansvarsområde. Det har bl.a. skett genom läkemedelsgenomgångar att införa läkemedelsberättelse i journalen att genomföra punktprevalensmätningar och journalgenomgångar för att mäta kvaliteten på läkemedelsordinationer i samband med operationer på de opererande specialiteterna. Riktade utbildningar har genomförts där behov identifierats, samt att påbörja ett arbete för att identifiera läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Målet är att minska dessa händelser. Landstinget har också inom ramen för FOU Sörmland, som är ett samarbetsprojekt med länets kommuner, startat införandet av Senior Alert. Sedan tidigare finns ett pågående arbete med fallprevention även det gemensamt med kommunerna. Förebyggande av komplikationer vid blodtransfusions Utifrån en händelseanalys 2009 har utbildningar rörande transfusionkomplikationer genomförts på de tre sjukhusen. Utbildningen har skett av ansvarig för transfusionmedicin på Unilabs (det företag som hanterar all laboratoriemedicin åt landstinget). Det har också beslutats att tillskapa ett transfusionsmedicinskt råd för att utveckla och stärka säkerheten kring transfusioner. Metoder för patientsäkerhetsarbete ska utvecklas och implementeras i verksamheterna En samordning av arbetet sker i tillämpliga delar med förbättringsstödjarna i Bra till bäst när det gäller att utveckla patientsäkerhetsarbetet. Följande insatser har startat alt. är planerade: Alla verksamheter ska få introduktion och utbildas i SBAR. Under hösten 2010 har samtliga verksamhetschefer och första linjechefer utbildats i SBAR. SBAR har presenterats på staff meeting på MSE och ska presenteras på läkarmöte på Nyköpings lasarett (NLN) under första kvartalet 2011. AT-utbildningar i SBAR är planerade på samtliga sjukhus. Öppna utbildningar i SBAR för all personal är, tillsammans med Teater Sörmland, planerade på samtliga sjukhus till första kvartalet 2011. 3

Interna utbildningar i SBAR på verksamhetsnivå är inplanerade eller har genomförts på bl.a. Kvinnokliniken på Mälarsjukhuset i Eskilstuna (MSE), Barn- och ungdomskliniken Sörmland och Anestesikliniken, NLN. Den övergripande analysen av avvikelserapporteringen i Synergi 500 ska utvecklas för att lära och förbättra. PSE ska ta fram en metod för hur verksamheterna ska jobba med avvikelsehantering för att ta till vara erfarenheter och lära för framtiden. Checklistan vid operation har införts på samtliga sjukhus och uppföljning av följsamheten planeras till i januari 2011 Rökfrihet vid operation. En pilotverksamhet med riktlinjer om rökstopp för patienter som ska genomgå knä- och höftplastik, galloperation samt operation av ljumskbråck och aortaaneurysm (bråck på stora kroppspulsådern) påbörjades 1 november 2010. De av Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) och olika specialistföreningar initierade projekten Säker förlossning, som syftar till att förhindra skador till följd av syrebrist, och PRISS (protesrelaterade infektioner skall minska), har startats på berörda kliniker. För att öka säkerheten kommer möjligheterna av samverkan med Simulatorcentrum vid Karolinska Huddinge kring utbildningar med fokus på träning att undersökas. Ett möte med Simulatorcentrum är inplanerat till januari 2011. Patientsäkerhetskulturen ska utvecklas PSE arbetar med att utveckla patientsäkerheten genom att under slutet av 2010 ha genomfört den enkät om patientsäkerhetskulturen, som tagits fram av Socialstyrelsen i samarbete med sex landsting. Enkäten riktade sig till samtliga medarbetare i hälso- och sjukvården i HSF. Resultatet kommer att redovisas och utvärderas i början av 2011. tillsammans med Informationsenheten utveckla patientsäkerhetssidorna på landstingets intranät och externa webbplats. ta fram en skärmutställning som beskriver patientsäkerhetsarbetet och som har visats på landstingets kvalitetsdag och på varje sjukhus. 3. Vilka resultat har uppnåtts Fallprevention i samverkan med kommunerna Uppföljningen av effekterna av det förebyggande arbetet när det gäller fall skador har inriktat sig på följande parametrar: Höftfrakturer bland personer över 65 år i länet Sjukhusinläggning pga fallskada bland personer över 65 år kommunvis. Anges i förhållande till antalet kommuninvånare över 65 år i respektive kommun. Avvikelserapportering pga fallolycka på vårdplatsenheterna i Nyköping, Katrineholm och Eskilstuna. Sörmland visar på positiva resultat i samtliga områden: Vi har en minskning vad gäller antalet höftfrakturer under 2009 Fortsatt minskning vad gäller antalet sjukhusinläggning pga fallskada Vårplatsenheterna registrerar så gott som alla fallolyckor som sker på avdelningarna och på KSK kan man dessutom se en minskning i antalet fallolyckor under 2009. 4

Intern kontroll -Patientsäkerhet Kontrollmål: Lex Maria-ärenden ska följas av händelseanalys Kontrollmoment: Andelen händelseanalyser av Lex Maria-ärenden. Redovisning: Under året har Hälso- och sjukvården gjort 36 anmälningar enligt Lex Maria varav 10 händelsanalyserades (28%). Av de 21 anmälningar som inte var suicid händelseanalyserades 48%. Inga suicidärenden händelseanalyserades. Kontrollmål: Hälso- och sjukvården ska ha en fungerande avvikelserapportering Kontrollmoment: Andelen avslutade ärenden följs och redovisas kontinuerligt Redovisning: Under perioden 2010-01-01 2010-12-31 har 5 744 ärenden av alla kategorier registrerats och 4 634 av dessa är avslutade. För perioden januari till december 2010 har arbetet med att genomföra händelseanalyser på Lex Mariaärenden fortsatt. Under perioden har 10 analyser genomförts. Under första kvartalet genomfördes också två riskanalyser, den ena rörande neonatalt omhändertagande av barn på Nyköpings lasarett och den andra rörande rehabiliteringsverksamheten i primärvård i Katrineholm. Vårdrelaterade infektioner Utifrån den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet fortsätter arbetet i Landstinget Sörmland. Punktprevalensmätning avseende vårdrelaterade infektioner (VRI) genomförs två gånger under året, vår och höst. Mätningen gäller alla inneliggande patienter på sjukhusens vårdavdelningar och avser frekvensen av vårdrelaterade infektioner under den bestämda dagen. PPM-mätningen avseende VRI under våren visade 7,5 % och höstens mätning 8,2%. Vid föregående mätning, hösten 2009, var resultatet 8,3 %. Första mätningen våren 2008 visade 13,2%. Mycket talar för att det låga värdet våren 2010 är en effekt av extra skärpt hygien i samband med pandemin vinter 2009-2010. För att uppnå målet med högst 7 % vårdrelaterade infektioner genomfördes i oktober utbildningsinsatser för att förebygga postoperativa infektioner. Planeringsarbete och genomförandet har skett i samarbete med Smittskydd/Vårdhygien och berörda verksamheter. Ytterligare utbildning för att förebygga tarmsmitta planeras 2011. 5

Basal hygienrutiner och klädregler Under hösten gjordes också en första punktprevalensmätning av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler som visade god följsamhet överlag med undantag för en punkt (sprittvätt av händerna före patientkontakt). Tillsammans med Vårdhygien planeras uppsökande utbildningsinsatser under 2011 för att öka följsamheten till hygienrutinerna. Patientsäkerhetskulturenkät I november/december genomfördes den första patientsäkerhetskulturenkäten i landstinget och resultaten kommer att presenteras i början av 2011. Enkäten riktade sig till all personal inom hälso- och sjukvården. Svarsfrekvensen var 47%, det var ett representativt urval av yrkeskategorier och fram för allt medarbetare med lång anställning i landstinget som svarade (46% hade arbetat mer än 15 år). Bäst resultat redovisades i dimensionerna Samarbete inom vårdenheten och Öppenhet och kommunikation och sämst var Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet. Läkemedelsfel En punktprevalensmätning avseende läkemedelsfel i samband med planerade operationer i sluten vård har genomförts. Mätningen visade brister inom flera delar av operationskedjan. Resultatet har redovisats på operationsstyrelse och chefsmöte. Utifrån resultatet har några kliniker påbörjat arbetet med journalgranskning för att kunna se bristernas karaktär. Under hösten ska verksamheterna arbeta med förbättringar på kliniknivå. Nya journalgranskningar planeras i början av 2011. Checklista inför operation WHO s checklista inför, under och efter operationer tillämpas systematiskt vid alla tre sjukhusen. Följsamheten i december 2010 var på KSK 95%, på NLN 83% och på MSE 78%. Inom ramen för systemförvaltning av avvikelsesystemet Synergi 500 har workshops och avvikelsesamordnarmöten arrangerats på de tre sjukhusen. Listor över avslutade och aktiva rapporter för 2008 resp 2009 har skickats ut till respektive klinik. Avvikelsesystemet är implementerat på de nya privata vårdcentraler som startade vid årsskiftet. 4. I fokus 2011 Följande områden inom ramen för patientsäkerhetsenhetens uppdrag kommer att fokuseras under 2011: Starta med patientsäkerhetsronder Händelse- och riskanalyser. NITHA, ett instrument för att dokumentera händelseanalyser skall börja användas och antalet riskanalyser bör öka som en del av det förebyggande arbetet Punktprevalensmätningar (vårdrelaterade infektioner, basala klädregler och hygienrutiner, trycksår) inom ramen för Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet 6

SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt Rekommendation) som ett verktyg för kommunikation skall fortsatt introduceras Den övergripande analysen av avvikelserapporteringen i Synergi skall utvecklas för att lära och förbättra och en rutiner för arbetet med avvikelser skall tas fram Fortsatt deltagande i framtagandet av Infektionsverktyget för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner Utvärdera patientsäkerhetskulturenkäten som ett underlag för förbättringar Utveckla samarbetet med Patientnämnden för att öka patienternas involvering i patientsäkerhetsarbetet Utveckla patientsäkerhetssidorna på Insidan och externa webben Bilagor 1. Utdrag ur Budget 2011 2. Patientsäkerhetsronder 7

Bilaga 1 D ATUM 2010-12-29 DIARIENR Utdrag ur förvaltningsbudget och basenheternas budgetar för 2011 Patientsäkerhet Förvaltningsbudget Hälso- och sjukvårdens budget har ett specifikt avsnitt om patientsäkerhet (enligt vägledningen till God Vård). En nyinrättad patientsäkerhet har ansvaret för utveckling och uppföljning av patientsäkerheten inom hälsooch sjukvården med bl.a. följande aktiviteter: Den viktigaste utvecklingen 2011 kommer att vara införandet av patientsäkerhetsronder. Dessa kommer att genomföras med deltagande från patientsäkerhetsenheten, divisionscheferna och verksamheterna för att stärka och följa upp patientsäkerheten. Målet är att få en kontinuerlig dialog kring och uppföljning av patientsäkerhetsarbetet inom varje verksamhet. Hälso- och sjukvården har ett generellt system för avvikelserapportering (Synergi 500). Avvikelsesystemet har även införts på de privata vårdcentralerna. Arbetet med Synergi under 2011 kommer att i större utsträckning fokusera på analyser, återföring och uppföljning av rapporterade avvikelser. Hälso- och sjukvården har sedan ett par år utvecklade arbetsmodeller för händelseanalys respektive riskanalys. Händelseanalyser genomförs bl.a. på Lex Maria ärenden och dessa har genomförts i samarbete med chefsläkarna. Under 2011 skall samarbetet med chefsläkarna förtydligas och utvecklas under de nya förutsättningarna med den nybildade patientsäkerhetsenheten. Arbetet med att föra ut resultaten av händelseanalyser och att följa upp vidtagna åtgärder skall utvecklas. En enkät avseende patientsäkerhetskultur genomförs 2010 för att kartlägga hur långt patientsäkerhetstänkandet har nått. Arbetet med att analysera och identifiera förbättringsområden kommer att genomföras under 2011. SBAR (Situation Bakgrund - Aktuellt tillstånd - Rekommendation) är ett verktyg för strukturerad kommunikation i patientarbetet och som rätt använt ökar patientsäkerheten. SBAR har 2010 introducerats i landstinget genom information till verksamhets- och 1:a linjechefer. Under 2011 år sker ett breddinförande av SBAR i verksamheterna. Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR 232100-0032 Y:\Alla\Tvärgrupper\Divisionsledningsstab\Divisionsledning\Rapporter_PM_Brev_Direktiv_Uppdrag_Ärenden\Ärenden\Patientsäkerhetsberättelse (LSN-HSF11-109)\PSB Bilaga 1 - Utdrag ur budget 2011.doc Utskriftsdatum: 2011-03-02 09:12 SID 1(2)

Bilaga 1 WHO:s checklista inför, under och efter operationer tillämpas systematiskt vid alla tre sjukhusen. Enhetsbudget Basenheternas budget innefattar styrtal till samtliga eller till berörda enheter. Styrtalen utgår från landstingets övergripande strategiska mål. För styrtalen ska i resp. enhet i budgeten ange planerade aktiviteter. Styrtalen följs sedan upp av Hälso- och sjukvårdsledningen under budgetåret vad gäller genomförda aktiviteter och uppnådda resultat. Patientsäkerhet är en komponent i de flesta styrtalen, men blir i högre grad belysta i dessa styrtal eller anvisningar till styrtal Uppdrag om fallprevention till alla basenheter som har vårdkontakter med patienter över 65 år: Handlingsplaner för arbetet med fallprevention i vardagen för personer över 65 år ska upprättas med stöd av det länsgemensamma fallpreventionsprogrammet. Dokumenterad vårdplan för inskrivna patienter Basenheter med egna slutenvårdsenheter ska rapportera åtgärder för att slutenvårdspatienter vid inskrivningen ska få en vårdplan upprättad. Andel vårdrelaterade infektioner ska minska Basenheter med vårdavdelningar rapporterar egna aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner. ORG NR 232100-0032 Y:\Alla\Tvärgrupper\Divisionsledningsstab\Divisionsledning\Rapporter_PM_Brev_Direktiv_Uppdrag_Ärenden\Ärenden\Patientsäkerhetsberättelse (LSN-HSF11-109)\PSB Bilaga 1 - Utdrag ur budget 2011.doc Utskriftsdatum: 2011-03-02 09:12 SID 2(2)

Bilaga 2 Patientsäkerhetsronder God hälso- och sjukvård utmärks av att den är kunskapsbaserad och ändamålsenlig. Den ska också vara säker, patientfokuserad, jämlik, effektiv och den ska ges i rimlig tid. Patientsäkerhetsarbetet ska präglas av helhetssyn och samordnade åtgärder som får genomslag i hela verksamheten. Patientsäkerhetsenheten tillsammans med divisonsledningarna kommer att genomföra patientsäkerhetsronder under 2011. Den nya Patientsäkerhetslagen som träder i kraft 1 januari 2011 innebär att vårdgivaren är skyldig att arbeta förebyggande med patientsäkerhetsarbete för att förhindra vårdskador. Dessutom ska vården ta tillvara patienternas kunskap om brister i vården och se patienten som en resurs i patientsäkerhetsarbetet. Till skillnad mot de tidigare genomförda patientsäkerhetsdialogerna kommer årets patientsäkerhetsronder i de flesta fall att genomföras med flera verksamheter samtidigt. Vi tror att detta kan vara ett sätt att effektivisera och att öka lärandet mellan verksamheter. Listan med punkter nedan är lång och omfattar de flesta aspekter av patientsäkerhetsarbetet. Under patientsäkerhetsronderna kommer vi att fokusera på de som är mest aktuella och angelägna för respektive klinik. En specifik agenda kommer att skickas ut inför varje patientsäkerhetsrond. Före Patientsäkerhetsronden sker ett förberedande besök i någon av de verksamheter som träffas samtidigt för att hämta in personalens synpunkter på patientsäkerhetsarbetet. Vid varje patientsäkerhetsrond förs minneanteckningar som både ger nulägesbeskrivning och förslag till förbättringsåtgärder. Deltagare: divisionschef, chefsläkare, verksamhetschefen samt en ytterligare person från verksamheten (exempelvis avvikelsesamordnaren), två representanter från patientsäkerhetsenheten. Mötet leds av Patientsäkerhetsenheten. Patientsäkerhetsronden beräknas ta 2-2,5 timme. Agenda/diskussionspunkter: 1. Kort presentation av Patientsäkerhetsenheten (c:a 5 min) Kort redovisning av det som framkommit under patientsäkerhetsenhetens besök på kliniken/vårdcentralen före patientsäkerhetsronden. 2. Säker vård Hur har ni analyserat resultaten från Patientsäkerhetskulturenkäten? Material från Patientsäkerhetsenheten Hur många avvikelser registrerades från verksamheten i Synergi 500 under 2010 och hur fördelas avvikelserna per kategori, händelsekategori och bakomliggande orsaker? Hur jobbar ni med att analysera avvikelserna och har ni vidtagit några åtgärder till följd av det? Underlaget tas fram av verksamheterna.

Riskbedömning: Sker en systematisk identifiering och analys av patientrisker/avvikelser inom er verksamhet? Vilka risker i er verksamhet är allvarligast med tanke på patientsäkerheten? Behov av verktyg? Hur tar ni tillvara patienter och anhörigas synpunkter på patientsäkerhet? Hur många Lex Maria ärenden hade ni under 2010? Har de åtgärder som Socialstyrelsen krävt i sina beslut genomförts? Vad anser ni ska anmälas enligt Lex Maria? Hur kan vi skynda på processen? Verksamheten tar fram material. Hur arbetar enheten med genomförda risk- respektive händelseanalyser? Presentera gärna exempel från någon risk- och/eller händelseanalys vid uppföljningstillfället. Hur medverkar verksamhetsledningen i patientsäkerhetsarbetet? Hur märks effekterna av ledningens engagemang i patientsäkerhetsarbetet? Hur ofta finns patientsäkerhet med på ledningsgruppens och arbetsplatsträffarnas agenda? Hur arbetar enheten med uppföljning av godkända vårdskador (LÖF)? Analys av föregående års resultat. Data tas med av chefsläkarna (eller verksamheten?). Hur har verksamheterna arbetat med klagomål förmedlade via Patientnämnden? (data framtaget av chefsläkarna) Hur arbetar enheten med omhändertagande av medarbetare/patient/närstående vid anmälan av vårdskada? Känner ni till det stöd som är framtaget? Hur arbetar ni med resultaten från kvalitetsregister för att förbättra patientsäkerheten? Har ni kännedom om SBAR? Används det? Om inte, hur planerar ni att införa det? Andel operationer där WHO:s checklista används? Gör ni några journalgenomgångar i syfte att utveckla verksamheten? Hur jobbar ni med SKL:s Nationella satsning för att förebygga vårdrelaterade infektioner, trycksår, fall och läkemedelsfel? Resultat från PPM-VRI, BHK och trycksår. Data tas fram av Patientsäkerhetsenheten. 3. Övriga frågor Verksamhetsspecifika frågor: egna eller andra patientsäkerhetsprojekt